CC BY
32
УДК: 616.921.5: 616.24-002:616-036
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ ПРИ ГРИППЕ А(НШ1)Д У ДЕТЕЙ
Наталья Анатольевна МИРОМАНОВА
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а
С целью выявления прогностических критериев развития пневмонии при гриппе А(НШ1)/у у детей обследован 161 ребенок. Основную группу составили 87 детей с внебольничной пневмонией, ассоциированной с гриппом А(ЫШ1)/у группа сравнения - 74 ребенка с неосложненным течением гриппа А(ШШ)/у. В многофакторную регрессионную модель включалось 87 показателей (клинических, лабораторных, инструментальных), определенных у всех больных. Установлено, что независимыми критериями развития пневмонии при гриппе А(Н1Ш)/у является повышение содержания в сыворотке крови трансформирующего ростового фактора р1, ИЛ-10, ИЛ-4 и изменение отношения активности металлопротеазы-9 к активности его специфического тканевого ингибитора.
Ключевые слова: грипп, пневмония, прогноз, дети.
Несмотря на успехи в области современной медицины, острые респираторные вирусные инфекции и особенно грипп по-прежнему остаются самыми массовыми заболеваниями [8]. Генетическая способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости обусловливает высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции в виде повсеместного распространения, вовлечения в эпидемический процесс всех возрастных групп с формированием крупных эпидемий и пандемий [5]. В марте 2009 г. практически одновременно в Мексике и Калифорнии на спаде сезонной заболеваемости гриппом зарегистрирована заболеваемость и смертность от гриппа, отличающегося тяжелой клинической картиной с серьезными осложнениями, включающими бронхиолит, пневмонию и отек легких. Вирусные изоляты, полученные от первых пациентов, принадлежали к подтипу вируса гриппа А(НШ1), в дальнейшем установлено его тройное происхождение с сочетанием генов гриппа свиней, птиц и человека. Новый вирус гриппа стал стремительно распространяться по миру, и уже в октябре 2009 г. вирус А(Н1Ш)/у абсолютная копия Калифорнийского вируса, полностью господствовал на территории России [4].
Одним из первых регионов Российской Федерации, встретившихся с пандемическим вирусом гриппа, стал Забайкальский край. Отличительной особенностью данной эпидемии стало вовлечение всех возрастных групп населения,
но с избирательной тяжестью и высокой летальностью вследствие развития тяжелой пневмонии с синдромом острого повреждения легких, преимущественно у лиц молодого возраста, имеющих ожирение, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Но, несмотря на высокую летальность среди лиц молодого возраста, основную часть заболевших гриппом А(НШ1)/у составили дети и подростки - 60 % от общего числа больных. В целом показатели летальности от гриппа в мире составляют 0,01-0,02 %, при этом средние ежегодные потери достигают десятков тысяч человек, в основном детей первых двух лет и пожилых лиц, а в общей структуре смертности доля смерти от гриппа и его осложнений составляет 40 % [9]. Влияние гриппа на общую смертность определяется смертностью от гриппа непосредственно в остром периоде, от развивающихся осложнений и обострения предшествующих острых и хронических заболеваний. При этом развивающиеся бактериальные осложнения при гриппе в детском возрасте (в первую очередь вирусно-бактериаль-ная пневмония) часто способствуют формированию неблагоприятных исходов болезни. В связи с этим определенный интерес представляет поиск расширенных клинико-лабораторных критериев для раннего прогнозирования развития пневмонии у детей при гриппе А(НШ1)/у.
Целью исследования послужило выявление прогностических критериев развития пневмонии при гриппе А(Н1Ш)/у у детей.
Мироманова Н.А. - к.м.н., доцент, зав. кафедрой детских инфекций, e-mail:[email protected] 54 БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 1, 2014
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включен 161 ребенок с гриппом A(H1N1)/v, установленным с учетом эпидемиологического анамнеза, комплекса характерных клинических симптомов и верифицированным путем обнаружения РНК вируса в назофарингеальных мазках методом ПЦР и/или с помощью реакции торможения гемагглютина-ции в парных сыворотках с нарастанием титра антител. В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki (1964, 2000 - поправки)) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 [7].
