CC BY
28
УДК 613.648;617.7
М.Х. Ельтокова1., П.К. Казымбет1., M. Hoshi2., М.Ж. Кожакбаева3, А.Х. Досаханов3, М.М. Бахтин1
1АО «Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан 2Хиросимский медицинский университет, Япония
3АО «<Национальный научный медицинский центр», г. Астана, Казахстан
прогнозирование отдаленных радиобиологических эффектов при катаракте
Выявлена взаимосвязь между интегральными гематологическими показателями лейкоцитарной формулы периферической крови и показателями иммунитета у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, с катарактой в отдаленном периоде после воздействия радиационного излучения. Специфичность аутосенсибилизационного процесса лейкоцитов периферической крови к антигенам хрусталика, у ликвидаторов, оценивалась в реакции стимулированной лейкергии с хру-сталиковым антигеном т^го.
Лейкергия достоверно проявилась у лиц подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в дозе от 3,3 до 18,2 ^ри составила от 4.8 до 5.6 .% при 1.0% в группе контроля.
Феномен лейкергии в виде развития аутоиммуноагрессии может явиться критерием радиобиологического эффекта, при прогнозировании катаракты радиационного генеза, лишь при дозе до 0.2 Гр.
Ключевые слова: катаракта, интегральные гематологические показатели, стимулированная лейкергия с хрусталиковым антигеном
ведение. Феномен иммунной
привилегированности переднего отрезка глаза и его реакция к повреждающему действию различных факторов привлекает внимание исследователей [1,2,3,4].
В основе соматических отдаленных последствий радиационного воздействия лежит неполноценность многих восстановительных процессов, особенно ярко проявляющееся в тканях с низким уровнем физиологической регенерации. Именно клетки этих тканей вследствие слабо протекающих процессов репарации как бы запоминают имевшее место радиационное воздействие [10,11]. Наглядным примером является хрусталик, являющийся самым радиочувствительным, в органе зрения, а также классическим примером естественного аутоантигена [5, 6].
Хрусталик отдален от иммунной системы гематоофтальмологическим барьером (ГОБ), который действует как иммунологический барьер и препятствует миграции тканевых антигенов из глаза и поступлению иммунокомпетентных клеток в глаз [6]. Нарушение ГОБ, приводит к формированию аутоантител к белкам хрусталика и в дальнейшем развитию аутоиммунного ответа. Однако, исследования системного аутоиммунного ответа при катаракте в отдаленном периоде после воздействия ионизирующего излучения единичны [4,7,8].
Целью нашей работы явилось изучение
отдельных звеньев иммунологической реактивности у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, с катарактой, в отдаленном периоде.
Материалы и методы. Для оценки вклада радиационного фактора в развитие изменений иммунологических показателей у исследованной категории лиц, представлялось необходимым исключить влияние соматической патологии на изучаемые характеристики лейкоцитарной формулы. В связи с этим, была сформирована I основная группа, в которую вошли 60 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет с катарактой, не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения в анамнезе. В ходе проведенного обследования, включающего оценку анамнестических, клинических и лабораторных данных, иммунодепрессивных заболеваний, связанных с действием излучения или других агентов, у лиц данной группы не выявлено.
II основную группу составили 60 мужчин, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), идентичного возраста, с катарактой. В зависимости от года въезда в зону аварийных работ и полученной средней лучевой нагрузке (установленной Медицинским радиологическим научным центром РАМН, г. Обнинска, на основе Российского государственного медико-дозиметрического регистра) [13], пациенты были разделены на 3 подруппы:
1 - 1986 год - полученная доза излучения 18.2±0.6 сГр.
2 - 1987 год - полученная доза излучения 8.4± 0.6 сГр.
3 -1988 - 1989 годы, полученная доза излучения 3.3±0.3 сГр.
Продолжительность пребывания в зоне повышенной радиационной опасности от 5-30 суток.
В контрольную группу вошли 60 мужчин вышеуказанного возраста, без патологии хрусталика у которых в анамнезе отсутствует связь с ионизирующим излучением.
