CC BY
107
© ПРОКОШИНА Н.Р, 2011
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (ПО ДАННЫМ ДЕСЯТИЛЕТНЕГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ)
ПРОКОШИНА Н.Р.
УЗ «Витебская городская клиническая больница №1»
Резюме. На основании данных десятилетнего когортного исследования лиц с артериальной гипертензией (1999-2009 гг.) построена многофакторная модель достоверно значимых факторов риска общей смертности: высокий индекс массы тела, выраженная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам, неоптимальный уровень глюкозы, инфаркт миокарда в анамнезе, злоупотребление алкоголем, высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, сахарный диабет, высокий уровень креатинина, умеренная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам, отсутствие высшего образования, высокий уровень систолического артериального давления, инсульт в анамнезе, высокая частота сердечных сокращений, гипертрофия левого желудочка по эхокардиографическим признакам, вовлеченность в курение. Предложенная многофакторная модель позволяет выделить группы пренебрежительного, низкого, умеренно повышенного, высокого и очень высокого риска общей смертности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, факторы риска, относительный риск, общая смертность.
Abstract. A multifactor model of reliably significant risk factors of total mortality was designed on the basis of the data of the ten-year period cohort study of persons with arterial hypertension (1999-2009). It includes high index of body mass, marked hypertrophy of the left ventricle according to ECG signs, non-optimal glucose level, myocardial infarction in the case history, alcohol abuse, high level of cholesterol of low-density lipoproteins, diabetes mellitus, high creatinine level, moderate hypertrophy of the left ventricle according to ECG signs, absence of higher education, high level of systolic arterial blood pressure, stroke in the case history, high heart rate, hypertrophy of the left ventricle according to echocardiographic signs, smoking involvement. The proposed multifactor model permits to single out groups of nonsignificant, low, moderately increased, high and very high risk of total mortality.
Проблема снижения общей смертности в Республике Беларусь приобрела особую значимость в последние десятилетия в связи с высоким её уровнем.
Адрес для корреспонденции: 210026, г. Витебск, ул.Ленина, д. 61, кв. 15. Тел.: +375 (29) 710-08-20 -Прокошина Н.Р.
Актуальность разработки и внедрения метода прогнозирования относительного риска общей смертности у лиц с артериальной гипертензией (АГ) на ближайшие десять лет определяется необходимостью снижения общей смертности в соответствии с реализацией Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь [1]. В
настоящее время недостаточно разработаны методологические подходы к изучению факторов риска общей смертности. В доступной нам литературе не найдены клинико-эпидемиологические данные, представляющие информацию о прогностической значимости совокупного влияния факторов риска в формировании тренда общей смертности у пациентов с АГ.
Большинство специалистов экономически развитых стран, в том числе и эксперты ВОЗ, причины общей смертности объясняют исходя из «концепции о факторах риска». Факторы риска - это биологические параметры организма человека или поведенческие характеристики, которые связаны с повышенным риском смертности от них. Снижение общей смертности возможно за счет контроля достоверно значимых факторов риска, особенно для лиц из группы высокого риска [2-4].
Выделение групп высокого риска, согласно предлагаемой многофакторной модели, позволит экономить финансовые ресурсы при проведении диспансеризации населения.
Целью исследования было определение значимых факторов риска общей смертности у лиц с АГ с разработкой многофакторной модели для выделения группы высокого риска.
Методы
Была обследована когорта лиц из 1070 человек, которые находились в 1999 году на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии П-Ш степени. Лица с АГ были разделены на две группы: первую группу составили 540 женщин (50,5%), вторую группу составили 530 мужчин (49,5%).
Обследование всего изучаемого контингента начиналось с заполнения регистрационной карты, которая включала: социально-демографические данные (возраст, пол, образование, профессия); изучение анамнеза (перенесенный инфаркт миокарда и инсульт; стандартный опрос по анкетам ВОЗ для выявления стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе, хронической сердечной недостаточности [5].
Наследственную отягощенность по преждевременным сердечно-сосудистым заболевания определяли в случае наличия у матери в возрасте до 65 лет и/или у отца в возрасте до 55 лет сердечно-сосудистых катастроф, таких, как преждевременная смерть, инфаркт миокарда или инсульт [6].
