CC BY
37
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-007.43-036:612.017.2
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ГЕРНИОЛОГИИ ПО АНАЛИЗУ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
ОРГАНИЗМА
Т. М. Смарж, А. В. Кузнецов, В. В. Шестаков, Б. В. Алексеев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Проанализированы результаты лечения пациентов, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж, параллельно проспективно обследованных на предмет оценки адаптационных возможностей организма по показателю активности регуляторных систем (ПАРС). Выявлена и представлена четкая корреляция ПАРС и количества осложнений после операции. Показано преимущество ПАРС перед стандартными общеклиническими исследованиями в выявлении и прогнозировании послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: герниология, оценка риска осложнений, адаптационные возможности организма, кардиоинтервалография, показатель активности регуляторных систем.
Смарж Татьяна Михайловна — аспирант кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail: [email protected]
Кузнецов Алексей Владимирович — доктор медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», врач-хирург высшей категории, заведующий хирургическим отделением МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», рабочий телефон: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Шестаков Вячеслав Васильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278 83 53, e-mail: [email protected]
Алексеев Борис Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 278-53-53
Введение. Развитие новых технологий в герниологии и постоянное совершенствование используемых синтетических материалов привело к уменьшению тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Однако полностью избавиться от них не удается. Появляются новые виды осложнений, связанные с присутствием протеза в организме пациента. Пока их количество не имеет явной тенденции к уменьшению. Частота развития раневых осложнений зависит от степени микробной контаминации и колеблется от 1,5 до 40 % [5]. По данным ВОЗ, за 2011 год их было не менее 5 % при «чистых» оперативных пособиях.
Если в лечении паховых, пупочных, бедренных грыж количество осложнений минимально, то в лечении послеоперационных грыж картина совершенно иная [4]. Частота инфекции области хирургического вмешательства в лечении послеоперационных вентральных грыж с использованием протезирующих синтетических материалов доходит до 30-35 % случаев, что в 4,9-15 % случаев приводит к рецидиву грыжи [6].
Достоверно предсказать развитие осложнений в настоящее время не представляется возможным [2, 8]. Шкалы риска и прогнозирования послеоперационных местных и общих осложнений до сих пор находятся в стадии поиска и формирования, а имеющиеся пока несовершенны. Только опыт хирурга, прецизионное оперирование, использование современных материалов и прочие стандартизованные мероприятия могут помочь хирургу избежать осложнений [9]. Но даже при соблюдении равных условий у одних пациентов послеоперационный период осложняется, у других нет. Очевидно, что это связанно с индивидуальностью каждого пациента. Возможно, именно здесь кроется ключ к решению данной проблемы. Стандартные методы предоперационного обследования не позволяют рассмотреть риски, связанные с особенностью конкретного организма. Определение степени риска осложнений и разработка эффективных методов их профилактики, по нашему мнению, может служить путем к решению данной проблемы.
Оценка состояния регуляторных систем организма может осуществляться по показателю активности регуляторных систем (ПАРС), который позволяет дифференцировать различные степени их напряжения и оценивать адаптационные возможности пациента [1, 3]. ПАРС, полученный при спектральном анализе кардиоинтервалов, используется в различных отделах медицины и хирургии, но для дооперационной оценки рисков послеоперационных осложнений в герниологии пока не применялся [7, 10].
Материал и методы. Проанализированы случаи лечения 123-х пациентов, оперированных по поводу послеоперационных грыж МШ3-4Я0-2 (по Chavrel, 1999) способом установки <^иЫау» сетчатого протеза в преперитонеальное положение. Пациенты — мужчины и женщины в возрасте 35-65 лет без тяжелых хронических заболеваний соматической и вегетативной нервной систем. По шкале АСА пациенты равномерно распределены по группам исследования. Количество пациентов с АСА1 — 83, АСА2 — 40, с АСА3—6 пациенты к операции и исследованию не принимались.
