CC BY
92
УДК 616.831-005.4-005.1-036.7-036.87 DOI: 10.22141/2224-0713.8.94.2017.120698
Новикова Л.В.
Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
Прогнозирование исхода острого периода повторного мозгового ишемического полушарного инсульта
Резюме. Целью данной работы было прогнозирование исхода острого периода повторного мозгового ишемического полушарного инсульта путем создания математических моделей на основании комплексного клинико-параклинического обследования пациентов. Материалы и методы. Проведено открытое сравнительное когортное проспективное исследование, которое включало 66 больных в возрасте от 50 до 80 лет с повторным мозговым ишемическим полушарным инсультом. Пациенты с геморрагическим или смешанным типом повторного инсульта, доставленные в стационар через свыше 24 часов от дебюта заболевания, с наличием сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации, неконтролируемой артериальной гипертензией, анамнестическими данными о черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем, а также с суммарным баллом по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) менее 5 и более 20 не включались в исследование. Конечными точками, определяющими распределение пациентов в группы наблюдения, были летальный и нелетальный исход, при этом основную группу составили пациенты, имеющие благоприятный исход для жизни, — 41 (62,1 %), а контрольную — больные с летальным исходом острого периода инсульта — 25(37,9%). Нами изучены детали анамнеза заболевания, факторы риска, соматическая патология, степень восстановления после первого инсульта (с помощью шкалы Рэнкина, mRS), а также проведена оценка степени тяжести инсульта по шкале NIHSS. Параклинические обследования включали компьютерную томографию головного мозга, выполненную на мультиспиральном компьютерном томографе Siemens Somatom Spirit, а также общеклинические, биохимические и лабораторные анализы. Результаты. Нами установлено, что фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2-го типа, сердечная недостаточность 2а степени, перенесенный инфаркт миокарда и длительность гипертонической болезни свыше 20 лет были основными анамнестическими предикторами летального исхода. Выводы. На исход заболевания влияли размер и локализация повторного очага церебральной ишемии, размер и латерализа-ция кисты (после перенесенного первого инсульта), а также показатели коагулограммы, общего анализа крови и гликемического профиля.
Ключевые слова: повторный мозговой ишемический полушарный инсульт; прогноз; благоприятный и неблагоприятный исход
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Введение
Мозговой инсульт — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации населения во всем мире. Известно, что продолжительность жизни пациента, перенесшего первый инсульт, составляет в среднем 8,8 года, а в случае развития повторного инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) этот показатель может уменьшаться до 3,9 года [1—3, 11].
Около половины больных инсультом умирают в течение первого месяца, а из тех, кто выживает, возвращаются к труду 10 %, при этом у выживших наблюдаются выраженные неврологические нарушения, приводящие к стойкой инвалидизации [2—4, 12]. Особый интерес представляют случаи повторных нарушений мозгового кровообращения, которые встречаются у 30 % больных, в течение 12 месяцев после
© «Международный неврологический журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Новикова Любовь Викторовна, кафедра нервных болезней, Запорожский государственный медицинский университет, пр. Маяковского, 26, г. Запорожье, 69035, Украина; e-mail: l.novikova.med@gmail.com
For correspondence: Liybov Novikova, Department of neurological diseases, Zaporizhzhia State Medical University, Mayakovsky avenue, 26, Zapo-rizhzhia, 69035, Ukraine; e-mail: l.novikova.med@gmail.com
первого инсульта и у 15 % — в течение первых пяти лет. При этом доказано, что повторный инсульт имеет более широкий спектр неврологических, когнитивных и психоэмоциональных нарушений, которые обусловлены не только повторным очагом церебральной ишемии, но и стойкими остаточными явлениями после первого инсульта [1, 2, 4, 8].
На сегодняшний день хорошо изучены прогностические факторы исхода первичного мозгового инсульта, при этом, по данным разных авторов, размеры очага поражения и его локализация, а также сопутствующая соматическая и кардиальная патология являются наиболее значимыми. Ряд авторов акцентируют внимание на важности биологических маркеров, являющихся индикаторами эндотелиальной дисфункции и эндогенной интоксикации — ключевых звеньев в патогенезе мозгового инсульта [3, 7, 10].
