CC BY
57
УДК 616.149-008.341.1 -06:616143-005.9-053-072-08
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН (ВРВ) ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
А.Н. Котляров1, А.А. Махалов1, Н.М. Ростовцев2, И.А. Абушкин1, М.Е. Ядыкин2, Е.Р. Олевская3, П.П. Павленко3
1ЧелГМА, 2 Челябинская областная детская клиническая больница, 3 Челябинская областная больница № 1, г. Челябинск
Обобщен опыт комплексной диагностики и лечения 48 пациентов в возрасте от одного года до 16 лет с внепеченочной формой портальной гипертензии. Разработан метод эндоскопического измерения давления в венах пищевода при портальной гипертензии. Произведена количественная оценка признаков риска кровотечения из ВРВ. На основании полученных данных авторы делают вывод об этапности построения лечебной программы с обязательным стартовым использованием эндоскопических вмешательств.
Ключевые слова: дети, портальная гипертензия, варикозное кровотечение, лигирование, склеротерапия, портосистемное шунтирование.
Актуальность. Несмотря на достижения эндоскопической диагностики в определении риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии (СПГ) результаты лечения данной группы больных остаются неутешительными [3, 5]. Актуальность проблемы связана не только с разнообразием причин, вызывающих гипертензию портального русла, но нередко определяется отсутствием критериев прогноза в течение основного заболевания и развития его осложнений [2, 4].
Пищеводно-желудочное кровотечение является одним из основных показаний к проведению активных лечебных мероприятий [8]. Однако до настоящего времени предметом дискуссий остаются источник кровотечения и риск его возникновения, выбор тактики, способы остановки и профилактики его рецидива [1, 7]. Решение этих проблем диктует необходимость комплексного подхода к совершенствованию диагностики варикозного расширения вен, выбору тактики, оптимальных средств и методов, направленных на улучшение результатов лечения [6].
Цель исследования. Определить количественные критерии риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Улучшить результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка путем совершенствования лечебно-диагностической тактики.
Материалы и методы. Опыт работы с использованием различных методов диагностики (ЭФГДС, ультразвуковое ангиосканирование, КТ, МСКТ в режиме ангиографии, транумбиликальная гепатография, эндоскопическая оценка варикоз-
ных вен и слизистой пищевода в комплексе с эндоскопической ультрасонографией, определение толщины слизистой над венами и измерение давления в венах пищевода и желудка (приоритетная справка на патент № 2010153708 (077652) от 27.12.2010 года) позволили нам разработать алгоритм обследования и лечения больных с СПГ).
Результаты. Данная работа основана на результатах обследования и лечения 48 больных в возрасте от 1 года до 16 лет с внепеченочной формой портальной гипертензии. Имели место врожденные изменения воротной вены: кавернозная трансформация у 38 больных, атрезия - у 5, тромбоз селезеночной вены - у 3, аномалии пупочной вены и брюшной аорты - у 2. До начала лечения и в послеоперационном периоде при проведении ФГДС визуально оценивалась степень варикоза и его локализация по модифицированной классификации S.K. Sarin (2001), согласно которой выделяли 1 тип - гастроэзофагеальные вены с распространением по малой кривизне, 2 тип - гастроэзофагеальные вены с распространением по большой кривизне по направлению к дну желудка. Вены желудка 3 типа - изолированный варикоз дна желудка и 4 тип - эктопические вариксы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопическую ультразвуковую сонографию выполняем по стандартным принципам данного метода эхоэндоскопом «Olympus UM 160». Миниатюрный ультразвуковой радиально сканирующий зонд под визуальным контролем устанавливаем в зоне варикозно расширенных вен пищевода. Исследование выполняем как с помощью мини-датчика, погруженного в просвет пищевода, заполненного деаэрированной водой, так и через заполненный деаэрированной водой баллон, по-
Проблемы здравоохранения
крывающий датчик. При отсутствии изменений эпителиального слоя над незначительно расширенной веной пищевода и толщине слизистой более 0,9 мм определяем отсутствие риска геморрагии. При расширении вен, когда варикозные узлы не суживают просвет пищевода, и при толщине слизистой 0,5-0,7 мм диагностируем умеренную степень риска кровотечения. При наличии прола-бированных в просвет пищевода и суживающих его просвет варикозно расширенных вен, толщине слоя слизистой менее 0,5 мм и наличии множественных ангиоэктазий диагностируем высокую степень риска кровотечения.
Для количественной оценки течения синдрома портальной гипертензии нами разработан новый неинвазивный способ определения давления в венах пищевода с помощью эндоскопической ультразвуковой сонографии (ЭУС).
В предлагаемом способе измерение давления производится с помощью эндоскопического ультразвукового датчика и аппарата Вальдмана (рис. 1).
Способ измерения кровяного давления в венах пищевода, заключается в следующем: первоначально проводится ЭФГДС. Выявляются расширенные вены пищевода, проводится их качественный анализ, измеряется расстояние от резцов до наиболее расширенных венозных узлов. В последующем на это же расстояние устанавливается зонд с резиновым баллоном на конце и ультразвуковым датчиком, установленным в просвете последнего, и проводится качественная и количественная оценка состояния вен и венозной стенки (диаметр вен, толщина стенки вены и стенки пищевода). В баллончик нагнетается жидкость. Под действием нарастающего давления происходит
сдавливание вен пищевода и прекращение кровотока по ним, которое визуально определяется на экране монитора по данным УЗ-картины и допле-рометрии. В этот момент с помощью аппарата Вальдмана, соединенного через Т-образный переходник с баллоном, определяем давление, которое соответствует венозному давлению в венах пищевода (рис. 2).
