CC BY
42
© КУЗНЕЦОВ Н.А., 2018 УДК 617.542/.55-089.168-037
Кузнецов Н.А.
ПРОГНОЗ ИСХОДОВ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), 119991, Москва
Статья посвящена проблеме прогнозирования в плановой хирургии. В ходе стратификации операционного риска выделено 16 периоперационных прогностических критериев, разработана формула индивидуального количественного прогноза плановых операций у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей, сформулировано 5 видов операционного прогноза. Описана особенность принятия решения об операции у «проблемных» больных — показано, что прогностические показатели высокой периоперационной летальности следует расценивать не в качестве предлога для отказа от операции, а как стимул для проведения адекватной предоперационной терапии.
Ключевые слова: операционный риск, факторы периоперационного прогноза, прогноз в плановой хирургии, виды прогноза в плановой хирургии.
Для цитирования: Кузнецов Н.А. Прогноз исходов в плановой хирургии. Клин. мед. 2018; 96(1): 49-54. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-49-54
Для корреспонденции: Кузнецов Николай Анатольевич — канд. мед. наук, доц. каф. факультетской хирургии № 1 лечебного факультета; e-mail: [email protected]
Kuznetsov N.A.
PREDICTION OF OUTCOMES IN ELECTIVE SURGERY
I.M. Sechenov First Moscow state medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
The article is devoted to the problem ofprognostication in planned surgery. In the course of stratification of operational risk, 16 perioperative prognostic criteria were identified, the formula of individual quantitative prognosis ofplanned operations in patients with benign and malignant diseases of the thoracic and abdominal cavity organs was developed, 5 types of operational prognosis were formulated. The describedfeature of the decision-making about the operation of the "problem" patients — shown to be prognostic indicators of high perioperative mortality should be regarded not as a pretext for refusing the operation, and as an incentive for carrying out an adequate preoperative therapy.
K e y w o r d s: operational risk; factors of perioperative prognosis; prognosis in planned surgery; types of prognosis in planned surgery.
For citation: Kuznetsov N.A. Prognosis of outcomes in planned surgery. Klin. med. 2018; 96(1): 49-54. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-49-54
For correspondence: Nikolay A. Kuznetsov - MD, PhD, associate Professor faculty of surgery № 1 of medical faculty; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The author declares no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 16.10.17 Accepted 17.01.17
До сих пор нет удовлетворительного решения проблемы создания операционного прогноза для больных общехирургического и онкологического профиля с заболеваниями органов грудной и брюшной полостей. Отсутствие общепринятого в хирургии понимания того, что такое риск и имеющиеся разночтения в этом вопросе [1—12] делают весьма затруднительным решение проблемы операционного риска на узкопрофессиональном (медицинском) уровне.
Общераспространённой в медицинской практике является качественная оценка риска, основывающаяся на выявлении его возможных видов, потенциальных областей и факторов, влияющих на его уровень (например, с помощью шкалирования [12, 13], балльной оценки). Отсутствие количественной оценки заставляет врачей включать механизмы экспертной и рейтинговой оценки риска, основываясь на предыдущем опыте.
Распространённые в России системы APACHE (предложена в 1981 г.), SAPS (1984 г.), MODS (1995 г.)
