CC BY
36
Прогнозирование неблагоприятных клинических исходов в долгосрочном периоде на этапе стабильного течения ИБС у пациентов со стенокардией напряжения ФК III
Ковш Е.В., Адзерихо И.Э., Лешкевич К.Ф., Белинская Ю.А., Рабцевич В.А.
РНПЦ «Кардиология» МЗ РБ
Белорусский государственный экономический университет
- smmrn -
The most significant of the non-invasive instrumental methods for assessing the risk of acute coronary events in patients with angina FC III, is a myocardial perfusion scintigraphy performed at rest and with load. Its implementation is recommended in patients who according to echocardiography, activation markers of systemic inflammation and disorders of platelet hemostasis has a low risk of adverse outcomes within the next year (the total number of points on the scaleless than 13). Developed a clinical diagnostic algorithm for choosing the tactics of patients with angina FC III, allowing to identify patients at high risk of acute coronary events during the next year to comply with coronary angiography on an urgent basis. Sensitivity, specificity and diagnostic efficiency of the model prediction of adverse outcome was 100%, 96.3%, 97.5%, respectively. In predicting adverse coronary events in patients with angina FC III to determine the indications for emergency coronary angiography is necessary to determine the serum of patients with activation markers of systemic inflammation and disorders of platelet hemostasis. Threshold levels of these markers are the following indicators: IL6 > 42.0 pg/ml, CRP > 0.003 g/l, IL1 p > 3.0 pg/ml, Fn > 3.55 g/l, StATr > 70.0 % SATr > 24% / min, fVF > 140%. KOVSH E.V., ADZERICHO I.E., LESHKEVICH K.F, BELINSKAYA U.A., RABCEVICH V.A. Prediction of adverse clinical outcomes in the long term in patients with effort angina FC III at the stage of stable CHD
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности населения в экономически развитых странах [8]. Для Республики Беларусь, как и для всех индустриально развитых стран, это заболевание также остается одной из важнейших медико-социальных проблем. Так, в нашей стране в 2008 г. первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) увеличилась на 3,6%, а доля БСК в структуре общей смертности населения составила 52,6% (Мрочек А.Г., 2009).
Как одна из наиболее распространенных форм ИБС, стабильная стенокардия напряжения существенно ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает риск развития острых сосудистых катастроф в отдаленном периоде наблюдения [1]. В связи с этим основной целью лечения данной категории пациентов является улучшение качества жизни и увеличение
ее продолжительности, а также снижение риска развития острых коронарных и це-реброваскулярных событий. За последние годы в мировой литературе опубликовано несколько исследований, посвященных тактике ведения больных стенокардией напряжения (СН). Результаты этих работ оказались противоречивыми, поэтому единой стратегии лечения до настоящего времени нет, а решение о необходимости проведения реваскуляризации вызывает разногласия у специалистов [3, 4, 6]. В связи с этим для вышеуказанных пациентов отбор группы высокого риска развития острых коронарных событий имеет несомненный научный и практический интерес.
Поскольку прогностическая значимость факторов риска (ФР) может отличаться в разных категориях пациентов и при различной тяжести течения ИБС, изучение ассоциаций ФР - «конечные точки»
в последовательных временных отрезках жизни больных ишемической болезнью сердца перспективно для создания моделей прогноза. Разработка таких моделей представляет особый интерес при создании риск-стратификационных схем вторичной профилактики острых коронарных событий на этапе стабильного течения заболевания.
Опубликованные недавно результаты двух масштабных исследований (COURAGE и BARI 2D) продемонстрировали, что у пациентов со стабильной стенокардией, принимающих оптимальную медикаментозную терапию, дополнительное проведение методов реваскуля-ризации (чрезкожная коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование) не привело к снижению риска смерти и инфаркта миокарда [3, 5, 7, 9]. Данный факт можно объяснить тем, что больные со стабильной стенокардией напряжения высокого функционального класса с выраженным стенозированием коронарного русла имеют разный прогноз в развитии острых коронарных событий. В связи с этим у части из этих пациентов может быть применима только агрессивная медикаментозная терапия, тогда как в группе высокого риска - интервенционные и хирургические методики реваскуляри-зации в сочетании с медикаментозным лечением [2].
