CC BY
66
прогнозирование рАЗ1 затяжных вариантов ТЕЧ1 конъюгационной у новорожденных
ГИпЕРБИЛИ1
УДК 616.633.937-053.31-Поступила 25.02.2011 г.
037
В.В. Солнцев, врач-педиатр1; аспирант кафедры госпитальной педиатрии2
Щетская городская поликлиника №1, Н. Новгород; Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород
Цель исследования — выявить факторы риска, достоверно влияющие на формирование затяжных вариантов течения затяжн конъюгационной гипербилирубинемии.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование клинико-биохимических показателей у 100 детей в возрасте от 4 нед до 3 мес с проявлениями затяжного варианта течения конъюгационной гипербилирубинемии и у 40 детей без таких проявлений.
Результаты. На основе анализа динамики снижения показателей уровня общего билирубина и особенностей течения затяжной гипербилирубинемии выделено три варианта течения патологического состояния: доброкачественное, волнообразное и резистентное. Определены прогностические критерии формирования затяжных вариантов течения конъюгационной гипербилирубинемии.
Ключевые слова: новорожденные, затяжная гипербилирубинемия, факторы риска, варианты течения, прогнозирование.
English
Prognosis of prolonged clinical course variants of neonatal conjugated hyperbilirubinemia
V.V. solntsev, Pediatrician1; Postgraduate, the Department of Hospital Pediatrics2
Children City Polyclinic No.1, N. Novgorod;
2Nizhny Novgorod State Medical Academy, N. Novgorod
The purpose of the study is to reveal risk factors that have a reliable effect on prolonged clinical course variants of prolonged conjugated hyperbilirubinemia.
Materials and Methods. There has been carried out a prospective study of clinical biological indexes in 100 children aged from 4 weeks to 3 months with manifestations of a prolonged variant of conjugated hyperbilirubinemia and 40 children without these manifestations.
Results. Based on the analysis of dynamics of total bilirubin level decrease and the characteristics of prolonged course of hyperbilirubinemia, there have been distinguished three variants of pathological condition: benign, undulating and resistant. And prognostic criteria of forming prolonged variants of neonatal conjugated hyperbilirubinemia have been determined.
Key words: newborns, prolonged hyperbilirubinemia, risk factors, clinical course variants, prognosis.
Визуальное проявление конъюгационной гипербилирубинемии — желтуха, проявлением которой является желтушное прокрашивание кожи и слизистых оболочек. Неонатальные гипербилирубинемии могут быть физиологическими, встречаться у здорового ребенка и в то же время служить проявлением целого ряда заболеваний. Поэтому неонатальную желтуху следует рассматривать как симптом потенциальной опасности [1, 2]. В последние годы большая часть неонатальных желтух протекает с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает
затяжное течение, нередко переходя границы первого месяца жизни, вследствие чего формируется высокий риск развития осложнений, обусловленных нейротоксичностью непрямого билирубина [3, 4]. В связи с этим приобретают актуальность работы, позволяющие прогнозировать развитие затяжных вариантов течения конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных.
Цель исследования — выявить прогностические критерии развития затяжных вариантов течения конъ-югационной гипербилирубинемии у новорожденных в
Для контактов: Солнцев Виктор Владимирович, тел. моб. +7 903-847-00-91; e-mail: [email protected].
зависимости от факторов риска, участвующих в формировании данного патологического состояния.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование клинико-биохимических показателей у детей в возрасте от 4 нед до 3 мес жизни с проявлениями затяжного варианта течения конъюгационной гипербилирубинемии. Изучены медико-биологические факторы риска и их влияние на формирование затяжного варианта течения конъюгационной гипербилирубинемии на основании специально разработанной анкеты [5]. Проанализированы динамика показателей общего билирубина и его фракций, особенности течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии.
Основную группу наблюдения составили 100 детей с затяжным характером течения конъюгационной гипербилирубинемии (средний возраст — 53,4±1,8 сут), из них мальчиков — 62%, девочек — 38%. Все дети были вакцинированы против гепатита В в первые 24 ч жизни. В исследование не включались дети с установленными причинами желтухи (явно текущий инфекционный процесс, желтуха от грудного молока и др.), с врожденными пороками, с физиологической желтухой.
