CC BY
30
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Разработанная нами классификация не противоречит, а дополняет всемирно признанную классификацию Джона Кирклина, выставляя гемодинамически обоснованные показания к операции.
За прошедшие более 15 лет после начала применения в Татарстане схемы-классификации ее внедрили в практику в Тюменской области, Ханты-Мансийском округе, в Казахстане.
Следуя современным тенденциям по компьютеризации процессов диагностики и лечения, предложенная классификация может послужить базой для создания электронных алгоритмов, которые облегчат работу дистанционного консультирования больных.
Ко всем перечисленным качествам следует добавить обоснованную определенность в последовательности выполнения оперативных вмешательств при наличии у пациента сочетанной врожденной патологии, например, врожденные пороки сердца + патология желудочно-кишечного тракта, врожденные пороки сердца + патология мочеполовой системы, головного мозга и др.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечная и сосудистая хирургия. Медицина. М. 1989, 1996.
Burakovsky V.I., Bokeria L.A. Heart and vascular surgery. M.1989, 1996.
2. Трехтомник Болезни сердца и сосудов» под редакцией академика Е.И. Чазова. М.: «Медицина», 1992. Т. 2. С. 250.
Three-volume book Heart and vascular diseases» edited by academician E.I. Chazov. M.: «Medicina», 1992. Т. 2. S. 250.
3. Миролюбов Л.М. Врожденные пороки сердца у новорожденных и детей первого года жизни. М. - Казань. 2008. 149 с.
Mirolyubov L.M. Congenital heart defects in newborns and children of the first year of life. M. - Kazan. 2008. 149 s.
4. Симонова Л.В. Врожденные пороки сердца у детей. М. 2005.
Simonova L.V. Congenital heart defects in children. M. 2005.
5. Крымский Л.Д. Патологическая анатомия врождённых пороков сердца и осложнений после их хирургического лечения. М.: «Медицина», 1963.
Krymsky L.D. Pathological anatomy of congenital heart defects and complications after their surgical treatment. M.: «Medicine», 1963.
6. Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. 1984. Серия «Библиотека практического врача».
Podzolkov V.P. Congenital heart defects. 1984. Series «Library of the practical doctor».
7. Constantine Mavroudis, Carl L. Backer. Pediatric Cardiac Surgery. 2003. ЩЛ
УДК: 616.24-002-08-06-053 DOI: http://dx.doi.orci/10.21145/2499-9954-2019-5-90-93
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Д. А. Тома, В. А. Вечеркин, П. В. Коряшкин,
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко»
Тома Дмитрий Александрович - e-mail: st.monk@mail.ru
Дата поступления 29.06.2019
Цель исследования: повышение качества ранней диагностики осложнений и оптимизация лечения детей, больных деструктивными пневмониями, на основе статистического анализа взаимосвязи показателей, характеризующих состояние ребенка в момент поступления ребенка в стационар. Материалы и методы. В статье приводится анализ результатов исследования и лечения 102 детей, больных деструктивными пневмониями, г. Воронежа и г. Белгорода в возрасте от 2 до 17 лет. Исследуемые были сгруппированы согласно стадиям осложнений, проводилось консервативное и/или оперативное лечение. Результаты исследования. Были установлены достоверно значимые факторы, при анализе которых можно утверждать о наличии или отсутствии деструкции легочной ткани, что имеет прямое влияние на тактику ведения данной группы пациентов. Выводы. Разработана индивидуальная прогностическая модель пациента с деструктивной пневмонией, которая позволяет в первые сутки поступления ребенка в стационар определить легочные и плевральные осложнения, применить оптимальную тактику комплексного лечения.
Ключевые слова: деструктивная пневмония, дети, прогностическая модель.
