CC BY
7
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 190 (6) 2021
ехрепшета! & сПтса! да$1гоеп!его1оду | № 190 (6) 2021
(«У
ВУ-ЫС-БА
https://doi.org/10.31146/1682-8658-есд-190-6-96-103
Прогнозирование результатов лечения новорожденных с врождёнными пороками развития желудочно-кишечного тракта
Бударова К. В.1, 2, Шмаков А. Н.2, Чеканов М. Н.1, Верещагин Е. И.1, Пешкова И. В.1, Полякевич А. С.1
1 ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Красный проспект, 52, Новосибирск, 630091, Россия
2 ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича- Данченко, 130
Для цитирования: Бударова К. В., Шмаков А. Н., Чеканов М. Н., Верещагин Е. И., Пешкова И. В., Полякевич А. С. Прогнозирование результатов лечения новорожденных с врождёнными пороками развития желудочно-кишечного тракта. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021;190(6): 96-103. РО!: 10.31146/1682-8658-есд-190-6-96-103
И Для переписки: Бударова
Кристина Владимировна
bcv@yandex.ru
Бударова Кристина Владимировна, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета; врач анестезиолог-реаниматолог детского отделения реанимации и интенсивной терапии
Шмаков Алексей Николаевич, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета; главный детский анестезиолог-реаниматолог МЗ правительства НСО Чеканов Михаил Николаевич, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии
Верещагин Евгений Иванович, д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. проф. И. П. Верещагина Пешкова Инесса Викторовна, д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии им. проф. И. П. Верещагина Полякевич Алексей Станиславович, д.м.н., доцент кафедры госпитальной и детской хирургии
Резюме
Наиболее тяжелой в лечении считается категория новорожденных с врожденными пороками развития. Влияние на организм «стресс»-факторов за короткий период времени запускает патогенетически детерминированную цепную реакцию, приводящую к развитию синдрома полиорганной недостаточности. Методология прогнозирования определяет своевременность и направления интенсивной терапии для приближения и достижения положительных результатов у данной группы пациентов.
Цель исследования — показать диагностическую и практическую ценность метаболических маркеров и функциональных показателей гомеокинеза у новорожденных с врождёнными пороками развития желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы. Обсервационное исследование 81 пациента в неонатальном периоде. Прогностическая оценка функциональных показателей и биохимических маркеров выполнена методом ЮС-анализа.
Результаты. У новорожденных с пороками развития желудочного-кишечного тракта течение пред- и раннего постоперационного периода сопряжено с сердечно-легочной дезадаптацией, что требует протекции витальных функций. К концу первой недели приоритетным считается терапия, направленная на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта. Прогностическую ценность неблагоприятного исхода определили: индекс напряжения более 3503 Бр = 98,36% (95%С! 86,3-99,2) и Бе = 99,2% (95%С! 87,3-100), уровень лактатемии более 3,3 ммоль/л Бр = 73,7% (95%С! 59,6-84,7) и Бе = 93,6% (95%С! 78,9-100). Значимым является контроль инфекционного процесса и подбор антибактериальной терапии, т.к. риски развития септического шока высоки. Продлённая эпидуральная анальгезия является оптимальным методом обезболивания и показана в предполагаемых случаях недостижения 75% объема энтерального питания к недельному сроку послеоперационного периода Бр 85,42% (95%С! 48,2-97,7), Бе 46,8% (95%С! 62,0-84,2).
Выводы. Прогностические модели позволяют прогнозировать исход критических состояний и своевременно корректировать объем терапии.
Ключевые слова: новорожденные, пороки желудочно-кишечного тракта, прогноз, вариабельность сердечного ритма, лактат Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-190-6-96-103 [M
BY-NC-SA
Possibilities of prognosis and improvement of treatment results in children with congenital malformations of the gastrointestinal tract
K. V. Budarova1 2, A. N. Shmakov2, M. N. Chekanov1, E. I. Vereshchagin1, I. V. Peshkova1, A. S. Polyakevich1
1 FGBOU VO "Novosibirsk State Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, 630091 Novosibirsk, Krasniy prospekt, 52, Russia
2 GBUZ NSO "State Novosibirsk Regional Clinical Hospital", 630087 Novosibirsk, Nemirovich- Danchenko str., 130, Russia
For citation: Budarova K. V., Shmakov A. N., Chekanov M. N., Vereshchagin E. I., Peshkova I. V., Polyakevich A. S. Possibilities of prognosis and improvement of treatment results in children with congenital malformations of the gastrointestinal tract. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2021;190(6): 96-103. (In Russ.)