Основную группу исследуемых составили 87 детей с внебольничной пневмонией как осложнением пандемического гриппа A(H1N1)/v, проходивших стационарное лечение в ГУЗ Краевая клиническая инфекционная больница (Забайкальский край) в эпидемический сезон октябрь-декабрь 2009 г. по гриппу A(H1N1)/v. Пневмония в данной группе носила вторичный вирусно-бактериальный характер. Проводимое бактериологическое исследование мокроты/мазка из ротоглотки выявляло следующий микробный пейзаж: Staphylococcus aureus (27,3 %), стрептококковую флору (40 %), редко встречались Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Часто отмечалась ассоциация бактериальной флоры с грибковой (9,1 %). Диагноз внебольничной пневмонии устанавливался на основании достоверных критериев, предложенных А.Г. Чучали-ным и соавт. [2]. В качестве критериев тяжести внебольничной пневмонии у детей использовали модифицированную шкалу тяжелых внебольнич-ных пневмоний у взрослых [13]. Дети с атипичной этиологией внебольничной пневмонии (ми-
коплазменная, хламидийная) из данной группы исключались.
Группу сравнения для основной группы составили 74 ребенка со среднетяжелым и тяжелым течением неосложненного гриппа А(НШ1)/у. Для определения тяжести течения гриппа А(НШ1)/у пользовались общепринятой классификацией гриппа [11]. В контрольную группу вошли 20 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемыми клинических групп.
Распределение исследуемых по группам, полу и возрасту представлены в табл. 1.
Связь данных анамнеза, клинических показателей, результатов лабораторного и инструментального обследования с тяжестью течения гриппа А(НШ1)/у у детей оценивали в регрессионной модели, включающей 87 показателей. В качестве показателей анамнеза использовали указания на контакт с больным гриппом, факт предшествующей противовирусной терапии, сроки госпитализации от манифестации заболевания, наличие преморбидных состояний у детей раннего возраста (анемия, паратрофия, гипотрофия, тимомегалия и прочие), организованность детей. Клинику гриппа анализировали по следующим параметрам: степень повышения температуры тела и длительность температурной реакции, топика поражения респираторного тракта, вовлечение в патологический процесс других органов и систем, наличие признаков инфекционного токсикоза, нарушение сознания и др. Витальные функции оценивали по частоте дыхательных движений и сердечно-сосудистых сокращений, величине систолического (САД) и диастолического артериального давления, диурезу, показателям сатурации крови кислородом ^р02). Лабораторная составляющая в регрессионной модели включала традиционные показатели общеклинического исследования периферической крови, биохимические параметры (активность аспарта-таминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, со-
Таблица 1
Распределение больных по группам, полу и возрасту
Группа обследуемых n Возраст, мес. Пол, n (%)
Мальчики Девочки
Грипп А(НШ1)/у средней степени тяжести, неосложненное течение 56 56,5 ± 8,7 29 (51,8 %) 27 (48,2 %)
Грипп А(НШ1)/у тяжелой степени, неосложненное течение 18 59,3 ± 8,2 7 (38,9 %) 11 (61,1 %)
Внебольничная пневмония нетяжелая, как осложнение гриппа А(НШ1)/у 67 19,98 ± 1,62 43(64,2 %) 24 (35,8 %)
Внебольничная пневмония тяжелая, как осложнение гриппа А(НШ1)/у 20 21,35 ± 4,78 10 (50 %) 10 (50 %)
держание С-реактивного белка), коагулограмму, а также исследования уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, фактор некроза опухолей а (ФНОа), ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-18, трансформирующий ростовой фактор 1P(TGF-1P)), активностей металлопротеаз, показателей дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда, метаболиты оксида азота, эндотелин), коллагенолитической, про- и антиоксидантной активности сыворотки крови. Кроме того, регрессионная модель охватывала данные о наличии полиморфизма в генах ци-токинов (ФНОа, ИЛ-4, ИЛ-17, ИЛ-10), а также в генах эндотелина, эндотелиальной синтазы оксида азота и молекулы дифференциации моноцитов CD14. У больных с развившейся пневмонией дополнительно учитывали объем инфильтрации по данным рентгенографии органов грудной клетки (количество пораженных сегментов).