Проведены исследования в отношении влияния гендерных, возрастных и антропометрических параметров на исход инсульта [5, 8, 10]. Доказана взаимосвязь качества оказания помощи в условиях терапевтического окна и исходов заболевания [12]. Много работ посвящено взаимосвязи лабораторных показателей и клинических исходов инсультов, в частности доказана роль системы гемостаза, уровня гликемии и острофазовых белков в прогнозировании исходов инсульта [6—8, 11]. В то же время большинство авторов считают, что исход инсульта определяют много факторов, а при повторном инсульте — это целый комплекс нарушений. В связи с этим представляют интерес вопросы прогнозирования исхода острого периода повторного мозгового ишемического полу-шарного инсульта (ПМИПИ), ответы на которые позволяют оптимизировать тактику ведения пациентов с первых суток заболевания.
Цель работы — прогнозирование исхода острого периода ПМИПИ путем создания математических моделей на основании комплексного клинико-пара-клинического исследования пациентов.
Материалы и методы
На кафедре нервных болезней Запорожского государственного медицинского университета, клинической базой которой является Запорожский ангио-неврологический центр при городской больнице № 6, проведено открытое сравнительное проспективное когортное исследование, которое включало 66 больных ПМИПИ в остром периоде заболевания (29 мужчин, 37 женщин, средний возраст — 74,00 ± 1,23 года). Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 50 до 80 лет, мозговой ишемиче-ский полушарный инсульт, подтвержденный данными компьютерной томографии (КТ), суммарный балл по шкале №Н88 5—20. Критерии исключения: геморрагический или смешанный тип ПМИПИ, более 24 часов от развития заболевания, соматическая патология в стадии декомпенсации, анамнестические данные о черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем. Все пациенты были распределены
в две группы наблюдения: основную группу составил 41 (62,1 %) пациент (21 мужчина, 20 женщин, средний возраст — 73,63 ± 1,12 года), у которых исход острого периода заболевания был благоприятным для жизни, а контрольную — 25 (37,9 %) пациентов (16 мужчин и 9 женщин, средний возраст — 75,96 ± 1,44 года), у которых был неблагоприятный исход заболевания. Всем пациентам проведено детализированное кли-нико-неврологическое обследование по специально разработанному протоколу, который включал сбор анамнеза, изучение сопутствующих факторов риска, оценку соматического статуса, коморбидной патологии, тяжести инсульта с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS), инвали-дизации по шкале Рэнкина (mRS), нейровизуализа-ционное (проведенное с помощью мультиспирально-го компьютерного томографа Siemens Somatom Spirit, Германия) и лабораторные (общеклинические и биохимические) обследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью лицензионной программы Statistica 6.0 (StatSoft, США; серийный номер AXXR712D833214FAN5). Данные описательной статистики приведены в виде среднего и среднеквадратичного отклонения (M ± m) и медианы межквартильного размаха, Ме (Q25 : Q75). С учетом распределения данных сравнение исследуемых параметров между группами выполняли с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Манна — Уитни. Статистически значимым принимали значение критерия p < 0,05. С целью прогнозирования исхода заболевания был проведен дискриминантный анализ, где значения дискриминационной модели больше или меньше нуля были конечными точками наблюдения и рассматривались как неблагоприятный (летальный) и нелетальный (благоприятный) исход.
Результаты и обсуждение
Сведения об исследованных нами больных основной и контрольной групп (анамнестические данные, факторы риска и сопутствующая патология) представлены в табл. 1.
Анализ распределения больных по пораженному полушарию показал, что у 31 (75,6 %) пациента основной и 13 (52 %) — контрольной группы повторный инсульт развился в правом полушарии, а у 10 (24,4 %) больных основной и 12 (48 %) — контрольной — в левом. Ипсилатеральное расположение повторного очага встречалось у 22 (53,7 %) пациентов основной группы и 9 (36 %) больных контрольной, а контрлатеральное — у 19 (46,3 %) и 16 (64 %) пациентов соответственно. Вышеуказанная тенденция свидетельствует о том, что контрлатеральное расположение ПМИПИ может ассоциироваться с летальным исходом заболевания. Атеротромботический и кардиоэмболический подтипы ПМИПИ среди пациентов основной группы наблюдения определялись у 20 (48,8 %) и 21 (51,2 %) больного, а среди пациентов контрольной группы — у 10 (40 %) и 15 (60 %) пациентов соответственно.
