CC BY
37
УДК 617.7-007.681
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИРКАДНЫХ РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
Александр Леонидович ОНИЩЕНКО1, Светлана Леонидовна ПЛАСТИНИНА2, Елена Григорьевна ОНИЩЕНКО2
2ГОУДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5
2МЛПУ городская клиническая больница №1 654005, Кемеровская область, г. Новокузнецк, пр. Бардина, 28
Авторы провели обследование и хирургическое лечение 144 больных первичной глаукомой пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией (АГ). Кроме стандартного офтальмологического обследования больным выполнялось суточное мониторирование артериального давления (АД). Установлена выраженная дизрегуляция сердечно-сосудистой системы у пациентов с типами суточных кривых «non-dipper» и «night-peaker», которая проявлялась критическими значениями систолического и пульсового артериального давления в условиях операционного стресса, что приводило к частым геморрагическим осложнениям. В связи с этим авторы считают, что профилактика геморрагических осложнений в ходе проникающей хирургии глаукомы заключается не только в проведении «местных» превентивных мероприятий, но и в нивелировании отрицательных системных гемодинамических факторов.
Ключевые слова: глаукома; артериальное давление; внутриглазное давление; синустрабекулэктомия.
Пациенты офтальмохирургических отделений, поступающие на оперативное лечение по поводу глаукомы — это, преимущественно, лица пожилого и старческого возраста, которые в 50—80% случаев страдают артериальной гипертонией [1, 2]. Некомпенсированное артериальное давление в ходе операции по поводу глаукомы явлется причиной серьезных интра-и послеоперационных осложнений — гифемы, гемофтальма и даже экспульсивной геморрагии, которая может привести к функциональной гибели глазного яблока [3]. Поэтому важным представляется тщательная подготовка пациента к офтальмохирургическому вмешательству и, главным образом, достижение адекватного контроля АД и максимального снижения внутриглазного давления (ВГД). Если уменьшению ВГД офтальмологи придают важное значение, то уровень АД и особенно его циркадные ритмы в офтальмохирургии практически не изучены.
В связи с этим цель данной работы — изучить суточный профиль АД у больных глаукомой для прогнозирования интраоперацион-ных геморрагических осложнений.
Материал и методы
В офтальмологическом отделении № 1 МЛПУ городская клиническая больница № 1 г. Новокузнецка обследованы и оперированы 144 больных с первичной глаукомой стадий П—Ш Ь—с,
имеющих в анамнезе артериальную гипертонию. Среди пациентов было 75 женщин и 69 мужчин в возрасте от 61 до 82 лет.
В отделении больным выполнялась операция синусотрабекулэктомии с базальной ири-дэктомией под местной анестезией (акинезия и ретробульбарная анестезия) после премеди-кации (внутримышечного введения раствор анальгина, димедрола, сибазон).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили в первые сутки поступления в глазное отделение. Применяли аппарат для суточного мониторирования АД и частоты пульса BPLab МнСДП-2 (Россия). Запись проводили в автоматическом режиме с интервалами 15 мин в дневное время суток (с 7 до 23 ч.) и с интервалами в 30 мин в ночные часы (с 23 до 7 ч.) в течение суток. В исследовании устанавливали специальный интервал на предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и ранний послеоперационный период. В заданном интервале регистрацию АД и частоты сердечных сокращений производили каждые 10 минут. Исследование начинали накануне дня оперативного вмешательства, около 14—15 часов, на фоне подобранной на амбулаторном этапе антиги-пертензивной терапии с достижением целевых цифр АД (менее 140/90 мм рт. ст.), после адаптации пациента к условиям стационара.
Онищенко А.Л. — проф. каф. офтальмологии, e-mail: [email protected]
Пластинина С.Л. — врач-офтальмолог
Онищенко Е.Г. — зав. кардиологическим диспансером
При анализе результатов СМАД оценивали следующие показатели: средние значения систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), пульсового (ПАД) за разные промежутки времени, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД [4].