Учитывая вышеизложенное, определение прогностического значения различных клинико-инструментальных и лабораторных показателей в оценке риска развития нестабильной стенокардии и/или инфаркта миокарда для больных стенокардией напряжения ФК III представляется весьма актуальной. С учетом вероятного патогенетического
значения в развитии обострений ИБС, у данной категории пациентов мы оценили показатели активации системного воспаления, гемостаза и перфузии миокарда, систолической и диастолической функций миокарда левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков, процессов ремоделирования миокарда, выявили их пороговые значения и на основании этого составили алгоритм прогнозирования неблагоприятных клинических исходов у пациентов с ИБС со стенокардией напряжения 3-го функционального класса (СН ФК III).
Цель исследования - разработать алгоритм прогнозирования развития инфаркта миокарда и/или нестабильной стенокардии в долгосрочном периоде на этапе стабильного течения ИБС у пациентов со стенокардией напряжения ФК III.
Материалы и методы
В исследование было включено 126 пациентов с ИБС: стенокардией напряжения ФК III, проходивших лечение и обследование в РНПЦ «Кардиология» с 2005 по 2008 год. Средний возраст пациентов составил 59,9±0,73 года. Пациенты следующим образом распределялись по полу: женщин - 36 человек (29% от общего количества, сред-
ний возраст 63,95±3,4 года), мужчин - 90 человек (71% от общего количества, средний возраст 57±4,2 лет).
Всем пациентам после включения в исследование на стационарном этапе определялся уровень биохимических маркеров воспаления (С-реактивный белок (СРБ), фактор фон Виллебран-да (фВФ), фибриноген (Фн), ИЛ-6, ИЛ-1^), выполнялась агрегатограм-ма (определялась степень и скорость агрегации тромбоцитов ристомицин-индуцированная (СтАТр и САТр соответственно), коагулограмма, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование (ХМ), перфузионная сцинтиграфия миокарда по парному протоколу rest-stress. Дополнительно учитывали следующие признаки: наличие и степень артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой недостаточности, сахарного диабета, наличие инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе.
После выписки из стационара все пациенты наблюдались в течение года с контрольными точками исследования 6 и 12 месяцев. Первичными конечными точками, на основании которых проводилась оценка прогноза являлись: 1) развитие
нестабильной стенокардии, 2) развитие нефатального инфаркта миокарда, 3) сердечная смерть, включая внезапную сердечную смерть (ВСС). При развитии вышеперечисленных осложнений пациент определялся в первую (основную) группу (ОГ). При стабильном течении ИБС в течение года - во вторую (контрольную) группу (КГ). Основную группу составили 46 (36,5%) пациентов, контрольную группу - 80 (63,5%) человек.
Из 126 пациентов у 114 (90,5%) лиц выявлена артериальная гипертензия, у 35 (27,8%) - инсулиннезависимый сахарный диабет. У 70 (55,5%) пациентов был выявлен инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, у 12 (9,5%) из них - повторный инфаркт миокарда в анамнезе. Аневризма левого желудочка выявлена у 11 (8,7%) из 126 наблюдаемых. Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA (ФК NYHA ) составил 2,25±0,05. Пациенты ОГ и КГ достоверно (р>0,05) не различались по среднему возрасту, наличию в анамнезе сопутствующей патологии, повторного инфаркта миокарда, степени выраженности сердечной недостаточности по NYHA (табл. 1).
Пациенты всех групп получали комплексную медикаментозную терапию, включающую аспирин, нитраты, р -блока-торы, иАПФ, статины, триметазидин.
Анализ результатов исследования проводили на основе биостатистических методов программы MS EXCEL 2003. Преимущественно использовались непараметрические методы представления и анализа данных, поскольку выборочные распределения большинства показателей отличались от нормального. Качест-венные показатели представлены абсолютными и относительными частотами (в процентах), модами. Количественные показатели представлены такими характеристиками, как медиана (Ме), нижняя и верхняя квартили (LQ и UQ), а для признаков с распределением, близким к нормальному, - и оценка 95%-го доверительного интервала для среднего значения [-95%,+95%]. Достоверность межгрупповых различий числовых показателей (количественных и порядковых качественных) изучалась при помощи двухвыборочного критерия Манна-Уитни и непараметрического критерия соответствия хи-квадрат (%2), определялся уровень значимости р.