При обследовании 20 больных с СПГ нами установлено, что наличие варикозных вен III степени и специфических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка, портальной гастропатии были стабильным признаком повышения давления более 200 мм вод. ст. Верифицирован показатель диаметра желудочной вены и давления более 300 мм вод. ст., при котором развивался рецидив кровотечения как после склерозирования, так и после операции. Данные показатели позволяли объективно решать вопросы выбора лечебной тактики, объема и способа эндоскопического и оперативного вмешательства в целях профилактики кровотечения. При выявлении гастроэзофагеальных вен 1 типа применяли эндосклерозирование (24) и эндоскопическое лигирование (7). В 4 случаях у пациентов со 2 типом применяли сочетание эндосклерозирования и лигирования. В последующем 30 пациентам потребовалось повторное проведение вторичной профилактики кровотечения. Оперирован 41 больной. 17 пациентам с функционирующей левой долевой ветвью воротной вены после ревизии ворот печени произведено мезентерикопортальное шунтирование, 13 - Н-об-разный спленоренальный, 7 - дистальный спленоренальный, 2 - мезентерикокавальный анастомоз и операция Sigiura произведена двум больным.
4
Рис. 1. Способ измерения кровяного давления в венах пищевода:
1 - баллон; 2 - желудочный зонд; 3 - ультразвуковой зонд; 4 - шприц
Котляров А.Н., Махалов А.А., Ростовцев Н.М. и др.
Прогнозирование риска и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка...
Рис. 2. Аппарат Вальдмана
Анализ результатов допплерографии и МСКТ с ангиографией в послеоперационном периоде показал проходимость шунтов во всех случаях. Сопоставление данных объемного кровотока с диаметром шунта позволил нам прийти к заключению, что адекватную декомпрессию обеспечивали анастомозы, имеющие диаметр 8-10 мм. У двух пациентов после выполнения спленоренального анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на сохранную функцию шунта, по данным УЗ-допплерографии давление в венах пищевода оставалось на дооперационном уровне (510-520 мм вод. ст.). Сохраняющаяся угроза возникновения кровотечения из ВРВ 3 степени ликвидирована проведением курса склеротера-пии у 4 пациентов.
Повторные исследования, проведенные в динамике от 6 месяцев до 5 лет после операции, выявили снижение кровотока по селезеночным артериям и через шунт. Хорошая функция шунта наблюдалась у 90,3 %, недостаточная - у 7,7 (проведено эндосклерозирование вен пищевода), тромбоз шунта в отдаленном периоде отмечен в 2 % случаев. Больные повторно оперированы. Рецидив кровотечения наблюдали у 9,3% детей. Всем проведено эндосклерозирование.
Выводы. Новый метод оценки риска кровотечения путем измерения давления в венах пищевода в сочетании с данными ЭФГДС, эндоскопической ультразвуковой сонографиии, многоспиральной компьютерной томографии позволяет расширить возможности прогноза, дифференцированно подойти к выбору лечебно-профилактических мероприятий, осуществить объективный контроль как эндоскопической склеротерапии, так и хирургических вмешательств.
Литература
1. Ерамишанцев, А.К. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -
2002. - № 6. - С. 8-14.
2. Мезопортальное шунтирование при внепеченочной форме портальной гипертензии у детей: 10 лет наблюдений / А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков, Е.В. Феоктистова и др. // Анналы хирургии. -2010. - № 6. - С. 46-50.
3. Полеев, А. В. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода при синдроме портальной гипертензии у детей / А. В. Полеев // Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - № 9. - С. 120-122.
Проблемы здравоохранения
4. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии / П.В. Гарелик, О.И. Дуб-ровщик, Г.Г. Мармыш, Э.В. Могилевиц //Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы XVII Междунар. конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Уфа, 2010. -С. 161.
5. Сравнительная оценка применения склеро-зирующих препаратов тромбовар и фибровейн в лечении варикозно расширенных вен пищевода у детей с портальной гипертензией / М.А. Картун, А.В. Друдов, М.Н. Сухов и др. //Детская хирургия. -
2003. - № 1. - С. 15-17.
6. A surgical solution to extrahepatic portal
thrombosis and portal cavernoma: splanchnc-
intrahepatic portal bypass / M. Audet, G.L. Baiocchi, N. Portolani et al. // Lig Liver Dis. - 2003. -№ 35 (12). - P. 903-906.
7. Clinical analysis of surgical treatment of portal hypertension /Xu Xin-Bao, Cai Jing-Xiu, Leng Xi-Sheng et al. // Word J. Gastroenterol. - 2005. -Vol. 11. - № 29. - P. 4552-4559.
8. Correction of extrahepatic portal polrtal vein thrombosis by the mesenteric to left portal vein bypass / R. Superina, D.A. Bambini, J. Locar et al. // Ann. Surg. - 2006, Apr. - Vol. 243, № 4. - P. 515-521.
Поступила в редакцию 25 октября 2011 г