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-190-6-96-103
Kristina V. Budarova, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Anesthesiology and H Corresponding author:
Resuscitation; anesthesiologist-resuscitator of the Children's Department of Resuscitation and Intensive Care; ORCD: 0000- Kristina V. Budarova
0002-9265-978X bcv@yandex.ru
Alexey N. Shmakov, MD, Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation of the Medical Faculty; Chief Pediatric Anesthesiologist-Resuscitator of the Ministry of Health of the Government of the NSD; ORCD: 0000-0002-6214-3897 Mikhail N. Chekanov, MD, Professor of the Department of General Surgery; ORCID: 0000-0002-4816-0527 Evgeny I. Vereshchagin, MD, Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation named after prof. I. P. Vereshchagin; ORCID: 0000-0002-1645-3499
Inessa V. Peshkova, MD, Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation named after prof. I. P. Vereshchagin; ORCID: 0000-0003-0727-9940
Alexey S. Polyakevich, MD, Associate Professor of the Department of Hospital and Pediatric Surgery; ORCID: 0000-0002-1800-6422
Summary
The category of newborns with congenital malformations is considered the most difficult to treat. The influence of "stress"factors on the body in a short period of time triggers a pathogenetically determined chain reaction that leads to the development of multiple organ failure syndrome. The forecasting methodology determines the timeliness and directions of intensive care to approach and achieve positive results in this group of patients.
The aim of the study: is to show the diagnostic and practical value of metabolic markers and functional indicators of homeoki-nesis in newborns with congenital malformations of the gastrointestinal tract.
Materials and methods. An observational study of 81 patients in the neonatal period. The prognostic assessment of functional parameters and biochemical markers was performed by ROC analysis.
Results. In newborns with malformations of the gastrointestinal tract, the course of the pre-and early postoperative period is associated with cardiopulmonary maladaptation, which requires the protection of vital functions. By the end of the first week, priority is given to therapy aimed at restoring the motility of the gastrointestinal tract. The prognostic value of the adverse outcome was determined: stress index greater than 3503 Sp = 98.36% (95%CI 86.3-99.2) and Se = 99.2% (95%CI 87.3-100), lactatemia level greater than 3.3 mmol/L Sp = 73.7% (95% CI 59.6-84.7) and Se = 93.6% (95% CI 78.9-100). The control of the infectious process and the selection of antibacterial therapy is important, since the risks of developing septic shock are high. Prolonged epidural analgesia is the optimal method of analgesia and is indicated in suspected cases of failure to achieve 75% of the volume of enteral nutrition by the week of the postoperative period Sp 85.42% (95%CI 48.2-97.7), Se 46.8% (95% CI 62.0-84.2).
Conclusions. Prognostic models allow predicting the outcome of critical conditions and timely adjusting the volume of therapy. Keywords: newborns, gastrointestinal tract malformations, prognosis, heart rate variability, lactate Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 190 (6) 2021
experimental & clinical gastroenterology | № 190 (6) 2021
Введение
Внедрение методологии процесса прогнозирования в медицинскую практику позволяет эффективно использовать рутинно мониторируемые данные пациента динамику течения патологического процесса и своевременно корректировать объём и состав терапии для получения проспективного желательного ближайшего и отдаленного целевого результата [1]. Оптимальность дихотомической переменной исхода в интенсивной терапии определяется задачами исследователя: общепринятыми переменными считаются выживаемость и летальность, наличие заболевания, осложнения и т.д. Поиск критических точек (или точек отсечения - «cut-off»), как опорных практических маркеров, сроков, целевых показателей не менее актуально для усиления или редуцирования интенсивной терапии.
