CC BY
17УДК 616.14:616.921.5
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ОБЛАСТИ МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ГРИППЕ
© 2019 И.В. Роганова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Изучено состояние венозного кровотока по сосудам области мозга методом реоэнцефалографии (РЭГ) при неосложненном среднетяжелом течении гриппа у 215 пациентов в возрасте от 21 до 65 лет. С помощью метода множественной линейной регрессии составлены модели прогнозирования изменений тонуса сосудов области мозга и состояния венозного оттока. Показатели тонуса сосудов венозного отдела и венозного оттока по сосудам области мозга, определяемые по математической модели, соответствуют полученным при РЭГ.
Ключевые слова: грипп, тонус сосудов, венозный отток.
Введение. В настоящее время грипп является неконтролируемой инфекцией с непредсказуемым характером заболеваемости и смертности [4, 5, 6]. Основным звеном патогенеза при гриппе является поражение сосудистой системы [2, 7], что может приводить к прогрес-сированию заболеваний сердца и сосудов, атеросклероза, нарушениям мозгового кровообращения во время болезни и после перенесенного гриппа [1, 3].
Цель исследования: установить возможность прогнозирования состояния венозного кровотока по сосудам области мозга у пациентов при гриппе для повышения эффективности диагностики сосудистых нарушений и проведения дифференцированной терапии.
Объект, материалы и методы исследования. Под наблюдением были 215 пациентов (118 мужчин и 97 женщин) в клинике инфекционных болезней СамГМУ с сезонным гриппом А(НШ1) и А(Н3К2), со среднетяжелым неосложненным течением. Контроль составили 84 практически здоровых человека (46 мужчин и 38 женщин). Все обследованные были разделены по возрасту на 3 группы: 1-я - от 21 до 35 лет включительно, 2-я - от 36 до 50 лет включительно, 3-я - от 51 до 65 лет включительно. Диагноз ставили по клинико-эпидемиологическим данным. Этиологию подтверждали методами полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа, реакцией торможения гемагглютинации. Проводили общие анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови и гемостаза. Пациенты получали стандартное лечение в рекомендуемых дозировках.
Исследования проводили во время стационарного лечения и амбулаторно после выписки: 1-е - в 1-3 дни болезни, 2-е - 4-5 дни, 3-е - 6-8 дни, 4-е - на 9-14 дни от начала заболевания, 5-е исследование - через месяц.
Кровообращение в области головного мозга изучали методом реоэнцефалографии (РЭГ). Он позволяет характеризовать изменения внутричерепной гемодинамики, суммарный мозговой кровоток, косвенно-состояние тонуса сосудов и венозной гемодинамики и проводить целенаправленную коррекцию выявленных сосудистых нарушений. Особенно эффективен этот метод при динамическом наблюдении за пациентами [12]. Для оценки мозгового кровотока мы регистрировали реоэнцефалограммы по собственной методике [13].
По РЭГ рассчитывали индекс ДСИ - диастолический индекс, отражающий состояние венозных сосудов области мозга, по формуле:
ДСИ = Ш-100 (%), (1)
где Н - амплитуда в высшей точке реоэнцефалограммы, Ом; h - амплитуда на уровне ин-цизуры, Ом.
По РЭГ мы определяли также наличие и выраженность венозных волн (ВВ). Оценка выраженности венозных волн по РЭГ представлена в таблице 1.
Таблица 1
Выраженность венозных волн по РЭГ (баллы)
Баллы Характеристика
0 отсутствуют
1 слабо выражены
2 резко выражены
Математическое моделирование проводили методом множественной линейной регрессии с оценкой значимости уравнения в целом, отдельных предикторов и коэффициента детерминации [14].
