CC BY
120
Украгнський нейрохгрурггчний журнал, №4, 2003
53
УДК 616.133.33-007.644-089.166-06-037-084
Прогнозирование и профилактика осложнений эндоваскулярных вмешательств при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга
Цимейко O.A., Лебедь В.В.,Чепкий Л.П., Орлов М.Ю.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина
Исследованы результаты 349 эндоваскулярныгх операций, произведенный: по поводу артериовенозныгх мальформаций (АВМ) сосудов головного мозга, из которыгх при 117 имели место различные осложнения. Определены факторы риска эндоваскулярного хирургического лечения АВМ. Также разработаны методы профилактики осложнений, возникающих при этих операциях, включающие предоперационную подготовку, анестезиологическое обеспечение, лечение в ранний послеоперационный период.
Ключевые слова: артериовенозные мальформации, профилактика, прогнозирование.
Вступление.В настоящее время эндоваску-лярные методы хирургии являются наиболее распространенными при лечении АВМ как в комбинации с другими методами (прямое хирургическое удаление, радиохирургия), так и в качестве самостоятельного вида лечения. Во многом это обусловлено постоянным их совершенствованием, использованием более приемлемых средств доставки эмболизирующего материала, тромбирующих композиций и контрастных веществ, обладающих менее выраженными токсическими свойствами. Следует заметить, что прогресс в лечении АВМ в большей степени направлен на повышение радикальности их эндо-васкулярного выключения, однако при этом количество осложнений остается все же достаточно высоким.
Так, по данным многих отечественных и зарубежных источников [2,3,4,5,8,10,12,14,15], смертность при этих операциях достигает 1-4%, геморрагические осложнения встречаются более чем в 3% случаев, ишемические — в 15-40%. Следует заметить, что более половины возникающих неврологических нарушений успешно поддаются терапии и больные излечиваются еще до выписки из стационара. Тем не менее это не снимает вопрос актуальности данной проблемы.
Осложнения внутрисосудистых операций по поводу АВМ обычно связаны со спазмом, эмболией или тромбозом функционально значимых сосудов, а также разрывом паталогически измененных сосудов в результате механического воздействия баллон-катетера или прорыва пер-фузионного давления [2,3,5,8,10].
Несмотря на то что многие авторитетные специалисты в области эндоваскулярной хирургии, в частности В. И. Щеглов [10], полагают, что основной фактор, определяющий возникновение осложнений при эндоваскулярном хирургическом лечении данной паталогии — технический, мы считаем, что адекватные предоперационная подготовка, анестезиологическое обес-
печение, лечение в ранний послеоперационный период позволяют снизить количество осложнений при этих операциях.
Данные литературы указывают на необходимость проведения эндоваскулярной операции по поводу АВМ и ведение раннего послеоперационного периода в условиях гипотонии как меры профилактики прорыва перфузионного давления [6,12,16] при возможности проведения этапа эмболизации АВМ на фоне сохраненного сознания больного [9,10]. Использование транскраниальной допплерографии и измерение давления крови в сосудах, питающих АВМ, позволяют прогнозировать возникновение осложнений эн-доваскулярного хирургического лечения данной патологии [5]. Во многих работах [2,9], посвященных эндоваскулярному лечению АВМ, в качестве меры предотвращения возможной эмбо-лизации функционально значимых сосудов обсуждается вопрос о необходимости использования тиопенталового теста — введение 50-100 мг тиопентала натрия в сосуды, питающие АВМ, с последующим неврологическим мониторингом пациента.
В литературе рассматриваются и факторы риска возникновения осложнений. Так, в частности, малые размеры АВМ, наличие аневризмы в центральной части мальформации, дренаж в глубокие вены, наличие одной дренажной вены, расширение дренажных вен увеличивают вероятность возникновения геморрагических осложнений хирургического лечения АВМ [3,15]. Имеется указание на то, что чем выше степень АВМ по шкале Spetzler-Martin, тем больше осложнений при их эндоваскулярном лечении [13,16].