Таблица 1. Сравнительная характеристика исследованных больных ПМИПИ
Показатель Основная группа, П = 41 Контрольная группа, п = 25
Возраст, годы 73,63 ± 1,12 75,96 ± 1,44
Мужчины, п (%) 20 (48,8) 16 (64,0)
Женщины, п (%) 21 (51,2) 9 (36,0)
Подтип ПМИПИ: — Атеротромботический, п (%) — Кардиоэмболический, п (%) 21 (51,2) 20 (48,8) 10(40) 15 (60)
Локализация: — Правое полушарие, п (%) — Левое полушарие, п (%) — Ипсилатеральный бассейн, п(%) — Контрлатеральный бассейн, п (%) 31 (75,6) 10 (24,4) 22 (53,7) 19 (46,3) 13 (52) 12(48) 9 (36) 16 (64)
Степень восстановления: — Полное, п (%) — Частичное, п (%) 20 (48,8) 21 (51,2) 6 (24) 19 (76)
Месяцев от первого инсульта 30,15 ± 2,54 20,2 ± 2,4*
Срок госпитализации, часов 5,4 ± 0,8 8,36 ± 1,44*
ФП, п (%) ФП, лет 20 (48,8) 4,50 ± 0,64 15 (60) 4,80 ± 1,03
АГ, п (%) АГ, лет 41 (100) 18,24 ± 0,75 25 (100) 23,76 ± 1,26*
СН: — 1, п (%) — 2а, п (%) — 2б, п (%) 2(4,9) 36 (87,8) 3(7,3) 0 (0) 17 (68) 8 (32)
СД, п (%) СД, лет 6 (14,6) 10,81 ± 1,03 7 (28) 15,23 ± 0,53*
ИМ в анамнезе, п (%) 4(9,8) 13 (52)
Койко-дней 10,78 ± 0,57 6,00 ± 0,86*
Примечание: здесь и в табл. 3: * — достоверность отличий параметров больных основной группы по икритерию От.ьюдента, p < 0,05.
Таблица 2. Клинико-компьютерно-томографическая характеристика больных ПМИПИ
Показатель Основная группа Контрольная группа
Локализация очага (отделы): — Подкорковые, п (%) — Корково-подкорковые, п (%) 9(21,9) 32 (78,1) 16 (64,0) 9 (36,0)
Объем очага поражения, см3 Me ^25; Q75) 22,1 (10,0; 55,5) 46,3 (25,0; 125,6)*
Объем кисты, см3 Me ^25; Q75) 13,5 (6,9; 32,5) 16,9 (7,4; 23,5)*
Индекс 4-го желудочка Me ^25; Q75) 18,1 (17,1; 20,8) 20,7 (17,7; 22,9)*
Расширение подоболочечных пространств над лобными долями Me ^25; Q75) 14,0 (12,0; 16,0) 12,5 (11,0; 17,0)
Расширение подоболочечных пространств над теменными долями Me ^25; Q75) 17,0 (14,0; 18,0) 15,0 (8,0; 21,0)
Расширение подоболочечных пространств над сильвиевой щелью Me ^25; Q75) 14,0 (12,0; 17,0) 15 (11,0; 17,0)
Примечание: * — достоверность отличий параметров больных основной группы по критерию Манна — Уитни, р < 0,05.
У пациентов основной группы наблюдения очаг повторного инсульта чаще располагался в правом полушарии и ипсилатеральном каротидном бассейне, а у пациентов контрольной группы — в правом полушарии и контрлатеральном каротидном бассейне.
Степень восстановления пациентов после перенесенного инсульта определялась суммарным баллом по шкале Рэнкина (шЯ8), а именно значение шкалы 0—1 балл рассматривалось как полное восстановление, а 2 балла и выше — как частичное, при этом полное восстановление определялось у 20 (48,8 %) пациентов основной группы и 6 (24 %) больных контрольной, а частичное — у 21 (51,2 %) и 19 (76 %) больных с благоприятным и неблагоприятным исходом острого периода.
