Прогнозирование риска гиперкоагуляционных осложнений после операции портосистемного шунтирования у больных циррозом печени, осложнённым портальной гипертензией

Сапронова Наталия Германовна; Светова Элеонора Владимировна; Канцуров Роман Николаевич; Лукаш Юлия Валентиновна; Канцурова Мария Руслановна

медицинский вестник северного кавказа

2019. Т. 14. № 4

medical news of north caucasus

2019. Vоl. 14. Iss. 4

of mental health services status of Privolzhskiy Federal district and its development prospects. Vestnik Kaluzhs-kogo universiteta. - Bulletin of the Kaluga University. 2015;(4):25-28. (In Russ.)].

19. Букреева Н. Д. Перспективы повышения качества оказания психиатрической помощи в Российской

Федерации. Российский психиатрический журнал. 2016;(1):4-9. [Bukreeva N. D. Outlook for improved quality of psychiatric care in the Russian Federation. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal. - Russian Journal of Psychiarty. 2016;(1):4-9. (In Russ.)].

Сведения об авторах:

Гвоздецкий Антон Николаевич, аспирант; тел.: 89119370999; e-mail: st045829@student.spbu.ru, comisora@yandex.ru

Петрова Наталия Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии; тел.: 88123210683; e-mail: petrova_nn@mail.ru

Акулин Игорь Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и медицинского права; тел.: 89062785992; e-mail: orgzdrav@spbu.ru

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЁННЫМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Н. Г. Сапронова, Э. В. Светова, Р. Н. Канцуров, Ю. В. Лукаш, М. Р. Канцурова

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Российская Федерация

RISK PREDICTION OF HYPERCOAGULATION COMPLICATIONS

AFTER OPERATION OF PORTOSYSTEM BYPASS IN PATIENTS

WITH HEPATIC CIRRHOSIS COMPLICATED BY PORTAL HYPERTENSION

Sapronova N. G., Svetova E. V., Kan^rov R. N., Lukash Yu. V., Kanourova M. R. Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation

B последние годы появляется всё больше данных о наличии у пациентов c циррозом печени гиперкоагуляцион-ного синдрома, диагностика которого имеет свои особенности. Необходимость углубленного изучения гемостаза у таких больных обусловлена имеющимся у них риском развития в послеоперационном периоде тромботических осложнений, имеющих жизнеугрожающий характер. Все известные методики и способы прогнозирования и оценки состояния тяжести пациентов с циррозом печени направлены на оценку степени печеночной недостаточности и риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Для улучшения послеоперационного прогноза нами был разработан способ прогнозирования риска гиперкоагуляционных осложнений (Патент РФ на изобретение № 2665118), основанный на анализе совокупности определенных данных. 31 пациенту с циррозом печени вирусной этиологии, осложнённым портальной гипертензией, была выполнена операция трансъюгулярного внутрипеченоч-ного портосистемного шунтирования. Предложенный способ позволил распределять пациентов по группам риска для определения показаний для своевременного назначения профилактического курса медикаментозной терапии.

Ключевые слова: трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, цирроз печени, портальная гипертензия, тромбодинамика, гемостаз

In recent years, more and more data have appeared in the literature on the presence of hypercoagulable syndrome in patients with cirrhosis of the liver, the diagnosis of which has its own peculiarities. The need for in-depth study of hemostasis in such patients is due to their risk of developing post-operative thrombotic complications that are life-threatening in nature. All known methods and ways of predicting and assessing the severity of patients with cirrhosis are aimed at assessing the degree of hepatic insufficiency and the risk of bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach. In order to improve the postoperative prognosis, we developed a method for predicting the risk of hypercoagulable complications (Patent of the Russian Federation for invention № 2665118), based on the analysis of a set of specific data. The clinical material includes 31 patients with cirrhosis of the liver of a viral etiology complicated by portal hypertension, who underwent the TIPS. The proposed method made it possible to distribute patients to risk groups in order to determine the indications for the timely prescription of a preventive course of drug therapy.

Keywords: transjugular intrahepatic portosystemic shunting, cirrhosis, portal hypertension, thrombodynamics, hemostasis

оригинальные исследования

Хирургия

oRiGiNAL REsEARcH

Surgery

Для цитирования: Сапронова Н. Г., Светова Э. В., Канцуров Р. Н., Лукаш Ю. В., Канцурова М. Р. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ОСЛОЖНЁННЫМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;14(4):599-602. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14149

For citation: Sapronova N. G., Svetova E. V., Kancurov R. N., Lukash Yu. V., Kancurova M. R. RISK PREDICTION OF HY-PERCOAGULATION COMPLICATIONS AFTER OPERATION OF PORTOSYSTEM BYPASS IN PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS COMPLICATED BY PORTAL HYPERTENSION . Medical News of North Caucasus. 2019;14(4):599-602. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2019.14149 (In Russ.)