По степени ночного снижения АД (СНС АД) или суточному индексу (СИ) нами были выделены 4 группы больных (в зависимости от типа суточной кривой АД) [5]:
1-я группа—«dipper»—пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (СИ 10—22%).
2-я группа—«non-dipper»—пациенты с недостаточным ночным снижением АД (СИ 0—10%).
3-я группа—«over-dipper»—пациенты с чрезмерным снижением АД в ночное время (СИ более 22%).
4-я группа—«night-peaker»—пациенты с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные (СИ менее 0 и имеет отрицательное значение).
Группой сравнения (контрольной группой) считали пациентов с нормальным типом суточной кривой АД («dipper»). Во всех группах больных определяли повышенный уровень внутриглазного давления, различие было статистически не значимо (р > 0,05).
Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2000 г.).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы «Biostat». Для каждой выборки вычислялись средние значения (М), стандартное отклонение (о), стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различий средних выборочных характеристик определялась по непараметрическому критерию Крускала-Уоллиса. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовали критерий х2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равный 0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе операции у 35 больных (35 глаз) имело место кровотечение из эписклеральных сосудов при формировании поверхностного лоскута склеры, выполнении базальной иридэктомии. У части больных кровотечение в переднюю камеру начиналось после завершения основных этапов операции (при наложении швов на разрез конъюнктивы) на фоне существеного подъема АД. Таким образом, в целом частота интраоперационных гифем составила 24,3%. Для данной категории больных пожилого и старческого возраста с высоким уровнем АД и ВГД, имеющих полиморбидный фон, такая частота геморрагических осложнений вполне объяснима и понятна. В группе больных «dipper» гифемы были в 5 случаях из 51 оперированного больного (9,8%). В группе больных «non-dipper» гифемы в ходе операции зарегистрированы у 20 больных из 61 оперированного (32,7%). В группе «over-dipper» кровотечение в переднюю камеру глаз выявлено в ходе операции в 13,3 % случаев. В группе пациентов «night-peaker» гифемы появились в 47% случаев. При определении значимости различий частоты гифем по критерию х2 установлено, что в группах больных «non-dipper» и «night-peaker» она была достоверно выше, чем у больных «dipper» (р < 0,05).
Средние значения показателей СМАД анализировали за сутки, день, ночь, а также за специально выделенный интервал, включающий предоперационную подготовку (1 час), операцию (25—30 минут) и ранний послеоперационный период (1 час). Артериальное давление считали повышенным, если его значения в среднем за сутки превышали 130/80 мм рт. ст., за день и в специальном интервале 140/90 мм рт. ст., за ночь — 120/70 мм рт. ст. [6].
У пациентов групп «non-dipper», «night-peaker» и «^ver-dipper» (табл. 1) зарегистрированы высокие средние значения САД в дневные часы и в целом за сутки. Максимально высокими они были в группе больных «night-peaker».