Количественные показатели выражали в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (Ж). Предсказания значений ряда зависимых переменных по известным значениям других переменных осуществлялись с помощью множественного регрессионного анализа [6]. Расчет относительного риска осуществляли путем сравнения групп по качественному бинарному признаку [10].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные с гриппом получали стандартную терапию в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России. При диагностировании пневмонии в программу терапии подключались антибактериальные препараты (цефа-лоспорины 3-го поколения), при тяжелом течении пневмонии назначалась комбинированная антибактериальная терапия (комбинация цефалоспо-рина 3-го поколения с препаратом из группы ами-ногликозидов). Тяжелые формы неосложненного гриппа и пневмонии, ассоциированной с гриппом А(НШ1)/у тестировали на соответствие критериям синдрома системной воспалительной реакции, предложенным экспертами Международной согласительной конференции по педиатрическому сепсису [14]. Нами установлено, что треть детей (33,3 %) с тяжелым течением гриппа соответствовали данным критериям. Кроме того, все пациенты с тяжелым течением пневмонии также соответствовали критериям синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
Большинство из наблюдаемых больных со среднетяжелым течением гриппа составляли дети в возрасте до пяти лет (89,3 %). Хотя они имели отчетливую клиническую симптоматику заболевания, поздняя госпитализация (3 сутки и позднее) наблюдалась практически в половине
случаев (42,8 %). Повышение температуры тела у детей данной группы регистрировалось в интервале от 38,5 до 39,5 оС с длительностью температурной реакции 2,7 ± 1,2 дня. В трех случаях зафиксированы кратковременные эпизоды судорог на высоте температуры, которые у одного ребенка сопровождались галлюцинациями. При этом неврологическая и менингеальная симптоматика отсутствовала, а кратковременные явления галлюцинаций и судорог позволяли расценивать данные симптомы как проявления специфического инфекционного токсикоза. У 19,6 % детей интоксикация сопровождалась выраженной бледностью кожных покровов с их «мраморностью». Поражение респираторного тракта характеризовалось клиникой обструктивного бронхита у 16,1 % детей, сопровождающегося явлениями компенсаторной дыхательной недостаточности. У шести пациентов наблюдалась симптоматика ларинготрахеита, который у четверых протекал с явлениями стеноза гортани 1-й степени. Показатели SpO2 у детей, имеющих проявления дыхательной недостаточности, не выходили за пределы нормальных показателей (96,6 ± 1,6 %). В целом клинические проявления бронхита отмечены у 85,7 % детей. Сухой кашель наблюдался у 80,3 % лиц с длительностью 6,7 ± 2,5 дня. В двух случаях кашель у детей не регистрировался. Кратковременная диарея отмечена у 44,6 % пациентов, в основном среди детей раннего возраста. Гемограмма у больных этой группы соответствовала нормальным возрастным показателям. Лейкопения при среднетяжелом течении гриппа наблюдалась в 23,2 % случаях ((4,6 ± 0,5) х 109/л). Содержание С-реактивного белка не отличалось от контрольных значений, активность аспарта-таминотрансферазы составила 46,9 ± 2,39 ЕД, будучи в 1,7 раза выше, чем в группе контроля (27,6 ± 0,9 ЕД). Длительность стационарного лечения пациентов данной группы составила в среднем 8,3 ± 3,2 дня.