PREDICTION OF LUNG DESTRUCTION IN CHILDREN
D. A. Toma, V. A. Vecherkin, P. V. Koryashkin,
FSBEI HE «Voronezh State Medical University. N. N. Burdenko», Voronezh, Russian Federation
Toma DmitriyAlexandrovich - e-mail: st.monk@mail.ru
Purpose of the study was to improve the quality of early diagnosis of complications and to optimize the treatment of children with necrotizing pneumonia based on a statistical analysis of the relationship of indicators characterizing the child's condition at the time of admission to the hospital. Materials and methods. The study included 102 children, aged 2 to 17 years, with necrotizing pneumonia. The subjects were grouped according to the stages of complications. Results. The article provides an analysis of the results of research and treatment of children with necrotizing pneumonia in the city of Voronezh andBelgorod. Significant factors were established, the analysis of which suggests the presence or absence of destruction of lung tissue. Conclusions. An individual prognostic model of a patient with necrotizing pneumonia has been developed, which allows determining pulmonary and pleural complications on the first day of a child's admission to the hospital, and applying the optimal combination treatment tactics.
Key words: necrotizing pneumonia, children, prognostic model.
Введение
Деструктивная пневмония характеризуется деструктивным изменением легочной ткани и в настоящее время является наиболее тяжелым гнойно-септическим заболеванием детского возраста. Это положение прозвучало на симпозиуме детских хирургов России и стран СНГ, посвященном этой проблеме, который состоялся в Сочи в 2015 году. В настоящий момент сохраняются трудности диагностики и лечения. Летальность в настоящее время достигает 2-4% [1], встречаются случаи хронизации гнойно-воспалительного процесса. В то время как заболеваемость пневмонией снизилось в странах, в которых были введены пневмококковые конъюгатные вакцины [2-4], за последние два десятилетия возросла частота осложнений пневмонии, что позволяет считать эти заболевания важным разделом детской торакальной хирургии [5, 6].
У детей острая гнойная деструктивная пневмония является необычным, грозным осложнением. Лежащие в основе механизмы болезни мало изучены, так как имеется достаточно большое количество случаев сохраняющейся гипертермии, плохого соматического состояния, несмотря на адекватную антибиотикотерапию. Многие дети, имеющие плевральный выпот, эмпиему плевры или пиопневмото-ракс, после дренирования или хирургического вмешательства остаются без клинического улучшения.
Многие исследования [7-9] показывают, что нет корреляции с полом; в возрасте от 2 до 5 лет в равной степени деструктивной пневмонией болеют девочки и мальчики. Удивительно, но у немногих детей есть сопутствующие заболевания, при этом наиболее распространенным хроническим расстройством является бронхиальная астма. В настоящее время крайне трудно четко определить факторы риска, непосредственно связанные с деструктивной пневмонией, хотя некоторые из них могут быть биологически, патогенетически правдоподобными.
Цель исследования: повышение качества ранней диагностики осложнений и оптимизация лечения детей, больных деструктивными пневмониями, с применением современных новых технологий.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе клиники детской хирургии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко, хирургического корпуса Областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, а также на базе хирургического корпуса ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Белгорода.
В исследование включены 102 ребенка с деструктивными пневмониями, в возрасте от 2 до 17 лет. Все дети находились на стационарном лечении в торакальном отделении Областной детской больницы № 2 г. Воронежа и отделении гнойной хирургии Детской областной клинической больницы г. Белгорода с 2014 по 2018 год.
Первую группу (I) составили 38 пациентов с деструктивной пневмонией в стадии лобита/инфильтрации с серозным плевритом, среди которых было 22 (57,9%) мальчиков и 16 (42,1%) девочек.
Во вторую группу (II) вошли 42 ребенка с плевральными осложнениями, среди которых было 24 (57,1%)мальчика и 18 (42,9%) девочек. В третью группу (III) - 22 ребенка с легочными осложнениями, среди которых 13 (59%) мальчиков и 9 (41%) девочек.
Относительно места постоянного проживания дети были поделены на две группы: жители сельской местности и дети, проживающие в городских условиях, с целью оценки социально значимых факторов. Доля городских и сельских жителей составила 54% и 46% соответственно.
