CC BY
69
УДК 616.127-005.8:613.62:656.2
А.Ю. Лазуткина, В.В. Горбунов
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД НА ЗАБАЙКАЛЬСКОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГЕ
Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге, Чита
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита
В работе представлены результаты проспективного наблюдения 7594 РЛБ на ЗабЖД, у которых проводилась оценка сердечно-сосудистых рисков (ССР). Установлено, что в период с 01.10.08 по 30.06.10 в изученной группе РЛБ развились: (8) 0,1 % — внезапная, смерть (ВС), (9) 0,1% — острый инфаркт, миокарда (ОИМ) и мозговой инсульт, и ряд лиц (52) 0,7 % — были признаны, профессионально непригодными, по причине возникновения у них сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Шкала SCORE оказалась эффективной в прогнозировании, риска возникновения. ССЗ в 7,2 % случаев, тогда как оценка ССР по шкале (оригинальной) оценки, учитывающей 10 факторов риска (ФР), 9 маркеров ССЗ и. сахарный диабет. (СД) показала эффективность в 81,2 %.
Ключевые слова: шкала оценки сердечно-сосудистого риска, внезапная смерть, инфаркт миокарда, инсульт
ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR RISK AMONG MEMBERS OF LOCOMOTIVE BRIGADES ON TRANS-BAIKAL RAILROAD
A.Yu. Lazutkina, V.V. Gorbunov
Regional Directorate of Medical Supply on Trans-Baikal Railroad, Chita
Chita state medical academy, Chita
Results basing on a prospective observation hold, among 7594 members of locomotive brigades (MLB) who were evaluated, for cardiovascular risk (CVR) are stated. The following indexes were observed in the studied, group of MLB during the period from 10/01/2008 to 06/30/2010: (8) 0,1 % — sudden death (SD), (9) 0,1 % — acute myocardial infarction. (AMI) and stroke, and (52) 0,7 % were found, to be professionally unsuitable due to cardiovascular disease (CVD). The SCORE scale has proven to be effective in predicting the risk of CVD in 7,2 % cases, whereas the CVR score based, on a scale of assessment, taking into account 10 risk factors including 9 markers of CVD and. diabetes mellitus, was found, to be 81,2 % effective.
Key words: scale of assessment of cardiovascular risk, sudden death, myocardial infarction, stroke
Безоговорочным лидером в структуре сверхсмертности в нашей стране остаются болезни системы кровообращения, на долю которых в 2009 г. приходилось 56,5 % всех случаев смертей [4]. Несомненно, доминирующее значение ССЗ и в вопросах профпригодности у лиц, непосредственно связанных с движением поездов [2].
Основным направлением современной медицины является раннее выявление и контроль ФР заболеваний сердца, что позволяет предотвратить развитие грозных осложнений, продлить долголетие и сохранить профессиональное здоровье [3]. В этой связи целью нашей работы явилось оценить возможности современных стратификационных систем в прогнозировании сердечно-сосудистых исходов РЛБ на ЗабЖД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное исследование было включено 7594 РЛБ на ЗабЖД в период времени с 01.10.08 — 30.06.10. Средний возраст исследуемых составил
40,8 ± 9,8, при этом в 76,7 % (5821) находились в возрасте 18 — 44 лет, 23,3 % (1773) в возрасте 45 — 60 лет. При обследовании пациентов осуществлялась целенаправленная оценка, согласно рекомендациям ВНОК, основных факторов риска (ФР): пол, возраст, курение, уровень артериального давления (АД), ожирение и/или избыточный вес, гиперхо-
лестеринемия и/или дислипидемия, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), отягощенная наследственность по ранним ССЗ [1]. Кроме того, с учетом специфики работы РЛБ, в оценку сердечно-сосудистого риска были включены такие ФР как стресс и суточное потребление алкоголя выше рекомендованной нормы ВОЗ. Из поражений органов-мишеней оценивались такие 9 маркеров ССЗ как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), протеинурия и/или микроальбуминурия, утолщение комплекса интима — медиа более 0,8 мм и/или атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах, креатининемия, ангиопатия сосудов сетчатки, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации, скорость пульсовой волны на каротиднофеморальном сегменте более 12 м/с, отношение альбумин/креатинин в моче [1]. Кроме выше перечисленного, учитывался и сахарный диабет (СД).