На сегодняшний день в полной мере разработаны методы хирургической профилактики осложнений, то есть те меры, которые связаны с техникой и правилами выполнения самой эн-доваскулярной операции, такие как промывание средств доставки эмболизирующих композиций раствором гепарина, запрещение прове-
54
Цимейко О.А., Лебедь В.В., Четкий Л.П., Орлов М.Ю.
дения эмболизации из двух артерий первого порядка во время одной операции, проведение эмболизации из наиболее дистальных отделов сосудов, питающих АВМ, или из ядра маль-формации и. т. д. [2,5,10]. В то же время методы профилактики осложнений, связанные с предоперационной подготовкой, анестезиологическим обеспечением, лечением в ранний послеоперационный период, освещены в литературе недостаточно и часто носят бессистемный характер так же, как и вопросы, связанные с возможностью прогнозирования возникновения осложнений.
Цель работы. 1. Уточнить факторы, влияющие на возникновение осложнений эндоваскуляр-ного хирургического лечения АВМ.
2. Разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение количества осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ, связанных с предоперационной подготовкой, анестезиологическим обеспечением, лечением в ранний послеоперационный периоде больных с данным видом патологии.
Материалы и методы. Мы проанализировали 117 случаев осложнений операций эндоваскулярного выключения АВМ, выполненных у 99 больных, и 232 операции, закончившиеся без осложнений, у 216 пациентов. У 4 больных осложнения носили геморрагический характер, у 113 — ишемический. Всего проанализировали результаты 349 оперативных вмешательств. Осложнения имели место у 117 (33,5%) больных. Следует отметить, что у 72(20,6%) пациентов неврологические нарушения, возникшие в результате операции, полностью регрессировали еще до выписки больного из стационара. Таким образом, стойкие неврологические нарушения наблюдали у 12,9% оперированных больных.
Факторы, предположительно оказывающие влияние на возникновение осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ: возраст больного, соматический статус по шкале ASA перед операцией, наличие неврологических нарушений до операции, тип течения АВМ, оценка по шкале Spetzler—Martin (размеры, локализация в функционально значимых отделах головного мозга, характер венозного дренажа), объем выключения АВМ, особенности эмболи-зации АВМ (эмболизация из ядра АВМ, проксимальных, дистальных отделов сосудов, питающих АВМ, одномоментное или дискретное введение композиции), предоперационная подготовка больных, применение Wake-up анестезии, теста Вада, длительность операции, данные общего и биохимического анализов крови.
Из 349 наблюдений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ 33 (9,5%) случая относились к 1-й степени по Spetzler-Martin, 72 (20,6%)
— ко 2-й, 102 (29,2%) — к 3-й, 81 (22,9%) случай
— к 4-й, 61 (17,8%) — к 5-й. У больных с АВМ 1-ой степени осложнения имели место у 6 (15,2%), 2-й — у 16 (20,8%), 3-й — у 35 (34,3%),
4-й — у 33 (41,3%), 5-й — у 28 (45,9%). Таким образом, чем выше степень АВМ по шкале Spetzler-Martin,TeM больше отмечено осложнений при эндоваскулярном хирургическом выключении АВМ.
Из 349 оперативных вмешательств тотального выключения удалось достичь в 48 (13,7%) случаях, субтотального — в 242 (69,3%), частичного — в 59 (17%). У больных с тотальным выключением АВМ осложнения наблюдали при 16 (33,3%) операциях, с субтотальным — при 80 (33,1%), с частичным — при 21 (35,6%). Таким образом, процент осложнений при тотальном, субтотальном, частичном эндоваскулярном выключении АВМ был приблизительно одинаков.
У 117 больных возникли различные осложнения во время эндоваскулярного хирургического лечения АВМ. Одномоментное введение эмбо-лизирующей композиции отмечали у 33 (28,2%) больных, проведение эмболизации из дисталь-ных отделов питающих АВМ сосудов при дискретном введении композиции — у 51 (43,6%), одномоментное введение композиции из дисталь-ных отделов питающих АВМ сосудов — у 10 (8,6%). В то же время из 232 операций, проведенных без осложнений, одномоментно композицию вводили 23 (9,6%) больным, дискретно из дистальных отделов питающих АВМ сосудов — 16 (6,6%), одномоментно из дистальных — 3 (1,2%).