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода ПГ - портальная гипертензия ЦП - цирроз печени

По данным Всемирной организации здравоохранения, цирроз печени (ЦП) занимает 10-е место в мире и 6-е место в России в причинах смертности [1], приводя к снижению и потере трудоспособности [2]. При этом отмечается неуклонный рост числа диффузных хронических заболеваний печени вирусной и алкогольной этиологии, подавляющее большинство которых прогрессирует с формированием синдрома портальной гипертензии (ПГ) [3]. Единственным радикальным методом лечения ЦП является её трансплантация. Однако, несмотря на интенсивное развитие трансплантационной службы в России и мире, число пациентов, находящихся в листе ожидания, остается весьма внушительным, что определяет необходимость применения альтернативной хирургической помощи, способной продлить им жизнь.

На сегодняшний день наиболее эффективным и малотравматичным методом лечения и профилактики осложнений ПГ является операция тран-съюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) [4]. Однако и она не лишена недостатков в виде осложнений, таких как дисфункции шунта, печеночная энцефалопатия и повторные кровотечения. Среди дисфункций шунта выделяют следующие: миграция шунта, его стеноз и тромбоз, которые приводят к рецидиву жизнеугрожающего варикозного пищеводно-желудочного кровотечения. В разных источниках приводится информация о том, что тромбоз внутрипеченочного стента наблюдается в ранние послеоперационные сроки: от 1 недели до 6 месяцев - у 2,9-45 % больных, через 6 месяцев и позднее - у 8-50 % больных [5]. Данный факт определяет необходимость поиска возможных способов профилактики данного осложнения ещё на доопера-ционном этапе. Тромботические осложнения у больных с ПГ цирротического генеза представляют собой отдельный интерес и требуют особого диагностического подхода, так как основным клиническим проявлением изучаемой патологии, как правило, являются кровотечения.

В клинической практике традиционно применяются лабораторные методы исследования, дающие характеристику не совокупности всех звеньев свертывающей системы крови, а отдельно взятых компонентов гемостаза (МНО, АЧТВ, определение тромбинового и протромбинового времени, уровня фибриногена, антитромбина, протеинов С и S, D-димера, волчаночного антикоагулянта, исследование активности фактора Виллебрандта), что дает весьма ограниченное представление о его реальном состоянии [6]. Тромбоэластография нивелирует недостатки перечисленных методов, отражая состояние клеточных и неклеточных элементов крови, формирующих все виды гемостаза. Однако и этот

TIPS - трансъюгулярное внутрипеченочное портосистем-ное шунтирование

метод не лишен недостатков, так как не позволяет оценивать истинные причины и механизмы развития нарушений свертывающей системы крови [7]. Разработанная в 1994 году (Атауллаханов Ф. И. с со-авт.) методика - тест «Тромбодинамика» - основана на видеомикроскопии фибринового сгустка и позволяет оценивать одномоментно качество функционирования отдельных компонентов и всей системы плазменного гемостаза в целом [6]. В нашем исследовании этот диагностический метод играет особую, важную роль.

Целью настоящего исследования было определение риска развития тромботических осложнений после выполнения TIPS у пациентов с ЦП, осложненным ПГ, с проведением коррекционной терапии.

Материал и методы. В хирургической клинике Ростовского государственного медицинского университета было проведено исследование, в котором принимали участие 31 пациент с вирус-ассоцииро-ванным ЦП (вирусные гепатиты В и С), осложнённым ПГ (14 (45,2 %) женщин и 17 (54,8 %) мужчин, средний возраст которых составил 50,3±2,5 года). В исследование были включены пациенты с хронической печеночной недостаточностью класса «В» (по классификации Child - Turcotte - Pugh). Длительность заболевания составила 8,2±3,6 года (от 3 до 11 лет). Всем больным ранее было проведено TIPS. Осложнения оперативного вмешательства в виде тромбоза шунта клинически проявлялись развитием пищеводно-желудочного кровотечения у 5 (46,1 %) больных, купируемого консервативными методами лечения с последующим выполнением эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода. Мониторинг проходимости шунта определяли с помощью ультразвукового исследования сосудов портальной зоны, оценивая параметры кровотока, с использованием эхосканеров Acuson-Aspen Simens и LogicP6 PRO GE и мультичастотных секторных датчиков 2,5-5 МГц в В-режиме, режимах цветовой и импульсно-волновой допплерографии. Состояние свертывающей системы крови оценивалось с помощью базисных («локальных» и «уточняющих») и «глобальных» тестов гемостаза. По данным стандартных лабораторных показателей (базисная оценка), у всех пациентов присутствовали признаки гипокоагуляции. Метод «Тромбодинамика» выявил различные гиперкоагуляционные отклонения в свертывающей системе крови у 20 (64,5 %) исследуемых пациентов, в том числе у 5 (16,1 %) больных с тромбозом шунта. Обработка полученных данных осуществлялась с использованием лицензионных программ Microsoft Excel 2010 и «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение. Проведённое нами исследование и анализ литературных данных показали, что у больных с ПГ цирротического генеза имеется ряд информативных показателей, которые