не решили проблемы прогнозирования в плановой хирургии — сферой их применения остаётся ургентная медицина — реаниматология, интенсивная терапия, экстренные хирургия и травматология [14]. Так, в неотложной хирургии с помощью дважды переработанной (в 1986 и 1989 гг.) системы APACHE (APACHE-II, APACHE-III) у больных с перитонитом, абдоминальным сепсисом, полиорганной недостаточностью, кро-вопотерей и «набором» хронических заболеваний при поступлении в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) производят 71-балльную оценку степе -ни декомпенсации органов и систем. Так, сумма баллов менее 11 соответствует состоянию средней тяжести, более 20 баллов — критическому состоянию; при тяжести состояния, соответствующей 30 баллам, летальность составляет 70% и выше [14]. В настоящее время система APACHE-II служит оценке качества и организации интенсивной терапии находящихся в критическом состоянии больных с острой хирургической пато-
логией [14], а используемые системой SAPS в течение первых суток после поступления в ОРИТ максимально изменённые показатели физиологических функций, неврологического статуса и возраста больного/пострадавшего (без учёта конкурирующих хронических заболеваний) «позволяют классифицировать пациентов по группам соответственно вероятности летального исхода. Однако она не обеспечивает достаточно достоверного прогноза применительно к каждому конкретному случаю... Для прогнозирования вероятности летального исхода в каждом конкретном случае SAPS-II также непригодна, как и APACHE-III» [14] Специфика системы MODS, на основании балльной оценки осуществляющей с определённой достоверностью прогноз при полиорганной (включая мозговую) недостаточности у больного, находящегося в ОРИТ не позволяет применять её в плановой хирургии. Не следует ожидать решения проблемы планового индивидуального прогноза и от системы SOFA с её балльной динамической (в течение суток) оценке изменённых показателей у больного, находящегося в ОРИТ, учитывающей также и степень выраженности у него воспалительного процесса. В научной литературе указано, что «оценки тяжести состояния больного (системами) APACHE, APACHE-II, APACHE-III, SAPS, SAPS-II, MODS, SOFA не отвечают на вопрос о риске возникновения периоперацион-ных осложнений» [15]; «большинство существующих (систем) оценки тяжести состояния (например, MODS, SOFA) не могут дифференцировать прогноз» [16]; при использовании системы SAPS «оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае»; «шкалы позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчётов, но непригодны для принятия решений по тактике лечения конкретного больного и прогнозирования вероятности летального исхода в каждом конкретном случае»[15].
Трудно осуществить индивидуальный периопе-рационный прогноз без комплексного подхода к конкретному больному, учитывая лишь отдельные, хотя и крайне важные прогностические факторы — например, только ишемическую болезнь сердца, только гипертоническую болезнь, только хроническую обструктив-ную болезнь лёгких, только сахарный диабет, только печёночную, почечную недостаточность и др. Естественно, невозможно подвергать сомнению ценность изложенной во множественных публикациях информации по отдельным периоперационным факторам, собранной с помощью ретроспективного анализа, основанного на изучении сложившейся в прошлом тенденции. Так, например, указывается, что у пожилых (старше 70 лет) больных, у которых предстоит экстра-кардиальная операция, опасность периоперационного инфаркта миокарда или смерти значительно (до 50%) возрастает при наличии положительного венозного давления; ритма галопа; отмечаемых за 1 мин более 5 желудочковых экстрасистол. Отмечается также нега-
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-49-54
Original investigations
тивное влияние на течение послеоперационного периода перенесённого в течение последних 6 мес инфаркта миокарда; выраженного аортального стеноза; вынужденного (лежачего) положения больного; неудовлетворительного состояния (гипокалиемия, азотемия, нарушение кислотно-осн0вного баланса) пациента; экстренности и травматичности операции [10]. Сошлёмся на мнение анестезиологов, возражающих против хирургического вмешательства при диастолическом артериальном давлении выше 110 мм рт. ст., ассоциирующих также «повышенный уровень гликированного гемоглобина с худшими хирургическими исходами» [17]. Приведём прямую зависимость между «риском лёгочных осложнений и лёгочной гипертензией (функциональный класс сердечной недостаточности > II по классификации Нью-Йоркской ассоциации, лёгочной эмболией в анамнезе/ обструктивным сонным апноэ») [17]. Обратим внимание на прямую зависимость между «хронической почечной недостаточностью, тяжёлыми и декомпенсированными заболеваниями печени, увеличенным числом послеоперационных осложнений и повышением летальности» [17]. Вместе с тем следует отметить недостаточное количество публикаций по комплексному анализу ряда перечисленных выше факторов с целью формирования единого и детального представления о конкретном хирургическом больном для определения его периоперационного прогноза. Ведь невозможно считать универсальной, служащей для индивидуального операционного прогноза некардиологических операций формулу, созданную, например, только с использованием периоперационных кардиологических факторов, но без учёта других (некардиологических) конкурирующих заболеваний. Кроме того, крайне малочисленны проспективные исследования периоперационного прогноза, хотя они способствуют более углублённому пониманию причинных связей между корригируемыми и некорригируемыми прогностическими факторами.