Специфическую предоперационную подготовку, заключавшуюся в проведении изоволемичес-кой гемодилюции, назначении низкомолекулярных гепаринов за 1-3 дня до операции, осуществляли в 240 случаях из 349. Осложнения церебрального характера у больных, которым проводили предоперационную подготовку, имели место при 67 (27,9%) операциях, при отсутствии ее — при 50 (45,7%).
Wake-up анестезию выполняли в 198 случаях из 349. При этом осложнения наблюдали у 49 (24,8%) больных. Из 151 пациента, которому данный вид наркоза не применяли, осложнения отмечали у 54 (35,8%).
При 117 оперативных вмешательствах, сопровождавшихся церебральными осложнениями, относительное сгущение крови (Ht=47-52) наблюдали у 73 (62,4%) больных, а при 232 операциях без осложнений — у 112 (48,3%). Однако следует отметить, что стойкие неврологические нарушения возникали чаще в тех случаях, когда оперативное вмешательство производили на фоне относительного сгущения крови. Так, из 73 оперативных вмешательств, выполненных при гематокрите 47-52, стойкие неврологические нарушения наблюдали у 33 (73,3%) больных. В то же время при 44 операциях, проведенных на фоне относительно низких показателей гематок-рита, стойкие церебральные нарушения отмечали у 12 (26,7%) больных.
Результатыиихобсуждение. В ходе выполнения данной работы мы подтвердили законо-
Прогнозирование и профилактика осложнений эндоваскулярных вмешательств.
55
мерность увеличения количества церебральных осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ при более высокой степени маль-формации по шкале Spetzler-Martin [13,16]. Причина этого заключается в том, что чем больше размеры АВМ, тем выше вероятность попадания эмболизирущей композиции в функционально значимые сосуды, а расположение АВМ в функционально важных зонах головного мозга еще больше увеличивают эту вероятность.
На наш взгляд, представляют интерес данные о том, что объем выключения существенно не влиял на количество возникающих осложнений. Это можно объяснить тем, что при относительно больших размерах мальформации мы не стремились к большей радикальности операции, особенно в тех случаях, когда АВМ кровоснаб-жались из 2 или 3 артерий первого порядка. Кроме того, применение Wake-up анестезии в большинстве случаев позволяло нам вовремя прекратить эмболизацию мальформации и не стремиться к радикальности ее выключении при возникновении осложнений, хотя технически продолжение операции было возможно.
Наши результаты убедительно свидетельствуют о необходимости введения композиции в ядро мальформации или в дистальные отделы питающих ее сосудов, еще раз подчеркивая существенную роль технического фактора в возникновении осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ [4,5,6].
Проведение изоволемической гемодилюции и назначение низкомолекулярных гепаринов, на наш взгляд, являются необходимыми мероприятиями по уменьшению количества церебральных осложнений при этих операциях. Известно [9,11], что снижение показателя гемотокрита на 1, увеличивает церебральную перфузию на 2% [9,11]. Следовательно, проводя перед операцией изоволемическую гемодилюцию, мы создаем в организме благоприятные условия для лечения ишемических осложнений в случае их возникновения. Применение антикоагулянтов прямого действия, а именно, низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина, клексана) более предпочтительно, чем гепарина, поскольку для связи с тромбином длины молекулы низкомолекулярного гепарина недостаточно, что снижает риск возникновения геморрагических осложнений, так как в основном они возникают из-за антитромбиновой активности гепарина, меньшая связь с белками плазмы крови обеспечивает большую биодоступность и быстрое всасывание из подкожных депо, терапевтическая концентрация у низкомолекулярных гепаринов достигается через 5 мин, а у стандартного гепарина — через 60-90 мин, отсутствие связи с клетками эндотелия обеспечивает больший период полувыведения из плазмы крови низкомолекулярных гепаринов [10].
