CC BY
26Исследование показало, что внедрение стратегии стратификации факторов риска преждевременных родов с момента первого обращения беременной позволяет сформировать группу высокого риска по ПР, которую необходимо подвергнуть усиленному мониторингу во время беременности, в частности, дополнительному обследованию - цер-викометрии, а также сформировать и провести профилактические и лечебные мероприятия, направленные на сохранение беременности.
Литература
1. Структура репродуктивных потерь. А.А. Олина, Г.К. Садыкова, И.В.Галинова /Пермский медицинский журнал, 2017, № 6(34), С.59-61.
2. ВОЗ: Информационный бюллетень N°363 ноябрь 2012г. http://www.who.int/mediacentre/facts heets/fs 363/ru
3. Взгляд акушера-гинеколога на демографическую ситуацию в Пермском крае
А.А.Олина, Н.В.Буничева, Г.К.Садыкова / «Здоровье семьи - XXI век», 2015, №1 (1), стр.101115
4. Преждевременные роды. Клинический протокол (письмо Минздрава РФ от 17.12.2013г № 15-4/10-2-9480).
5. Профилактика преждевременных родов в первом триместре беременности. Падруль М.М., Олина А.А., Кляусова Е.Г., Г.К.Садыкова / Акушерство и гинекология. - 2015. - №10. - С. 107-111
6. Beta J, Akolekar R, Ventura W, Syngelaki A, Nicolaides KH Prediction of spontaneous preterm delivery from maternal factors, obstetric history and placental perfusion and function at 11-13 weeks//Prenat Diagn 2011; 31: 75-83.
7. Shah NR, Bracken MB. 2000. A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 182: 465-472.
8. Aliyu MH, Lynch O, Saidu R, Alio AP, Marty PJ, Salihu HM. 2010. Intrauterine exposure to tobacco and risk of medically indicated and spontaneous preterm birth. Am J Perinatol 27: 405-410.
9. Комаров Ю.М., Самсыгина Г.А., Алексеев В.А. Опыт Финляндии в снижении перинатальной и младенческой смертности. Педиатрия 2000; 4: 100—103.
10. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology end causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75—84.
11. Benli, A.R. Effect of maternal age on pregnancy outcome and cesarean delivery rate/ A.R. Benli, N. Cetin Benli, A.T. Usta, T. Atakul, M. Koroglu // J Clin Med. - 2015. - №7(2). - P. 97-102
12. A Case-Control Study of Preterm Delivery Risk Factors According to Clinical Subtypes and Severity / M. Ip [ et al. ] // J. Obstet. Gynaecol. Res. -2010. - Vol. 36 (1). - P. 34-44.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Сальков М.М.
Кандидат медицинских наук, нейрохирург Днепропетровской областной больницы им. И.И. Мечникова
FORECASTING OF THE SEVERITY OF THE SPINAL CORD
INJURY
Salkov M.
MD, PhD, neurosurgeon of the Dnipropetrovsk regional hospital named after I.I. Mechnikov
АННОТАЦИЯ
Метод прогнозирования основан на визуализации данных ангиографического исследования и корреляции с МРТ данными и неврологическим статусом пациента. Метод может быть использован в экспериментальной нейрофизиологии, патофизиологии или в практике экспериментальной и клинической травматологии и нейрохирургии.
Выводы: анализ наблюдений показывает, что отсутствие кровообращения в артерии шейного утолщения вызывает более глобальные вторичные изменения (перифокальный отек и ишемию), выявленные при проведении ангиографии, МРТ исследовании шейного отдела спинного мозга, а также подтверждается неврологическим исследованием. Метод открывает перспективу для эндоваскулярного лечения, введение препаратов улучшающих микроциркуляцию крови в бассейне позвоночных артерий и декомпрессии сосудов кровоснабжающих спинной мозг.