медицинский вестник северного кавказа

2019. Т. 14. № 4

medical news of north caucasus

2019. Vоl. 14. Iss. 4

позволяют оценить риск развития гиперкоагуляци-онных осложнений после портосистемных шунтирующих хирургических вмешательств. Основываясь на полученных результатах, мы разработали простой, информативный и удобный в использовании прогностический метод (Патент РФ на изобретение № 2665118). Значимые параметры были сведены в таблицу, где значение каждого показателя оценивали в баллах (от 0 до 1 балла), которые суммировались у каждого пациента. В список изучаемых параметров были включены: 1) сроки, прошедшие с момента последнего геморрагического эпизода, которым считались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (до 3 недель -1 балл, более 3 недель - 0 баллов); 2) класс тяжести цирроза печени по классификации Child - Turcotte -Pugh (класс «В» - 1 балл, класс «С» - 0 баллов); 3) результаты теста «Тромбодинамика», среди которых - скорость формирования кровяного сгустка (20-29 мкм/мин - 0 баллов, более 29 мкм/ мин - 1 балл), задержка роста кровяного сгустка (0,6-1,5 мин - 0 баллов, более 1,5 мин - 1 балл), начальная скорость роста кровяного сгустка (38-56 мкм/мин - 0 баллов, более 56 мкм/мин -1 балл), стационарная скорость роста кровяного сгустка (20-29 мкм/мин - 0 баллов, более 29 мкм/ мин - 1 балл), размер сгустка через 30 минут (8001200 мкм - 0 баллов, более 1200 мин - 1 балл), плотность сгустка (15000-32000 усл. ед. - 0 баллов, более 32000 усл. ед. - 1 балл), время появления спонтанных сгустков (более 30 мин - 0 баллов, менее 30 мин - 1 балл); 4) уровень D-димера (до 255 нг/мл - 0 баллов, более 255 нг/мл - 1 балл); 5) уровень фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (3,36-4,0 мг/100 мл - 0 баллов, более 4,0 мг/100 мл - 1 балл); 6) результаты триплекс-ного сканирования сосудов портальной области, в ходе которого определяли линейную скорость кровотока в воротной вене (23,9±3,3 см/с - 0 баллов, менее 18 см/с - 1 балл), характер кровотока в воротной вене (гепатопетальный - 0 баллов, ге-патофугальный - 1 балл), диаметр воротной вены (10,4±2,08 мм - 0 баллов, более 13 мм - 1 балл) и скорость кровотока в шунте (более 100 см/с - 0 баллов, менее 100 см/с - 1 балл).

В конечном итоге производили подсчет суммы баллов, по результатам которого пациента относили к одной из предложенных групп риска развития гиперкоагуляции (А, В или С). При попадании пациента в группу риска А - риск развития гиперкоагуляции отсутствует; в группе риска В - возможность развития гиперкоагуляции умеренная, требующая медикаментозной коррекции; в группе риска С - реализация развития гиперкоагуляции высокая, в связи с чем возникает необходимость назначения и проведения адекватной комбинированной корригирующей терапии для профилактики гиперкоагуляционных осложнений.

Используя предложенный способ, мы рассчитали прогноз для 31 пациента, из них у 12 - ретроспективно. В результате у 12 (38,7 %) пациентов была установлена группа А (риск отсутствует), у 11 (35,5 %) -группа В (риск умеренный) и еще у 8 (25,8 %) больных - группа риска С (риск высокий). При этом 5 (17,1 %) пациентов, у которых был диагностирован тромбоз шунта, были определены в группу риска С. Эффективность предложенной нами прогностческой методики подтверждалась течением послеоперационного периода (до 6 месяцев) и катамнестическим анализом.