Контрольная группа (n=80) была сформирована методом «случай—контроль» (средний возраст — 34,26±8,17 сут) из детей, не имевших проявлений ги-пербилирубинемии. Обе группы сравнимы по абсолютным показателям (возраст матери, срок гестации, масса тела ребенка при рождении и др.) (р>0,1).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых непараметрических методов с помощью программы Microsoft Excel, лицензионных статистических программ Biostat и Statistica 6.0. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05).
Результаты и обсуждение. Установлено, что к факторам риска, ассоциированным с развитием у новорожденных затяжных вариантов конъюгационной гипербилирубинемии, следует отнести: угрозу прерывания беременности в 1-м и 2-м триместрах (85% случаев у матерей основной группы и 40% — контрольной группы; к2=8,108; р=0,004), наличие ОПГ-гестоза у беременных (83 и 46,3% соответственно; к2=5,049; р=0,025), гипохромную анемию беременных I и II степеней тяжести (94 и 56,3% соответственно; к2=4,302; р=0,038), что в итоге приводит к формированию хронической гипоксии плода (84 и 50% соответственно; к2=4,068; р=0,044), осложнениям в течении родов в виде преждевременного излития околоплодных вод (91 и 52,5% соответственно; к2=4,795; р=0,029) и медикаментозной стимуляции родовой деятельности (74 и 32,5%; к2=8,529; р=0,003). Большую роль играет наличие асфиксии при рождении (71 и 43%; к2=3,932; р=0,047), требующей проведения реанимационных мероприятий новорожденных (75 и 44%; к2=4,036; р=0,045) и последующей терапии (100 и 46,3%; к2=9,422; р=0,002), что вызывает позднее прикладывание ребенка к груди (25 и 50%; к2=4,921; р=0,027) и смешанное вскармливание в раннем нео-натальном периоде (79 и 43,8%; к2=4,973; р=0,026). Выявление в раннем неонатальном периоде гипокси-ческого перинатального поражения головного мозга
(92 и 56,3%; к2=3,909; р=0,048) также ассоциировано с затяжным вариантом течения конъюгационной гипербилирубинемии.
Указанные факторы риска участвуют в формировании хронической внутриутробной гипоксии плода, осложняющейся нередко асфиксией в родах, что ведет к гипоксическому поражению различных органов и систем, в том числе, возможно, и печени. В результате этого задерживается становление глюкуронилтрансфе-разной системы у новорожденного, происходит диссоциация комплекса «билирубин—альбумин», повышается проницаемость сосудов и гематоэнцефалического барьера, следствием чего может явиться формирование затяжного варианта течения конъюгационной гипербилирубинемии, что согласуется с данными литературы [4, 6, 7]. Клиническая картина при этом будет зависеть от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии.
Исследование динамики уровня общего билирубина и его фракций в основной группе показало повышение данных показателей у всех детей, уровень общего билирубина при этом колебался в пределах 45,1 — 277,4 мкмоль/л с преобладанием непрямой фракции. Желтушный синдром формировался за счет повышения уровня непрямого билирубина. На основании анализа динамики снижения уровня общего билирубина выборка из 100 пациентов была разделена на три подгруппы в зависимости от особенностей течения затяжной гипербилирубинемии.
1. Доброкачественное течение — 47 детей. Уровень билирубина снижался постепенно на фоне проводимой терапии и достигал нормальных показателей к 57— 60-м суткам жизни.
2. Волнообразное течение — 34 ребенка. Данная подгруппа характеризовалась постепенным снижением уровня общего билирубина к 22—28-м суткам жизни, а затем вновь постепенным нарастанием в среднем на 27,8±5,3 мкмоль/л в период с 29-х по 35-е сутки жизни (5-я неделя жизни). Снижение уровня билирубина регистрировалось к 57—75-м суткам жизни (9—11-я недели), нормализация данного показателя регистрировалась на 85—91-е сутки жизни (13-я неделя).
3. Резистентное течение — 19 детей. Здесь снижение уровня билирубина происходило медленнее, чем в предыдущих группах. Уровень общего билирубина снижался до 115,7±6,6 мкмоль/л к 22—28-м суткам и, несмотря на проводимую терапию, сохранялся в этих пределах до 60-х суток с последующим постепенным снижением. Нормализация уровня билирубина регистрировалась к 90—113-м суткам жизни.
Перечисленные варианты течения конъюгационной гипербилирубинемии могут быть использованы при определении тактики ведения новорожденных с данным патологическим состоянием.