Низкая физическая активность определялась, если обследуемый сидит на работе 5 часов и более, а активный досуг зимой и летом, включая время, которое тратится на ходьбу до работы и обратно, составляет менее 10 часов в неделю [5].
Курящими считались лица, ежедневно выкуривающие по крайней мере 1 сигарету в день либо прекратившие регулярное курение менее чем за 12 месяцев до момента обследования. Курившими в прошлом считались лица, ранее регулярно курившие и отказавшиеся от курения более чем за 12 месяцев до момента обследования. Никогда не курившими считались лица, никогда не употреблявшие табачных изделий либо курившие регулярно менее одного года [5].
Диагностическим критерием для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, было потребление за неделю более 168 г этанола для мужчин и более 112 г для женщин
[3].
Измерение роста выполняли посредством медицинского ростомера с точностью до 0,5 см; измерение веса осуществляли на медицинских весах с точностью до 0.1 кг. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела в килограммах/ квадрат роста в метрах [4].
Артериальное давление (АД) измеряли ртутным сфигмоманометром двукратно в положении сидя после 10-минутного отдыха с точностью до 2 мм рт.ст. Систолическое АД определялось по появлению тонов Короткова (I фаза), диастолическое АД - по их исчезновению (V фаза). Учитывались средние значения АД из двух измерений. Интерпретация уровней АД для диагностики артериальной гипертензии проводилась по критериям ВОЗ/МОАГ (1999) [6].
В состоянии покоя проводилась электрокардиография в 12 стандартных отведениях: I, II, III, а'УЕ., аУЬ, аУБ, V16. Частота сер-
дечных сокращений (ЧСС) определялась по данным электрокардиографии в положении лежа после 10 мин отдыха в отведениях V5 6 По данным электрокардиограммы оценивался критерий Соколова-Лайона - амплитуду
зубцов ^!+^6 [7].
Эхокардиографическое исследование
осуществлялось на аппарате Fukuda-1000 (Япония). Гипертрофию левого желудочка оценивали по толщине задней стенки левого желудочка и/или по толщине межжелудочко-вой перегородки [7].
Биохимическое исследование сыворотки крови пациентов включало определение содержания глюкозы (глюкозооксидазный метод), кре-атинина (кинетический метод), общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) (ферментативным методом на полуавтоматическом фотометре фирмы СОЯМАУ (Польша) с использованием диагностических наборов этой же фирмы), а анализ ХС липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) выполнялся методом химической преципитации апо-В-содержащих липопроте-инов под действием гепарина в присутствии ионов марганца. Расчетным путем определяли содержание ХС липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП): ХС-ЛПНП = общий ХС - (ХС-ЛПВП + (ТГ/2,2)) (ммоль/л) [8].
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливали по критериям: стенокардия напряжения, выявленная на основании вопросника ВОЗ; определенный перенесенный инфаркт миокарда по критериям Мине-сотского кода 1-1, 1-2, кроме 1-2-8 [5].
Диагноз хронической сердечной недостаточности определялся на основании классификации Стражеско Н.Д. и Василенко В.Х. (1935). Диагностика инсульта осуществлялась согласно рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению инсульта [9]. Диагноз сахарного диабета устанавливался на основании данных экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета [10].
Случаи смерти устанавливались на основании свидетельств о смерти, предоставленных архивом специализированного отдела ЗАГС г.Витебска.
Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического ана-
лиза и доставки информации - SAS (Statistic Analysis System) в лаборатории биостатистики ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Мин-здравсоцразвития Российской Федерации». Использовались стандартные методы описательной статистики (квинтильное распределение количествественных переменных, вычисление средних показателей). Для выявления достоверно значимых факторов риска общей смертности использовалась многофакторная регрессионная модель пропорционального риска Кокса (количество степеней свободы (df), критерий значимости (х2Вальда), уровень достоверности (р), позволивший определять величину относительного риска (ОР) для каждого фактора и его 95% доверительный интервал (ДИ)) [11]. Различия считались достоверными при р<0,05, а также учитывали р<0,1 как тенденцию к достоверным различиям. Определение величины профиля факторов риска (ПФР) общей смертности с поправкой на возраст и пол проводилось по формуле: ПФР=Е£х, где х -фактор риска у обследуемого пациента; |3i - регрессионный коэффициент значимости каждого фактора риска, который был получен, при использовании анализа Кокса в версии процедуры SAS PROC PHREG на основе десятилетнего когортного исследования лиц с АГ. На основе квинтильного распределения ПФР был получен пренебрежительный, низкий, умерено повышенный, высокий и очень высокий ОР общей смертности в многофакторной модели, что позволяет определить величину ОР в каждой квинтили относительно первой референс-ной (пренебрежительный риск) и их 95% ДИ.