Отсутствие понимания авторами балльных шкал (индексов) операционного риска [18—20], принципиального различия между ситуацией риска и ситуацией крайней необходимости также является основным препятствием для разработки индивидуального прогноза плановых операционных вмешательств.
Как представляется, реализации задачи индивидуального прогноза (количественной оценке) должны служить сформированные прогностические системы с полным классификационным набором периоперацион-ных прогностических факторов. В подтверждение изложенного выше сошлёмся на представителей ведущих отечественных кардиологических школ (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»), свидетельствующих: «в настоящее время разработан ряд шкал для оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (Detsky A., 1987; Lee T., 1999)..., которые не являются универсальными и их применение имеет ряд ограничений [цит. по 21]».
Таким образом, хирургическая практика и анализ научной литературы показывают, что в настоящее время отсутствует решение проблемы риска, эффективный подход к оценке критериев операционного риска (КОР), отсутствуют надёжные способы определения КОР, отсутствует количественная оценка КОР, научная (эффективная) классификация КОР. Кроме того, в настоящее время принятие решения об операции осуществляется субъективно — на уровне мнения; при этом предложены прогностические периоперационные оценки лишь для больных с частной хирургической патологией, а методики подсчёта хирургического риска не учитывают специфику плановой хирургии.
Объектом нашего исследования является операционный риск в плановой хирургии, целью — разработка на основе созданной классификации периоперацион-ных факторов индивидуального прогноза плановых хирургических вмешательств у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей. Для решения проблемы операционного риска в плановой хирургии мы запланировали, сформулировали и выполнили ряд задач.
I. Отобрать из описанных в литературе те факторы операционного риска, которые позволили бы спрогнозировать результаты лечения и соответственно смогли бы сформировать классификацию периоперационных критериев.
II. Для качественной оценки выявленных, возможно значимых, критериев операционного прогноза провести ретроспективный анализ клинических данных у больных, перенёсших плановые операции по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний органов грудной и брюшной полостей.
III. На основе результатов математико-статистиче-ской обработки массива историй болезни (310 пациентов) построить формулу индивидуального прогноза плановых операций.
IV. Выявить «точку риска» — прогнозируемый показатель летального исхода.
V. Описать особенности принятия решения врачами о возможности выполнения плановых операций.
Материал и методы
Методами исследования в настоящей работе являлись клинико-лабораторные и инструментальные методы оценки тяжести конкурирующих заболеваний у хирургических больных и статистические методы (корреляционный, факторный, кластерный и регрессионный анализ).
Основу материала сформировало обследование 672 пациентов общехирургического профиля, а также больных с опухолевым поражением лёгких, желудочно-кишечного тракта и тромбооблитерирующими заболеваниями периферических сосудов. Ретроспективную группу сформировали 503 истории болезни, проспективную — 169 больных. Исследование прово-
дилось на базе Факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
I. Обзор научной литературы позволил нам проанализировать предлагаемые разными авторами 45 факторов операционного риска и выбрать из них 26 факторов, которые могли бы послужить основой для дальнейшего исследования — построения классификации периопе-рационных критериев. Таковыми были возраст старше 65 лет; мужской пол; группа крови A(II), Rh+; лекарственная аллергия; злокачественное заболевание в анамнезе; два чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе; злокачественное заболевание в качестве основного; длительность (основного) злокачественного заболевания более 1 года; неудовлетворительное состояние больного, требующее предоперационной подготовки; травматичность вмешательства; болезни опорно-двигательного аппарата; табакокурение; употребление алкоголя; дыхательная недостаточность III степени на фоне хронической обструктивной болезни лёгких; стенокардия III функционального класса (ФК); ожирение III степени; сердечная недостаточность в анамнезе; фракция сердечного выброса менее 49%; распространённый атеросклероз; гипертоническая болезнь II стадии; анемия; хроническая венозная недостаточность; инсулинозависимый сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность; хроническая печёночная недостаточность.