Результаты исследования и их обсуждение. О тонусе сосудов венозного отдела области мозга позволяет судить индекс ДСИ. У пациентов всех групп он был снижен до месяца от начала заболевания. Динамика показателей индекса ДСИ представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика показателей индекса ДСИ (%)
Гр. Стат. Контроль Периоды наблюдения
п-ль 1 2 3 4 5
П 34 63 75 76 61 68
M 54,76 38,80 39,82 41,83 32,48 41,02
1 m 1,23 2,82 2,70 2,59 2,20 2,07
P р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 р2 < 0,05 р3 < 0,01 р < 0,001 р4 < 0,01
П 26 24 30 27 32 40
M 57,76 38,74 37,03 22,27 34,79 35,70
2 m 0,79 3,12 4,42 2,25 3,75 2,47
P pI-П < 0,05 р < 0,001 р < 0,001 р, р1, pI-П < 0,001 р2 < 0,01 р < 0,001 р3 < 0,01 р, р3 < 0,001
П 24 48 24 32 33 34
M 64,74 73,38 37,42 43,78 37,71 44,38
3 m 0,28 1,04 4,36 4,58 3,18 3,33
P pI-Ш, pП-Ш < 0,001 р, pI-Ш, pП-Ш < 0,001 р, р1 < 0,001 р, Р1, pП-Ш < 0,001 р, р1 < 0,001 р, р1 < 0,001 pП-Ш < 0,05
Примечание: р - значимость отличия с контролем, р1 - с показателями 1-3 дня р2 - показателями 4-5 дня; р3 - показателями 6-8 дня; р4 - с показателями 9-14 дней; pI-П - показателей 1-й и 2-й групп, pI-Ш - 1-й и 3-й групп, pП-Ш - 2-й и 3-й групп.
В 1-й группе значение ДСИ было наименьшим в 9-14 дни, во 2-й группе - на 6-8 дни. Через месяц в 1-й группе оно увеличивалось по сравнению с 9-14 днями, во 2-й группе - по сравнению с 6-8 днями.
Значения ДСИ во 2-3-й контрольных группах были выше, чем в 1-й, в 3-й контрольной группе - чем во 2-й контрольной группе. Значения ДCИ у пациентов 2-й группы на 6-8 дни были меньше, чем в 1-й группе. В 3-й только в 1-3 дни они превышали значения 1-2-й групп, на 6-8 дни и через месяц - 2-й группы.
ВВ позволяют характеризовать венозный отток по сосудам области мозга. По показателям ВВ контрольные группы существенно не отличались между собой. У пациентов всех групп ВВ отмечали во все дни наблюдения. В 1 -й группе пациентов их выраженность нарастала в динамике, при этом на 4-5 дни она превышала показатели 1-3 дней, на 6-8 дни - значения 1-5 дней и достигала максимальных значений, на 9-14 дни уменьшалась по сравнению с 1-3 и 6-8 днями, через месяц - по сравнению с 1-8 днями. Во 2-й группе на 4-14 дни выраженность ВВ была больше, чем в 1-3 дни болезни. В 3-й группе пациентов между показателями ВВ в разные дни наблюдения не было достоверной разницы. Динамика показателей ВВ представлена в таблице 3.
Таблица 3
Динамика показателей ВВ (баллы)
Гр. Стат. п-ль Контроль Периоды наблюдения
1 2 3 4 5
1 П 34 63 75 76 61 68
M 0,382 1,381 1,387 1,737 1,328 1,176
m 0,085 0,073 0,078 0,057 0,077 0,063
р р < 0,001 р < 0,001 р1 < 0,05 р, р1 < 0,001 р2 < 0,01 р, р1 Р3 < 0,001 р, р3 < 0,001 р1, р2 < 0,05
2 П 26 24 30 27 32 40
M 0,385 1,000 1,300 1,444 1,563 1,300
m 0,097 0,000 0,119 0,097 0,109 0,089
р р < 0,001 pI-П < 0,001 р < 0,001 р1 < 0,05 р, р1 < 0,001 pI-П < 0,05 р, р1 < 0,001 р < 0,001
3 п 24 48 24 32 33 34
M 0,458 1,333 1,333 1,500 1,545 1,529
m 0,027 0,069 0,155 0,09 0,088 0,087
р р < 0,001 pП-Ш < 0,001 р < 0,001 р < 0,001 pI-Ш < 0,05 р < 0,001 р < 0,001 pI-Ш < 0,01
Примечание: р - значимость отличия с контролем, р1 - с показателями 1-3 дня р2 - показателями 4-5 дня; р3 - показателями 6-8 дня; р4 - с показателями 9-14 дней; pI-П - показателей 1-й и 2-й групп, pI-Ш -1-й и 3-й групп, pП-Ш - 2-й и 3-й групп.
Нарушения венозного оттока сохраняются через месяц. Появление, увеличение количества и выраженности венозных волн говорит об ухудшении венозного оттока.