Все пациенты были доставлены в стационар в течение 24 часов от дебюта ПМИПИ, при этом больные основной группы наблюдения были госпитализированы в первые 6 часов, что является важным компонентом, существенно влияющим на результаты лечения и исход острого периода заболевания.
С учетом анамнестических данных установлено, что пациенты основной группы наблюдения перенесли повторный инсульт спустя 2,5 года после первого инсульта, а пациенты контрольной группы — в среднем через 1,5 года.
Исследование факторов риска ПМИПИ выявило, что артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердия (ФП), сахарный диабет 2-го типа (СД2) оказались наиболее распространенными в выборке пациентов. У всех больных определялась АГ 3-й стадии, ФП — у 20 (48,8 %) пациентов основной и 15 (60 %) — контроль-
ной группы, ИБС была представлена хронической сердечной недостаточностью (СН) 1-й ст., которая определена у 2 (4,9 %) больных основной группы наблюдения, СН 2а ст. выявлена у 36 (87,8 %) больных основной и 17 (68 %) пациентов контрольной группы, а СН 2б — у 3 (7,3 %) и 8 (32 %) больных основной и контрольной групп наблюдения соответственно, СД2 страдали 6 (14,6 %) пациентов основной группы наблюдения и 7 (28 %) — контрольной. 4 (9,8 %) пациента основной и 13 (52 %) больных контрольной группы перенесли инфаркт миокарда.
Исследование уровня сознания показало, что у 30 (73,2 %) больных основной группы было ясное сознание, умеренное оглушение — у 5 пациентов (12,2 %), глубокое оглушение — у 5 (12,2 %), сопор — у 2 (4,9 %) больных. Среди пациентов контрольной группы наблюдения ясное сознание было у 6 (24 %) больных, умеренное оглушение — у 15 (60 %), глубокое оглушение — у 2 (8 %), сопор — у 2 (8 %) больных.
Детальное клинико-неврологическое обследование позволило выявить следующие двигательные нарушения: легкий гемипарез (ОАД 4—4,5 балла) определялся у 4 (9,8 %) пациентов основной и 3 (12 %) больных контрольной группы, умеренный гемипарез (ОАД — 2,5-3,5 балла) — у 18 (43,9 %) больных основной и 8 (32 %) контрольной группы, выраженный гемипарез (ОАД 0,5-2 балла) — у 12 (29,2 %) больных основной группы и 5 (20 %) — контрольной, ге-миплегия (ОАД 0 баллов) — у 7 (17,1 %) пациентов основной и 9 (36 %) больных контрольной группы наблюдения.
Суммарный балл по шкале инсульта ШН88 в 1-е сутки заболевания у пациентов основной группы
Таблица 3. Лабораторные характеристики пациентов
Показатель, единица измерения Основная группа Контрольная группа
Гемоглобин, г/дл 130,05 ± 2,90 137,28 ± 3,36*
Эритроциты, млн/мм 4,11 ± 0,08 4,31 ± 0,11
Цветовой показатель 0,95 ± 0,01 0,94 ± 0,01
Лейкоциты, тыс/мкл 7,52 ± 0,33 8,90 ± 0,66*
Палочкоядерные нейтрофилы, % 7,56 ± 0,58 8,96 ± 0,76*
Сегментоядерные нейтрофилы, % 64,98 ± 1,36 69,84 ± 1,79
Лимфоциты, % 20,37 ± 1,48 15,08 ± 1,77*
Моноциты, % 7,10 ± 0,49 5,24 ± 0,48*
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 15,68 ± 1,58 12,84 ± 1,63*
Креатинин, мг/дл 0,12 ± 0,01 0,13 ± 0,03
Глюкоза крови, мм/мл 5,91 ± 0,28 6,49 ± 0,24
Протромбиновый индекс, % 89,76 ± 1,01 88,60 ± 1,46
Фибриноген, г/л 3,72 ± 0,17 3,25 ± 0,19*
Тромбоциты, тыс/мкл 315,00 ± 1,35 320,0 ± 25,3
Бета-нафтоловый тест (1 + , 2++, 3+++, 4++++, 5+++++) 3,15 ± 0,29 3,16 ± 0,35
Гематокрит, % 37,74 ± 1,15 41,96 ± 0,75
наблюдения составил 9,63 ± 0,80 балла, а у больных контрольной — 14,28 ± 1,07 балла, что соответствует средней и тяжелой степени инсульта соответственно.