Исходя из полученных данных мы предположили, что для каждого из перечисленных вариантов течения решающую роль должны играть определенные группы факторов риска. Исследуя значимые уровни корреляционных связей и предполагаемые влияния указанных факторов риска на формирование вариантов течения затяжной конъюгационной гипербилирубинемии у па-
//////////////////////^^^^
166 СТМ J 2011 - 2 В.В. Солнцев
циентов основной группы, мы выявили соответствие определенных групп факторов риска вариантам течения данного патологического состояния. Так, при конъюгационной гипербилирубинемии с доброкачественным течением установлена достоверная корреляционная связь с такими факторами риска, как хроническая гипоксия плода (r=0,410; p=0,000) и, как следствие, развитие перинатального гипоксического поражения головного мозга легкой степени тяжести (r=0,239; p=0,016). При конъюгационной гипербилирубинемии с волнообразным течением выявлены достоверные корреляционные связи с проведением медицинских абортов у матерей в анамнезе (r=0,277; p=0,005), угрозой прерывания беременности в 1-м и 2-м триместрах (r=0,228; p=0,022), медикаментозной стимуляцией родовой деятельности (r=0,308; p=0,001), что способствовало развитию асфиксии при рождении (r=0,202; p=0,043), а в раннем неонатальном периоде — развитию перинатального гипоксического или гипоксически-геморрагического поражения головного мозга легкой и средней степеней тяжести (r=0,205; p=0,040). При конъюгационной гипербилирубинемии с резистентным течением коррелировали следующие факторы риска: проведение медицинских абортов у матерей в анамнезе (r=0,249; p=0,012), ОПГ-гестоз (r=0,233; p=0,019), острые респираторные инфекции, перенесенные матерью во время беременности (r=0,233; p=0,019), прием лекарственных препаратов матерью во время беременности (r=0,216; p=0,030); тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода (r=0,205; p=0,040), оперативные роды путем планового кесарева сечения (r=0,291; p=0,003). Данные факторы риска способствовали развитию асфиксии при рождении (r=0,221; p=0,026), позднему прикладыванию ребенка к груди и, как правило, в последующем смешанному вскармливанию (r=0,199; p=0,046). У этих пациентов в раннем неонатальном периоде диагностировано перинатальное гипоксическое или гипоксичес-ки-геморрагическое поражение головного мозга средней степени тяжести (r=0,205; p=0,040).
В то же время в контрольной группе установлена достоверная корреляционная связь между ранним прикладыванием новорожденного ребенка к груди (в родовом зале в течение первых 20 мин после рождения) и
отсутствием затяжного варианта течения конъюгационной гипербилирубинемии (r=0,335; p=0,000).
Необходимо отметить, что наибольшая группа факторов риска соответствовала резистентному течению — самому неблагоприятному; при волнообразном течении зарегистрировано четыре фактора риска, а при доброкачественном течении — всего два, т.е. чем более неблагоприятное течение затяжной конъюгационной гипербилирубинемии, тем большее количество факторов риска оказывают влияние на ее формирование.
Заключение. Проведенный анализ выявил группы факторов риска, достоверно влияющих на формирование затяжных вариантов течения конъюгационной гипербилирубинемии. Оценка их позволяет прогнозировать формирование затяжной конъюгационной гипербилирубинемии антенатально, интранатально и в раннем неонатальном периоде и своевременно принять меры к профилактике данного патологического состояния.
Литература
Булатов В.П., Даминова С.И., Трофимова И.Ш., Сто-рожева А.Л. Активность гамма-глутамилтранспепти-дазы-5-нуклеотидазы у новорожденных с синдромом желтухи. Казанский медицинский журнал 2002; 5: 351—353.
Таболин В.А., Урывчиков Г.А. Клинические формы желтух у новорожденных. Педиатрия 1987; 9: 79—82. Левицкая С.К., Елиневская Г.Ф. Лечение и профилактика конъюгационной желтухи у новорожденных. Акушерство и гинекология 1990; 1: 51—53. Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология. М: Медицина; 1998.
Халецкая О.В., Солнцев В.В. Затяжные варианты течения конъюгационной гипербилирубинемии у новорожденных: факторы риска и их профилактика. Медицинский альманах 2009; 4(9): 99—102. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Неонатальные желтухи. М; 2004.
Мехрякова И.А. и др. Некоторые аспекты гипербилирубинемии на современном этапе. В кн.: Материалы научной сессии ПГМА—ИГМА. Пермь; 2005; с. 147—150.