ABSTRACT
The method of prediction is based on visualization of angiographic data and correlation with MRI data and neurological status of the patient. The method can be used in experimental neurophysiology, pathophysiology or in the practice of experimental and clinical traumatology and neurosurgery.
Conclusions: the analysis of the observations shows that the absence of blood circulation in the artery of the cervical thickening causes more global secondary changes (perifocal edema and ischemia), revealed during angi-ography, MRI examination of the cervical spinal cord, and is also confirmed by neurological research. The method opens the prospect for endovascular treatment, the introduction of drugs that improve microcirculation in the pool of vertebral arteries and decompression of blood vessels supplying the spinal cord.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, прогнозирование, кровообращение, МРТ, ангиография.
Keywords: spinal injury, prognosis, circulation, MRI, angiography.
Постановка проблемы: метод прогнозирования основан на визуализации данных ангиографи-ческого исследования и корреляции с МРТ данными и неврологическим статусом пациента. Метод может быть использован в экспериментальной нейрофизиологии, патофизиологии или в практике экспериментальной и клинической травматологии и нейрохирургии.
Анализ последних исследований и публикаций: согласно литературным данным главная роль в патогенезе позвоночно-спинномозговой травмы отводится первичной и вторичной травме спинного мозга. Первичное повреждение спинного мозга происходит в момент травмы, образуя зону ушиба спинного мозга. Отмечаются нарушения местной сосудистой сети, образуя отек и геморрагию в сером, и в меньшей степени в белом веществе. В зоне повреждения возникает паралич нейронов, вовлеченных в моторную, сенсорную и автономную функции. Развитие второй фазы происходит в течение первых 24-48 часов. В этом периоде развивается сосудистая дисфункция, ишемия, глутаматер-гическая эксайтотоксичность, воспаление и апоптоз клеток в перифокальной зоне [1, 2].
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы: по нашему мнению одним из ведущих механизмов в формировании вторичной травмы является сосудистый фактор, который возникает не в зоне повреждения спинного мозга, а в сосудах кро-воснабжающих спинной мозг, в ветвях позвоночной, восходящей и глубокой шейной артерий [3].
В мировой литературе мы не встретили клинического описания особенностей нарушения кровообращения при позвоночно-спинномозговой травме. Основываясь на фундаментальных экспериментальных работах Лазорта с соавт., исследовавших васкуляризацию и гемодинамику спинного мозга, нами произведено клиническое исследование расстройства кровообращения в шейном отделе позвоночника и спинного мозга, возникающего, вследствие травмы, а также определена роль коллатерального кровоснабжения при этой патологии
[4].
Согласно предыдущим исследованиям этой проблемы, прогноз определялся по степени повреждения спинного мозга, объему консервативной терапии и предшествующей операции. Недостатком критериев являлось отсутствие возможности прогноза вторичных изменений в нервных структурах, вызванных гемодинамическими нарушениями. Исследовались функциональные изменения шейного отдела спинного мозга и проводящих путей для определения степени повреждения нервных струк-
тур, которые осуществлялись с помощью акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) с учетом перехода шейного отдела спинного мозга в стволовые структуры головного мозга, взаимосвязь венозного оттока и ирритации ствола головного мозга. Регистрировались акустические стволовые вызванные потенциалы и определялась степень повреждения спинного мозга по прогностическим критериям. При этом определялся весовой коэффициент предикторов для верхне и нижнешейной травмы спинного мозга. По полученным значениям рассчитывали вероятность (Р) наличия ушиба спинного мозга. При значении Р более 50% прогнозировали ушиб спинного мозга, а при Р менее 50% - сотрясение спинного мозга. Способ позволял дифференцировать выраженность травматического повреждения спинного мозга в шейном отделе спинного мозга и мог использоваться при многоуровневом повреждении шейного отдела, в том числе и на догоспитальном этапе. К недостаткам можно отнести необходимость использования специального оборудования, сложность обработки данных и интерпретации полученных результатов, а также невозможность прогнозирования вторичной травмы спинного мозга.