II. На первом этапе исследования из-за отсутствия адекватной научной классификации периопераци-онных прогностических факторов с количественной оценкой каждого из них был возможен лишь качественный операционный прогноз — ретроспективный анализ отобранных методом случайной и типологических выборок 500 историй болезни пациентов, оперированных в Факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко, позволил констатировать отрицательное влияние ряда факторов риска на течение ближайшего послеоперационного периода. Этими факторами были возраст старше 65 лет, тяжёлое (онкологическое, сосудистое, лёгочное) основное заболевание, наличие конкурирующих заболеваний — полиморбидность и трав-матичность вмешательства.
III. В ходе проверки выдвинутой гипотезы о возможности создания формулы индивидуального количественного прогноза плановых операций созданная матрица, включающая 260 историй болезни с благополучным исходом операций и 50 — с фатальным окончанием хирургического вмешательства, была подвергнута регрессионному анализу. Проведённый анализ позволил выделить 16 критериев периоперационного прогноза. Это были мужской пол; группа крови A(II), Rh+; табакокурение; лекарственная аллергия; более одного чревосечения в анамнезе; торакотомия в анамнезе; злокачественное заболевание в качестве основного; длительность злокачественного заболевания более 1 года; ожирение III степени; дыхательная недостаточность III степени на фоне хронической обструктивной
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(1) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-49-54
болезни лёгких; стенокардия III ФК; фракция сердечного выброса менее 49%; гипертоническая болезнь II стадии; хроническая почечная недостаточность; хроническая печёночная недостаточность; травматичность вмешательства.
Результаты и обсуждение
Регрессионный анализ дал возможность вывести формулу индивидуального операционного прогноза: y= + 0,355 — 0,085Xj — 0,084 X2 — 0,151 X3 — 0,089 X — 0,126 X, — 0,262 X, — 0,02 X +
> 4 ' 5 ' 6 ' 7
0,122 X8 — 0,069 X9 — 0,056 X10 + 0,103 Xu — 0,089 X„ — 0,211 X, + 0,320 X, + 0,103 X, + 0,05 X«
12 ' 13 ' 14 ' 15 ' 16'
где y — прогнозируемый летальный исход плановой операции; Xj — мужской пол; X2 — группа крови A(II), Rh+; X3 — табакокурение; X4 — лекарственная аллергия; X5 — более одного чревосечения в анамнезе; X6 — торакотомия в анамнезе; X7 — злокачественное заболевание в качестве основного; X8 — длительность злокачественного заболевания более 1 года; X9 — ожирение III степени; X10 — дыхательная недостаточность III степени на фоне ХОБЛ; X — стенокардия III ФК; X12 — фракция сердечного выброса менее 49%; X13 — гипертоническая болезнь II стадии;X14 — хроническая почечная недостаточность; X15 — хроническая печёночная недостаточность; X16 — травматичность вмешательства + 0,355 — свободный член уравнения регрессии.
IV. В нашей работе показано, что в случае достижения при прогнозировании вмешательства «точки риска» (33%) у пациентов следует ожидать резкого (более чем в 3,5 раза) повышения фактической летальности по сравнению с больными, у которых исходный показатель прогнозируемого фатального исхода не достигал 33%.
V. Наше исследование продемонстрировало, что окончательное принятие решения о возможности выполнения плановых операций осуществляется не только на основе личного учёта врача, но и с учётом формул индивидуального и пяти типов операционного прогноза. В работе сформулирована классификация операционных прогнозов:
1. Благоприятный прогноз: ПЛ = 0—5%, СРЛ = 0, МРЛ = 0.
2. Относительно благоприятный прогноз: ПЛ = 5,1—20,0%, СРЛ = 4,5%, МРЛ = 7,1%.
3. Условно благоприятный прогноз: ПЛ = 20,1— 32,9%, СРЛ = 15,5%, МРЛ = 18,1%.
4. Прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе: ПЛ = 33,0—50,0%, СРЛ = 52,6%, МРЛ = 64%.
5. Неблагоприятный прогноз: ПЛ 50,1—88,1%, СРЛ = 81%, МРЛ = 100%).