Наиболее сложной и непредсказуемой группой являются новорожденные с врожденными пороками развития, требующей оперативной коррекции в раннем неонатальном периоде [2, 3]. Сочетание таких факторов как рождение, перестройку функционирования сердечно-легочной системы, необходимость поддержания температуры, воздействие окружающей среды (шум, свет, манипуляции) определяют уровень стрессовой адренергии. Нейрогуморальной основой опосредован через гиперфункцию симпатоадреналовой системы, где катехоламиновые эффекты совместно с кислородом направлены на усиление перекисных окислительных реакций, обеспечение мышечной работы и термогенеза, сопряженных с повышением расхода энергии. Пороки развития органов и систем, определяющую их структурную дисфункцию, в сочетании с недоношенностью, задержкой внутриутробного развития, факторами риска
со стороны матери извращают ответ на стресс-факторы в постнатальном периоде. Операционная травма, кровопотеря, переохлаждение инициируют события критического состояния: гипоксию, гипогликемию, гиповолемию, синдром ишемии-реперфузии, ДВС-синдром. Формой ответа со стороны новорождённого является развитие «полиорганной недостаточности» (ПОН). Протокол интенсивной терапии критических состояний унифицирован и направлен на стабилизацию витальных функций доставка, потребление кислорода, обеспечение сердечного выброса, поддержание водно-электролитного баланса, коррекция метаболических нарушений, контроль инфекционного процесса, оптимальность нутритивной поддержки, обезболивание) [4]. Эти аспекты реализуются в выхаживание новорожденных с врожденными пороками развития. Однако уровень сдвигов, критичность изменений не изучены в этой группе. Вариабельность сердечного ритма обладает перспективным потенциалом для понимания уровня зрелости и активности вегетативной нервной системы у новорожденных [5]. Потребность в более глубоком понимании изменений степени напряжения регуляторных систем и гомеостаза определяет поиск новых прогностических критериев для коррекции интенсивной терапии, комплексного функционального динамического мониторинга со снижением инвазивности определили актуальность исследования [1, 6].
Цель работы: на примере статистических моделей ROC-анализа показать диагностическую и практическую ценность метаболических маркеров и функциональных показателей гомеокинеза в группе новорожденных с врождёнными пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Материалы и методы
Обсервационное исследование проведено на базах детского отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения патологии новорожденных ГБУЗ НСО «ГНОКБ», одобрено локальным комитетом по этике ГБУЗ НСО «ГНОКБ» (протокол № 1 от 2021 г.). Генеральная совокупность исследовательской выборки составила: 81 пациент от 0 до 1 месяца внеутробной жизни, госпитализированных с 2019 по 2020 года. В 43 случаях (53%) порок ЖКТ был диагностирован постнатально, с учетом клинической картины и дополнительных исследований. Возрастное распределение в группе: медиана 1 день, межквартильный размах - от 1 до 4 дней внеутробной жизни. Масса тела: медиана - 2,84 кг, межквартильный размах - от 2,2 до 3,37 кг, 68% детей со сроком гестации более 36 нед. Гендерное распределение: мальчиков - 43 (53%), девочек - 38 (47%). Из общего числа умерли 5 (6,2%) человек; 3 случая - это новорожденные с диафрагмальной грыжа слева, гипоплазия обоих легких, нетолерантные к оперативному лечению, - летальность в первые 2 суток после рождения, 1 ребенок с множественной атрезией тощей кишки, 1 ребенок с множественными ВПР:
атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом, порок сердца, синдром Дауна, летальные исходы на в послеоперационном периоде на 8 и 11 сутки жизни соответственно, по причине развития рефрактерного септического шока. Критерии включения в исследование: необходимость хирургического лечения патологии кишечника; неонатальный период (до 28 суток жизни при поступлении). Нозологическая характеристика представлена: атрезия пищевода - 12% (10), кишечная непроходимость высокая - 15% (12), низкая - 59% (48); гастрошизис - 9% (7), диафраг-мальная грыжа - 5% (4).