Всем детям, поступающим в стационар, выполнялся комплекс исследований, включающий лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением иммуноглобулинов, коагулограм-ма), ультразвуковые (сонография плевральных полостей, ЭхоКГ), рентгенологические (рентгенография грудной клетки, СКТ грудной клетки), кардиометрические методы исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭКГ с реограммой при помощи аппарата «Кардиокод» (СЕ 0535) - верификационный
и- Std.Err.
N=102 ofb'
Inlercept 1
вмрает, лзт 0,979430 0,179009
жидкость по УЗИ 0,272151 0,077055
Д С ЗЭ6РЛ 0.179075 0,064460
СРЬ 0,277211 0.073343
ча 0.155440 0.074042
SV -0.967544 0.179411
общ белок 0,174499 ojesieo
StiErr. of Ь
-ода;«
0,572360 0367367! 0017246 0,001202 О 00721Э
-оммн
00082791
1(94)
0.206822 0.104613
0.006203 0000318 0003473 0,010833
0003203
1.31100
5,47141 Э.53180 2.77S09 3,77968 207690 -5,39239 252226
p-value
0,193051 0000000 0000841 000660? 0000276 0040339 0000001 0013342
РИС. 1.
Таблица значимости эффектов предикторов.
РИС. 2.
Гистограмма остатков.
РИС. 3.
Нормальный вероятностный график остатков.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
сертификат СР 093211-IV от 17.11.2009. ТУ 9441-00173270813-2006 (КДР №26797 от 12.07.2011). С помощью последнего оценивалась сократительная способность миокарда, состояние венозного кровотока, состояние функции легких путем определения показателей: УО (мл) - ударный объем, Vp.q. (мл) - объем крови, притекающий в ЛЖ в фазу медленного наполнения, Ут.а. (мл) - объем крови, перекачиваемый восходящей аортой как перистальтическим насосом, показатель характеризует тонус восходящей аорты.
Лечение включало этиотропную антибактериальную, инфузионную, иммуностимулирующию, бронхолитиче-скую, симптоматическую терапию с применением сеансов санационной трахеобронхоскопии и ГБО по показаниям. Оперативное лечение заключалось в пункции, дренировании плевральной полости, санационной торакоскопии с адгезиолизисом, изолированно или в комбинации. Оперативные вмешательства проводились по стандартным методикам.
Анализ данных проводился при помощи программ IBM SPSS Statistics Version 23, STATISTICA 10.0.
Результаты и их обсуждение
Проанализировав диагностические алгоритмы в мировой литературе, хочется отметить, что в настоящий момент в детской хирургии отсутствует единый стандарт алгоритма диагностических мероприятий у детей, больных деструктивной пневмонией, на этапе госпитализации, с четкими разграничивающими критериями наличия или отсутствия деструкции легочной ткани. Все имеющиеся клинические рекомендации не описывают достоверно значимых диагностических различий между стадиями заболевания и ограничиваются перечислением применяемых инструментальных, лабораторных и объективных методов диагностики, с последующей интерпретацией результатов согласно мнению лечащего врача. Хотя, безусловно, данное заболевание с ее огромным количеством этиологических агентов, клинических проявлений, не всегда достоверных данных УЗИ и рентгенографии является действительно сложной задачей.
С целью оценки воспалительного процесса легочной ткани был выделен коэффициент деструкции, дифференцирующий два качественно разных состояния - отсутствие (это стадии инфильтрации и серозного плеврита) или наличие деструкции (стадия плевральных и легочных осложнений).
По такому принципу дети были распределены в две группы:
1) Преддеструкция (соответствует стадии инфильтрации и серозного плеврита).
2) Деструкция (соответствует стадии плевральных/легочных осложнений).