Результаты и обсуждение
По данным десятилетнего проспективного (1999-2009 гг.) наблюдения выявлены 336 случаев смерти в изучаемой популяции лиц с АГ. В структуре общей смертности у лиц с АГ болезни системы кровообращения составили 77,7% (261 человек), злокачественные новообразования - 9,5% (32 человека), травматизм
- 5,1% (17 человек), прочие причины - 7,7% (26 человек). Выявлены достоверные различия в общей смертности между мужчинами и
женщинами в изучаемой популяции лиц с АГ. Так, смертность среди мужчин составила 186 случаев (35,1%), а среди женщин - 150 случаев (27,8%) (р<0,01).
Исследуемые лица мужского и женского пола были разбиты на четыре подгруппы в зависимости от возраста: первая в возрастном интервале 20-49 лет; вторая в возрастном интервале 50-59 лет; третья в возрастном интервале 60-69 лет; четвертая в возрастном интервале 70-90 лет. Сравнительный анализ общей смертности у лиц с АГ в зависимости от возраста и пола выявил достоверное преобладание среди мужчин в возрастном интервале 2049 лет (р<0,01) и 50-59 лет (р<0,01), что представлено в таблице 1.
С увеличением возраста как среди женщин (р<0,001), так и среди мужчин (р<0,001) наблюдается рост общей смертности.
При изучении взаимосвязи общей смертности с возрастом после поправки на пол выявлена значимая положительная связь между данными показателями (р<0,001), которая представлена на рисунке 1.
С помощью квинтильного распределения факторов риска (табл. 2) были выявлены уровни данных факторов, выше которых ОР общей смертности, с поправкой на возраст и пол, был достоверно больше по отношению к референсной группе: индекс массы тела > 29,0 кг/м2; общий холестерин > 6,0 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности >
3,8 ммоль/л; систолическое артериальное давление > 150 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 85 уд/мин; неоптимальный уро-
вень глюкозы < 4,9 ммоль/л или > 6,2 ммоль/ л; креатинин > 100 мкмоль/л; диастолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.; триглицериды > 2,5 ммоль/л. Таким образом, полученные уровни факторов риска являются высокими и достоверно связаны с общей смертностью независимо от пола и возраста, что представлено на рисунке 1.
Согласно рисунку 1, были выявлены и другие достоверно значимые факторы риска у лиц с АГ, которые имеют достоверно более высокий ОР общей смертности независимо от пола и возраста: выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) по ЭКГ признакам: SV1+Rv5v6 > 35 мм (р<0,001); инфаркт миокарда в анамнезе (р<0,001); хроническая сердечная недостаточность (р<0,001); ГЛЖ по эхокардиографическим признакам (р<0,001); сахарный диабет (р<0,001); инсульт в анамнезе (р<0,001); вовлеченность в курение (р<0,001); отсутствие высшего образования (р<0,001); умеренная ГЛЖ по ЭКГ признакам: 28 мм < SV1+Rv5 ^ < 34 мм (р<0,01); наследственная отягощенность по преждевременным сердечно-сосудистым заболеваниям (НОПССЗ) (р<0,05); ишемическая болезнь сердца (ИБС) (р<0,05); злоупотребление алкоголем (р<0,1); низкая физическая активность (р<0,1).
Пошаговым отбором не было выявлено достоверной связи при оценке ОР общей смертности независимо от возраста и пола следующих факторов риска: НОПССЗ (р>0,1); ИБС (р>0,1); высокий уровень ТГ (р>0,1); высокий уровень ДАД (р>0,1); хроническая сердечная недостаточность (р>0,1) и низкая физическая активность (р>0,1).
Таблица 1
Сравнительный анализ общей смертности между женщинами и мужчинами
в зависимости от возраста
Возраст, годы Женщины Мужчины Р
Число лиц Общая смертность (%) Число лиц Общая смертность (%)
20-49 102 9,8 157 23,6 < 0,01
50-59 98 16,3 144 31,3 < 0,01
60-69 193 30,6 138 39,1 н.д.