С целью объективизации и динамической оценки тяжести ПОН была использована шкала «Sequential Organ Failure Assessment», адаптированная к периоду новорождённости ^SOFA) [4]. На момент исследования 30 (37%) новорожденный находился на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по алгоритму SIMV/PVS с наиболее существенными целевыми параметрами под контролем кислотно-основного крови, FiO2 варьировали для поддержания SpO2 92-95%. 16,5% новорожденных (17) нуждались в инотропной и вазопрессорной (ВАП) поддержке
дофамином в дозе от 5 до 10 мкг/кг/мин; 2,4% (2) пациентам потребовалась прессорная поддержка адреналином 0,5-1 мкг/кг/мин. Схема парентерального питания (ПЭП) была представлена составом: дотацией аминокислот «Аминовен-инфант 10%» с первых суток от 1-1,5 г/кг/сутки с увеличением до расчетных 3-3,5 г/кг/сутки в течение 3-5 суток по мере стабилизации гемодинамических показателей. Энергетическое обеспечение из расчета 130-150 небелковых ккал на 1 г Аминоазота. Инфузия глюкозы 20%-40% обеспечивала до 60-70% энергии, инфузия жировых эмульсий «Липофундин МСТ^СТ» до 4030% энергии. Ограничением для проведения ПЭП было развитие септического шока с потребностью в вазопрессорной терапии (норадреналин в любых дозировках). ПЭП проводилось 64 новорождённым (79%). Сроки начала энтерального питания (ЭП) зависели от хирургической патологии, выраженности пареза кишечника, от сроков купирования воспалительного процесса в брюшной полости. Субстратом для ЭП была гидролизная смесь «Альфаре». Режим питания инициировали с монотонного введения молочной смеси с периодами декомпрессии и контроля застойного содержимого, по достижению «трофического» объема 20-25 мл/кг/сутки переводили на болюсное введение. Целевым параметром интенсивной терапии считалось достижение 60-70% объема ЭП. Сроки наращивания объема ЭП независимо от начала в послеоперационном периоде представлены разницей между сутками достижения 75% объема ЭП и 25% объема ЭП.
Обезболивание в послеоперационном периоде было достигнуто региональным методом - продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) 0,2%-ным раствором ропивакаина в течение 3 суток. Забор венозных проб соответствовал трём временным интервалам: 1. - первые сутки после оперативно-
го лечения, 2. третьи сутки послеоперационного периода, 3. - седьмые сутки послеоперационного периода. Биомаркером метаболической дисфункции гликолиза и тканевой гипоксии был рассмотрен лактат крови (газоанализатор «ABL800 FLEX» («Radiometer», Дания), показатель воспалительной реакции был представлен абсолютным значением лейкоцитов. Состояние вегетативной регуляции изучалось методом кардиоинтервалографии (комплекс беспроводного мониторинга электрофизиологических сигналов «Колибри», Нейротех, Таганрог, РФ). Сбор данных проводился по типу скрининг-обзора кратковременных периодических вариаций согласно существующим стандартам [7]. Анализировали выборку из 500 RR-интервалов, полученную при 5-10 минутной записи электрокардиограммы в состоянии полного покоя пациента. Статистическая согласованность индексов вариабельность сердечного ритма (ВСР) позволила использовать для исследования изолированно индекса напряжения (ИН), как интегральный показатель напряженности ре-гуляторных систем. Расчет ИН=АМо/(2дХ*Мо), где АМо - амплитуда моды, 4Х - вариационный размах, Мо - мода.
Статистическая обработка материала выполнена с применением программы «SPSS 2020». Математическая обработка проведена методами непараметрической статистики. В таблицах и графиках результаты представлены в виде медианы со значениями нижнего и верхнего квартиля [Q25; Q75]. Сравнение динамических показателей на этапах проводили по критерию Уилкоксона. ROC-анализ представлен расчетом площади под ROC-кривой (AUC), стандартная ошибка (SE), 95% доверительным интервалом (ДИ), чувствительностью (Se) и специфичностью (Sp). Нулевая гипотеза отвергалась при р <0,05.