Проанализировав данные историй болезни больных, участвующих в исследовании, изначально было выделено 35 факторов, которые, по нашему мнению, имели определенные, характеризующие стадию заболевания признаки. Они включали лабораторные и инструментальные, объективные данные о состоянии ребенка на этапах поступления, лечения и выписки из стационара. В том числе были включены данные об оперативных вмешательствах, сроках стояния дренажа, количествах бронхоскопий и показателях гемодинамика, исследованных посредством аппарата «Кардиокод».
Выполнен анализ корреляции факторов, мультиколли-неарных факторов нет.
Определен уровень значимости показателей. Методом последовательного исключения с проверкой корреляции незначимые факторы с высоким уровнем р^а1ие были удалены из прогностической модели.
Тем самым были определены факторы (рис. 1), оказывающие наибольшее влияние на коэффициент деструкции, с высоким уровнем значимости. Как мы видим, логическая и смысловая адекватность модели сохранена.
Предикторы (сверху вниз): возраст, наличие жидкости в плевральной полости по УЗИ (наличие или отсутствие), день с начала заболевания (сутки), уровень С-реактивного белка (мг/л), частота дыхательных движений (количество в минуту), ударный объем ( мл), значение общего белка (г/л).
ТАБЛИЦА.
Таблица классификаций
Лечение
консервативное оперативное Процент правильных
Преддеструкция 34 4 89,5
Деструкция 5 59 92,5
Общая процентная доля правильных предсказаний 91,2
Analysis ofVariance; DV: Деструкция (Лиет1 in для анализа)
Effect Sums of Squares (If Mean Squares F p-value
Regress. 15.03436 7 2,147765 22.91917 0,000000
Residual 8.80B76 94 0,093710
Total 23,84314
РИС. 4.
Таблица оценки приемлемости модели.
ROC-кривая
1 - Специфичность
РИС. 5.
ROC-кривая.
Выполнен анализ гипотезы нормальности путем построения гистограммы остатков (рис. 2). Отмечается симметричное отклонение.
Выполнено построение нормального вероятностного графика остатков (рис. 3). Систематических отклонений фактических данных от теоретической нормальной прямой не наблюдается, таким образом, остатки распределены нормально.
Выполнена оценка приемлемости модели (рис. 4) по показателю р^а1ие. Тем самым мы можем утверждать, что модель приемлема и будет работать лучше, чем прогноз, рассчитанный по средним значениям.
Качество прогнозируемых значений представлено в таблице классификации (таблица).
Для группы преддеструкций оно составило 89,5% правильных предсказаний, для группы деструкций 92,5%, в целом общая процентная доля составила 91,2%, что является достаточно высоким значением.
Применение р-значений для проверки гипотез в исследованиях по медицине, естественным наукам подвергается критике со стороны множества экспертов. Отмечается, что их использование зачастую приводит к ошибкам первого рода (falsepositive) [10] .
Поэтому нами была дополнительно построена кривая ошибок (рис. 5) с целью оценки качества прогностической модели с определением показателя области под кривой.
Значение области под кривой составило 0,959, что приближается к значению 1, и можно утверждать о высокой значимости прогностического метода.
Сформировано уравнение регрессии следующего вида:
Y = Х1 * 0,57238 + Х2 * 0,267357 + Х3 * 0,017246 + Х4 * 0,001202 + Х5 * 0,007213 -Х6 * 0,058454 + Х7 * 0,008279 - 0,402245
где:
У - коэффициент деструкции;
Х1 - значения возраста (1, 2, 3 соответственно группам 2-4 года, 5-8 лет, 9-15 лет);
Х2 - наличие жидкости по данным УЗИ (значение 0 -жидкости нет, 1 - имеется жидкость);
Х3 - день с начала заболевания, сутки;
Х4 - значение С-реактивного белка, мг/л;
Х5 - частота дыхательных движений в минуту;
Х6 - ударный объема, мл;
Х7 - значение общего белка, г/л.
Рассчитаны интервалы прогностической модели для практического использования.