Таблица 1 I Клинико-функциональная характеристика пациентов в группах наблюдения
Показатель 1руппа 1 (ОГ) Группа 2 (КГ) Общее значение p Значение критерия
Количество пациентов, п (%) 46 (36,5%) 80 (63,5%) 126 (100%)
Количество женщин/мужчин, п (%) 5/41 (11%/89%) 31/49 (39%/61%) 36/90 (29%/71%) 0,002* Х2=9,80
Средний возраст, лет 59,1*** [56,3; 61,9] 60,4 [58,7; 62,0] 59,9 [58,5; 61,4] 0,53** U=1715 (z=0,53)
Сахарный диабет, п (%) 15 (32,6%) 20 (25%) 35 (27,8%) 0,11 Х2=2,54
Артериальная гипертензия, п (%) 40 (90,0%) 74 (92,5%) 114 (90,5%) 0,48 Х2=0,50
ИМ в анамнезе, п (%) 36 (78,3%) 34 (42,5%) 70 (55,5%) <0,001* Х2=13,7
Однососудистое поражение КА, п (%) 4 (8,7%) 13 (16,3%) 17 (13,5%) 0,36 Х2=0,85
Двухсосудистое поражение КА, п (%) 10 (21,8%) 29 (36,3%) 39 (31,0%) 0,135 Х2=2,24
Множественное поражение КА (>2), п (%) 32 (69,6%) 29 (36,3%) 61 (48,4%) 0,001* Х2=11,68
П р и м е ч а н и е: * достоверность различий между группой 1 и группой 2 по критерию Пирсона х2 ;
** достоверность различий между группой 1 и группой 2 проверялась по и-критерию Манна-Уитни;
*** в квадратных скобках приведена оценка 95%-го доверительного интервала.
№4 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |в9
Значение р<0,05 считалось статистически достоверным.
Для выявления зависимости между изучаемыми параметрами расчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Для показателей, высоко коррелирующих по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена с ОГ и КГ нами были определены пороговые значения, определяющие прогноз развития НС и/или ИМ. При этом использовался ROC-анализ, рассчитывались площади под ROC-кривой - Area Under the Curve (AUC). Диагностическая эффективность показателя оценивалась по общепринятой экспертной шкале для значений AUC (J.A. Hanley, 1989, M.H. Zweig 1993). Большим значениям AUC соответствует большая прогностичность показателя.
Результаты и обсуждение
В течение одного года наблюдения у 27 пациентов развилась нестабильная (прогрессирующая) стенокардия, у 19 - инфаркт миокарда, у 4 из них инфаркт миокарда был фатальный, 80 больных остались на этапе стабильного течения ИБС. Средний срок дестабилизации состояния составил 81,6±8,5 дня. При попытке установить корреляционную связь срока дестабилизации с параметрами инстументальных и лабораторных исследований достоверных данных не получено. Расчитанные нами пороговые показатели могут достоверно (р<0,001) предсказать развитие нестабильной стенокардии и/или инфаркта миокарда в течение года, но на срок дестабилизации, можно предположить, влияют еще и внешние факторы.
При оценке основных параметров ЭхоКГ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ и ПЖ, индекс сферичности в диастолу (ИСд), индекс сферичности в систолу (ИСс), индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ), миокардиальный стресс (МС)) данных холтеровского мо-ниторирования (суммарная продолжительность ишемии, количество эпизодов ишемии), а также маркеров воспаления (СРБ, Фн, фВФ) через 6 и 12 месяцев наблюдения на фоне комплексной медикаментозной терапии достоверной разницы не выявлено. Однако отмечено достоверное (р<0,05) улучшение переносимости физической нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭП) в виде увеличения пороговой мощности
Таблица 2 1 Клинические, инструментальные и лабораторные данные, включенные в модель множественной логистической регрессии
Факторы риска Порог Коды ОШ 95% ДИ p AUC
да нет
Пациент-зависимые факторы