Результаты
Новорожденные с пороками ЖКТ поступали в ДОРИТ в первые сутки жизни (52 человека), в основном исследуемая когорта представлена доношенными или недоношенными I степени новорожденными с удовлетворительными массо-ростовыми показателями. В 43% случаев пациентам требовалось замещение внешнего дыхания, из которых в 63% сочеталось с поддержание гемодинамики за счет вазопрессоров. В основном это требовала патология, сопряженная морфофункциональ-но с сердечно-легочной дезадаптацией в раннем неонатальном периоде (атрезии пищевода, свищевая форма; диафрагмальная грыжа с гипоплазией легких; сочетанные пороки развития верхних отделов кишечника с пороками сердца). Именно сердечно-легочная недостаточность определила оценки по шкале «а80БА», усиливая проявления ПОН в первые сутки послеоперационного периода. В шкалу не входит интерпретация проявлений основной в данной группе гастроинтестинальной недостаточности, поэтому, не смотря на разрешение ПОН к 7 суткам послеоперационного периода, пребывание в ДОРИТ было в 2-3 раза больше по срокам. Это объяснялось закономерным нарастанием
клиники пареза кишечника, нарушением пассажа кишечного содержимого, реализацией инфекционной составляющей, невозможностью достижения 75% объема ЭП, что определяло приоритеты интенсивной терапии к концу первой недели. Результаты исследования представлены в таблицах 1 и 2.
В первые сутки после операционного периода был отмечен повышенный уровень лейкоцитов с существенным изменением в динамике: уровень лейкоцитов более 20 х 109/л наблюдался у 22 детей. К 7-м суткам нарастание показателя было отмечено у 12 больных (15%). Оценка уровне «С» - реактивного белка не включена в исследования по причине его отсроченного повышения в 2-3 дня. Показатель лактата (Ме) соответствовал принятой для новорожденных норме на этапах исследования, со значимым снижением по критерию Вилкоксона на 3 -м этапе (р = 0,000), но в пределах нормальных значений (с подтверждением по критерию Макнемара). Лактат был рассмотрен как показатель первичной адаптации, но в трёх неблагоприятных исходах его значения в первые сутки превышало 4,5 ммоль/л, с дальнейшим ростом при нестабильности витальных функций (таблица 2).
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 190 (б) 2021
experimental & clinical gastroenterology | № 190 (6) 2021
Таблица 1.
Возраст и анализируемые показатели в выборках пациентов: Ме ^25; Q75]
Примечание:
* - ВАП - вазоактивная поддержка, ПЭП - парентеральное питание, ЭП - энтераль-ное питание
n = 81
Показатели
Ме [Q25; Q75]
Возраст, (дни) 1 [1; 4]
Масса тела, (кг) 2,8 [2,2; 3,4]
Койко-день ОРИТ 12 [6; 15]
Время на ИВЛ (часы), п = 35 123 [47; 148]
Время на ВАП (часы), п = 22 33 [17; 75]
Время ПЭП (часы), п = 64 274 [136; 441]
Сроки достижения 75% объема ЭП (дни), n = 76
4 [3; 8]
Таблица 2.
Показатели в группе на этапах исследования: Ме Ю25; Q75] Примечание: * - значимое изменение показателей в сравнении с этапом 1 (р <0,05, Критерий Вилкоксона); шкала аБОБЛ шкала полиорганной недостаточности, адаптированная к периоду новоро-ждённости.
Показатель Этапы
1 2 3
Лейкоциты (109/л) 16,3 [14; 20] 15,3 [14; 21,3] *14,5 [12; 18,4]
Лактат (ммоль/л) 2,8 [2,2; 3,6] 1,9 [1,4; 2,3] *1,4 [1,1; 1,75]
SOFA (баллы) 2 [1; 4] *5 [2; 5] 2 [1; 3]
В 40% случаев (51) обезболивание послеоперационного периода проводилось инфузией 0,2%-ного раствора ропивакаина из расчета 0,2 мг/кг/ сутки в эпидуральный катетер в течение 3 суток, в остальных случаях опиоидные анальгетики в возрастной дозе по показаниям. Сочетание положительных аспектов данного обезболивание (отсутствие депрессии дыхания, ранняя экстубация, сохранение защитных рефлексов, минимальное влияние на гемодинамику). Интерес представляет сохранение гемодинамической стабильности у новорождённых по сравнению со взрослыми [8]. По данным исследований, это объясняется незрелостью автономной симпатической системы, более низким уровнем периферического сосудистого сопротивления, меньшим объемом венозного депо в нижних конечностях. ПЭА способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту за счет угнетения симпатической нервной системы, улучшается периферическое кровообращение, отмечается более гладкий эндокринный и метаболический ответ на операционный стресс.