Нами установлено, что Wake-up анестезия является эффективной мерой по снижению ко-
личества осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ, поскольку позволяет выявить церебральные нарушения непосредственно во время проведения операции, а следовательно, предпринять шаги по их устранению как можно быстрее. Наиболее удобным для осуществления этого вида наркоза является комбинация пропофола с фентанилом и дроперидо-лом. Пропофол подавляет биоэлектрическую активность нейронов головного мозга, вызывает снижение потребления мозгом кислорода и мозгового кровотока на 40-50%. Вследствие снижения внутричерепного объема крови уменьшается объем мозга и внутричерепное давление. За счет этого уменьшается риск разрыта АВМ во время операции, обеспечивается противоише-мическая защита мозга. Кроме того, препарат обладает хорошей управляемостью и предсказуемостью действия [7,8].
Ведение самой операции, раннего послеоперационного периода рекомендуется на фоне гипотонии. Если уровень бодрствования больного до операции не быш нарушен и течение операции не сопровождалось развитием серьезных осложнений, анестезеологическая стратегия ориентирована на раннее пробуждение больного после операции [8].
Выводы.1. Вероятность осложнений эндовас-кулярного хирургического лечения АВМ больше, чем выше степень АВМ по шкале Spetzler-Martin. Отсутствие дискретности при введении эмболизирующих композиций и введение их из дистальных отделов питающих АВМ сосудов увеличивает риск возникновения осложнений. Чем выше показатель гематокрита, тем больше вероятность возникновения стойких неврологических нарушений после операции.
2. Среди профилактических мероприятий, направленных на снижение количества осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ, помимо общепринятых, рекомендуются проведение изоволемической гемодилюции непосредственно перед операцией, назначение низкомолекулярных гепаринов за 1-3 дня до операции, при наличии возможностей — проведение Wake-up анестезии, ведение операции и первых суток после нее на фоне гипотонии — как меры профилактики прорыва перфузионного давления.
Список литературы
1. Базовая интенсивная терапия ишемического цереб-
рального инсульта. Метод терапевтической гемо-дилюции / Попов В.В., Молчанов И.В., Корнуни-чев О.Б. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — №4. — С.44—49.
2. Буцко Е.С., Данилець Р.Е., Кравчин O.I. Ендовас-
кулярне виключення артерю-венозних мальфор-мацш скроневопарамедаанно! локал1зацп// Бюл. Укр. Асоц. Нейроирурпв.— 1998.— №6. — С.96.
3. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д. Руководство
по цереброваскулярным заболеваниям / Пер. с англ. — М.: БИНОМ, 1999. — 671 с.
56
Цимейко O.A., Лебедь B.B., Четкий Л.П., Орлов М.Ю.
4. 3opÍH М.О. Артерювенозш мальформацп головного
мозку. — Дншропетровськ: Пороги, 1998.— 33 с.
5. Никитин П.И. Хирургия больших артериовенозных
мальформаций головного мозга // Бюл. Укр. Асоц. нейрох1рурпв.— 1998.— №7. — С.133.
6. Полунин Ю.С., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е. Общая
анестезия с применением пропофола (дипривана) при хирургических вмешательствах по поводу аневризматической болезни мозга // Материалы международ. симпоз.— СПб., 1997.— С.17.
7. Равуссин П., Брудер Н. Раннее пробуждение или
продолжительная седация после нейроанестезии: что лучше для больного? // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — №4 — С.38-40.
8. Ромоданов А.П., 3озуля Ю.А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. — К.: Здоров'я, 1990.— 311 с.
9. Свистов Д.В., Захаров А.Г., Труфанов Г.Е. Началь-
ный этап эмболизации артериовенозных мальфор-маций головного мозга быстродействующими ак-рилатами // Укр. журн. малошваз. та ендоскоп. ирургл. — 1999.— Т.3. — С.34.
10. Щеглов В.И., Буцко Е.С., Анин Е.А. Результаты эндоваскулярной эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием жидкой композиции "эмболин" // Укр. журн. малошваз. та ендоскоп. ярургп. — 1998. — V.2, №4. — С.22-28.
11. Яворская В.А., Гребенюк А.В., Мохаммед А.И. Фраксипарин в лечении больных сосудистой патологией головного мозга // Лжування та диагностика. — 1999.-2000. — № 4-1. — С.70-72.