Пол муж. 1 0 5,2 [1,8;13,2] 0,002
ИМ в анамнезе есть 1 0 4,8 [2,1;10,6] <0,001
Показатели системы воспаления
Фн, г/л >3,55 1 0 3,4 [1,6;7,1] 0,002 0,676
СРБ, г/л >0,003 1 0 4,0 [1,7; 9,0] 0,002 0,771
ИЛ-6, пг/мл >41 1 0 10,8 [4,3; 24,3] <0,001 0,786
ИЛ -^,пг/мл >3 1 0 85,5 [9,23; 236] <0,001 0,871
фВФ, % >140 1 0 26,4 [4,3; 24,3] <0,001 0,914
Показатели агрегатограммы
СтАТр,% >80 1 0 6,9 [3,1; 15,6] <0,001 0,707
САТр, %/мин >28 1 0 2,5 [1,1;5,6] 0,04 0,794
Показатели холтеровского мониторирования
Кол-во эпизодов ишемии >4 1 0 1,4 [0,5; 3,5] 0,15 0,609
Суммарная продолжительность ишемии, мин (£ST) >20 1 0 2,5 [1,1; 5,6] 0,04 0,607
Показатели Эхо-КГ
ФВ ЛЖ, % >45 0 4,5 [2,0; 9,5] <0,001 0,760
ИЛСМ >1,62 0 3,4 [1,6; 7,1] 0,002 0,718
ФВ ПЖ, % >45 0 9,5 [1,9;33,8] 0,003 0,706
МС, г/см2 >187 0 17,0 [5,7;42,3] <0,001 0,854
КСИ, мл/м2 >41 0 5,3 [2,4; 11,1] <0,001 0,731
КДИ, мл/м2 >75 0 3,5 [1,5; 7,3] 0,003 0,679
Показатели сердечного цикла в покое
SRS >9,5 0 6,3 [2,8; 13,5] <0,001 0,703
Sпд Rest, см2 >9,5 0 11,8 [4,8; 26,3] <0,001 0,755
SMS >12,5 0 18,0 [6,7; 42,2] <0,001 0,813
STS >11,5 0 12,5 [4,8; 28,6] <0,001 0,785
КДОсц, мл >130 0 8,0 [3,4; 17,5] <0,001 0,726
КСОсц,мл >50 0 5,7 [2,5; 12,0] <0,001 0,736
ФВсц, % >45 0 3,9 [1,3; 10,5] 0,020 0,683
Показатели сердечного цикла при нагрузке
1.SSS >16 0 85 [23; 237] <0,001 0,955
2. Sпд Str, см2 >19 0 53 [16; 137] <0,001 0,912
3. ФВсц. str, % >40 0 9,5 [1,8; 34] 0,003 0,866
4. TID >1,3 0 399 [63; 2528] <0,001 0,979
5. СКПС Str >7 0 32,4 [9,4; 87,7] <0,001 0,901
нагрузки с 50±4,5 Вт до 75±5,0 Вт через 12 месяцев наблюдения.
Для определения вероятности неблагоприятного исхода ИБС (нестабильная стенокардия и/или инфаркт миокарда) у больных стенокардией напряжения ФК III использовали критерии, характеризующие функцию эндотелия, функциональную активность тромбоцитов, показатели системного воспаления, данные ЭхоКГ холтеровского мониторирования, корона-роангиографии, внутрисосудистого ультразвука, перфузионной сцинтиграфии миокарда.
Результаты обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики, информационная ценность признака вычислялась с помощью методики ROC-анализа. Из каждой группы имеющихся признаков выбирались наиболее значимые. Признак включался в исходный набор для построения модели, если площадь под ROC-кри-вой была не меньше 0,7 и он мало коррелировал с другими конкурирующими из своей группы. Затем для каждого включенного признака выверялось пороговое значение из условия, чтобы 95% доверительный интервал отношения шансов риска (odds ratio) не содержал значения 1.
Полученные данные, а также данные точек разделения ROC-кривой (пороговые значения) использовались для создания модели множественной логистической регрессии с целью определения независимых факторов риска развития осложнений.
Данные представлены в табл. 2 и отражены в отношениях шансов риска (odds ratio). Результаты признавались статистически значимыми при р<0,05.
Методика применения указанного метода статистического прогнозирования состояла из пяти последовательных этапов:
1. Формирование матрицы наблюдений.
2. Отбор наиболее информативных признаков (AUC>0,7)
3. Разработка линейного решающего правила, представленного в виде уравнения множественной логистической регрессии.
4. Построение накопителной шкалы прогноза, определяющей риск по сумме баллов, начисляемых при превышении предикторами пороговых значений.
5. Проверка валидности полученной модели.