В конце острого периода ПМИПИ была проведена оценка его исходов. Больные основной группы наблюдения провели в стационаре 10,78 ± 0,57 койко-дня, а контрольной — 6,00 ± 0,86 койко-дня, при этом летальный исход в период с 1-го по 7-й день стационарного лечения определялся у 18 (72 %) больных, с 8-го по 14-й день — у 5 (20 %), 15 дней и выше — у 2 (8 %).
Всем больным в первые сутки заболевания для верификации диагноза проводилась компьютерная томография головного мозга, при этом учитывали локализацию, размер (определяли по форме эллипсоида: 3,14/6 • а • Ь • с), локализацию и объем кисты, индексы желудочков, размеры подоболочечных пространств, дислокационные процессы. Клинико-ком-пьютерно-томографическая характеристика больных ПМИПИ приведена в табл. 2.
Анализ данных компьютерной томографии показал, что у 32 (78,1 %) больных основной группы и 9 (36,0 %) пациентов контрольной очаг располагался в корково-подкорковых отделах головного мозга. Подкорковое расположение очага церебральной ишемии встречалось у 9 (21,9 %) больных основной и 16 (64,0 %) пациентов контрольной групп наблюдения. При этом медиана объема очага поражения у пациентов основной группы составила 22,1 (10,0; 55,5), а у больных контрольной — 46,3 (25,0; 125,6), медиана объема кисты (признак ранее перенесенного МИПИ) — соответственно 13,5 (6,9; 32,5) и 16,9 (7,4; 23,5). Определялась статистически значимая разница индекса 4-го желудочка, при этом медиана данного показателя у пациентов основной группы составила 18,1 (17,1; 20,8), а у больных контрольной — 20,7 (17,7; 22,9).
У всех пациентов наблюдалось расширение подоболочечных пространств над лобными, теменными долями и над сильвиевой щелью, при этом у больных основной группы наблюдения медиана этих показатели составила 14,0 (12,0; 16,0), 17,0 (14,0; 18,0) и 14,0 (12,0; 17,0), а контрольной — 12,5 (11,0; 17,0), 15,0 (8,0; 21,0), 15 (11,0; 17,0) соответственно.
Данные лабораторных показателей (общий анализ крови, креатинин, глюкоза крови и коагулограмма) пациентов двух групп наблюдения приведены в сравнительной табл. 3.
Учитывая статистически значимую разницу показателей пациентов двух групп наблюдения, путем дискриминантного анализа мы построили математические модели, включающие данные анамнеза, объективного неврологического осмотра, компьютер -но-томографического исследования и лабораторные показатели.
На основании данных анамнеза нами построена математическая модель, определяющая благоприятный исход при значениях результата формулы Y < 0 и неблагоприятный исход при значении Y > 0.
Y = -0,013 • Х1 + 0,028 • Х2 - 0,039 • Х3 - 0,001 х х Х4 + 0,005 • Х5 + 0,059 • Х6 - 0,491 • Х7 + 2,798 х
х Х8 + к,
где Y — исход; Х1 — количество месяцев после первого инсульта, Х2 — время госпитализации (от возникновения первых симптомов до назначения медикаментозного лечения), Х3 — наличие или отсутствие ФП (0 — нет, 1 — есть), Х4 — ст. СН (2а — 1, 2б — 2), Х5 — продолжительность ГБ, Х6 — балл по после первого инсульта, Х7 — наличие СД, Х8 — перенесенный ИМ, к — константа канонических переменных, равная -1,950. Прогностическая ценность модели: чувствительность — 92 %, специфичность — 88 %.