70-90 147 44,2 91 54,9 н.д.
Таблица 2
Относительный риск общей смертности квинтилей значимых факторов риска с поправкой на пол и возраст у больных с артериальной гипертензией
Фактор риска Квинтили факторов риска ОР (95%ДИ) Р
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. I -120-139* II -140-149 III -150-154 IV-155-159 V - 160-210 0,80 (0,37-1,74) 1,55 (1,13-2,12) 1,42 (1,03-1,96) 2,44 (1,75-3,41) н.д. < 0,01 < 0,05 < 0,001
Диастолическое I - 70-89*
артериальное давление, II - 90 1,73 (1,09-2,73) < 0,05
мм рт.ст. III- 91-95 2,15 (1,27-3,63) < 0,01
IV -96-100 1,73 (1,01-3,09) < 0,05
V - 101-120 1,75 (1,13-2,72) < 0,05
Индекс I - 19,6-28,9*
массы тела, II - 29-31,6 2,50 (1,47-4,27) < 0,001
кг/м2 III- 31,7-34,2 2,70 (1,59-4,57) < 0,001
IV- 34,3-36,3 7,39 (4,54-12,04) < 0,001
V - 36,4-50,4 7,19 (4,41-11,73) < 0,001
Частота I - 55-75*
сердечных сокращений, II -76-84 0,99 0,67-1,46) н.д.
уд/мин III - 85-92 1,54 1,11-2,13) < 0,01
ГУ-93-100 1,57 1,03-2,30) < 0,05
V - 101-120 1,63 1,19-2,23) < 0,01
Общий холестерин, I - 3,0-5,23*
ммоль/л II - 5,24-5,99 1,26 (0,86-1,86) н.д.
III - 6,00-6,60 1,99 1,37-2,88) < 0,01
^-6,61- 6,20 1,62 1,13-2,30) < 0,01
V - 7,21-10,53 2,77 1,93-3,99) < 0,001
Триглицериды, I - 0,34-1,25*
ммоль/л II - 1,26-1,83 1,03 0,81-1,29) н.д.
III -1,84-2,12 1,07 0,85-1,48) н.д.
IV- 2,13- 2,49 1,21 0,92-1,61) н.д.
V - 2,50-5,45 1,55 1,09-2,21) < 0,05
Холестерин I - 1,46-3,15*
липопротеидов низкой II - 3,16-3,79 0,96 0,66-1,40) н.д.
плотности, III - 3,80-4,35 1,48 1,04-2,12) < 0,05
ммоль/л ]У-4,36- 4,92 1,67 1,18-2,37) < 0,01
V - 4,93-5,97 1,83 1,29-2,60) < 0,001
Креатинин, мкмоль/л I - 52,6-68,4* II - 68,5-82,0 III - 82,1-90,0 IV -90,1-100,0 V - 100,1-204,0 1,18 1,31 1,25 1,79 0,80-1,72) 0,90-1,91) (0,87-1,79) 1,26-2,54) н.д. н.д. н.д. < 0,01
Г люкоза, ммоль/л I - 3,2-4,8 II - 4,9-5,2 III - 5,3-5,7 IV - 5,8-6,2* V - 6,3-18,9 1,87 (1,19-2,95) 1,41 (0,92-2,39) 1,23 (0,77-1,97) 2,57 (1,63-4,05) < 0,01 н.д. н.д. < 0,001
Примечание: * - референсная квинтиль.