Обозначения в формулах: ПЛ — прогнозируемая летальность; СРЛ — средняя реальная летальность; МРЛ — максимальная реальная летальность.
В качестве обсуждения изложенного в настоящей статье материала сошлёмся на проведённую проверку
Original investigations
созданной формулы индивидуального периопераци-онного прогноза, полученной в ходе ретроспективного анализа (см. выше). В ходе проверки мы выполнили индивидуальный проспективный прогноз у 169 пациентов, оперированных в последние 3 года (2015—2017 гг.): 150 пациентов со злокачественными опухолями пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки и 19 пациентов с доброкачественными заболеваниями. Подчеркнём, что у 72% онкологических больных этой группы с учётом наличия у них корригируемых и некорригиру-емых факторов был определён «прогноз, вызывающий сомнение в благоприятном исходе» или «неблагоприятный прогноз» (с прогнозируемой летальностью 33— 50% и 50,1—88,1%).
При принятии решения об операции у этих больных в клинике учитывали также и мнение известных отечественных хирургов и анестезиологов — членов редакционной коллегии журнала «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова». Проведённое анкетирование редакционного актива показало, что врачи со стажем 32 года и более считают возможным выполнение плановых хирургических вмешательств при «прогнозе, вызывающем сомнение в благоприятном исходе вмешательства» и «неблагоприятном прогнозе» при условии проведения адекватной и целенаправленной предоперационной подготовки. Соблюдение этого правила (выполнение полноценной предоперационной коррекции корригируемых факторов периоперационного прогноза) позволило достигнуть у указанных выше больных летальности, равной 6,9%.
В качестве примера приведём результаты лечения двух наших больных.
Б о л ь н о й Х., 58 лет. Диагноз: рак антрального отдела желудка, экзофитная форма (перстневидно-клеточный). Ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз — инфаркт миокарда в 2001 г.), атеросклероз аорты, коронарных артерий: желудочковая экстрасистолия (фракция сердечного выброса 41%, гипокинезия заднебокового и бокового сегментов). Мочекаменная болезнь, кисты почек, аденома правого надпочечника, артроз левого коленного сустава (протезирование в августе 2014 г.). Особенность анамнеза: отказ в операции в двух онкохирургических стационарах. Прогнозируемая летальность (с учётом некорри-гируемых факторов — «злокачественное заболевание в качестве основного», «существование раковой опухоли более 1 года», «травматичность хирургического вмешательства») — 28,5% («условно благоприятный прогноз»). Операция: дистальная субтотальная резекция желудка, лимфаденэктомия в объёме D2 — гладкое течение послеоперационного периода.
Б о л ь н а я Б., 82 года. Диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода Т3ШМ0.Прогнозируемая летальность — 84%. По поводу конкурирующих заболеваний заболевания — ишемическая болезнь сердца (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия III ФК, фракция выброса 45%), гипертоническая болезнь III стадии, риск
IV; хроническая обструктивная болезнь лёгких, дыхательная недостаточность 2 степени; анемия средней степени тяжести — выполнена предоперационная подготовка в кардиологическом и общетерапевтическом стационарах. Операция: трансхиатальная экстирпация пищевода (трансплантат из большой кривизны желудка) — гладкое течение послеоперационного периода.
Подводя итоги выполненного исследования, следует подчеркнуть, что прогностические показатели высокой периоперационной летальности должны рассматриваться не как основа для отказа от операции, а как стимул для проведения адекватной предоперационной терапии. Анализ ситуации операционного риска позволяет утверждать, что применение понятия «операционный риск» следует ограничить лишь сферой плановой хирургии. Ведь риск как деятельность по преодолению неопределённости в ситуации неизбежного выбора (оперировать — не оперировать) существует лишь в плановой хирургии. Поэтому представляется неправомочным говорить о риске в ургентной хирургии, когда невозможно отказаться от экстренной операции. В медицинском (хирурическом) обиходе было бы желательно отказаться от выражения «фактор (ы) риска» в пользу выражения «фактор (ы) прогноза». На догоспитальном этапе при принятии решения о плановой операции у «проблемных» больных необходимо учитывать 16 значимых периоперационных критериев. При определении индивидуального прогноза по предложенной формуле важно учитывать наличие некорригируемых факторов. Полноценная подготовка больного нивелирует отрицательное влияние корригируемых факторов на исход операции. Индивидуальное прогнозирование по построенной формуле (с учётом «точки риска») в ряде случаев может повлиять на негативный прогноз и помочь врачу достичь нулевой летальности. Информирование больного (его родственников, доверенных лиц) о просчитанном по предложенной формуле прогнозе исхода операции позволит пациенту и его окружению (так называемая помощь семьи) принять решение о согласии/несогласии относительно планируемой операции. При неблагоприятном исходе операции врачам стационара, в котором случился прогнозируемый с высокой долей вероятности летальный исход, следует рассчитывать на защиту от штрафных санкций страховых компаний и судебных исков.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н., Овчинин-ский Н.Н. Степень операционного риска (методика клинического определения и практическое значение). Хирургия. 1973; (10): 32-6.