Дискриминантная модель, построенная на основании данных компьютерно-томографического исследования, представлена формулой:
Y = -0,078 • Х1 + 0,008 • Х2 - 0,754 • Х3 - 0,035 х
х Х4 + к,
где Y — исход; Х1 — локализация очага (1 — корко-во-подкорковые отделы, 2 — подкорковые отделы), Х2 — объем очага (3,14/6 • а • Ь • с), Х3 — локализация кисты (1 — ипсилатерально очагу, 2 — контрлате-рально очагу), Х4 — объем кисты (3,14/6 • а«Ь • с), к — константа канонических переменных, равная 1,412. Прогностическая ценность модели: чувствительность — 80 %, специфичность — 68 %, при этом благоприятный исход соответствовал значению формулы Y > 0, а неблагоприятный — Y < 0.
С учетом лабораторных показателей, которые включали данные общего анализа крови, глике-мического профиля и коагулограммы, построена следующая дискриминантная модель, имеющая чувствительность и специфичность 76 и 71 % соответственно:
Y = 0,032 • Х1 + 0,526 • Х2 + 0,069 • Х3 - 0,113 х х Х4 - 0,099 • Х5 - 0,012 • Х6 + 0,031 • Х7 + 11,918 х х Х8 - 0,135 • Х9 + 0,147 • Х10 + 0,049 • Х11 + 0,106 х х Х12 - 0,009 • Х13 + 0,195 • Х14 + к,
где Y — исход; Х1 — протромбиновый индекс, Х2 — фибриноген, Х3 — БНТ (1 + , 2+ + , 3 + + + , 4+ + + + , 5-отриц.), Х4 — гематокрит, Х5 — гликемия, Х6 — гемоглобин, Х7 — эритроциты, Х8 — цветовой показатель, Х9 — лейкоциты, Х10 — палочкоядерные нейтрофилы, Х11 — сегментоядерные нейтрофилы, Х12 — лимфоциты, Х13 — скорость оседания эритроцитов, Х14 — моноциты, к — константа канонических переменных, равная -13,592. Благоприятный исход определялся при значении Y > 0, а летальный — Y < 0.
Наиболее значимая прогностическая модель состояла из дискриминантного анализа переменных, включающих следующие показатели: пораженное полушарие (Х1, 1 — правое полушарие, 2 — левое по-
лушарие), количество месяцев после первого инсульта (Х2), время госпитализации (Х3), длительность ГБ, лет (Х4), балл по (Х5), тяжесть общего состояния (Х6, 1 — средней тяжести, 2 — тяжелое, 3 — крайне тяжелое), суммарный балл по шкале №Н88 (Х7), объем очага поражения (Х8), уровень гематокрита (Х9), глюкозы крови (Х10), гемоглобина (Х11), лейкоцитов (Х12), лимфоцитов (Х13) и скорости оседания эритроцитов (Х14).
Формула представлена в следующем виде:
Y = -0,433 • Х1 - 0,024 «Х2 + 0,046 • Х3 + 0,139 х х Х4 - 0,130 • Х5 + 1,093 • Х6 + 0,009 • Х7 + 0,001 х х Х8 + 0,039 • Х9 + 0,047 • Х10 + 0,0121 • Х11 + 0,159 х х Х12 - 0,015 • Х13 + 0,016 • Х14 + к,
где к — константа канонических переменных, равная -7,967.
Значение формулы Y < 0 определяло благоприятный исход, а Y > 0 — летальный, прогностическая значимость дискриминантной модели: чувствительность — 92 %, специфичность — 83 %.
Таким образом, проведенное нами комплексное клинико-параклиническое обследование с разработкой математических моделей прогнозирования исхода острого периода ПМИПИ позволило сделать следующие выводы.
Выводы
1. Наиболее значимыми факторами риска неблагоприятного исхода острого периода повторного мозгового ишемического полушарного инсульта были: фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2-го типа, сердечная недостаточность 2а степени, перенесенный инфаркт миокарда, длительность гипертонической болезни свыше 20 лет и неполное восстановление после перенесенного первого инсульта, при этом неблагоприятный исход чаще наблюдался в первые 7 суток заболевания.
2. Локализация очага поражения при повторном мозговом ишемическом полушарном инсульте в подкорковых отделах головного мозга объемом свыше 45 см3, а также кисты (после перенесенного первого инсульта) в контрлатеральном полушарии объемом свыше 15 см3 ассоциировались с неблагоприятным исходом острого периода заболевания.
