CC BY
38
p=0,024), значением произведения Са*Р (rs=0,318, p=0,024), а в группе реципиентов почечного трансплантата - с длительностью ГД до ТП (rs=0,468, p=0,018).
Частота и степень кальциноза клапанов сердца у больных с ТХПН определяются видом ЗПТ - у больных, находящихся на программном ГД эхокардиогра-фически кальциноз сердечных клапанов выявляется вдвое чаще и более выражен, чем у больных, перенесших трансплантацию почки. У больных, находящихся на ГД факторами риска кальцификации клапанов сердца являются стаж ГД и АГ, а также значение произведения Са*Р. У больных с функционирующим почечным трансплантатом таким фактором является стаж гемодиализа, предшествовавшего ТП. Возраст является фактором риска кальциноза сердечных клапанов у больных с ТХПН как находящихся на ГД, так и перенесших ТП.
Ключевые слова: кальциноз клапанов сердца, терминальная стадия хронической почечной недостаточности, гемодиализ, трансплантация почки. Keywords: calcification of heart valves, end-stage renal disease, hemodialysis, kidney transplantation.
УДК 616.127-005.8-072-037:57.087.1
Вишневская И.Р., Копица Н.П., Литвин Е.И.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ4
ГУ «Национальный Институт терапии им. Л.Т.Малой НАМН Украины», отдел острого инфаркта мгокарда, Харьков, Украина, ivichenka@gmail.com
Острый коронарный синдром (ОКС) это серьезное кардиоваскулярное состояние, ассоциирующееся с частыми госпитализациями, высоким риском смерти, а также значительными расходами на здравоохранение, Заболеваемость ОКС повышается с возрастом, что становится серьезной проблемой здравоохранения в странах со стареющим населением. Важной частью лечения и профилактики ОКС является прогнозирование его неблагоприятных событий
4 Vishnevskay I.R., Kopitca N.P., Litvin E.I., PREDICTION OF WORSE PROGNOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME. National Institute of Therapy named L.T. Maloi, Kharkov, Ukraine ivichenka@gmail.com
[1]. За период 1990 - 2010 гг. госпитальная и 30-дневная летальность после развития ОКС снизились приблизительно на 25% [2]. Это произошло во многом благодаря отбору пациентов при помощи шкал стратификации риска, в соответствие с которыми пациентам проводилось оптимальное лечение, основанное на доказательствах [3]. Одной из таких шкал является шкала GRACE, включающая в себя следующие показатели: возраст, частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановка сердца на момент поступления пациента; изменения на ЭКГ; биохимические маркеры: кардиоспецифические ферменты, уровень креатинина сыворотки крови. В последние годы появились данные о возможной модификации шкалы GRACE с целью повышения её прогностической значимости, путем дополнительного использования новых биомаркеров. Одним из таких биомаркеров является Ростовой фактор дифферен-цировки 15 (Growth differentiation factor 15 (РФД 15/GDF 15)). Так, Christian W. с соавт., 2011, установили, что сочетаное определения РФД 15 со шкалой GRACE при госпитализации больных ОКС без подъема сегмента ST заметно улучшает прогноз [4].
Целью данной работы явилось построение модели прогнозирования развития неблагоприятного исхода у больных ОКС в течение 6 месяцев от начала заболевания путем создания многофакторной модели на основе общепризнанной шкалы GRACE и РФД 15.
Материалы и методы. В отделение реанимации и интенсивной терапии ГУ «НИТ им. Л.Т. Малой НАМНУ» обследовано 73 больных ОКС - 52 мужчин (71%) и 21 женщина (29%), средний возраст составил (63±1,28) лет в интервале 40-84 лет. Клинические характеристики и биохимические показатели пациентов представлены в таблице 1. Полученные данные представлены в виде медиана (стандартное отклонение) - М(5).
Пациенты находились под наблюдением в течение 6 месяцев. У 8-ми из них наступил летальный исход, таким образом, смертность пациентов на протяжении 6 месяцев после ОКС составила 11%.
Результаты: используя кластерный анализ были выделены показатели, значимые для оценки прогноз в течение 6 месяцев: глюкоза, гемоглобин, вчТн1, БСЖК, РФД 15 (см. Диаграмму 1).
Между уровнями БСЖК и вч Тн1 была найдена корреляционная связь (r=0,68, р<0,05).
Показатели Значения
Возраст, годы 63 ±1,28
Мужчины/женщины, количество 52/21
СН по Кй^ 1/2/3/4 стадии, количество 62/8/2/1
ИМ в анамнезе, % 25
Стенокардия в анамнезе, % 53
ГБ в анамнез, % 82
СД в анамнезе, % 16
Семейный анамнез ИБС, % 9,5
Курение в анамнезе, % 16,5
ИМТ, кг/м2 средний по всем пациентам 27,1
Локализация и глубина поражения миокарда по 38/13/17/0/3
ЭКГ (ОИМQ - передняя и задняя локализация;
ОИМбQ - передняя и задняя локализация, НС)1
САД, мм рт. ст. 150
ДАД, мм рт. ст. 90
ЧСС, ударов в 1 минуту 76
Креатинин, мкмоль/л 107,9
ФВ в ОРИТ, % 52
Проведение ЧКВ на госпитальном этапе, % 68
Проведение ЧКВ со стентированием, % 41
Тромболизис, % 31
РФД 15, пг/мл (при поступлении) 4383,7
РФД 15, пг/мл (после стентирования) 2351,2
Белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК), 4,6
нг/мл (при поступлении)
Высокочувствительный Тропонин I (вчТн1), нг/мл 1,1(2,7)
(при поступлении)
Гемоглобин, г/л (при поступлении) 135,5(18,7)
Глюкоза, ммоль/л (при поступлении) 6,6(4,1)
Случаи госпитальной летальности, п 7 (9,6%)
Примечание: - ОИМ Q - острый инфаркт миокарда с зубцом Q;
ОИМ бQ - острый инфаркт миокарда без зубца Q
Оба биохимических маркера являются внутриклеточными протеинами и их содружественное повышение отражает клеточного повреждения при ОКС. Была разработана методика прогнозирования летального исхода у больных ОКС с чувствительностью 94% и специфичностью 60%.