2. Дьяченко П.К., Галкин В.В. Метод определения и классификация хирургического риска. Вестник хирургии. 1975; (7): 75-9.
3. Коморовский Ю.Т., Дзюбановский И.Я. Сравнительная оценка методов определения риска операции в возрастном аспекте. Вестник хирургии. 1980; 125(11): 9-16.
4. Коморовский Ю.Т. Методические основы изучения ошибок в хирургии. Клиническая хирургия. 1976; 9: 54-62.
5. Балагин В.М., Долецкий А.С., Соболева Н.С. и др. Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей. Анестезиология и реаниматология. 1987; (4): 70-74.
6. Глушков В.А. О врачебном риске и крайней необходимости. Клиническая хирургия 1988; (5): 48-50.
7. Чадаев А.П., Домнин М.С., Добаев В.А., Козлов В.Ф. Применение математических методов классификаций для оценки риска операций и выбора хирургических вмешательств у гериатрических больных. Республиканский сборник научных трудов. М.: 1988: 14-21.
8. Долецкий С.Я. Риск в хирургическом и общем плане (лекция). Хирургия. 1992; (2): 3-11.
9. Сигаев А.А., Швальб П.Г., Шитов И.И. Прогнозирование послеоперационных осложнений в ангиохирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; (1):113-8.
10. Бокерия Л.А. Аракелян В.С., Ширинбек О.Ш. Прогнозирование операционного риска в хирургии. Анналы хирургии. 2007; 5: 5-10.
11. Кузнецов Н.А. Основы клинической хирургии: практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009.
12. Белов Ю.В., Исаев Р.М. Стратификация риска в сердечно-сосудистой хирургии. Хирургия. 2014; (7): 78-82.
13. Сухоруков В.П., Журавлев В.А., Захарищева Т.П. Определение анестезиологического риска при больших и предельно больших резекциях печени. Вестник хирургии. 1989; (4): 21-25.
14. Лебедев Н.В. Системы объективной оценки состояния больных и пострадавших. М.: Издательство БИНОМ, 2015.
15. Садчиков Д.В., Пригородов М.В., Вартанян Т.С. Периопераци-онные осложнения у пациентов высокого анестезиолого-опе-рационного риска. Саратовский научно-медицинский журнал. 2012; 8(1): 51-57.
16. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.И, Романовский Ю.А. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии. 2004; (1): 1-10.
17. Анестезиологическое консультирование в периоперационном периоде. под ред. К.Дж. Митчел, Н.П. Хемлина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
18. Eagle K.A., Berger P.B., Calcins H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive summery. A report of the American College Cardiology. American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to update 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardial surgery) . Circulation. 2002; 105: 1257-1260.
19. Goldman L. Cardera D.L., Nissbaum S.K. Multifactorial index of risk cardiac surgical procedures New Eng. J. Med. 1977; 297: 84550.
20. Goldman L. Cardiac risks complications of noncardiacsurgery. An. Surg. 1983; 198: 6: 780-91.
21. Мозжухина Н.В. Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г. и др. Распространённость и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных операциях по данным предоперационного обследования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 9(4): 55-62.