Исследование проводили при помощи компьютерного электрокардиографа для изучения вариабельности ритма сердца «ВНС-Микро» (Россия). Запись показателей осуществляли в состоянии полного покоя в положении лежа — фоновая проба, в положении стоя — ортостатическая проба в течение 300 с. Анализ проводили с помощью стандартной программы «Полиспектр» с вычислением ПАРС в баллах по специальному алгоритму, учитывающему статистические показатели, показатели гистограммы и данные спектрального анализа кардиоинтервалов.
За норму или состояние удовлетворительной адаптации принимали значение 1-2
условных балла (группа 1). Состояние функционального напряжения 3-4 балла (группа 2), состояние перенапряжения 4-6 баллов (группа 3), истощения регуляторных систем 6-8 баллов (группа 4), срыв адаптации 9-10 баллов (группа 5). Оценивали протекание раннего послеоперационного периода (термометрия, боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), контроль лейкоцитов крови, пульс) и качество жизни по шкале SF36 до операции, на 3-и и 7-е сутки. Фиксировали раневые и общие послеоперационные осложнения, сроки пребывания в стационаре.
Результаты исследования. До операции значимых отличий показателей стандартных клинических обследований в разных группах не наблюдали (табл. 1).
Таблица 1
Динамика основных показателей в послеоперационном периоде
Показатель Срок лечения Группы исследования по показателю ПАРС
1-я группа (п = 28) 2-я группа (П = 24) 3-я группа (п = 25) 4-я группа (п = 24) 5-я группа (п = 22)
SF36 До операции 82 ± 5 76 ± 5 71 ± 5 74 ± 5 70 ± 5
3-и сутки 56 ± 5 50 ± 5 52 ± 5 48 ± 5 44 ± 5*
7-е сутки 68 ± 5 62 ± 5 57 ± 5 51 ± 5* 48 ± 5*#
ВАШ (0-10 баллов) До операции 0 0 0 0 0
3-и сутки 3 ± 1 4 ± 1 5 ± 1 7 ± 1*# 8 ± 1*#
7-е сутки 1 ± 1 2 ± 2 4 ± 3 7 ± 1*# 7 ± 1*#
Лейкоциты, х109/л До операции 6,9 ± 1,0 7,3 ± 6,0 6,7 ± 1,1 7,0 ± 0,8 6,8 ± 0,9
3-и сутки 6,0 ± 2,0 8,3 ± 1,9 9,1 ± 1,3 11,7 ± 2,8* 12,7 ± 2,5*
7-е сутки 6,5 ± 2,0 7,1 ± 1,9 7,5 ± 1,3 9,7 ± 2,8* 10,7 ± 2,5*
Пульс (сокращений/мин) До операции 72 ± 5 71 ± 3 73 ± 5 70 ± 4 75 ± 2
3-и сутки 60 ± 5 65 ± 5 70 ± 5 75 ± 5* 90 ± 5*#
7-е сутки 60 ± 5 65 ± 5 65 ± 5 75 ± 5* 80 ± 5*#
Термометрия (°С) До операции 36,6 ± 0,3 36,6 ± 0,3 36,6 ± 0,3 36,6 ± 0,3 36,6 ± 0,3
3-е сутки 36,6 ± 0,3 36,8 ± 0,2 37,1 ± 0,5 37,5 ± 0,5* 37,9 ± 0,5*
7-е сутки 36,6 ± 0,3 36,8 ± 0,2 36,8 ± 0,5 37,0 ± 0,5 37,2 ± 0,5
Примечание: * — достоверность к группе 1 (р < 0,05); # — достоверность к группе 2 (р < 0,05)
После операции болевой синдром в группе 1 был меньше, чем в 5, на 60 %, в группе 2 — на 50 %.
В группе 4 и 5 показатели пульса, лейкоцитов в среднем были выше на 50 %, чем в группах 1 и 2, т. е. у пациентов с удовлетворительной степенью адаптации. Отмечали наибольшую выраженность всех клинических показателей в группах с истощением регуляторных систем и срывом адаптации, что косвенно говорит о менее благоприятном протекании в них раннего послеоперационного периода. Это прослеживали как на 3-и, так и на 7-е сутки после операции. Показатель качества жизни имел аналогичную тенденцию.