Таким образом, тонус в венозном отделе сосудов области мозга существенно снижается. С возрастом наклонность к гипотонии нарастает. Гипотония в 1-3 дни больше выражена в 1-2-й группах, на 6-8 дни во 2-й группе. Изменения тонуса сосудов области мозга в разных группах сохраняются через месяц.
С помощью метода множественной линейной регрессии мы составили модели прогнозирования изменений тонуса сосудов области мозга и состояния венозного оттока, определили предикторы для разных по возрасту групп при гриппе. Предикторы - показатели, входящие в модели и определяющие вероятность развития изменений из совокупности анализируемых показателей. В модели включены предикторы: возрастная группа пациента (А), срок наблюдения (В) и значение ристомицин-агрегации тромбоцитов РА (С) тромбоцитов, как маркер повреждения эндотелия сосудов, имеющий важное значение в патогенезе гриппа и прогнозе развития сосудистых нарушений [9]. Модели составлены на период с первых дней болезни до месяца от начала заболевания, учитывая наши данные о том, что основные сосудистые нарушения мы наблюдали именно в этот период.
Способ прогнозирования состояния тонуса сосудов области мозга у пациентов при гриппе [10] основан на определении прогностических показателей состояния тонуса венозных сосудов мозга по формуле:
ПП = -5,37 + 6,87 А - 2,7 В + 4,02 С, (2)
где ПП - прогностический показатель состояния тонуса венозных сосудов мозга; 5,37 - константа математических расчетов для прогнозирования состояния тонуса венозных сосудов мозга.
Модель прогнозирования состояния тонуса венозных сосудов области мозга и предикторы, входящие в нее, достоверны (для модели p < 0,000001, для А - p = 0,00002, для В - p = 0,001, для С - p = 0,001). При значении ПП больше 0, но меньше 5 включительно прогнозируют развитие атонии сосудов; при значении ПП больше 5 и меньше 50 - развитие гипотонии сосудов, от 50 включительно и до 70 включительно - нормотонии, больше 70 -развитие повышенного тонуса.
Пример 1. Пациент С. 54 года, поступил в клинику инфекционных болезней СамГМУ в 1-й день болезни. Клинический диагноз: Грипп А(Н3№), средней степени тяжести. Жалобы на подъем температуры тела до 38,6 °С, головную боль, ломоту в теле. Проводили забор крови из вены, определяли значение РА. Проводили РЭГ, определяли значения индекса ДСИ (%). Исследования проводили в динамике: в 1-й день, на 4-й, 8-й, 13-й, через месяц. Прогнозировали состояние тонуса сосудов области мозга [10]. Сравнительная оценка ДСИ по модели и по РЭГ представлена в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная оценка показателей ДСИ по модели и по РЭГ пациента С.
Показатели Сравнительная оценка показателей состояния тонуса сосудов
в артериальном и венозном отделах мозга
Срок РА, с По модели По РЭГ
ДСИ, % Оценка ДСИ, %
1 10 52,74 нормотония 54,52
2 9 46,02 гипотония 45,32
3 9 43,32 гипотония 40,86
4 10 44,64 гипотония 41,67
5 14 58,02 нормотония 63,22
Из таблицы видно, что показатели состояния тонуса сосудов у пациента С. по математической модели соответствуют полученным по РЭГ.
Способ прогнозирования состояния венозного оттока из сосудов области мозга [11] основан на определении прогностических показателей риска появления венозных волн в сосудах области мозга по формуле:
ПП = 2,42 - 0,1 А, (3)
где ПП - прогностический показатель риска появления венозных волн в сосудах области мозга; 2,42 - константа математических расчетов. Эта модель и предиктор, входящий в эту модель, достоверны (для модели р < 0,002, для А - р = 0,002). При значении ПП 0 прогнозируют отсутствие венозных волн; при значении больше 0 и до 1 включительно прогнозируют появление слабо выраженных венозных волн; при значении больше 1 - выраженных венозных волн.
Пример 2. Пациентка З. 58 лет, поступила в клинику в 1-й день болезни. Клинический диагноз: Грипп А(НШ1), средней степени тяжести. Жалобы на подъем температуры тела до 38,8 °С, головную боль. Проводили забор крови из вены и определяли значение РА. Проводили РЭГ, определяли ВВ. Исследования проводили в 1-й день, 4-й, 7-й, 13-й день и через месяц от начала заболевания. Прогнозировали состояние венозного оттока из сосудов мозга у пациентки [11]. Сравнительная оценка состояния оттока из сосудов мозга по модели и РЭГ у пациентки З. представлена в таблице 5.