Немаловажным положительным моментом является ранний выход на целевой объем ЭП, снижение рисков развития инфекционных осложнений в следствие транслокации кишечной флоры. Проведен ROC - анализ прогностической оценки данного метода и сроков ЭП (рис. 1).
Прогностической точкой с максимальным показателем индекса Йодена (index J = 0,33) был показатель более 6 суток, с более высокой Sp = 85,42% (95%CI 48,2-97,7), и меньшей Se = 46,8% (95%CI 62,0-84,2). Таким образом, в группе новорождённых с оперированным ЖКТ, с учетом обширности хирургического вмешательства, интраоперацион-ной травматизации кишечника, резекции кишки, ПЭА показана, если сроки выхода на % объема ЭП к концу недели не будут достигнуты. При сравнительном анализе времени наращивания ЭП с сутками достижения 25% и 75% объемов ЭП, выявлено влияние метода обезболивания не на фактические показатели во времени, а на временной интервал: AUC_ = 0,724 с показателями SE 0,05, 95%CI
1достиж. (0,61; 0,81), р <0,0001.
Рисунок 1.
1- ROC-кривые уровня показателя времени наращивания объема энтерального питания (n = 80) в зависимости от проведения региональной анальгезии.
2 - сравнительный анализ трёх временных показателей в зависимости от проведения региональной анальгезии. Sensitivity- чувствительность (%), Specificity - специфичность (%).
100 -
80
40
20
ш
Срок наращивания объема энтерального питания
20 40 60 80 100-специфичность
100
Сравнение показателей достижения объема энтерального питания
100
80
40
20
-I ж/ /
> /у/
р"' А У ! / J/
; л* if /
Ji 1 I 1 111 - 0 75ЭП — 0_25ЭП Т_достижения
ш
20 40 60 80 100-специфичность
100
он 60
он 60
0
0
0
0
Обсуждение
Учитывая, что первые трое суток являются наиболее нестабильным периодом в выхаживании данной категории пациентов, интенсивная терапия должна быть направлена на стабилизацию гемо-динамических показателей, как основных в обеспечении транспорта и доставки кислорода, снижении эффектов ишемии-реперфузии, удержании почечного кровотока. Новорождённые способны быстро реализовать ответ на перенесенный операционный стресс централизацией кровообращения с её негативными последствиями [1, 4, 9]. Исходный уровень симпатикотонии и превалирование центрального контура регуляции сердечного ритма со значительными его колебаниями сопряжены с высоким риском дезадаптации и перехода в стадию декомпенсации патологического процесса [10].
Показатель ИН был изолированно оценен в первые сутки послеоперационного периода и составил 533 [191; 849] усл. ед. По результатам сравнительного анализа показателей и данных, представленных в таблице 3 и графически рис. 2, исход критического состояния определяет резервы регуляторных систем гемодинамики.
Выделенные показатели: воспалительного ответа (лейкоциты), метаболических сдвигов (лактат), сутки наращивания ЭП, как критерий разрешения ПОН, ИН, как маркер общего стресс-ответа были оценены, как прогностические критерии обозначенных переменных исхода критических состояний: летальность, ВАП, обезболивание (ПЭА), ИВЛ. В таблице 4 представлены высокие АиС (более 0,7).
Переменная
ИН_1
ВАП
Lac_1
AUC
SE
95% CI
0,989
0,01
0,92; 1,0
0,967
0,03
0,89; 0,99
0,915
0,07
0,82; 0,97
Сравнительный анализ ROC - кривых показателей
100 80 60 40 20
'it-i-iA
-ИН_1 — ВАП ........... Lac_1
20 40 60 80 100-специфичность
100
Уровень значимости, р
р> 0,05
Таблица 3.