Оценка ССР проводилась по двум шкалам: по шкале SCORE [1] и по шкале (оригинальная) с учетом 10 ФР и 9 маркеров ССЗ (для удобства именуемая шкала оценки ССР ЗабЖД). Оценка ССР по шкале ЗабЖД проводилась по известной схеме стратификации риска для определения прогноза артериальной гипертонии (АГ) и критериям высокого и очень высокого риска. Риск ССЗ по обеим шкалам оценивался по четырем степеням
тяжести: низкий, средний, высокий и очень высокий риск [3].
Весь перечень обследований РЛБ проводился в период прохождения врачебно-экспертных комиссий, при обращении их за медицинской помощью, при диспансерном осмотре. С целью организации данного обследования и последующей обработки статистических данных для РЛБ ЗабЖД были введены четыре новые формы: «Стандарт обследования для определения риска развития ССЗ», «Лист оценки сердечнососудистой системы и антропометрических данных», «Лист оценки ССР», «Схема отчета по определению ССР и составлению плана реабилитации». Эти вновь введенные формы, после проведения анкетирования РЛБ, их осмотра, лабораторного и инструментального обследования позволили провести адекватную стратификацию сердечно-сосудистых рисков.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики, с применением программы Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании в качестве первичных конечных случаев были взяты: внезапная смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, инсульты, вторичные конечные точки возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, обуславливающих профнепригодность. Среди лиц, включенных в исследование за отчетный период внезапная смерть и нефатальные сердечно-сосудистые катастрофы зарегистрированы в 0,22 % случаев. Процент суррогатных сосудистых точек (профнепригодность) составил 0,68 %. Установлено, что у всех РЛБ ЗабЖД, умерших внезапно и признанных профессионально непригодными по причине возникновения у них ССЗ (п = 69), было сочетание, как правило, более трех «традиционных» ФР. В 72,5 % случаев были выявлены такие ФР как ожирение и/или избыточный вес и возраст мужчин старше 45 лет. У 68,1 % респондентов присутствовала АГ, в 63,8 % — курение, в 53,6 % — гиперхолесте-ринемия и/или дислипидемия, в 20,3 % — стресс, в 15,9 % — отягощенная наследственность по ранним ССЗ, в 7,2 % — НТГ, в 4,3 % — чрезмерное употребления алкоголя.
Внезапная смерть в 62,5 % была кардиальной: в 60 % случаев выявлялся ОИМ, в 40 % острая сердечно-сосудистой недостаточность.
У 37,5 % лиц умерших внезапно при патоморфологическом исследовании обнаружены мозговые инсульты.
Ретроспективный анализ показал, что среди умерших внезапно прижизненная стратификация рисков по шкале оценки ЗабЖД позволила в 75 % РЛБ выставить высокий риск и в 12,5 % средний риск развития осложнений. Следует отметить, что у одного внезапно умершего мужчины, отнесенного к низкому риску, смерть наступила от геморрагического инсульта на фоне аномалии развития сосудов головного мозга (что не позволяет прогнозировать известными шкалами), а в остальных случаях имело место невыполнение рекомендованного объема обследования пациента для определения ССР, который был выполнен на 65 %.
В аналогичной ситуации шкала SCORE продемонстрировала более низкие предсказующие возможности. Так, ни один из умерших внезапно РЛБ не получил при жизни высокую оценку ССР. Среди данной категории обследованных 87,5 % были отнесены к группе среднего риска, а умерший РЛБ в возрасте 24 лет получил низкую фатальную оценку ССР, т. к. лица, моложе 40 лет по шкале SCORE автоматически относятся к группе низкого ССР.
Причиной сосудистых катастроф без смертельного исхода в 77,8 % случаев был ОИМ и в
22,2 % — мозговой инсульт. Выход на инвалидность у этих РЛБ после лечения составил 55,6 %, а 44,4 % из них были переведены на работу, не связанную с движением поездов. Прогноз ССР у РЛБ, перенесших сосудистые катастрофы без смертельного исхода по шкале оценки ЗабЖД в 66,7 % был высоким, в 22,2 % — средним, в 11,1% — низким. При проведении анализа случаев неудач, было установлено, что причинами их были: невыполнение объема обследования, который был выполнен на 60 — 70 % и, человеческий фактор, т. к. при ретроспективном анализе медицинской документации в ней были обнаружены сведения о присутствии ФР у обследуемого работника, по которым исследуемый должен был быть отнесен к группе высокого ССР. Но врачом эти ФР в расчет ССР включены не были, что и повлекло за собой снижение его оценки.
По шкале SCORE тяжесть ССР у лиц, перенесших ОИМ и мозговые инсульты, в 11,1 % была оценена как высокий риск, в 66,7 % случаев как средний риск и в 22,2 % как низкий риск ССЗ.