REFERENCES
1. Malinovskij N.N., Leont'eva N.S., Meshalkin I.N., Ovchininskij N.N. Degree of operational risk (method of clinical definition and practical significance). Hirurgija. 1973; (10): 32-6. (in Russian)
2. D'jachenko P.K., Galkin V.V. The method of definition and classification of surgical risk. Vestnikhirurgii. 1975; (7): 75-9. (in Russian)
3. Komorovskij Ju.T., Dzjubanovskij I.Ja. Comparative evaluation of methods of determining the risk of surgery in the age aspect . Vestnik hirurgii. 1980; 125(11): 9-16. (in Russian)
4. Komorovskij Ju.T. Methodical basis for studying errors in surgery. Klinicheskaya hirurgiya. 1976; (9): 54-62. (in Russian)
5. Balagin V.M., Doleckij A.S., Soboleva N.S. et al. Determination of the degree of operational and anesthetic risk in children . Anestezi-ologiya i reanimatologiya. 1987; (4): 70-4. (in Russian)
6. Glushkov V.A. About medical risk and extreme necessity. Kliniches-kaya hirurgiya 1988; (5): 48-50. (in Russian)
7. Chadaev A.P., Domnin M.S., Dobaev V.A., Kozlov V.F. The application of mathematical methods of classifications to assess the risk of surgery and the selection of surgical interventions in geriatric pa-
tients . Respublikanskiy sbornik nauchnyh trudov. Moscow: 1988: 14-21. (in Russian)
8. Doleckij S.Ja. Risk in the surgical and general plan (lecture). Hirurgiya. 1992; (2): 3-11. (in Russian)
9. Sigaev A.A., Shval'b P.G., Shitov I.I. Predicting postoperative complications in angiosurgery. Angiologiya i sosudistaya hirurgiya. 1996; 1: 113-8. (in Russian)
10. Bokeriya L.A. Arakeljan V.S., Shirinbek O.Sh. Prediction of operational risk in surgery. Annaly hirurgii. 2007; (5): 5-10. (in Russian)
11. Kuznetsov N.A. Basics of clinical surgery: a practical guide. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media. 2009. (in Russian)
12. Belov Ju.V., Isaev R.M. Risk stratification in cardiovascular surgery. Surgery. 2014; (7): 78-82. (in Russian)
13. Suhorukov V.P., Zhuravlev V.A., Zaharishheva T.P. Determination of anesthesia risk for large and extremely large liver resections . Vestnik hirurgii. 1989; (4): 21-25. (in Russian)
14. Lebedev N.V. Systems of objective assessment of the condition ofpatients and victims. Moscow: Izdatel'stvo BINOM, 2015. (in Russian)
15. Sadchikov D.V., Prigorodov M.V., Vartanyan T.S. Perioperative complications in patients with high anesthesia-operational risk. Saratovskiy nauchno-medicinskiy zhurnal. 2012; 8(1): 51-7. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-49-54
Original investigations
16. Gel'fand B.R., Jarosheckiy A.I.,. Procenko D.I, Romanovskiy Yu.A. Integral systems for assessing the severity of patients with polytrauma . Vestnik intensivnoy terapii. 2004; (1): 1-10. (in Russian)
17. Anesthetic counseling in the perioperative period. ed. K.Dzh. Mitch-el, N.P. Hemlina. Moscow: GEeOTAR-Media, 2017. (in Russian)
18. Eagle K.A., Berger P.B., Calcins H. et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery — executive summery. A report of the American College Cardiology. American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to update 1996 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardial surgery) . Circulation. 2002; 105: 1257260.
19. Goldman L. Cardera D.L., Nissbaum S.K. Multifactorial index of risk cardiac surgical procedures New Engl. J. Med. 1977; 297: 84550.
20. Goldman L. Cardiac risks complications of noncardiacsurgery. An. Surg. 1983; 198(6): 780-91.
21. Mozzhuhina N.V. Chomahidze P.Sh., Poltavskaja M.G. et al. Prevalence and risk factors of cardiovascular complications in planned abdominal operations according to preoperative examination . Kar-diologiya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. 2016; 9(4): 55-6. (in Russian)
Поступила 16.10.17 Принята в печать 17.01.17