Таблица 1
Среднее систолическое АД у офтальмохирургических больных с АГ (мм рт.ст.) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных Ночное САД Дневное САД Суточное САД
Dipper (контрольная группа) 51 113,9 ± 2,143 137,1 ± 2,641 133,3 ± 2,537
Non-dipper 60 134,1 ± 2,282 141,9 ± 2,309 140,4 ± 2.321
Over-dipper 15 109,1 ± 5,162 146,8 ± 6,792 140,7 ± 6,447
Night-peaker 17 155,1 ± 6,657 145,6 ± 6,187 147,4 ± 6,178
Критерий Крускала-Уоллиса 0,000 0,560 0,154
Таблица 2
Среднее диастолическое АД у офтальмохирургических больных с АГ (мм рт. ст.) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных Ночное САД Дневное САД Суточное САД
Dipper (контрольная группа) 51 62,86 ± 1,589 75,7 ± 1,731 75,08 ± 1,639
Non-dipper 61 72,13 ± 1,426 78,87 ± 1,343 78,39 ± 1,611
Over-dipper 15 56 ± 3,258 76,13 ± 3,886 74,8 ± 4,02
Night-peaker 17 84,18 ± 3,194 81,65 ± 2,611 82,06 ± 2,677
Таблица 3
Среднее пульсовое АД у офтальмохирургических больных с АГ (мм рт. ст.) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных Ночное САД Дневное САД Суточное САД
Dipper (контрольная группа) 51 51,19 ± 1,788 59,45 ± 2,125 55,71 ± 2,011
Non-dipper 61 62,02 ± 1,827 62,08 ± 2,044 62,75 ± 1,83
Over-dipper 15 53,14 ± 2,631 67,93 ± 3,029 64,57 ± 2,88
Night-peaker 17 71,06 ± 5,167 63,88 ± 4,867 65,24 ± 4,902
Критерий Крускала-Уоллиса 0,000 0,166 0,018
Таблица 4
Индекс времени систолического АД у офтальмохирургических больных с АГ (%) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных ИВ ночного САД ИВ дневного САД ИВ суточного САД
Dipper (контрольная группа) 43 31,65 ± 4,374 23,19 ± 4,341 28,91 ± 4,362
Non-dipper 61 49,62 ± 4,034 63,38 ± 4,598 55,09 ± 4,082
Over-dipper 14 51,43 ± 9,54 20,43 ± 8,207 40,24 ± 7,892
Night-peaker 17 49,88 ± 8,828 85,76 ± 6,558 60,14 ± 7,775
Критерий Крускала-Уоллиса 0,026 0,000 0,000
Также были выявлены высокие средние величины САД в группе больных с типом кривой «over-dipper». В то же время различие значений среднего систолического АД в ночное время в группах суточных кривых было статистически достоверным (р < 0,05). Известно, что сочетание недостаточного ночного снижения АД и ночной гипертонии с повышенным среднесуточным АД является сильным и независимым предиктором высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [7].
Высокие значения среднего диастолического АД за сутки, а также в дневные и ночные часы зарегистрированы в группе больных АГ с суточным профилем «night-peaker». Низкие величины среднего диастолического АД за сутки, в дневные и ночные часы были в группе больных гипертонией с суточным профилем «^ver-dipper». Статистически достоверные отличия выявлены для таких показателей, как среднее ДАД в дневные и ночные часы (р < 0,05), (табл. 2).
Пульсовое АД (ПАД) с одной стороны характеризует динамическую составляющую прессорного воздействия на органы мишени, а с другой — является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериаль-
ных сосудов. С точки зрения прогноза, имеются данные об ассоциации повышенного ПАД и риска сердечно-сосудистых осложнений [8]. Повышенным принято считать пульсовое давление 53 и более мм рт.ст.
Пульсовое АД у больных в группах «night-peaker» и «non-dipper» в дневные и ночные часы, а также в целом за сутки было высоким (табл. 3). Также зарегистрировано высокое пульсовое АД в дневные часы и за сутки у пациентов группы «^ver-dipper». Различие значений пульсового АД у больных гипертонией с разными типами суточных кривых за сутки и ночь у офтальмохирургических больных с АГ статистически достоверно (р < 0,05).
Индекс времени (ИВ) — это процент измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток. Индексы нагрузки давлением используются для количественной оценки величины «нагрузки давлением», оказываемой повышенным АД на органы-мишени. По различным данным, ИВ гипертонии у здоровых не превышает 10—25% [5].
В группах больных с АГ «non-dipper» и «night-peaker» зарегистрированы наиболее высокие за сутки, а также в дневные и ночные часы, значения индекса времени для САД (табл. 4).
Большая нагрузка давлением предполагает высокий риск геморрагических осложнений у офтальмохирургических больных с АГ во время оперативного вмешательства. Различие значений индекса времени систолического АД у офтальмохирургических больных с АГ с различными типами суточных кривых статистически достоверно (р < 0,05).
Высокие значения индекса времени диастолического АД за сутки, в дневные и ночные часы ночи выявлены у больных с АГ группы «шght-peaker» (табл. 5). Различие значений индекса времени диастолического АД у офтальмохирургических больных с АГ с различными типами суточных кривых в течение суток и в ночные часы статистически достоверно (р < 0,05).