Также известен способ определения функционального состояния пирамидного тракта, на основе определения степени поражения центральных двигательных путей и диагностики корешковых поражений с использованием «транскраниальной магнитной стимуляции» (ТМС). Недостатком данного метода являлась продолжительность подавления мышечной активности в ответ на ТМС, которая зависела не только от выраженности ингибиторной активности коры, но и от интенсивности ТМС. При увеличении интенсивности магнитного раздражения, кортикальный тихий период удлиняется и может прерываться коротким всплеском мышечной активности (то есть разделяться на две составляющие). Это затрудняет оценку и диагностику нарушений. Кроме того, ТМС противопоказана при наличии кардиостимулятора, при подозрении на аневризму сосудов головного мозга, при беременности, а также эпилепсии в анамнезе, так как возможно провоцирование приступа. Прогнозировать вторичную травму спинного мозга метод также не позволяет [5, 6].
Цель стати: разработка метода прогнозирования вторичных изменений шейного отдела спинного мозга при позвоночно-спинномозговой травме.
Изложение основного материала:
В основе нашего метода является проведение тотальной ангиографии шейных и позвоночных артерий у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в сроках до 18 дней с целью диагностики посттравматической окклюзии позвоночных артерий, возникновении раннего артериального сброса и наличия или отсутствия артерии шейного утолщения.
На основании полученных результатов, проведена корреляция сосудистых расстройств с тяжестью развития ишемии спинного мозга и тяжестью состояния пациентов.
По результатам исследования оценивается степень развития компенсации нарушений кровоснабжения спинного мозга, вызванных посттравматической окклюзией сосудов, и проводится корреляция
между развитием вторичной травмы спинного мозга и тяжестью позвоночно-спинномозговой травмы.
Для наглядности приводим следующие наблюдения:
1. Пациент Ш-й история болезни №4772. Диагноз: Закрытая позвоночно-спинномозговая травма (ЗПСМТ). Ушиб спинного мозга в шейном отделе. Переломо-вывих С4-С5. Неврологически: отмечается тетрапарез (мышечная сила в руках 2б., в ногах 4,5б.), чувствительных расстройств нет. Нарушение функции тазовых органов не отмечается. На пятые сутки с момента травмы выполнена МРТ, определяется переломо-вывих С4-С5, миелопатия на уровне С4-С5 (рис.1).
Рис. 1МРТ исследование. Переломо-вывих С4-С5, миелопатия на этом уровне (сагиттальная проекция).
На седьмой день проведена спинальная ангио- Контрастирование отмечалось выше окклюзии по
графия и обнаружена окклюзия обеих позвоночных анастомозам обоих восходящих шейных артерий
артерий (ПА): в V2 сегменте справа на уровне тел (рис. 2). С6 С5 и в V1-V2 сегментах слева до уровня С4.
Рис. 2 Ангиография позвоночной артерии. Переломо-вывих С4-С5, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Коллатеральный кровоток осуществляется через восходящую шейную артерию.
Произведена операция: открытая коррекция переломо-вывиха С4-С5 позвонков комбинированным доступом. Межтеловой корпородез С4-С5 ти-
тановым трансплантатом «кейдж» и пластиной передним доступом и нитиноловыми скобами с памятью формы за дугу С4 и остистый отросток С5 задним доступом (рис. 3).
Рис. 3. Спондилография. Переломо-вывих С4-С5, произведено открытое вправление вывиха. Стабилизация кейджем и пластиной передним доступом и нитиноловыми скобами с памятью формы за
дугу С4 и остистый отросток С5.
Контрольная ангиография позвоночных и шейных артерий с 2-х сторон: отмечается частичная ре-канализация просвета правой позвоночной артерии в У2 сегменте на уровне С5-6, на этом уровне кон-трастируются спинальные ветви. Ранний артериальный сброс не определяется. Определяется окклюзия левой ПА, отмечаются хорошие перетоки по анастомозам ПА и обеих восходящих артерий (рис. 4).