Результаты ЯОС-анализа информативности показателей в группе Примечание: * - ИН_1 - индекс напряжения в первые сутки, ВАП - вазоактивная поддержка, Lac_1 - уровень лактата на первом этапе
Рисунок 2.
Сравнительный анализ прогностической способности (исхода) трёх показателей
0
0
Универсальным критерием тяжести любого заболевания является исход, а выделенные показатели обладают высокой прогностиченской способностью. Точкой отсечения (index J = 0,98) был показатель индекса напряжения более 3503 Sp = 98,36% (95%CI 86,3-99,2) и Se = 99,2% (95%CI 87,3-100). Коррекции интенсивной терапии требовалась при превышении лактатемии более 3,3 ммоль/л (index J = 0,73) Sp = 73,7% (95%CI 59,6-84,7) и Se = 93,6% (95%CI 78,9-100). Сроки достижения 75% ЭП в данном случае и показало высокие значения, но требует сомнительного отношения, так как летальный исход был в близкие сроки от оперативного лечения, что не позволило проводить эн-теральное питание. Новорожденные с желудочно-кишечной непроходимостью, угрожаемые по равзивтию септического шока, контроль инфекционного ответа и подбор антибактериальной терапии требуют настороженности со стороным
реаниматолога. Это подтверждает и прогностическая мера показателя относительно ИВЛ. Уровень лактатемии определяет возможность ПЭА косвенно, так гемодинамическая нестабильность в дои интраоперационном периоде ограничивает этот метод анальгезии. Стресс - индекс сопоставимо прогнозирует потребность в протекции витальных функций (по отношению в ВАП - 0,698 (95% С1 0,571; 0,807). На рис. 3 графически представлены все результаты.
В заключение необходимо отметить, создание комплексного функционального динамического мониторинга и более глубокое интерпретирование вегетативного гомеокинеза у новорожденных в критическом состоянии является перспективным направлением. Реализация возможна через создание прогностических моделей или угрозо-метрических систем, но после проведения основного хирургического лечения и стабилизаци-
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | № 190 (6) 2021
ехрептеШа! & сИтса! да$1тоеп1его!оду | № 190 (6) 2021
Таблица 4.
Сравнительный анализ прогностической способности четырёх показателей: уровень лейкоцитов (1 сутки), уровень лактата (1 сутки), время достижения 75% ЭП, индекса напряжения (1 сутки) А) исход; Б) потребность вазоактивной терапии; В) потребность в продленной эпидуральной анальгезии; Г) потребность в искуствен-ной вентиляции легких
Примечание:
* - ЭП - энтеральное питание, ВАП - вазоактивная поддержка, ПЭА - продлённая эпидуральная анальгезия, Lac_1 - уровень лактата на первом этапе, Lе_1 - уровень лейкоцитов на первом этапе, ИН_1 - индекс напряжения в первые сутки
Переменная прогноза Переменная AUC SE Уровень значимости, р
Le_1 0,784 0,0699
Исход Lac_1 0,915 0,0755
Т_достижения 1,000 0,000
ИН_1 0,989 0,0122
ВАП Le_1 0,750 0,0657 --
ПЭА Lac_1 0,665 0,0691 --
ИВЛ Le_1 0,756 0,0642
ИН_1 0,711 0,0660
Прогностическая способность показателей (в зависимости от исхода)
100
80
о
5 60
40
20
ш
.1—1—1—1—1_
— Le_1 ----- Lac_1
— Т_достижения ИН_1
I I I I I I I I
20 40 60 80 100-специфичность
100
Прогностическая способность показателей (в зависимости от ВАП)
100
80
60
40
20
ш
Lac_1 Le_1
Т_достижения ИН_1 Г
20 40 60 80 100-специфичность
100
Рисунок 3.