К преимуществам разработанного метода можно отнести его неинвазивность, лёгкость расчета, не требующую специальной вычислительной техники, а также отсутствие аналогов прогноза тромботических осложнений у больных изучаемой группы. Разработанный способ прогноза риска гиперкоагуляции дополняет уже имеющиеся прогностические системы, оценивающие риски операции, что в совокупности способно улучшить результаты оперативного лечения и повысить уровень выживаемости больных.

Приведем клинический пример больной Б., 46 лет, для демонстрации применения разработанного нами способа. Из анамнеза известно, что в июне 2015 года поступила в клинику с диагнозом: цирроз печени, вирус-ассоциированный по гепатиту С, портальная гипертензия, ВРВП 2 ст., состоявшееся пищеводное кровотечение (февраль 2015 г.), спленомегалия, хроническая печёночная недостаточность класс «В» по Child - Pugh, состояние после эндоскопического лигирования вен пищевода (2011 г., 2014 г.). Болеет с 2007 г., когда впервые был установлен диагноз вирусного гепатита С. С 2011 г. отмечает жалобы на боли в поясничной области и эпигастрии, по данным УЗИ органов брюшной полости было выявлено увеличение размеров печени и селезёнки. Трижды отмечались эпизоды кровотечения из ВРВП (в 2011 г., 2014 г., 2015 г.). В отделении больной была выполнена операция в объёме трансъюгулярного внутрипе-чёночного портосистемного стент-шунтирования (TIPS), эмболизации ВРВП. Состояние гемостаза после операции оценивалось «базисными» тестами (определение уровня тромбоцитов, МНО, АЧТВ, фибриноген, активность протромбина по Квику, протромбиновое время, ПТИ, тромбиновое время), по результатам которых у больной Б. отмечались признаки умеренной гипокоагуляции. В январе 2017 года в ходе планового обследования по данным дуплексного сканирования у больной отсутствовал кровоток по шунту. Кроме того, больной были проведены комплексные исследования свёртывающей системы крови. По данным теста «Тромбодинамика» отмечалось наличие у больной гиперкоагуляционного состояния. Сумма баллов по предложенной нами шкале составила 12, что соответствует группе риска С. Анализ полученной информации подтвердил правильность выбора предложенной прогностической системы. Несмотря на отсутствие клинических проявлений тромбоза шунта в виде варикозного пищеводно-желудочного кровотечения у данной больной, признаки непроходимости порто-кавального шунта были подтверждены результатами предложенной прогностической системы и позволили своевременно направить пациентку на повторное оперативное вмешательство в объёме реTIPS.

В результате проведенного исследования было установлено, что тромбогеморрагический синдром, развивающийся у пациентов с циррозом печени, не может быть диагностирован «базисными» методами оценки системы гемостаза, однако «глобальный» тест «Тромбодинамика» позволяет выявить возможные тромбогеморрагические риски в послеоперационном периоде. За последние несколько лет было предложено немало клинических и биохимических параметров для определения ближайшего и долгосрочного прогноза у пациентов с циррозом печени. Все они направлены на прогнозирование риска прогрессирования хронической печеночной недостаточности. В нашем исследовании улучшение ре-

оригинальные исследования

Хирургия

oRiGiNAL REsEARcH

Surgery

зультатов оперативного лечения больных ЦП, осложнённым ПГ, после выполнения им операции TIPS было связано с эффективным прогнозированием тромботических осложнений и своевременно проведённым лечением.

Заключение. Таким образом, оценка риска развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с ЦП, осложнённым ПГ,

позволила предотвратить возможные жизнеугрожа-ющие осложнения, тем самым способствуя улучшению качества жизни пациентов и продлению им жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Винницкая Е. В., Киселева А. В. Алкогольная болезнь печени в практике терапевта. Эффективная фармакотерапия. 2014;(7):18-24. [Vinnickaya E. V., Kisele-va A. V. Alcoholic liver disease in the practice of the therapist. Effektivnaya farmakoterapiya. - Effective Pharmacotherapy. 2014;(7):18-24. (In Russ.)].