Возраст, лет
Мужской пол*
Выраженная ГЛЖ по ЭКГ*
Высокий индекс массы тела*
Высокий уровень общего ХС*
Инфаркт миокарда в анамнезе*
Хроническая сердечная недостаточность* Высокий уровень ХС-ЛПНП*
ГЛЖ по эхокардиографическим признакам*
Высокий уровень САД* Сахарный диабет*
Инсульт в анамнезе*
Высокая частота сердечных сокращений* Вовлеченность в курение* Неоптимальный уровень глюкозы* Отсутствие высшего образования*
Высокий уровень креатинина*
Умеренная ГЛЖ по ЭКГ*
Высокий уровень ДАД* НОПССЗ*
ИБС*
Злоупотребление
алкоголем*
Низкая физическая активность*
Высокий уровень ТГ*
-| .1,05 (1,04-1,06) р<0,001
_ § 1,63 (1,31-2,02) р<0,001
_ 3,37 ¿2,37-4,79) < р<0,001
_ 4,63 (2,88-7,45) , р<0 001
1,78 (1,41-2,25) р<0,001
_ 1,8 .(1,39-2,33) р<0,001
_ 17 (1^,34-2,14) р<0,001
1 ,69.(1,33-2,13) р<0,001
_ 1,88 (1,4-2,54) р<0,001
_ .1,72. (1,32-2,23) р<0,001
_ 1,75 (1,32-2,32) р<0,001
.1,81 (1,34-2,45) р<0,001
1 ,61 (1,26-2,05) р<0,001
1,61 (1,25-2,08) р<0,001
1,46 (1,18-1,8) р<0,001
1,73 (1,25-2,39) р<0,001
1,52 (1,18-1,97) р<0,001
1,78 (1,23-2,59) р<0,01
1,58 (1,12-2,22) р<0,01
1 36 (1,07-1,74) р<0,05
1,28 (1,01-1,66) р<0,05
1,24 (0,97-1,58) р<0,1
1 ,45 (0,95-2,13) р<0,1
1,19 (0,93-1,52) • • • р<0,1 ОР
Т------------1-----------1------------1-----------1-----------1------------1-----------1
012345678
Рис. 1. Относительный риск общей смертности значимых факторов риска с поправкой на пол и возраст у больных с артериальной гипертензией.
* - номинальная, дихотомическая переменная: 0 - нет, 1 - есть.
Моделирование ОР общей смертности независимо от пола и возраста по достоверно значимым факторам риска у лиц с АГ было выполнено с помощью многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса ^£=15; х2Вальда=248,2; р<0,001). Чувствительность модели 85,7%. Специфичность модели 51,8%. Величина ОР общей смертности для каждого достоверно значимого фактора риска представлена в заключительной многофакторной модели (табл. 3).
Согласно таблице 3, рассчитывается профиль факторов риска (ПФР) по формуле:
ПфР=ЕрХ = + р2Х2 + ... +Ра5Х15
х. - фактор риска у обследуемого пациента;
р. - регрессионный коэффициент значимости каждого фактора риска;
х1 - высокий индекс массы тела (0 - нет; 1 - есть);
х2 - выраженная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам (0 - нет; 1 - есть); х3 - неоптимальный уровень глюкозы (0
- нет; 1 - есть);
х4 - инфаркт миокарда в анамнезе (0 -нет; 1 - есть);
х5 - злоупотребление алкоголем (0 - нет; 1 - есть);
х6 - высокий уровень холестерина ли-попротеидов низкой плотности (0 - нет; 1 -есть);
х7 - сахарный диабет (0 - нет; 1 - есть); х8 - высокий уровень креатинина (0 -нет; 1 - есть);
х9 - умеренная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам (0 - нет; 1 - есть); х - отсутствие высшего образования (0
- нет; 1 - есть);
Таблица 3
Заключительная многофакторная модель достоверно значимых факторов риска общей
смертности независимо от возраста и пола
Факторы риска Рч О 95%ДИ) Р
Высокий индекс массы тела* 3,60 СО ,8 5, 1 2 СЧ сч" < 0,001
Выраженная гипертрофия левого желудочка по
ЭКГ признакам* 2,44 со ,5 3, 1 ,6 < 0,001
Неоптимальный уровень глюкозы* 1,48 1,17-1,86) < 0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе* 1,55 1,19-2,01) < 0,001
Злоупотребление алкоголем* 1,66 1,21-2,27) < 0,01
Высокий уровень холестерина липопротеидов
низкой плотности* 1,45 1,15-1,84) < 0,01
Сахарный диабет* 1,60 1,18-2,17) < 0,01
Высокий уровень креатинина* Умеренная гипертрофия левого желудочка по 1,44 1,11-1,87) < 0,01
ЭКГ признакам* 1,65 3 1 4 ) < 0,01
Отсутствие высшего образования* Высокий уровень систолического 1,45 1,04-2,01) < 0,05
артериального давления* 1,34 1,02-1,77) < 0,05
Инсульт в анамнезе* 1,36 1,01-1,85) < 0,05
Высокая частота сердечных сокращений* Гипертрофия левого желудочка по 1,28 0 0 1 6 ) < 0,05
эхокардиографическим признакам* 1,35 9) ,8 - 6 ,9 о' < 0,1
Вовлеченность в курение* 1,23 0) ,6 - 5 < 0,1
Примечание: *- номинальная, дихотомическая переменная: 0 - нет, 1 - есть.