Для группы преддеструкций значения регрессионного уравнения составили от 0,042 до 0,408, с доверительным интервалом в 95% от 0,16 до 0,28. Для группы деструкций значения регрессионного уравнения составили от 0,674 до 1,064, с доверительным интервалом в 95% от 0,819 до 0,92.
Тем самым при значении уравнения в вышеуказанных интервал мы можем утверждать с высокой долей вероятности о наличии или отсутствии деструкции, что непосредственно влияет на необходимость проведения оперативного лечения или, наоборот, об отказе от последнего.
Выводы
На основании анализа лечения детей, больных деструктивной пневмонией, установлены предикторы деструкции легочной ткани.
Диагностическая индивидуальная модель пациента с деструктивной пневмонией позволяет в первые сутки поступления ребенка в стационар определять наличие или отсутствие деструкции легочной ткани, что непосредственно влияет на тактику оперативного и консервативного лечения.
Диагностический метод не требуют дополнительных финансовых вложений и может быть реализован организационными методами на уровне регионов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Грона В.Н., Сопов Г.А. Клинические проявления, диагностика и лечение бактериальной деструкции легких у детей. Здоровье ребенка. 2008. № 1. С. 10-15.
Grona V.N., Sopov G.A. Klinicheskie proyavleniya, diagnostika i lech-enie bakterial'noj destruktsii legkikh u detej. Zdorov'e rebenka. 2008. № 1. S. 10-15.
2. Griffin M.R., Zhu Y., Moore M.R., Whitney C.G., Grijalva C.G. U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Engl J Med. 2013. № 369. Р. 155-63. - DOI: 10.1056/NEJMoa1209165.
3.Jardine A., Menzies R.I., McIntyre P.B. Reduction in hospitalizations for pneumonia associated with the introduction of a pneumococcal conjugate vaccination schedule without a booster dose in Australia. Pediatr Infect Dis J. 2010. № 29. Р. 607-12. - DOI: 10.1097/INF.0b013e3181d7d09c.
4. Sgambatti S., Minamisava R., Bierrenbach A.L. et al. Early impact of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine in childhood pneumonia hospitalizations using primary data from an active population-based surveillance. Vaccine. 2016. № 34. Р. 663-70. - DOI: 10.1016/j.vaccine.2015.12.007.
5. Разумовский А.Ю. и др. Оценка эффективности различных методов диагностики острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей. Педиатрия. 2006. № 1. С. 57-59.
Razumovskij А.YU. i dr. Otsenka ehffektivnosti razlichnykh metodov diag-nostiki ostrykh gnojno-vospalitel'nykh zabolevanij legkikh i plevry u detej. Pediatriya. 2006. № 1. S. 57-59.
6. Хаспеков Д.В. и др. Современные методы диагностики и лечения де-струкивиной пневмонии у детей. Российский вестник детской хирургии анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 5. № 2. С. 7-12.
KHaspekov D.V. i dr. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya destrukivinoj pnevmonii u detej. Rossijskij vestnik detskoj khirurgii anestezi-ologii i reanimatologii. 2015. T. 5. № 2. S. 7-12.
7. Al-Saleh S., Grasemann H., Cox P. Necrotizing pneumonia complicated by early and late pneumatoceles. Can Respir J. 2008. № 15. Р. 129-32.
8. Demirel N., Quizon A., Belteton de Leon E.L., Reiter J., Colin A.A. On the nature of pleural involvement in necrotizing pneumonia: a report of two cases of life threatening late complications. PediatrPulmonol. 2014. № 49. Р. 90-5.
9. Cicak B., Verona E., Mihatov-Stefanovic I. Necrotizing pneumonia in infants. ActaClin Croat. 2010. № 49. Р. 321-6.
10. Douglas H. Johnson. The Insignificance of Statistical Significance Testing. The Journal of Wildlife Management. 1999. Vol. 3. № 63. P. 763-772.