Тяжелое течение гриппа А(НШ1)/у характеризовалось у детей выраженной интоксикацией, тяжелым поражением респираторного тракта и наличием геморрагического синдрома. Температура у детей этой группы фиксировалась на значениях 39,5 оС и выше, сопровождаясь выраженной вялостью, адинамией, отказом от еды. Длительность температурной реакции составила в среднем 4,6 ± 1,4 дня. Дети старшего возраста предъявляли жалобы на выраженную головную боль, боли в мышцах, ломоту в теле, повторную рвоту. В двух случаях отмечались признаки нарушения сознания (у одного ребенка - кома 1-й степени, у второго ребенка - сопор), сопровождаясь наличием положительных менингеальных
симптомов. Судорожный синдром наблюдался в четырех случаях. Судороги носили генерализованный тонико-клонический характер, чаще являясь кратковременными и возникая на высоте температурной реакции. Лишь у одного ребенка энцефалитическая реакция, при отсутствии изменений в спинно-мозговой жидкости, проявлялась повторными приступами судорог. Поражение респираторного тракта сопровождалось симптомами трахеобронхита, стенозирующим ларинготрахеитом с явлениями стеноза гортани 2-й степени. Длительность кашля в этой группе составила 11,8 ± 2,9 дня. Явления фарингита, ринита регистрировались у всех больных. Диарея наблюдалась реже (11,1 %), чем у пациентов с нетяжелыми формами течения инфекции. Признаки компенсированного инфекционного токсикоза возникали в 94,4 % случаев, субкомпенси-рованного - в 5,6 %. Геморрагический синдром отмечался в 11,1 % случаев, проявляясь геморрагической сыпью, носовыми кровотечениями, изменениями показателей коагулограммы (гиперкоагуляция) и тромбоцитопенией. У трети детей (33,3 %) тяжелое течение гриппа соответствовало критериям ССВР, сопровождаясь, помимо высокой температуры тела, лейкопенией у трех детей, лейкоцитозом в трех случаях, а также тахикардией, повышением САД и увеличением содержания С-реактивного белка. Активность аспартатамино-трансферазы у детей с тяжелым течением гриппа составила 80,8 ± 21 Ед. В целом тяжелые формы у детей протекали гладко с постепенным регрессом имеющейся клинической симптоматики. Длительность стационарного лечения у пациентов данной группы составила в среднем 9,7 ± 1,9 дня. Летальные случаи не регистрировались.
Развитие нетяжелой пневмонии при гриппе у детей характеризовалось малосимптомной клиникой, аналогичной обычному течению гриппозной инфекции. Отличительными признаками от неосложненного течения гриппа при этом служили длительность температурной реакции, а также наличие аускультативной симптоматики, свидетельствующей о наличии пневмонии (ослабление дыхания, появление влажных хрипов). Бо-
лее манифестная картина наблюдалась у детей с тяжелым течением пневмонии, ассоциированной с гриппом A(H1N1)/v, которая диагностировалась на 3,6 ± 0,5 сут от манифестации признаков гриппозной инфекции. При этом более половины детей поступали в стационар позднее 3-х суток от начала болезни. Проявления дыхательной недостаточности регистрировались у всех больных с тяжелым течением пневмонии, величина SpO2 при поступлении составляла 90,4 ± 1,7 %, что требовало проведения респираторной поддержки. Чаще всего использовались неинвазив-ные методы респираторной поддержки: подача увлажненного кислорода через лицевую маску/ назальные канюли или с помощью режима с постоянным положительным давлением в дыхательных путях - СРАР (continuous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Лишь одному ребенку потребовалась механическая вентиляция легких. Пневмонический процесс чаще носил двусторонний характер с вовлечением нескольких сегментов, сочетаясь с клиникой бронхообструктивного синдрома. Синдром полиорганной недостаточности с церебральной, дыхательной дисфункцией и развернутой клиникой диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови отмечен у одного их наблюдаемых нами пациентов. Летальные случаи не регистрировались. Длительность стационарного лечения составила 19,4 ± 8,6 дня.
Результаты многофакторного пошагового регрессионного анализа показали, что наиболее близко связанным с тяжестью течения пандемического гриппа у пациентов детского возраста оказался уровень TGF-P1 (шаг 1). Точность предсказания увеличивалась при добавлении данных о содержании в сыворотке крови ИЛ-10 (шаг 2), соотношения активности металлопротеазы-9 (ММП-9) к активности специфического тканевого ингибитора металлопротеаз (ТИМП) (шаг 3) и концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 (шаг 4). При добавлении других показателей в дополнение к уже отобранным нарастания значимой прогностической мощности не отмечалось (табл. 2).