х - высокий уровень систолического артериального давления (0 - нет; 1 - есть);
х - инсульт в анамнезе (0 - нет; 1 -
есть);
х13 - высокая частота сердечных сокращений (0 - нет; 1 - есть);
х14 - гипертрофия левого желудочка по эхокардиографическим признакам (0 - нет; 1 -есть);
х - вовлеченность в курение (0 - нет; 1
- есть).
Пренебрежительный ОР общей смертности (референсная величина) - 1 (0 < ПФР <
2.4); низкий ОР - 3 (2,4 < ПФР < 3,1); умерено повышенный ОР - 5 (3,1 < ПФР < 3,6); высокий ОР - 8 (3,6 < ПФР < 4,0); очень высокий ОР - 15 (4,0 < ПФР < 6,5).
Для упрощения использования заключительной многофакторной модели достоверно значимых факторов риска общей смертности в амбулаторно-поликлинической практике можем объединить лиц с умерено повышенным ОР (3,1 < ПФР < 3,6); высоким ОР (3,6 < ПФР < 4,0) и очень высоким ОР (4,0 < ПФР <
6.5) в одну группу высокого риска общей смертности (3,1 < ПФР < 6,5).
Таким образом, применение параметров факторов риска, полученных в представленном когортном исследовании (высокие уровни САД, ИМТ, ЧСС, ХС-ЛПНП, креатинина и неоптимальный уровень глюкозы), и включение целого ряда других факторов (выраженная ГЛЖ по ЭКГ признакам, ГЛЖ по эхокардиографическим признакам, инфаркт миокарда в анамнезе, вовлеченность в курение, инсульт в анамнезе; сахарный диабет, умеренная ГЛЖ по ЭКГ признакам, отсутствие высшего образования, злоупотребление алкоголем) позволяют улучшить прогнозирование ОР общей смертности у лиц с АГ.
Клинический пример вычисления индивидуального относительного риска общей смертности
Пациент Л., пол мужской, возраст 57 лет. Проживает в г. Витебске. Имеет среднее специальное образование и работает электриком. Рост - 180 см. Вес - 105 кг. Индекс массы тела
- 32,4 кг/м2. Страдает сахарным диабетом II типа в течение 5 лет. В анамнезе инфаркта миокарда и инсульта не было. Выкуривает в настоящее время до 10 сигарет в сутки. Алкоголем не злоупотребляет. Физическая активность нормальная. Артериальное давление -162/88 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений по данным электрокардиографии - 90 ударов в мин. Электрокардиографический признак SV1+Rv5v6 - 30 мм. По данным эхокарди-ографии толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см, а толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см. Липидный спектр: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды
- 1,39 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности - 1,27 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности -
4,9 ммоль/л; индекс атерогенности - 4,4. Уровень глюкозы сыворотки крови - 6,4 ммоль/л. Уровень креатинина сыворотки крови - 109 мкмоль/л.
Согласно таблице 3, рассчитываем ПФР общей смертности с поправкой на возраст и пол по формуле. ПФР равен 4,8. Согласно значению ПФР у данного пациента Л. очень высокий относительный риск общей смертности, который в 15 раз выше по сравнению с мужчинами аналогичного возраста, имеющими пренебрежительный относительный риск общей смертности.
Заключение
1. Выявлены у лиц с АГ уровни достоверно значимых факторов риска общей смертности с поправкой на пол и возраст: систолическое артериальное давление > 150 мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление > 90 мм рт.ст.; индекс массы тела > 29,0 кг/м2; частота сердечных сокращений > 85 уд/мин; холестерин липопротеидов низкой плотности > 3,8 ммоль/ л; общий холестерин > 6,0 ммоль/л; триглицериды > 2,5 ммоль/л; креатинин > 100 мкмоль/ л; неоптимальный уровень глюкозы < 4,9 ммоль/л или > 6,2 ммоль/л.