Использование математических
интегральных показателей, часть из которых изменяется уже в преднозологическом периоде или на самых ранних стадиях заболевания позволяет, не прибегая к специальным методам исследования, оценить в динамике состояние различных звеньев иммунной системы [1,4]. На основании результатов периферической крови проведен математический расчет 6 интегральных показателей, благодаря которым косвенно оценили состояние различных звеньев иммунной системы у пациентов с катарактой: лейкоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ).
Проведено изучение реакции
стимулированной лейкергии антигенами хрусталика т^го по методике Х.М. Векслера
[2], позволяющее оценить специфичность процесса аутосенсибилизации лейкоцитов периферической крови к антигенам хрусталика, в отдаленном периоде после воздействия ионизирующего излучения. Материалом для исследования явился экстракт хрусталика изъятый во время операции экстракции хрусталика.
Результаты и обсуждение. Результаты исследований показали, что лейкоцитарный индекс (ЛИ), отражающий взаимоотношение гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, у пациентов I основной группы находился в контрольных пределах и составил 0,51±0,09. В тоже время, у участников ликвидации на Чернобыльской АЭС, получивших дозы ионизирующего излучения равные 18,2±0,58 сГр., результаты ЛИ превышали показатели, как контрольной группы, так и I основной (рисунок 1). Данный факт, свидетельствует о дисфункции иммунной системы.
Наиболее высокий уровень лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдался во всех подгруппах II основной группы, что вероятно обусловлено повышением уровня эндогенной интоксикации.
Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) у больных с катарактой был выше на 42% (р<0,001) результатов группы контроля. Что касается пациентов с катарактой радиационного генеза, то в данной группе наиболее высокие показатели ИЛСОЭ зарегистрированы в 1 и 2 подгруппах, что позволяет предположить наличие аутоиммунного компонента в формировании катаракты.
4,00
2,00
£
Г
ЛИ Л1
□ I основная (п=60)
□ II основная 2 подгруппа (п=18)
ИЛСОЭ ИСНЛ
III основная 1 подгруппа (п=32) 311 основная 3 подгруппа (п=12)
-
-
Рис. 1. Интегральные гематологические показатели I основной и II
основной групп
При вычислении лимфоцитарно- дифференцировать аутоинтоксикацию, было гранулоцитарного индекса (ЛГИ), позволяющего установлено его уменьшение на 36,4% (р<0,001)
у пациентов с катарактой не радиационного генеза до 3,55±0,12 относительно контроля 4,01±0,18 (рисунок 2). При этом, показатели ЛГИ в группе пациентов, подвергшихся ионизирующему излучению превышали данные контроль-
ной группы до 70,4% (р<0,001), а результаты I основной группы до 74,5% (р<0,001). Необходимо отметить, что показательное увеличение было характерно для лиц, получивших дозы ионизирующего излучения от 8,2 до 18,4 сГр.
□ Контрольная (п=60) ШII основная 1 подгруппа (п=32)
□ II основная 2 подгруппа (п=18) СЗII основная 3 подгруппа (п=12)
Рис. 2. Интегральные гематологические показатели контрольной и II
основной групп
Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) у пациентов с катарактой в обеих исследуемых группах имел тенденцию к снижению, что вероятно обусловлено нарушением функции факторов неспецифической резистентности организма. Данный факт подтверждается и результатами вычисления индекса соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ).
При вычислении стимулированной лейкергии экстрактом хрусталика, ее уровень в группе контроля составил 1,03±0,05%, что
явилось референтным пределом для нашей
% 6
работы (рисунок 3).
В группе пациентов с катарактой нерадиационного генеза показатель лейкергии равнялся 3,2±0,52%.
У пациентов 1 подгруппы при дозе ионизирующего излучения. 18,2±0,58 сГр наблюдалась четкая зависимость роста уровня агломерации лейкоцитов - 5,6±1,5%. Менее показательная чувствительность лейкоцитов периферической крови к антигенам хрусталика выявлена во 2 подгруппе 5,0±0,7%при дозе 8,4±0,6сГр, а при дозе 3,3±0,3 сГр - 4,8±0,51% (р<0.001).