Обсуждение. Необходимость оценки осложнений (риска смерти или возникновения повторных коронарных событий) в Руководстве АНА/ACCF 2012г. по ведению пациентов со стабильной ИБС объясняется влиянием оценки на определение терапевтических целей, обеспечивающих увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациента, а также концепцией, согласно которой польза от лечения ИБС пропорциональна уровню исходного риска [6]. Эти же принципы применимы в отношении больных ОКС.
Большинство прогностических моделей (GRACE, TIMI и др.) учитывают совокупность демографических показателей, факторов риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и клинических проявлений заболевания каждого больного. Ишемические факторы риска, такие как диабет, ИБС в анамнезе и курение, имеют мощное негативное влияние на смертность [7]. Развитие тяжелой сердечной недостаточностью является наиболее сильным предиктором неблагоприятного исхода, в сравнении с любой другой причиной, даже пожилым
возрастом [8].
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
8,75
7,36
3,Ь8
1,36 1,1
РФД 15 *100 пг/мл
БСЖК нг/мл
Глюкоза ммоль/л
Гемоглобин *100 г/л
вчТн I пг/мл
Диаграмма 1. Среднее значение прогностически значимых показателей у больных ОКС при госпитализации
Многие модели стратификации риска исторически сосредоточены на простоте их применения, вплоть до применения у постели больного в ручной модели или при помощи компьютеров или портативных устройств [9]. В то же время для диагностических и прогностических целей могут быть использованы биомаркеры. Биомаркеры - это характеристики биологических процессов, которые объективно измеряют и оценивают эти процессы (нормальные или патологические) или фармакологический ответ на терапевтическое вмешательство [10]. Роль биомаркеров в диагностике и лечении ОКС хорошо изучена [11, 12]. Менее исследованным является использование биомаркеров для определения долговременного прогноза после ОИМ.
Выводы. Разработана методика, при помощи которой на основании определенных показателей у больных ОКС возможно прогнозировать летальный исход заболевания в течение 6-ти месяцев, с чувствительностью 97% и специфичностью 60%, что позволит персонифицировать ведение пациентов в каждом конкретном случае.
Литература:
1. EpiCast Report: Acute Coronary Syndrome (ACS) - Epidemiology Forecast to 2022 //http://www.reportlinker.com/p01957646/EpiCast-Report-Acute-Coronary-Syndrome-ACS—Epidemiology-Forecast-to 2022. html#utm_source=prnewswire&utm_medium=pr&utm_campaign=Pathology
2. Yeh R.W., Sidney S., Chandra M., et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction// N. Engl. J. Med. - 2010; 362.
3. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000// N. Engl. J. Med. - 2007; 356: 2388-2398.
4. Kempf T., Sinning J.M., Quint A., et al. Growth-differentiation factor-15 for risk stratification in patients with stable and unstable coronary heart disease: results from the AtheroGene study. //CIRCGENETICS - 2009. - N 2(3).
5. J Clin Lab Anal. 2009;23(1):14-8. doi: 10.1002/jcla.20276.Prognostic value of combination of heart-type fatty acid-binding protein and ischemia-modified albumin in patients with acute coronary syndromes and normal troponin T values. Liyan C1, Jie Z, Xiaozhou H.
6. Campbell, N. R., Khan N.A., Grjver S.A. Barriers and remaining questiens on assesment of absolute cardiovascular risk as a starting point for intervention to reduce cardiovascular risk // J. Hypertens. - 2006. - №24 (9). - Р. 1683-1685.
7. 2013ACCF/AHA guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of CardiologiFoundation/American
500
Heart Association Task Forceon Pracnice Guidelines and the Society foe Cardiovascular Angiography and Interventions//Circulation. - 2011. - N124. - nP. e574-651.
8. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. Comparative determinants of 4-years cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010; 304: 1350-1357.
9. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle heart failure model: Prediction of survival in heart failure. Circulation 2006; 113: 1424-1433.
10. E.S.Ketchum. K. Dickstein, J. Kjekshusуе, et al. The Seattle Post Myocardial Infarction Model (SPIM): prediction of mortality after acute myocardial infarction with left ventricular dysfunction //Europ. Heart Jour.: Acute Cardiovascular Care. -2013. - 2048872613502283.
11. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 8995.
12. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/ AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2173-95.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, прогноз, стратификация, биомаркеры.
Key words: acute coronary syndrome, prognosis, stratification, biomarkers. УДК 616.831-005
Воробьев А.А., Тибекина Л.М., Петухова О.В., Сергеева Т.В
ОПЫТ РАБОТЫ КЛИНИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ СПБГУ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС5
СПбГУ, Санкт-Петербург, klinvm@mail.ru Важнейшими показателями, характеризующими состояние помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), являются уровень и сроки их госпитализации, от чего в значительной мере зависят исходы
5 Vorobev A.A., Tibekina L.M., Petuchova O.V., Sergeeva TV., EXPERIENCE IN REHABILITATION MEDICINE CLINIC SPBU FOR THE REHABILITATION OF PACIENTS WITH FOCAL LESIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM. Saint Petersburg State University, medical faculty, Saint Petersburg, Russia, klinvm@mail.ru
501