2. Кроме того, определены у лиц с АГ другие достоверно значимые факторы риска общей смертности с поправкой на пол и возраст: выраженная гипертрофия левого желу-
дочка по ЭКГ признакам: SV1+Rv5v6 > 35 мм (р<0,001); инфаркт миокарда в анамнезе (р<0,001); хроническая сердечная недостаточность (р<0,001); гипертрофия левого желудочка по эхокардиографическим признакам (р<0,001); сахарный диабет (р<0,001); инсульт в анамнезе (р<0,001); вовлеченность в курение (р<0,001); отсутствие высшего образования (р<0,001); умеренная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам: 28 мм < ^+^5-< 34 мм (р<0,01); наследственная отягощен-ность по преждевременным сердечно-сосудистым заболеваниям (р<0,05); ишемическая болезнь сердца (р<0,05); злоупотребление алкоголем (р<0,1); низкая физическая активность (р<0,1).
3. Значимыми факторами риска в заключительной многофакторной модели общей смертности являются: высокий индекс массы тела (р<0,001); выраженная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам (р<0,001); неоптимальный уровень глюкозы (р<0,001); инфаркт миокарда в анамнезе (р<0,001); злоупотребление алкоголем (р<0,01); высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (р<0,01); сахарный диабет (р<0,01); высокий уровень креатинина (р<0,01); умеренная гипертрофия левого желудочка по ЭКГ признакам (р<0,01); отсутствие высшего образования (р<0,05); высокий уровень систолического артериального давления (р<0,05); инсульт в анамнезе (р<0,05); высокая частота сердечных сокращений (р<0,05); гипертрофия левого желудочка по эхокардиографическим признакам (р<0,1); вовлеченность в курение (р<0,1).
4. Предложенная многофакторная модель позволяет выделить группы риска и определить, во сколько раз относительный риск общей смертности выше по сравнению с лицами аналогичного возраста и пола (на основе ПФР): в 3 раза в группе низкого риска (2,4 < ПФР < 3,1); в 5 раз в группе умерено повышенного риска (3,1< ПФР < 3,6); в 8 раз в груп-
пе высокого риска (3,6 < ПФР < 4,0); в 15 раз в группе очень высокого риска (4,0 < ПФР < 6,5). Для упрощения использования в амбулаторно-поликлинической практике можем выделить объединенную группу высокого риска (3,1 < ПФР < 6,5).
Литература
1. Национальная программа демографической безо-
пасности Республики Беларусь на 2006-2010 годы / Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 22 сентября 2005 г., 1049 «Об утвержде-
нии Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь».
2. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. -М., 1998. - 352 с.
3. Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Адаптированный вариант рекомендаций ВОЗ «Prevention in Primary Care» / Под ред. И.С. Глазунова и др. - М., 2000. - 216 с.
4. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Позняков Ю.М. Профилактическая кардиология. - М., 2003. - 189 с.
5. Чазова Л.В., Глазунов И.С., Олейников С.П., Шишо-
ва А.М. Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца: методические указания по проведению научного исследования. - М., 1983. - 132 с.
6. Working Group. WHO/ISH Hypertension Practice Guidelines for Primary Care Physicians. - World Health Organization. International Society of Hypertension, 1999. - 12 p.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии : методические рекомендации / Б.А. Сидоренко, Л.А.Алексеева, Е.Е. Гогин и др. // - М., 1998. - 35 с.
8. Friedewald B., Levy R., Fredricjson D.S., Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma without use the preparative ultracentrifuge // Clin.Chem. - 1972. - Vol. 18. - P. 499512.
9. Stroke-1989: Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders // Stroke. - 1989. - Vol. 20. - P. 1407-1431.
10. WHO. Report ofthe Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diab.Care. -1999. - Vol.23 (suppl.1). - PS4-S19.
11. Hart C.L., Hole D.J., Smith G.D. Comparison of Risk Factors for Stroke Incidence and Stroke Mortality in 20 Years of Follow-Up in Men and Women in the Renfrew/Paisley Study in Scotland // Stroke. - 2000. -Vol. 31. - P. 1893-1896.
Поступила 28.03.2011 г. Принята в печать 03.06.2011 г.