3. Параклинические данные: коагулограмма, общий анализ крови, анализ крови на глюкозу — были также информативными при построении математических моделей исходов острого периода повторного мозгового ишемического полушарного инсульта.
4. Построенные математические модели с использованием клинических и параклинических данных позволяют определить тактику ведения больных в первые сутки заболевания и прогнозировать исход острого периода повторного мозгового ишемического полушарного инсульта.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Козелкин А.А., Новикова Л.В. Клинико-неврологические особенности и динамика когнитивных расстройств у больных в острый период повторного мозгового ишемического полушарного инсульта / А.А. Козелкин, Л.В. Новикова // Украгнський неврологiчний журнал. — 2015. — № 1. — С. 22-28.
2. Козелкин А.А., Новикова Л.В. Клинико-параклинические и нейропсихологические особенности у больных с повторным мозговым полушарным ишемическим инсультом/ А.А. Козелкин, Л.В. Новикова // Украгнський неврологiчний журнал. — 2017. — № 2. — С. 31-39.
3. Мщенко Т.С. Епiдемiологiя захворювань нервовог систе-ми в Украгт/ Т.С. Мщенко//Украгнський вкник психоневрологи. — 2015. — Т. 23, вип. 3(84). — С. 151-152.
4. Сумин А.Н. и соавт. Годовой прогноз у больных с острым нарушением мозгового кровообращения: роль патологического лодыжечно-плечевого индекса / А.Н. Сумин и соавт. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2016. — № 6. — С. 638-644.
5. Andersen K.K., Andersen Z.J. Stroke Predictors of early and late case-fatality in a nationwide Danish study of 26,818patients with first-ever ischemic stroke // Stroke. — 2011. — 42(10). — Р. 2806-2812.
6. Callahan A., Amarenco P., Goldstein L.B., Sillesen H. et al. SPARCL Investigators. Risk of stroke and cardiovascular events after ischemic stroke or transient ischemic attack in patients with type 2 diabetes or metabolic syndrome: secondary analysis of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial//Arch. Neurol. — 2011. — 68. — Р. 1245-1251.
7. Banerjee C., Moon Y.P., Paik M.C., Rundek T., Mora-McLaughlin C., Vieira J.R., Sacco R.L., ElkindM.S. Duration of diabetes and risk of ischemic stroke: the Northern Manhattan Study // Stroke. — 2012. — 43. — P. 1212-1217.
8. Feigin V.L., Forouzanfar M.H., Krishnamurthi R., Mensah G.A., Connor M., Bennett D.A. Global and regional burden of stroke during 1990—2010: findings from the global burden of disease study 2010// Lancet. — 2014. — 383. — P. 245-254.
9. Lima F.O., Furie K.L., Silva G.S. et al. Prognosis of untreated strokes due to anterior circulation proximal intracranial arterial occlusions detected by use of computed tomography angiography // JAMA Neurol. — 2014. — 71. — Р. 151-157.
10. Mathias T.L., Albright K.C., Boehme A.K. et al^ardiac function and short-term outcome in patients with acute ischemic stroke: A cross-sectional study // J. Cardiovasc. Dis. — 2013. — 1. — Р. 26-29.
11. Ovbiagele B., Saver J.L. Day-90 acute ischemic stroke outcomes can be derived from early fun ctional activity level // Cere-brovasc. Dis. — 2010. — 29. — P. 50-56.
12. Saposnik G., Black S.E., Hakim A. et al. Аge disparities in stroke quality of care and delivery of health services // Stroke. — 2009. — 40. — Р. 3328-3335.
Получено 22.11.2017 ■
Новкова Л.В.