Матрица наблюдений формировалась по результатам исходного обследования 126 пациентов, характеризующихся достоверно установленным фактом принадлежности к одному из дифференцируемых состояний (стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
Для прогнозирования собраны и проанализированы данные о 80 больных со стабильным течением ИБС - КГ и о 46 пациентах с неблагоприятным исходом заболевания - ОГ. ОГ была разделена на две подгруппы: 1-П - 27 больных, у которых в процессе динамического наблюдения развилась нестабильная (прогрессирующая) стенокардия; 2-П - 19 больных с инфарктом миокарда. Информация о каждом пациенте включала 81 показатель: данные коронароангиографии (КАГ), внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), ЭхоКГ ХМ, перфузионной сцинтиграфии, лабораторные маркеры и факторы воспаления, показатели функции эндотелия, состояния липидного обмена, функциональной активности тромбоцитов.
Для дифференциации основной и контрольной групп анализировались клинико-лабораторные показатели, 29 из которых (табл. 2) после проведения процедуры ROC-анализа и корреляционного анализа были признаны дискриминационно способными, мало коррелирующими между собой и были включены в первичную множественную логистическую регрессионную модель. При выборе точки разделения по каждому предиктору в процессе проведения ROC-анализа предпочение отдавалось чувствительности с сохранением приемлемой специфичности, поскольку изначально все пациенты были из группы высокого риска.
Значение каждого качественного фактора было перекодировано в систему «0»-«1». Выполнение условия обозначалось как 1, отсутствие выполнения условия или ситуация воздействия фактора -0.
Для полноты информации были найдены (принудительное включение по Вальду) и проанализированы на избыточность формулы логистической регрессии для каждой группы показателей в отдельности. Экспоненты коэффициен-
тов регрессии в соответствии с общепринятыми правилами были ассоциированы с баллами для построения шкалы риска. По итогам этого анализа в таблицу исходных данных введены новые переменные, рассчитываемые как суммы балов по группе признаков. Далее для них опять же с помощью ROC-анализа определены оптимальные точки разделения (пороговые значения), в соответствии с которыми эти переменные перекодированы в бинарные для построения таблиц кросс-табуляции и дальнейшей оценки диагностической ценности методов. Оценивались чувствительность, специфичность, общая безошибочность и отношение шансов. Вычисления производились в статистическом пакете SPSS 17, и их результаты приводятся в его формате табл. 3.
Для удобства применения на рисунке представлен алгоритм диагностики в виде диаграммы (рисунок). Для выбора тактики ведения больного не требуется наличия результатов абслютно всех исследований (достаточно их части), так как подсчет критической суммы баллов идет по накопительному принципу.
Выводы:
1. Разработан клинико-диагностический алгоритм выбора тактики ведения
Таблица 3 I Расчет начисления баллов по наличию факторов риска
Фактор Баллы
фВФ >140 6
СРБ > 0,003 2
Фн >3,55 2
СтАТр >70 1
САТр >28 1
ИЛ-^ > 3 8
ИЛ-6>41 2
МС > 187 5
ИЛСМ>1,62 2
ФВ ПЖ<45 3
S пд Rest>9,5 3
SMS>12,5 4
STS>11,5 3
TID> 1,2 40
SSS> 16 20
СКПС, Str>7 10
S пд Str>19 10
№4 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |91
Рисунок
I Алгоритм диагностики неблагоприятных клинических исходов в течении года у больных СН ФК III
больных стенокардией напряжения ФК III, позволяющий выявлять больных с высоким риском острых коронарных событий в течение ближайшего года с целью выполнения коронароангиографии в срочном порядке. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность разработанной модели прогнозирования неблагоприятных исходов составили 100%, 96,3 %, 97,5% соответственно.
2. При прогнозировании неблагоприятных коронарных событий у больных стенокардией напряжения ФК III с целью
определения показаний для срочной коронароангиографии необходимо определение в сыворотке больных маркеров активации системного воспаления и нарушения тромбоцитарного гемостаза. Пороговыми уровнями данных маркеров являются следующие показатели: ИЛ-6 > 42,0 пг/мг СРБ>0,003 г/л, ИЛ-1 р >3,0 пг/ мл, Фн >3,55г/л, СтАТр>70,0%, САТр>24 %/мин, фВФ> 140%.
3. Наиболее значимой из неинвазив-ных инструментальных методик, позволяющей оценить риск острых коронарных
событий у больных стенокардией напряжения ФК III, является перфузионная сцинтиграфия миокарда, выполненная в покое и с нагрузкой персантином. Ее проведение рекомендуется в группе пациентов, у которых по данным ЭхоКГ и маркеров активации системного воспаления и нарушения тромбоцитарного гемостаза имеется невысокий риск неблагоприятных исходов в течение ближайшего года (суммарное количество по шкале баллов - менее 13).