Уникальность наблюдения заключается в визуализации коллатерального кровотока при окклюзии обеих позвоночных артерий. Клинически у пациента не отмечалось стволовых расстройств с нарушением витальных функций, также не обнаружена вертебро-базилярная недостаточность. Коллатеральное кровообращение осуществлялось ветвями восходящих шейных артерий, которые ана-стомозировали с ПА выше окклюзии, что не позволило развиться вертебро-базилярной недостаточности.
Рис. 4. Ангиография позвоночной артерии. Переломо-вывих С4-С5, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Частичная реканализация позвоночной артерии.
Интересен тот факт, что коллатерали развились непосредственно после получения травмы, о чем свидетельствовали клинические данные (отсутствовала вертебро-базилярная недостаточность в первые часы после травмы). Кроме этого, особенность заключается в выраженности компрессии спинного мозга, наличии в нем очага миелопатии (ушиба) на уровне С4-С5, при минимальных проводниковых нарушениях спинного мозга. При проведении ангиографии выявлена артерия шейного
утолщения, описанная Лазортом, как артериальная ветвь в виде шпильки, которая в данном случае отходит от проксимального участка правой позвоночной артерии [4].
Можно предположить, что наличие кровотока в артерии шейного утолщения, кровоснабжающей нижней шейный отдел спинного мозга (ниже уровня С3), позволило сохранить кровоток к спинному мозгу, тем самым, позволило ограничить неврологический дефицит и распространение отека
- ишемии в выше и ниже расположенные участки спинного мозга (рис. 5,6).
Рис. 5. Ангиография позвоночной артерии. Переломо-вывих С4-С5, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется артерией шейного утолщения
(боковая проекция).
Рис. 6. Ангиография позвоночной артерии. Переломо-вывих С4-С5, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется артерией шейного утолщения
(прямая проекция).
Нами замечен еще один феномен, который за- мозге, которая проявляется ранним артериальным ключается в появлении раннего артериального сбросом и является характерной особенностью кро-сброса в области очага ушиба. Данная особенность вообращения (рис.7). нами расценивается, как компенсаторное включения мелких анастомозирующих ветвей в спинном
Рис. 7 Ангиография позвоночной артерии. Переломо-вывих С4-С5, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Феномен раннего артериального сброса (прямая проекция).
2. Пациент А-в история болезни №4658. Диагноз: ЗПСМТ. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С7. Ушиб спинного мозга в шейном отделе. ASIA - А (рис.8).
Рис. 8. МРТ исследование. Компрессионно-оскольчатый перелом С7, миелопатия на уровне С2-П2
(сагиттальная проекция).
На двенадцатый день проведена операция: корпоректомия С7, корпородез сетчатой клеткой и пластиной. На семнадцатый день с момента травмы выполнена спинальная ангиография, которая показала отсутствие контрастирования артерии шейного утолщения. Обнаружен ускоренный артериальный сброс в ветвях позвоночной и восходящей шейных артерий справа, слева спинальные ветви не контрастируются. Определяется феномен раннего
артериального сброса в зоне ушиба, что является особенностью характерной для первичной травмы, вследствие компенсаторного включения мелких ветвей в спинном мозге и может расцениваться как фактор, усиливающий вторичное обкрадывание спинного мозга. При проведении МРТ выражены отек и ишемия спинного мозга в перифокальной зоне первичного повреждения (рис 9).
Рис. 9. Ангиография позвоночной артерии. Компрессионно-оскольчатый перелом С7, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Феномен раннего артериального сброса.
3. Пациент Д-н история болезни №4664. Диагноз: ЗПСМТ. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С5. Ушиб спинного мозга в шейном отделе. ASIA - А. На ангиограммах определяется
ускоренный артериальный сброс. Артерия шейного утолщения не визуализируется (Рис. 10).