2. Билалова А. Р., Макашова В. В., Шипулин Г. А. Кли-нико-биохимические особенности циррозов печени различного генеза. Архивъ внутренней медицины. 2016;3(29):59-67. [Bilalova A. V., Makashova V. V., Shi-pulin G. A. Clinical and biochemical features of liver cirrhosis of various genesis. Arhiv vnutrennej mediciny. - Archive of Internal Medicine. 2016;3(29):59-67. (In Russ.)]. https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-3-59-67

3. Котельникова Л. П., Мухамадеев И. С., Бурнышев И. Г., Степанов Р. А., Федачук Н. Н. Результаты хирургического лечения осложнений портальной гипертензии. Новости хирургии. 2014;22(4):436-442. [Kotelniko-va L. P., Muhamadeev I. S., Burnyshev I. G., Stepa-nov R. A., Fedachuk N. N. Results of surgical treatment of complications of portal hypertension. Novosti hirurgii. -Surgery News. 2014;22(4):436-442. (In Russ.)]. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2014A436

4. Хоронько Ю. В., Козыревский М. А., Косовцев Е. В., Куликовских Я. В. Современные возможности миниин-вазивной хирургии при лечении портальной гипертен-зии цирротического генеза (клинический случай). Современные проблемы науки и образования. 2018;1:55. [Khoronko Y. V., Kozyrevskiy M. A., Kosovtsev E. V., Ku-likovskikh Y. V. Modern capabilities of minimally invasive surgery for treatment of portal hypertension caused by cirrhosis (clinical case). Sovremennye problemy nauki i obra-zovaniya. - Modern Problems of Science and Education. 2018;1:55. (In Russ.)].

5. Светова Э. В., Сапронова Н. Г., Кательницкий И. И. Возможности помощи больным с циррозом печени, осложнённым портальной гипертензией. Медицинский вестник Юга России. 2018;9(1):616. [Svetova E. V., Sapronova N. G., Katelnitsky I. I. The possibilities of helping patier with cirrhosis of the liver complicated by por-

tal hypertension. Medicinskij vestnik Yuga Rossii. - The Medical Bulletin of the South of Russia. 2018;9(1):616. (In Russ.)].

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2018-9-1-6-16

6. Шатохин Ю. В., Шлык И. Ф., Снежко И. В., Шатохи-на О. Н., Простов И. И. [и др.]. Новый метод исследования гемостаза - Тромбодинамика (обзор литературы). Оптимизация диагностики и лечения заболеваний системы крови: материалы межрегиональной научно-практической конференции гематологов с международным участием. Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2017. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=32583545. Ссылка активна на 24.09.2018. [Shatokhin Yu. V., Shlyk I. F., Snezhko I. V., Shatokh-ina O. N., Prostov I. I. [et al.]. Novyi metod issledova-niya gemostaza - Trombodinamika (obzor literatury). Optimizacyja diagnostiki i lecheniya zabolevanij sistemy krovi: materialy mezhregionalnoj nauchno-practicheskoj konferencii gematologov c mezhdunarodnym uchas-tiem. Rostov-na-Dony: RostGMU, 2017. Available at: https://elibrary.ru/item.asp?id=32583545. Accessed September 24, 2018. (In Russ.)].

7. Шутова О. М., Алексахина Е. Л., Томилова И. К. Лабораторные методы диагностики нарушений в системе коагуляционного гемостаза (Обзор литературы). XIII областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области»: материалы XIII Всероссийской образовательно-научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Иваново, 2017. Режим доступа: https://elibrary.ru/item. asp?id=30684322. Ссылка активна на 24.09.2018. [Shutova O. M., Aleksahina E. L., Tomilova I. K. Labora-tornye metody diagnostiki narushenij v sisteme koagu-lacionnogo gemostaza (Obzor literatury). XIII oblastnoj festival «Molodye ychenye - razvitiu Ivanovskoj oblasti»: materialy XIII Vserossijskoj obrazovatelno-nauchnoj kon-ferencii studentov I molodyh uchenyh s megdunarodnym ychastiem. Ivanovo: 2017. Available at: https://elibrary.ru/ item.asp?id=30684322. Accessed September 24, 2018. (In Russ.)].

Сведения об авторах:

Сапронова Наталия Германовна, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургических болезней № 1; тел.: 89185549466; e-mail: sapronovang@yandex.ru

Светова Элеонора Владимировна, ассистент кафедры хирургических болезней № 1; тел.: 89281170043; e-mail: ele4ka@yandex.ru

Канцуров Роман Николаевич, ординатор; тел.: 89061804432; e-mail: kancur@mail.ru

Лукаш Юлия Валентиновна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии; тел.: 89281315119; e-mail: Julia.lukash@mail.ru

Канцурова Мария Руслановна, ординатор; тел.: 89185824211; e-mail: madlax_san@mail.ru

RISK PREDICTION OF HYPERCOAGULATION COMPLICATIONS AFTER OPERATION OF PORTOSYSTEM BYPASS IN PATIENTS WITH HEPATIC CIRRHOSIS COMPLICATED BY PORTAL HYPERTENSIONS