Таблица 2
Прогностическое значение показателей в многофакторной предсказующей модели тяжести течения гриппа у детей
Показатель Регрессионный коэффициент ß Относительный риск [95% доверительный интервал] Уровень статистической значимости p
Содержание TGFßl 0,5 ± 0,07 36,57 [6,07; 13,5] 0,0000001
Содержание IL-10 0,22 ± 0,04 17,21 [5,14; 10,33] 0,000005
ММП-9/ТИМП 0,18 ± 0,06 11,62 [4,58; 8,76] 0,003
Содержание IL-4 0,16 ± 0,06 14,12 [4,89; 9,5] 0,01
При анализе данной прогностической модели значение множественного коэффициента корреляции составило 0,95, что говорит о значительной линейной зависимости между факторами влияния и откликом (развитием пневмонии). Коэффициент детерминации (R2), равный 0,902, свидетельствует о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. Учтенных факторов влияния на развитие пневмонии при гриппе A(H1N1)/v у детей ограниченное количество - четыре, соответственно, нормированный коэффициент детерминации практически не отличается от исходного 0,9. Данный факт также позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии реальному процессу значительна [6]. Уровень значимости регрессионной модели p < 0,00001, что еще раз подтверждает высокую чувствительность и достоверность данной математической модели.
При расчете относительного риска исследуемых показателей выявлено, что наиболее высокий риск развития пневмонии при пандемическом гриппе в детском возрасте связан с TGF-P1 (36,57, 95% доверительный интервал [6,07; 13,5]), и при его высоком уровне риск тяжелого течения гриппа A(H1N1)/v у детей возрастает в 36 раз, а при повышенном содержании в сыворотке крови ИЛ-10, ИЛ-4, соотношения ММП-9/ТИМП -в 17, 14 и 11 раз соответственно. Концентрация TGF-P1 явилась наиболее значимым критерием в диагностике развития пневмонии при пандемическом гриппе у детей, так как вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) составила 98,85 %, вероятность отрицательного прогноза (специфичность) - 97,30 %, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) - 98,14 %, а ложно-отрицательный и ложноположительный ответ составили 1,15 и 2,70 % соответственно. Однако и исследование содержания ИЛ-10, ИЛ-4, соотношения ММП-9/ТИМП показали очень высокую прогностическую значимость, что также позволяет использовать данные показатели при диагностике пневмонии у детей.
Таким образом, содержание TGF-P1, ИЛ-10 и ИЛ-4 в сыворотке крови и изменение соотношения ММП-9/ТИМП при пандемическом гриппе у детей могут служить достоверными прогностическими критериями развития пневмонии. Значение выявленных нами лабораторных критериев в прогнозировании пневмонии у детей с гриппом имеет патогенетическое обоснование. Известно, что тяжелые и генерализованные формы инфекционного процесса сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции (SIRS, systemic inflammatory response syndrome),
ключевую роль в развитии которой отводят гиперпродукции провоспалительных цитокинов. Функцию ограничения воспалительной реакции и системного воспаления способна выполнять система компенсаторного антивоспалительного ответа (CARS, compensatory anti-inflammatory response syndrome), направленная на ограничение гиперпродукции провоспалительных цитокинов [12]. Следовательно, повышенный синтез противовоспалительных цитокинов при тяжелых бактериальных инфекциях - позитивное явление, отражающее процесс затухания SIRS. Но можно ли только с этих позиций объяснить значимость выявленных нами противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в прогнозировании пневмонии у детей при гриппозной инфекции? Ряд исследований демонстрирует роль IL-10 не только как противовоспалительного цитокина, но и как главного компонента, нарушающего антибактериальную защиту легких при респираторном дистресс-синдроме, а также как иммуносупрессивного фактора, коррелирующего с неблагоприятным исходом при сепсисе [15]. Поэтому противовоспалительные цитокины IL-4 и IL-10 у детей при гриппе могут отражать тяжесть инфекционного процесса и использоваться в качестве лабораторного предиктора развития пневмонии.
Уникальный характер биологической активности TGF-P1 ярко проявляется в регуляции защитных реакций в ткани легких, вследствие чего этот лабораторный маркер может стать значимым в ранней диагностике пневмонии у детей с гриппом. Гиперактивация воспалительной реакции может привести к отеку, а в случае хронического воспаления - к фиброзу. Для нивелирования этого процесса существует механизм регуляции воспалительной реакции, связанный с продукцией TGF-P1 в ткани легких. При этом TGF-P1, с одной стороны, ограничивает активацию клеток иммунной системы, не позволяя воспалительной реакции перейти в гиперергическую фазу, а с другой стороны, активирует метаболизм соединительной ткани для быстрого восстановления исходной структуры ткани и недопущения развития фиброзирования [3].