Рис. 10. Ангиография позвоночной артерии. Компрессионно-оскольчатый перелом С7, посттравматическая окклюзия позвоночной артерии. Феномен раннего артериального сброса.
4. Пациент С-к история болезни №4866. Диагноз: ЗПСМТ. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С7. Ушиб спинного мозга в шейном от-
деле. ASIA - D (рис. 11). Ангиография: определяется ускоренный артериальный сброс. Контрасти-руется артерия шейного утолщения (рис. 12).
Рис. 11. МРТ исследование. Компрессионно-оскольчатый перелом С7, миелопатия на уровне С7
_(сагиттальная проекция)._
Рис. 12. Ангиография позвоночной артерии. Компрессионно-оскольчатый перелом С7. Феномен раннего артериального сброса. Определяется артерия шейного утолщения.
Выводы: анализ наблюдений показывает, что отсутствие кровообращения в артерии шейного утолщения вызывает более глобальные вторичные
изменения (перифокальный отек и ишемию), выявленные при проведении ангиографии, МРТ исследовании шейного отдела спинного мозга, а также подтверждается неврологическим исследованием.
Метод открывает перспективу для эндоваску-лярного лечения, введение препаратов улучшающих микроциркуляцию крови в бассейне позвоночных артерий и декомпрессии сосудов кровоснабжа-ющих спинной мозг.
Литература
1. Tator C.H., Fehlings M.G. Review of the secondary injury theory of acute spinal cord trauma with emphasis on vascular mechanisms // J. Neurosurg. -1991. - V.75, N1. - P.15-26.
2. Tator C.H. Update on pathophysiology and pathology of acute spinal cord injury // Brain Pathol. -1995. - V.5, N4. - P. 413.
3. Salkov M, Zozylia N, Tsymbaliuk V, Dzyak L, Kozlov S, et al. (2015) New Concept of the Development of Brainstem Ischemia in the Setting of Occlusions of the Vertebral Arteries and Radicular and Medullary Arteries in the Presence of the Cervical Spinal Injury. Brain Disord Ther 4:193.doi:10.4172/2168-975X.1000193
4. Г. Лазорт Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга / Г. Лазорт, А. Гуазе, Р. Джинджиан - М.: Медицина 1977. - 256 с.
5. Кас'янов В.О. Критерп прогнозу при травмi грудного вщщлу хребта i спинного мозку // Укран-ський медичний альманах. - 2012. - Том 15, № 4. -С. 65-68.
6. Пат. РФ № 2487660, Российская Федерация, Способ прогнозирования ушиба спинного мозга на шейном уровне /Вставская Татьяна Григорьевна (ЯЦ), Ларькин Валерий Иванович (ЯЦ), Резник Леонид Борисович (ЯЦ), Катина Мария Михайловна (ЯЦ), Приз Игорь Леонидович (ЯЦ); Патен-тообладатель(и): Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России) (ЯЦ); заявка: 2012-02-06; опубликовано: 20.07.2013.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННИМ КОСЫМ ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ ОПТИМИЗИРОВАННОГО МЕТОДА ПРОВОЛОЧНОГО ШВА
Ефимов Ю.В.
д.м.н., проф. каф. хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Стоматов Д.В.
к.м.н., старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии, ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»
Ефимова Е.Ю. к.м.н., доцент кафедры анатомии человека, ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Долгова И.В.
к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Стоматова И.А.
студент лечебного факультета, ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет»
TREATMENT OF PATIENTS WITH UNILATERAL OBLIQUE FRACTURE OF THE LOWER JAW
Efimov Y. V.
Professor of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery,
Volgograd State Medical University Stomatov D. V.
Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery,
Penza State University Efimova E. Y.
Associate Professor of the Department of Human Anatomy, Volgograd State Medical University Dolgova I. V.
Assistant of the Department ofpediatric dentistry, Volgograd State Medical University Stomatova I.A.
Student of medical department, Penza State University