Исходя из полученных данных, наблюдается четкая взаимосвязь с ПАРС и наличием у пациентов осложнений как местных, так и общих (табл. 2).
Таблица 2
Послеоперационные осложнения
Группы исследования по показателю ПАРС
Вид осложнения 1-я группа (п = 28) 2-я группа (П = 24) 3-я группа (п = 25) 4-я группа (п = 24) 5-я группа (п = 22)
Нагноение 0 0 0 0 1
Расхождение краев раны 0 0 0 0 1
Лигатурный свищ 0 0 0 0 0
Инфильтрат послеоперационного рубца 0 0 1 1 2
Краевой некроз кожи 0 0 0 0 1
Серома 0 1 1 2 0
Итого(% в группе) 0 (0) 1 (4,2) 2 (8) 3 (12,5)*# 5 (22,7)*#
Обострение хронических заболеваний 0 0 0 5 7
Сроки пребывания в стационаре 8 ± 1 10 ± 1 12 ± 1* 14 ± 1*# 17 ± 1*#
Примечание: * — достоверность к группе 1 (р < 0,05); # — достоверность к группе 2 (р <
0.05.
Количество местных осложнений возрастало от 0 до 22,7 % в зависимости от роста ПАРС. Какой-либо специфической сопутствующей патологии, наиболее часто дающей обострения в зависимости от состояния адаптации организма, выявлено не было. Заметно увеличивается срок пребывания в стационаре максимум на 52 % у пациентов 4-й и 5-й групп, что не всегда было связано с раневыми осложнениями, но и с обострением хронических заболеваний, которые потребовали дополнительного лечения с профильными специалистами. В то время как у пациентов 1-й группы не наблюдали послеоперационных осложнений, и сроки стационарного лечения были минимальными — до 10-ти суток.
Заключение
1. При исходно нормальных показателях клинических исследований отсутствуют критерии оценки степени риска послеоперационных осложнений.
2. ПАРС явился показателем, четко реагирующим на субклинические проявления слабости адаптационных систем организма.
3. ПАРС не является специфичным по развитию того или иного осложнения либо обострения сопутствующей патологии.
4. Он выявляет степень снижения адаптационной защиты организма, при которой количество осложнений увеличивается. Риски послеоперационных осложнений возрастают прямо пропорционально значению ПАРС.
На основании полученных данных можно констатировать, что изменения показателя ПАРС позволяют прогнозировать протекание послеоперационного периода и развитие послеоперационных осложнений у изучаемой группы пациентов. Для детализации
и уточнения цифрового показателя степени риска необходимо дальнейшее изучения данной методики и статистический анализ большого массива пролеченных пациентов.
Список литературы
1. Баевский Р. М. Проблема оценки и прогнозирования функционального организма и ее развитие в космической медицине / Р. М. Баевский // Успехи физиологических наук. — 2006. — Т. 37, № 3. — С. 42-57.
2. Доброквашин С. В. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии / С. В. Доброквашин, Д. Е. Волков // Казанский мед. журн. — 2004. — № 5. — С. 323-327.
3. Михайлов В. М. Количественная оценка текущего функционального состояния при стрессе / В. М. Михайлов, А. Л. Похачевский, Э. В. Похачевская // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 2006. — № 2. — С. 19-21.
4. Тимошин А. Д. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, Е. А. Галота // Герниология. — 2007. — № 2.
— С. 33-36.
5. Тимошин А. Д. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Д.Тимошин, А. Л. Шестаков // Вестн. герниологии. — М., 2006. — Вып. II.
— С. 178-182.
6. Тимошин А. Д. Сравнительная оценка хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков // Герниология. — 2006. — № 3.
— С. 43.
7. Трушин С. Н. Применение низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных раком легкого / С. Н. Трушин, И. В. Ельцов, В. И. Ельцов // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. — 2007. — № 1. — С. 99-103.
8. De Vries Reilingh T. S. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh : comparison of three operative techniques / T. S. de Vries Reilingh, D. van Geldere,
В. Langenhorst // Hernia. — 2004. — N 8. — P. 56-59.