Известно, что АД является нестабильной величиной в различные периоды суток. Его уровень у человека колеблется по многим причинам, включая умственное и физическое напряжение, психоэмоциональные нагрузки, кроме того, считается, что некоторую роль в формировании суточного профиля АД играет наследственный фактор. Имеют значение и уровни секреции и активности различных гормонов — таких, как ренин плазмы, норадреналин, анги-
отензин [9]. Многие исследователи указывают на решающую роль в нарушении нормального циркадного ритма АД высокой активности симпатической нервной системы (СНС) с изменением ее циркадного ритма и преобладанием тонуса СНС в ночное время [10].
Высокие значения систолического АД (среднего и максимального) у офтальмохирургических больных с АГ в специальном интервале (табл. 6) выявлены в группе больных с типом суточной кривой «night-peaker» и «non-dipper». Наименьшие значения систолического АД (минимального, среднего, максимального) в специальном интервале выявлены в группе больных с нормальным ночным снижением АД (тип кривой «dipper»). Также зарегистрированы высокие показатели САД (средние и максимальные) у пациентов группы «over-dipper». Различие значений среднего и максимального систолического АД в специальном интервале у больных с различными типами суточных кривых статистически достоверно (р < 0,05).
Высокое пульсовое АД (среднее и максимальное) в специальном интервале (табл. 7) зарегистрировано у больных АГ с типами
Таблица 5
Индекс времени диастолического АД у офтальмохирургических больных с АГ (%) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных ИВ ночного ДАД ИВ дневного ДАД ИВ суточного ДАД
Dipper (контрольная группа) 43 15,26 ± 2,951 16,81 ± 3,166 15,67 ± 2,919
Non-dipper 61 21 ± 3,184 35,33 ± 4,627 34,46 ± 4,262
Over-dipper 14 21 ± 7,859 11,79 ± 6,491 17,28 ± 6,847
Night-peaker 17 30 ± 5,698 77,29 ± 6,938 45,47 ± 6,174
Критерий Крускала-Уоллиса 0,195 0,000 0,000
Систолическое АД у офтальмохирургических больных с АГ Таблица 6
в специальном интервале (мм рт. ст.) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных Минимальное САД Среднее САД Максимальное САД
Dipper (контрольная группа) 41 114,4 ± 2,725 135,1 ± 3,081 157,2 ± 4,078
Non-dipper 57 123,3 ± 2,993 145,2 ± 2,737 171,8 ± 3,145
Over-dipper 14 122,6 ± 6,323 144,6 ± 7,815 171,4 ± 9,587
Night-peaker 15 128,2 ± 5,494 152,5 ± 6,338 179,9 ± 7,606
Критерий Крускала-Уоллиса 0,128 0,020 0,017
Пульсовое АД у офтальмохирургических больных с АГ Таалищ 7
в специальном интервале (мм рт. ст.) в зависимости от типа суточной кривой
Группы больных Количество больных Минимальное ПАД Среднее ПАД Максимальное ПАД
Dipper (контрольная группа) 41 41,17 ± 1,852 73,56 ± 3,083 57,27 ± 2,447
Non-dipper 57 48,77 ± 2,166 82,46 ± 2,647 65,22 ± 2,145
Over-dipper 14 46,86 ± 3,15 88,36 ± 4,631 67,43 ± 3,336
Night-peaker 15 47,07 ± 5,555 87 ± 5,422 67,6 ± 5,038
Критерий Крускала-Уоллиса 0,100 0,028 0,010
суточных кривых «night-peaker», «non-dipper», «over-dipper» и «dipper». Различие значений среднего и максимального пульсового АД в специальном интервале у больных АГ с различными типами суточных кривых было статистически достоверным (р < 0,05).