Таблица 1
Сведения о количестве пострадавших РЛБ от ССЗ и точности составленного им сердечнососудистого прогноза
Категории пострадавших РЛБ от ССЗ Шкала оценки ССР ЗабЖД Шкала оценки ССР SCORE
Высокий риск, % Средний риск, % Низкий риск,% Высокий риск,% Средний риск, % Низкий риск,%
Внезапная смерть, п = 8 75 12,5 12,5 0 87,5 12,5
Нефатальные исходы (ОИМ, инсульты), п = 9 66,7 22,2 11,1 11,1 66,7 22,2
Профессионально непригодные РЛБ ЗабЖД по ССЗ, п = 52 84,6 7,7 7,7 7,7 84,6 7,75
Точность прогноза 81,2 10,1 8,7 7,2 82,6 10,2
Из 7594 РЛБ ЗабЖД, были признаны профессионально непригодными по причине возникновения у них ССЗ, СД и ожирения 3 степени 52 человека. В
71,2 % РЛБ стали профессионально непригодными по причине возникновения у них ишемической болезни сердца, 9,6 % по причине АГ с кризовым течением, в 7,7 % по причине некомпенсированного СД, 5,8 % по причине ожирения 3 степени, в
5,8 % по причине атеросклеротического поражения крупных артерий различных локализаций.
По шкале оценки ЗабЖД 84,6 % РЛБ, ставших профессионально непригодными получили предварительно высокую оценку ССР, 7,7 % — среднюю оценку и такой же процент лиц — низкую оценку ССР. По шкале SCORE 7,7 % профессионально непригодных РЛБ получили высокую и такой же процент лиц низкую оценку ССР, а 84,6 % РЛБ получили среднюю оценку ССР.
Суммарно (по первичным и вторичным сердечно-сосудистым точкам) точность прогноза по шкале ЗабЖД составила — 81,2 %, тогда как по шкале SCORE предсказующая значимость прогноза составила — 7,2 %.
При расчете точного критерия х2 с помощью таблиц сопряженности для частоты выявления смертельных и несмертельных исходов у РЛБ в зависимости от варианта стратификационной шкалы (SCORE и шкала оценки ЗабЖД) получены высоко достоверные отличия (P = 0,0001).
Таким образом, работа по прогнозированию ССЗ у РЛБ позволяет определить круг лиц, нуждающихся в проведении своевременного восстановительного лечения и медицинской реабилитации и, следовательно, способствует продлению их жизни и профессионального долголетия.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее значимыми в возникновении ССЗ и часто выявляемыми ФР у РЛБ ЗабЖД признаны:
ожирение и/или избыточный вес, возраст мужчин старше 45 лет, АГ, курение, гиперхолестеринемия и/или дислипидемия, стресс, отягощенная наследственность по ранним ССЗ, чрезмерное употребление алкоголя, НТГ.
2. Значимость прогноза ССР РЛБ по шкале SCORE составила — 7,2 % и такой результат прогноза можно оценить как низкий. Точность прогноза ССР РЛБ по шкале оценки риска ССЗ ЗабЖД оказалась выше в 10,5 раз и составила 81,2 % и, следовательно, данная шкала является более чувствительным методом прогнозирования риска ССЗ.
3. Эффективность оценки сердечно-сосудистых рисков по шкале ЗабЖД напрямую зависит от выполнения рекомендованного «Стандарта обследования для определения риска развития ССЗ».
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Практические рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. — М., 2008. — С. 5 — 8.
2. Приказ от 19 Декабря 2005 г. N 796 «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движение поездов и маневровой работой» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.02.06 № 7442). Класс IX. Болезни системы кровообращения.
3. Стратегия улучшения здоровья работников ОАО «РЖД» до 2020 года: По договору № 1133 от 15.12.09. Рабочий проект от 14.05.2010. — С. 3, 12, 15, 23, 26, 32, 38.
4. Федеральная служба государственной статистики. Центральная База Статистических данных. Число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти за год, человек, Российская Федерация, значение показателей за 2009 год, все население.
Сведения об авторах
Лазуткина Анна Юрьевна - старший инспектор, врач ЛПО Региональной дирекции медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге. Адрес: 672000 г. Чита ул. Смоленская 47-4. Мобильный телефон: 8-924-218-03-37 Горбунов Владимир Владимирович - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ЧГМА, д.м.н., профессор. Адрес: 672027 г. Чита ул. Токмакова 46-5, Мобильный телефон: 8-914-470-29-33