3anopi3uкий державний медичний у^верситет, м. Запорж<жя, Украна Прогнозування результату гострого перюду повторного мозкового ^eMÏ4Horo твкульового iнсульту
Резюме. Метою дано! роботи було прогнозування результату гострого перюду повторного мозкового meMiq^ra твкульо-вого iнсульту шляхом створення математичних моделей на n^MBi комплексного клшжо-шструментального обстеження пацieнтiв. MamepiaAU та методи. Проведено вщкрите порiв-няльне когортне проспективне дослщження, що включало 66 хворих вжом вщ 50 до 80 роив i3 повторним мозковим iшeмiч-ним п1вкульовим шсультом. Пацieнти з гeморагiчним або змь шаним типом повторного iнсульту, яю доставлeнi в стацiонар через понад 24 години вщ дебюту захворювання, iз наявною супутньою соматичною патолопею в стади декомпенсаци, не-контрольованою артeрiальною гiпeртeнзiею, анамнестичними даними щодо черепно-мозкових травм, зловживання алкоголем, а також iз сумарним балом за шкалою NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) менше 5 i бшьше 20 не вклю-чалися в дослщження. Юнцевими точками, що визначали розподiл пащенпв у групи спостереження, були летальний i нелетальний результат гострого перюду захворювання, при цьому основну группу становили пацiенти, якi мали позитив-ний результат для життя, — 41 (62,1 %), а контрольну — хворi
з летальним результатом шсульту — 25 (37,9 %). Нами вивчеш дeталi анамнезу захворювання, фактори ризику, соматична патологiя, стутнь вщновлення пiсля першого iнсульту (за допомогою шкали Ренкгна, mRS), а також проведена ощнка ступеня тяжкосп шсульту за шкалою NIHSS. Параклшчш обстеження включали комп'ютерну томографш головного моз-ку, виконану на мультисшральному комп'ютерному томографi Siemens Somatom Spirit, а також загальноклшчш, бiохiмiчнi та лабораторнi аналiзи. Результати. Нами встановлено, що фiбриляцiя передсердь, цукровий дiабeт 2-го типу, серце-ва недостатшсть 2а ступеня, перенесений шфаркт мiокарда i тривалiсть гiпeртонiчноi хвороби понад 20 роив були основ-ними анамнестичними предикторами летального результату. Висновки. На результат захворювання вплинули розмiр i ло-калiзацш повторного вогнища церебрально! iшeмii, розмiр i латeралiзацiя юсти (пiсля перенесеного першого шсульту), а також показники коагулограми, загального аналiзу кровi i глiкeмiчного профiлю.
Ключовi слова: повторний мозковий iшeмiчний твкульо-вий iнсульт; прогноз; сприятливий i несприятливий результат
L.V. Novikova
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine
Prediction of the outcome of an acute period of
Abstract. Background. The purpose of this work was to predict the outcome of an acute period of reccurrent cerebral ischemic hemispheric stroke by creating mathematical models based on a combined clinical and paraclinical examinations of the patients. Materials and methods. The comparative, cohort, prospective, open-label study, which included 66 patients aged 50 to 80 years with recurrent cerebral ischemic hemispheric stroke, was performed. Patients with a hemorrhagic or mixed type of recurrent stroke admitted to the hospital within more than 24 hours from the first signs of stroke; individuals with concomitant somatic pathology in the stage of decompensation, uncontrolled hypertension, anam-nestic data about craniocerebral trauma, alcohol addiction were not included in the study. Patients which had total score by National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) less than 5 and more than 20 were also excluded from the study. The lethal and non-lethal outcomes were main endpoints determining assignment of patients in the observation group. The main group consisted of 41 (62.1 %)
recurrent cerebral ischemic hemispheric stroke
patients who had a favorable outcome for life and the control group included 25 (37.9 %) patients with a fatal stroke. The details of the disease history, risk factors, somatic pathology, level of recovery after the first stroke (evaluated by modified Rankin Scale) were studied. The assessment of stroke severity was performed by NIHSS. Computed tomography of the brain was performed using the multislice computer tomograph Siemens Somatom Spirit, clinical, biochemical and laboratory tests, paraclinical examinations were carried out. Results. We have established that atrial fibrillation, diabetes mel-litus, heart failure, myocardial infarction in the past and arterial hypertension over 20 years were the main predictors of patients' death. Conclusions. The volume and location of the recurrent focus of cerebral ischemia, the volume and lateralization of the cyst (after first stroke), coagulogram, blood analysis and glycemic profile were predictors of lethal outcome among patients with stroke. Keywords: recurrent cerebral ischemic hemispheric stroke; prediction; favorable and unfavorable outcome