Заключение
Сопоставление показателей СМАД и частоты интраоперационных геморрагических осложнений в проникающей хирургии глаукомы позволило выявить группы риска. Это больные с типом суточных кривых «non-dipper» и «night-peaker». Результаты данного исследования установили выраженную дизрегуляцию сердечно-сосудистой системы у пациентов «non-dipper» и «night-peaker», которая проявляется критическими значениями среднего и максимального САД, ПАД в условиях операционного стресса, что приводит к частым геморрагическим осложнениям. Следовательно, профилактика геморрагических осложнений в ходе проникающей хирургии глаукомы заключается не только в «местных» превентивных мероприятиях, но и в нивелировании отрицательных системных гемодинамических факторов.
Литература
1. Гуревич М.А. Артериальная гипертония у пожилых. М.: Универсум паблишинг, 2005. 144 с.
Gurevich M.A. Arterial hypertension in elderly. M.: Universum publishing, 2005. 144 p.
2. Staessen J.A. For the systolic hypertension in Europe (SYST-EUR) Trial Investigators. Randomised
double-blind comporison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. 1997. 350. 757-764.
3. Алексеев Б.Н. О некоторых причинах неудач при антиглаукоматозных операциях // Вестн. офталь-мол. 1983. (4). 18-23.
Alexeyev B.N. On some reasons of failures occurred during antiglaucomatous operations // Vest.ophthalmol. 1983. (4). 18-23.
4. Pickering T.G., Oparil S., Weber M. Psychosocial stress and blood pressure // Hypertension Primer. AHA 2000.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. М.: Реафарм, 2004. 382 с.
Kobalova Zh.D., Kotovskya Yu.V., Khirmanov V.N. Arterial pressure in research and clinical practice. M.: Reafarm, 2004. 382 p.
6. National High blood pressure education program working group pressure monitoring // Arch. Intern. Med. 1990. 150. 2270-2280.
7. Ohkubo T., Imai Y., Tsuji I. et al. Reference values for 24-hour ambulatory blood pressure monitoring based on a prognostic criterion: the Ohasama Study // Hypertension. 1998. 32. 255-259.
8. Domanski M.J., Davis B.R., Pfeffer M.A. Isolated systolic hypertension. Prognostic information provided by pulse pressure // Hypertension. 1997. 30. 1504-1510.
9. Morise T., Takeuchi J., Takeda R. Angiotensin-converting enzyme polymorphism and assential hypertension // Lancet. 1994. 343. 8889.
10. Landsberg L. Unique problems in the treatment of the older hypertensive male. Introduction: increased sympathetic nervous system activity in the elderly // Br. J. Clin. Pract. Suppl. 1994. 74. 1-3.
PROGNOSTIC VALUE OF CIRCADIAN RHYTHMS OF ARTERIAL PRESSURE IN GLAUCOMA SURGERY
Aleksander Leonidovich ONISHCHENKO1, Svetlana Leonidovna PLASTININA2, Elena Grigoryevna ONISHCHENKO2
1State Medical Institute of Postgraduate Trainin 5 Stroiteley Avenue, Novokuznetsk, Kemerovo region, 654005
2Clinical Hospital No 1,
28 Bardin Avenue, Novokuznetsk, Kemerovo region, 654057
The authors have examined and operated on 144 elderly and senile patients with a primary glaucoma, having an arterial hypertension. Except for standard ophthalmologic examination arterial pressure was monitored on a daily basis. A vivid deregulation of cardiovascular system was observed in patients with «non-dipper» and «night-peaker» daily curves, which was defined by critical values of systolic and sphygmic arterial pressure under the conditions of operational stress that resulted in frequent hemorrhagic complications. Thus the authors think, that preventive maintenance of hemorrhagic complications during glaucoma penetrating surgery consists not only in carrying out «local» preventive actions, but also in leveling negative system sanguimotory factors.
Key words: glaucoma, arterial pressure, intraocular pressure, sinustrabeculaectomy.
Onishchenko A.L. — professor, the chair of ophthalmology, e-mail: [email protected] Plastinina S.L. — ophthalmologist, ophthalmology department Onishchenko E.G. — department chief of the cardiologic dispensary