12. Al-Yamany M., terBrugge K.G., Willinsky R., Montanera W. Palliative Embolization of Brain Arteriovenous Malformations Presenting with Progressive Neurological Keficit // Int. Neuroradiology — 2000. — V.6, №3. — P.177-183.
13. Han P.P., Ponce F.A., Spetsler R. Intention-to-treate analysis of Spetzler-Martin Grades 4 and 5 arteriovenous malformations: natural history and
treatment paradigms // J. Neurosurg. — 2003. — V.98, N1. — P.3-8.
14. Migachi S., Negoro M., Kkamoto R., Ktsuka G. Embolization of Arteriovenous Malformations prior to Radiosurgeri // Int. Neuroradiologi. — 2000. — V.6, Suppl.1. — P.131-137.
15. Picard L., Bradcard S., Anxiononat R., Ka Costa E., Macho J. Long Term Anatomical and Clinical outcomes in Supratentorial Cortical Brain AVM's // Int. Neuroradiologi. — 1999. — V.5, Suppl.1. — P.39.
16. Willinsky R., Gogal M., terBrugge K., Montanera W. Embolization of Small (<3cm) Brain Arterio-venous malformations // Int. Neuroradiologi. — 2001. — V.7, №1. — P.19-27.
Прогнозування та профилактика ускладнень ендоваскулярних втручань при артерювенозних мальформац^ях судин головного мозку Щмейко OA, Лебедь ВВ, Чепкж ЛЛ, Орлов МЮ.
Дослщжеш результати 349 ендоваскулярних операцш, виконаних з приводу артерювенозних мальформацш судин головного мозку, з яких в 117 мали мюце р1зномантт уск-ладненя. Визначен фактори ризику ендоваскулярного х^рур-пчного лшування АВМ. Також розроблен методи профилактики ускладнень, що виникають при цих операц1ях, включаючи передоперацшну подготовку, анестезюлопчне забезпечення, лшування в ранньому шсляоперацшному перюд!
Forecasting and prophylaxis of complications of endovascular surgical treatment of arteriovenous malformations of brain vessels Tsimeiko OA., Lebed VV., Chepkiy LP., Orlov M.Yu.
The results of 349 endovascular operations of arteriovenous malformations,117 of each had complications, were investigated. Factors of the risk of endovascular surgical treatment of AVM's were determined.Also this article presents facilities of preoperative procedures, anesthesio-logical management and postoperative treatment.
Комментарий
к статье Цимейко O.A., Лебедя В.В., Чепкого Л.П., Орлова М.Ю. "Прогнозирование и профилактика осложнений эндоваскулярных вмешательств при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга"
Работа посвящена одной из актуальных проблем как современной нейрохирургии, так и нейроанестезиологии. Авторы статьи, основываясь на собственном обширном материале и данных литературы, провели детальный анализ осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ сосудов головного мозга. Следует указать, что количество осложнений, указанных в статье, не превышает мировых данных.
Несомненным достоинством работы является исследование большого количества возможных факторов риска эндоваскулярного хирургического лечения АВМ, а практические рекомендации по снижению количества осложнений этих операций даются тогда, когда их целесообразность доказана статистически.
Рассматривая проблему прогнозирования и профилактики осложнений эндоваскулярного хирургического лечения АВМ сосудов головного мозга в целом, следует отметить, что, несмотря на сравнительно небольшое (10—15)% количество стойких неврологических и летальных осложнений при этих операциях, подавляющее большинство оперируемых — это люди наиболее трудоспособного возраста (25—40) лет. А это повышает актуальность данной проблемы не только в общемедицинском, но и в социальном и экономическом аспектах.
Тем не менее хотелось бы рекомендовать авторам статьи в дальнейшей работе, в том числе и практической, рассматривать факторы риска не каждый в отдельности, а в комплексе. Это позволит разработать комплексную оценку риска возникновения осложнений в каждом конкретном случае эндоваскулярного хирургического лечения АВМ.
Е.И.Слынько
доктор мед. наук, заведующий спинальной клиникой Института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