Сравнительный анализ прогностической способности четырёх показателей: уровень лейкоцитов (1 сутки), уровень лактата (1 сутки), время достижения 75% ЭП, индекса напряжения (1 сутки) -
1) ис ход;
2) потребность вазоактив-ной терапии;
3) потребность в продленной эпидуральной анальгезии;
4) потребность в искуствен-ной вентиляции легких
Прогностическая способность показателей (в зависимости от ПЭА)
100
80
н 60
40
20
а
— Lac_1
— Le_1 Т_достижения ИН_1
Е
100
100-специфичность
Прогностическая способность показателей (в зависимости от ИВЛ)
100
80
н 60
тс 40
20
20 40 60 80 100-специфичность
100
0
0
0
0
0
0
0
4
ей основных витальных показателей. В терапии критических состояний персонифицированный подход необходимо реализовывать через разработку новых направлений интенсивной терапии с целью восстановления ауторегуляции функций
целостного организма, расширение возможностей гемодинамического контроля при снижении ин-вазивности биохимического мониторинга, оценку метаболического ответа с расчетом индивидуального энерго-пластического обеспечения.
Литература | References
1. Aleksandrovich Yu. S., Parshin EV, Pshenisnov KV Prediction of early outcomes of critical conditions in newborns. Bulletin of Anesthesiology and Reanimatology. 2012; 9 (4): 36-42. (in Russ.)
Александрович Ю. С., Паршин Е. В., Пшениснов К. В. Прогнозирование ранних исходов критических состояний у новорожденных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (4): 36-42.
2. Payne N. R., Pfleghaar K., Assel B., Johnson A., et al. Predicting the outcome of newborns with gastroschisis. Journal of Pediatric Surgery. 2009; 44 (5): 918-923. Doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.01.036
3. Catre D., Lopes M. F., Madrigal A., Oliveiros B., [et al.]. Early mortality after neonatal surgery: analysis of risk factors in an optimized health care system for the surgical newborn. Rev Bras Epidemiol. 2013; 16 (4): 943-952.
4. Shmakov A. N., Kohno V. N. Critical conditions of newborns (technology of remote consultation and evacuation). Novosibirsk.: OOO "COSTA", SPb: IPK BIONT, 2007. (in Russ.)
Шмаков А. Н., Кохно В. Н. Критические состояния новорожденных (технология дистанционного консультирования и эвакуации). Новосибирск.: ООО «КОСТА», СПб: ИПК БИОНТ. 2007.
5. Chirkova O. Yu., Khaspekova N. B., Chechelnitskaya S. M., Atamanov V. V. Spectral analysis of heart rhythm in assessing the vegetative status in children. School of Health. 1999; 6 (1): 90-101. (in Russ.)
Чиркова О. Ю., Хаспекова Н. Б., Чечельницкая С. М., Атаманов В. В. Спектральный анализ ритма сердца
в оценке вегетативного статуса у детей. Школа здоровья. 1999; 6 (1): 90-101.ъ
6. Catre D., Lopes M. F., Madrigal A., Oliveiros B., et al. Predictors of major postoperative complications in neonatal surgery. Rev Col Bras Cir. 2013;40 (5): 363-369. doi: 10.1590/S010069912013000500003
7. Heart Rate Variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force European Society of cardiology and the North American Society of pacing and Electrophysiology. European Heart Journal. 1996; 17: 354-381.
8. Sichkar S. Yu., Afukov I. I., Stepanenko S. M. Epidural analgesia in newborns in the perioperative and postoperative period. Anesthesiology and resuscitation. 2015; 60 (3): 65-70. (in Russ.)
Сичкарь С. Ю., Афуков И. И., Степаненко С. М. Эпидуральная анальгезия у новорождённых в пе-риоперационном и послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (3): 65-70.
9. Snisar V.I., Surkov D. N. Lactate as a predictor of severity and mortality of children and newborns in critical condition. Pain, disease, and intensive care. 2015; 4: 17-24. (in Russ.)
Снисарь В. И., Сурков Д. Н. Лактат как предиктор тяжести и смертности детей и новорожденных в критическом состоянии. Боль, заболевания и интенсивная терапия. 2015; 4: 17-24.
10. Sokolov, S. F. Clinical significance of assessment of heart rate variability. Heart. 2001; 2: 72-76. (in Russ.)
Соколов С. Ф. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца. Сердце. 2001; 2: 72-76.