Проведенные исследования показали, что при заболеваниях сердечно-сосудистой системы в сыворотке крови нарушается нормальное соотношение ММП (группа родственных по структуре цинкзависимых эндопептидаз, участвующих в деградации базальной мембраны и внеклеточного матрикса) и ТИМП, приводящее к развитию фиброза [1]. Повышение активности ММП-9 и нарушение ее отношения к активности ТИМП у детей с тяжелым течением гриппа может характеризовать интенсивность воспалительной реакции. Но
необходимо отметить, что уже на этой стадии патологического процесса изменение физиологического соотношения ММП9/ТИМП может явиться значимым фактором риска развития пневмонии и, в дальнейшем, фиброза легочной ткани.
ВЫВОДЫ
1. Развитие пневмонии при гриппе A(H1N1)/v у детей в наибольшей степени определяется повышенным содержанием в сыворотке крови TGF-ß1, ИЛ-10, ИЛ-4 и соотношения ММП-9/ ТИМП.
2. Увеличение содержания TGF-ß1 в сыворотке крови служит наиболее достоверным прогностическим критерием развития пневмонии при пандемическом гриппе у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гасанов А.Г., Бершова Т.В. Роль изменений внеклеточного матрикса при возникновении сердечно-сосудистых заболеваний // Биомед. химия. 2009. 55. 155-167.
2. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2011. 64 с.
3. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб., 2008. 552 с.
4. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Сологуб Т.В., Ро-манцов М.Г. Грипп A/H1N1 как типичная эмер-джентная инфекция. СПб., 2009. 356 с.
5. Львов Д.К., Бурцева Е.И., Щелканов М.Ю. и др. Распространение нового пандемического вируса гриппа А H1N1v в России // Вопр. вирусологии. 2010. (3). 4-9.
6. Михалевич И.М. Регрессионный анализ (использование в медицинских исследованиях с применением ППП Statistica). Иркутск, 2012. 32 с.
7. Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации: приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266 // Российская газета. 2003. 135.
8. Онищенко Г.Г. Эпидемическая ситуация по гриппу, вызванному высокопатогенным вирусом типа А H1N1 в Российской Федерации и в мире // Журн. микробиологии. 2010. (1). 3-10.
9. Осидак Л.В., Дриневский В.П., Ерофеева М.К. и др. Грипп как проблема XXI века // Детские инфекции. 2009. (3). 3-9.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2002. 312 с.
11. Учайкин В.Ф. Диагностика, лечение и профилактика гриппа и острых респираторных инфекций у детей. М., 2001. 16 с.
12. Bone R., Crodzin C., Balk R. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. 1997. 121. 235-243.
13. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2011. 53. (7). e25-e76.
14. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. 6. 2-8.
15. Steinhauser M., Hogaboam C., Kunkel S. et al. IL-10 is a major mediator of sepsis-induced impairment in lung antibacterial host defense // J. Immunol. 1999.162. 392-399.
FORECASTING OF DEVELOPMENT OF PNEUMONIA AT INFLUENZA А(НШ1)Л AT CHILDREN
Natalya Anatolevna MIROMANOVA
Chita State Medical Academy of Minzdrav of Russia 672090, Chita, Gorkiy str, 39а
A research objective - identification of prognostic criteria of development of a pneumonia at influenza A(H1N1)/v at children. Material and methods. 161 children were surveyed. The basic group of the investigated was made by 87 children with the pneumonia, associated with a influenza A(H1N1)/v, comparison group - 74 children with an uncomplicated current of influenza A(H1N1)/v. 87 indicators (clinical, laboratory, tool) defined at all patients were included into multifactorial regression model. Results and discussion. Independent criteria of development of a pneumonia at influenza A(H1N1)/v are the increase of the content in serum of blood of the transformation growth factor-p1 (TGF p1), IL-10, IL-4 and parity change of metalloproteazy-9 to its specific fabric inhibitor.
Key words: influenza, pneumonia, prognosis, children.
Miromanova N.A. - candidate of medical sciences, associate professor, head of the chair of children infections БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, ТОМ 34, № 1, 2014 59