Л И TEPATyPA
1. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Арипов М.А. // S-я сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева PAMK - M., 2001. - C. 127.
2. ^радарная ангиопластика: (рекоменд. Амер. ассоц. сердца и кардиол. колледжа (Бетесда). - Новосибирск: Сиб. ассоц. интервенц. кардиологов, 2004. - 151 с.
3. Boden W.E., O'Rurke R.A., TeoK.K. et al. // N. Engl J. Med. - 2007 - Vol. 356. - P. 1S03-1S16.
4. Henderson R.A., Pocock S.J., Clayton T.C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. -P. 1161-1170.
5. Kereiakas D.J., Tierstein P.S., Sarembock I.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50. -P. 1S98-1603.
6. Parisi A.F, Folland E.D.et al. // N. Engl. J. Med. -1992. -Vol. 326. - P. 10-16.
7. Shaw L.J., Berman D.S., Matron DJ. et al. // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 1283-1291.
8. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur. Heart. J. - 2006. -Vol. 27. - P. 1341-1381.
9. Weintraub W.S, Spertus J.A., Kolm P. et al. // N. Engl. J. Med. - 2008. - 359, N7. - P. 677-687.
Поступила 03.02. 2011 г.
г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
м ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ щж ПРОВОЦИРУЕТ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ряде наблюдений отмечается, что стандартная традиционная электрокардиостимуляция (ЭКС) с локализацией электрода в области верхушки правого желудочка (ПЖ) может сопровождаться структурным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) и неблагоприятными клиническими исходами, по-видимому, в результате развития дисинхронии сокращения желудочков. Бивентрикулярная ЭКС, напротив, не вызывает нарушения систолической функции, которая даже может несколько улучшаться в случае ее исходного снижения. Тем не менее ЭКС ПЖ часто применяется в реальной практике из-за простоты ее выполнения, относительной стабильности стимуляции и невысокой стоимости, хотя оптимальные режим и место локализации электрода окончательно не установлены. В небольшом, но хорошо спланированном исследовании PACE (Pacing to Avoid Cardiac Enlargement) сравнивалось влияние бивентрикулярной и стандартной ЭКС на показатели систолической функции ЛЖ у пациентов с брадикар-дией и нормальной фракцией выброса ЛЖ. Исследование PACE было проспективным двойным слепым рандомизированным клиническим испытанием; проведенно в 4 центрах Гонконга и Малайзии. Установлено, что у пациентов с брадикардией при нормальной фракции выброса ЛЖ традиционная ЭКС ПЖ приводит к нарушению систолической функции ЛЖ. В то же время атриобивентрикулярная ЭКС предотвращает развитие ремоделирования ЛЖ. Ограничивают широкое применение бивентрикулярной ЭКС ее высокая стоимость и более
высокий риск осложнений при имплантации кардиостимулятора. Нет пока и долгосрочных клинических исходов двух стратегий ЭКС.
Yu С.М., Chan JY, Zhang Q. et al. // N. Engl. J. Med. - 2009. -N 361. - P. 2123-2134.
м НУЖНА ЛИ АДЪЮВАНТНАЯ ДИСТАНЦИОННАЯ щН ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ РАННЕЙ СТАДИИ
При раке эндометрия (РЭ) на ранней стадии имеется риск метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ), поэтому таким больным нередко предлагают дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), хотя до сих пор неясно, приводит ли это к повышению общей выживаемости. Для более точного определения роли ДЛТ у больных РЭ на ранней стадии были оценены результаты двух работ: ASTEC (A Study in the Treatment of Endometrial Cancer) - исследования по лечению рака эндометрия, организованного британскими учеными, и исследования Национального института рака Канады. В метаана-лиз включались женщины с гистологически подтвержденным раком эндометрия. Установлено, что ДЛТ у больных РЭ на ранней стадии при промежуточном или высоком риске рецидива существенно не влияет на общую выживаемость, хотя несколько снижает частоту изолированных локально-регионарных рецидивов. При этом ДЛТ часто вызывает различные осложнения - как во время лечения, так и в отдаленные сроки. Скорее всего, брахитерапии для местного контроля опухоли вполне достаточно.
/Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 137-146.