Таблица 5
Оценка состояния оттока из сосудов мозга по модели и РЭГ у пациентки З.
Показатели Сравнительная оценка состояния венозного оттока из сосудов мозга
Срок РА, с По модели По РЭГ
ВВ, баллы Оценка значение ВВ, баллы Оценка значение
1 12 1,22 выраженные 2 выраженные
2 11 1,32 выраженные 2 выраженные
3 8 1,62 выраженные 2 выраженные
4 10 1,42 выраженные 2 выраженные
5 15 0,92 слабо выраженные 1 слабо выраженные
Из таблицы видно, что показатели оттока из сосудов мозга у пациентки З. по математической модели соответствуют полученным при РЭГ.
Таким образом, по математическим моделям можно прогнозировать изменения состояния венозного кровотока по сосудам области мозга у пациентов при гриппе для повышения эффективности диагностики сосудистых нарушений и проведения дифференцированной терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний с гриппом в различных климатогеографических регионах и эффективность вакцинации от гриппа как способа профилактики сердечно-сосудистых осложнений (аналитический обзор) / А.В. Концевая, А.М. Калинина, Ю.А. Баланова [и др.] // Профилактическая медицина. -2012. - № 6. - С. 69-75.
2 Богомолов Б.П. Прогностическое значение нарушений в системах гемостаза и микроциркуляции при респираторных вирусных инфекциях / Б.П. Богомолов, А.В. Девяткин // Международный конгресс: Тромбоз, гемостаз, патология сосудов. - СПб., 2004. - С. 69-70.
3 Вирусы гриппа и атеросклероз: роль атеросклеротических бляшек в поддержании персистентной формы гриппозной инфекции / В.М. Плесков, А.И. Банников, В.С. Гуревич, Ю.В. Плескова // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2003. - № 4. - С. 10-13.
4 Гендон, Ю.З. Возможность предсказания пандемий гриппа / Ю.З. Гендон // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2016. - № 3. - С. 113-120.
5 Киселев О.И. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика / под ред. О.И. Киселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 496 с.
6 Попова А.Ю. О предварительных итогах эпидемического сезона 2015-2016 гг. По гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям в Российской Федерации / А.Ю. Попова, Е.Б. Ежлова, А.А. Мельникова [и др.] // Consilium Medicum. - 2016. - № 3. - С. 8-11.
7 Роганова И.В. Значение нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в патогенезе гриппа / И.В. Рога-нова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - С. 183.
8 Роганова И.В. Особенности мозгового кровообращения при гриппе / И.В. Роганова // Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 255.
9 Роганова И.В. Определение фактора Виллебранда при гриппе как маркера повреждения сосудов / И.В. Роганова // Материалы IX Съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 26-27 апреля 2007 года. - М., 2007. - Т. 1. - С. 253.
10 Роганова И.В. Способ прогнозирования состояния тонуса сосудов мозга у больных гриппом / И.В. Роганова // Патент РФ № 2544803 от 06.11.2013.
11 Роганова И.В. Способ прогнозирования состояния венозного оттока из сосудов мозга у больных гриппом / И.В. Роганова // Патент РФ № 2546290 от 06.11.2013.
12 Роганова И.В. Сравнительная характеристика нарушений мозгового кровообращения при гриппе в разных возрастных группах / И.В. Роганова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. - № 1. - С. 108-115.
13 Способ проведения реоэнцефалографии у больных гриппом и устройство для ее проведения / И.В. Роганова, А.А. Суздальцев, А.В. Роганов [и др.] // Патент РФ № 2474382 от 01.02.2011.
14 Супильников А.А., Юхимец С.Н. Прикладные аспекты применения математико-статистических методов моделирования в медицине // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ» - 2012. - № 2 (6). - С. 18-22.
15 Влияние деформируемости мембран эритроцитов на микроциркуляцию у лиц различных возрастных групп / А.А. Супильников, А.П. Горис, Е.Г. Зарубина, С.В. Москвин // Морфологические ведомости. - 2011. - № 4. - С. 76-78.
Рукопись получена: 17 декабря 2018 г. Принята к публикации: 19 декабря 2018 г.