контрольная I основная II основная II основная II основная
группа группа* группа 1 группа 2 группа 3
подгруппа* подгруппа* подгруппа*
5
4
3
2
1
0
Рис. 3. Стимулированная экстрактом хрусталика лейкергия (%)
^Нго при катаракте
Таким образом, анализ интегральных гематологических показателей выявил следующее:
-наличие комбинированной дисфункции иммунной системы, характеризующейся снижением функционально-метаболической и фагоцитарной активности микро- и макрофагов с признаками аутоиммунного компонента у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с катарактой, в зависимости от полученной дозы ионизирующего излучения.
-установлено, что при стимуляции лейкоцитов экстрактом хрусталика у лиц контрольной
группы, показатель 1.03 ±0.05% является референтным.
Активация стимулированной лейкергии в 1подгруппе составил 5.6 ±1.5 %, во II подгруппе - -5.0 ±0,7% и в III подгруппе -4,78 ±0,51% .(p<0.001).
Таким образом, лейкергия стимулированная экстрактом хрусталика с развитием аутоиммуноагрессии, может явится
критерием радиобиологического эффекта при прогнозировании катаракты радиационного генеза в отдаленном периоде воздействия ионизирующего излучения при дозах до 0.2 Гр.
литература:
1. Nakamura, N. Experimental autoimmune uveitis induced by immunization with retinal pigment epithetium specific 65 - KDa protein peptides // Nakamura, N. Yamaki, J. Kondo et. al. || Curr. Eye Res. 2005. - Vol.30 (8). - P.673-680.
2. Nemet, A.Y. Protective effect of free - radical scavengers on corneal endothelial damage in phacoemulsification //A.Y. Nemet, E.J. Assia, D. Meyerstein et. al. //Cataract/. Refract. Surg. 2007. -Vol. 33(2). - P. 330-315.
3. Wakefueld, D. The role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory eye disease | Wakefueld, D., A. Lloyd. //Cytokine. 1992. - Vol.4(1) - P.1-5
4. Клиническая иммунология и аллергология. Караулова А.В. М.:МИА 2002. 647с.
5. Mikhalina T.N., Vinodradova M.E. On the formation of radiation and involution cataracts in humans exposed to radiation // Ocular Radiation Risk Assessment in Populations Exposed to Envirommental radiation contamination. Nato advanced research workshop/ 1997. P.14.
6. Стукалов С.Е. Иммунологические исследования в офтальмологии //Издательство Воронежского Университета.- 1975. - 223 с.
7. Кондратьева И.А., Ярилин М. М.Практикум по иммунологии.: ACADEMA.-2004.
8. Михайленко А.А., Базанов Г.А., Покровский В.И., Коненков В.И. Профилактическая иммунология. - М.: Триада, 2004. - 447 с.
9. Бельских А.Н., Костюченко А.Л. //Клиническая лабораторная диагностика - 1996. - №1. - С. 42-43.
10. Василенко И.Я. Малые дозы ионизирующего излучения //Медицинская радиология. - 1991. -№1. - С. 46-48.
11. Ярмоненко С.П, Вайнсон А.А. Радиобиология человека и животных, М.: «Высшая школа»; 2004.- 549 с.
12. Векслер Х.М. Вопросы общей реактивности организма // Сб.научных работ врачей, Таллин. -1977. - С.277-285.
13. Иванов В.К., Цыб А.Ф. и соавт., Ликвидаторы чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий //Монография, Москва: Галанис. -1999. - 312 с.
Кез буршагыныщ булыщгырлануында (катаракта) алыс радиобиологиялык н8тижелердi болжау
Радиациялык 8сер етуден кешнп алыс мерзiмде кез буршагыныщ булы^ырлануы бар, Чернобыль АЭС-дагы апат салдарын жоюшылар-да иммунитет керсеткiштерi ж8не перифериялык канныщ лекоцитарлык формуласыныщ ин-тегралды гематологиялык керсеткштерЫщ арасындагы езара байланыс аныкталды. Олардыщ перифериялык кан лейкоциттерЫщ аутосенсибилизациялык процесанщ кез буршагы антигендерЫе ерекшелИ invitro буршактык анти-
генмен ынталандырылган лейкергия реакциясын-да багаланды.