9. Prognosis factors in incisional hernia surgery : 25 years of experience / C. A. Langer, А. Schaper, Т. Liersh [et al.] // Hernia. — 2005. — N 9. — Р. 16-21.
10. Altered autonomic neural control of the cardiovascular system in patients with polycystic ovary syndrome / G. Tekin, A. Tekin, E. B. Kiligarslan [et al.] // International Journal of Cardiology. — 2008. — Vol. 130, N 1. — Р. 49-55.
FORECASTING OF COMPLICATIONS IN HERNIOLOGY ACCORDING TO THE ANALYSIS OF ADAPTIC OPPORTUNITIES
OF THE BODY
A. V. Kuznetsov, V. V. Shestakov, T. M. Smarzh, B. V. Alekseev
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
Results of treatment of the patients operated concerning postoperative ventral hernias, who were prospectively examined on the adaptic opportunities of a body regarding an assessment on the indicator of activity of regulatory systems (IARS) are analysed. Accurate correlation of IARS and number of complications after operation is revealed and presented. IARS advantage before standard all-clinical trials in identification and forecasting of postoperative complications is shown.
Keywords: herniology, assessment of risk of complications, adaptic opportunities of an organism, cardiointervalography, indicator of activity of regulatory systems.
About authors:
Kuznetsov Alexey Vladimirovich — candidate of medical science, assistant of surgical illnesses chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», surgeon of the highest category, head of surgical unit at MBHE CCH № 2, office phone: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Shestakov Vyacheslav Vasilevich — candidate of medical science, assistant professor of faculty surgery chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Smarzh Tatyana Mikhaylovna — post-graduate student of faculty surgery chair of pediatric faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 278-83-53, e-mail: [email protected]
Alekseev Boris Viktorovich — candidate of medical science, assistant professor of surgical illnesses chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8(383) 278-53-53
List of the Literature:
1. Bayevsky R. M. Problem of assessment and forecasting of functional organism and its development in space medicine / R. M. Bayevsky // Achievements of physiological sciences. — 2006. — T. 37, № 3. — P. 42-57.
2. Dobrokvashin S. V. Perioperative antibiotic prophylaxis in surgery / S. V. Dobrokvashin, D.E. Volkov // Kazan medical journal. — 2004. — № 5. — P. 323-327.
3. Mikhaylov V. M. Quantitative assessment of present functional state at a stress / V. M. Mikhaylov, A. L. Pokhachevsky, E. V. Pokhachevskaya // Pathol. physiology and exper.
therapy. - 2006. - № 2. - P. 19-21.
4. Timoshin A. D. Results of surgical treatment of postoperative ventral hernias / A. D. Timoshin, A. L. Shestakov, E. A. Galota // Herniology. - 2007. - № 2. - P. 33-36.
5. Timoshin A. D. Results of surgical treatment of postoperative ventral hernias / A. D. Timoshin, A. L. Shestakov // Bulletin of herniology. - M, 2006. - Iss. II. - P. 178-182.
6. Timoshin A. D. Comparative assessment of surgical treatment of postoperative ventral hernias / A. D. Timoshin, A. L. Shestakov // Herniology. - 2006. - № 3. - P. 43.
7. Trushin S. N. Application of low-intensive laser care in complex treatment of patients with cancer of a lung / S. N. Trushin, I. V. Eltsov, V. I. Eltsov // Rus. medical - biol. bulletin. n. a. accad. I. P. Pavlova. - 2007. - № 1. - P. 99-103.
8. De Vries Reilingh T. S. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh : comparison of three operative techniques / T. S. de Vries Reilingh, D. van Geldere,
B. Langenhorst // Hernia. - 2004. - N 8. - P. 56-59.
9. Prognosis factors in incisional hernia surgery : 25 years of experience / C. A. Langer, A. Schaper, T. Liersh [et al.] // Hernia. - 2005. - N 9. - P. 16-21.
10. Altered autonomic neural control of the cardiovascular system in patients with polycystic ovary syndrome / G. Tekin, A. Tekin, E. B. Kiligarslan [et al.] // International Journal of Cardiology. - 2008. - Vol. 130, N 1. - P. 49-55.