Лейкергия бакылау тобындагы 1,0 %-да 4,8-тен 5,6 дешнп %-ды курады, 3,3-тен 18,2 сГри дешн мелшершде иондалган с8улеленуге шалдыккандарда нактылы бтЫдк
Тек 0,2 Гр дешнп мелшерде, радиациялык генездеп катарактаны болжауда, лейкергия феномен аутоиммуноагрессия дамуы тYрiнде радиобиологиялык н8тиженщ белпа бола алады.
Forecasting of the remote radiobiological effects of cataract
The interrelation between the integral hematological parameters of peripheral blood leukocyte counts and indices of immunity in liquidators of the Chernobyl accident, with a cataract in the late period after exposure to radiation. Specificity autosensibilizatsion nogoprocess of peripheral blood leukocytes to antigens of the lens, the liquidators, estimated in a reaction stimulated leykergii with lenticularantigen in vitro.
Leykergiya significantly manifested in individual sexposed to ionizing radiation in doses from 3.3to 18.2cGrandranged from4.8 to5.6.% At 1.0%in the control group. The phenomen on in the form of leykergii auto immuneagressii may be acriteri on for radiobiological effect, the prediction of radiation cataract genesis,only a ta dose of0.2Gy
Материал поступил в редакцию 09.09.2012 г.
УДК 61:614.2;614:33
А.К. Тургамбаева1, С.Т. Жамукова2, С.В. Сарсенова1, А.А. Тулемисова2 1АО «Медицинский университет Астана», г. Астана, Казахстан 2ГККП «Городская детская больница №2», г. Астана, Казахстан
организация медицинской стационарозамещающей помощи детям в условиях дневного стационара
В данное исследование проведено для выявления проблем детских поликлиник, осуществляющих стационарозамещающую медицинскую помощь больным детям. При этом использован метод анкетирования сотрудников поликлиники. Установлено, что больные получают лечение в полном объеме без ущерба качеству медицинской помощи. Выявлено, что удовлетворенность пациентов снижается на 44,3% из-за невежливости медработников, излишней торопливости и большой очереди на приём к врачу. Запросы медико-социального характера у почти 70% пациентов находят слабый отклик со стороны врача дневного стационара.
Ключевые слова: стационарозамещающая помощ, детские поликлиники
введение. По мнению экспертов ВОЗ, неэтично просить больше ресурсов для здравоохранения в странах, где существующие ресурсы используются неэффективно. ВОЗ в числе рекомендаций правительствам стран мира выдвинула предложение руководствоваться 5% ВВП в качестве минимального социального стандарта экономического обеспечения здравоохранения. Расчеты показывают, что реально этого количества ресурсов достаточно для обеспечения лечения больных [1,2,3,4,5,6].
Ряд зарубежных исследователей [8,9,10] указывают на тот факт, что оздоровительный эффект на один вложенный доллар широко колеблется в диапазоне различных видов медицинского вмешательства, финансируемых государством. Оказывая максимальный объем медицинской помощи на первичном уровне, можно сэкономить высокие и ненужные расходы на уровне вторичной и третичной медицинской помощи [7,6,11,12].
Однако в РК, как подчеркивают Д.Е.
Кишкенебаева (2003), С.Д. Кисикова (2010) недостаточно выполнено исследований, посвященных изучению организации и эффективности деятельности полустационаров терапевтического профиля. Можно добавить к этому, что еще меньше работ, посвященных стационарозамещающей помощи детскому населению, что подчеркивает чрезвычайную важность выполнения исследований в данном направлении.
Развитие полустационаров различных типов восполняло дефицит ресурсов и коечного фонда [6,7,8,11].
В России и Казахстане частичная госпитализация представлена стационарами на дому, стационарами дневного пребывания, дневными стационарами при амбулаторно-поликлинических учреждениях. В дальнем зарубежье - это центры дневной помощи и однодневные больницы, вечерние службы. Ночные программы, «уик-энд» стационары, центры амбулаторной помощи на дому и т.п.
