CC BY
16(J) Check for updates
Прогностическое значение тестирования соматических мутаций и различных методов лечения при высокодифференцированном раке щитовидной железы низкого риска
© В.А. Качко1*, В.Э. Ванушко2, Н.М. Платонова1,2
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Обоснование. Молекулярно-генетические маркеры широко исследуются в настоящее время. Их применение при прогнозировании течения заболевания, возможно, могло бы помочь врачам при принятии терапевтических решений, поскольку до сих пор остается ряд спорных вопросов в ведении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) низкого риска. Мнения экспертов об объеме лечения таких пациентов расходятся: обсуждается адекватность гемитиреоидэктомии, необходимость удаления лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) и показания к назначению терапии радиоактивным йодом.
Цель: оценить частоту рецидивов при разных комплексных вариантах лечения при ВДРЩЖ низкого риска; оценить частоту встречаемости соматических мутаций в "горячих точках" генов БНАГ, КНАБ, ЫНАБ, Е1Г1АХ и ТЕНТ в гистологическом материале и оценить их прогностическое значение.
Методы. Проведено проспективное наблюдательное когортное выборочное одноцентровое открытое контролируемое нерандомизированное клиническое исследование, в которое были включены пациенты с новообразованиями щитовидной железы, набранные в период с 2012 по 2014 г. Образцы гистологического материала тестировали на наличие соматических мутаций в "горячих точках" генов БНАГ, КНАБ, ЫНАБ, Е1Г1АХ и ТЕНТ. После проведенного лечения пациентов группы ВДРЩЖ наблюдали на протяжении 43-68 мес.
Результаты. В исследование были включены 90 пациентов с ВДРЩЖ низкого риска. Мутации в "горячих точках" гена БНАГ (экзон 15, район кодонов 600-601) были обнаружены у 53 пациентов, мутации в "горячих точках" гена ЫНАБ (экзон 3, кодон 61) - у 4 пациентов; мутации в "горячих точках" генов КНАБ, ТЕНТ и Е1Г1АХ выявлены не были. Медиана длительности наблюдения в группе ВДРЩЖ составила 56 мес. У 12 (13,3%) пациентов диагностирован рецидив рака щитовидной железы, значимых отличий по частоте рецидивов в зависимости от варианта хирургического лечения не выявлено, значимых отличий между группами БНАГ+/БНАГ- по частоте рецидивов не выявлено. Заключение. Течение заболевания у пациентов с ВДРЩЖ группы низкого риска отличается крайне благоприятным прогнозом, даже в случае рецидива. В настоящем исследовании комплексные методы лечения не показали клинически значимых преимуществ перед тиреоидэктомией при лечении пациентов с микрокарциномами щитовидной железы. Не получено данных за целесообразность использования у таких пациентов тестов на мутации в "горячих точках" генов БНАГ, КНАБ, ЫНАБ, Е1Г1АХ и ТЕНТ для прогнозирования течения заболевания, хотя отсутствие выявления генов агрессивного течения заболевания, возможно, указывает на благоприятный прогноз у данных пациентов.
Ключевые слова: высокодифференцированный рак щитовидной железы, молекулярно-генетические исследования, БНАГ, КНАБ, ЫНАБ, ЕГ1АХ, ТЕНТ.
Prognostic value of somatic mutation testing and different methods of treatment of low-risk differentiated thyroid cancer
© Vera A. Kachko1*, Vladimir E. Vanushko2, Nadezhda M. Platonova12
11.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia 2Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia
Background: Using molecular testing for prediction the course of the disease could possibly help doctors in making therapeutic decisions about the management of patients, because it remains controversial issues in low-risk differentiated thyroid cancer patients. The expert's opinions are different on the volume of treat-
ment of these patients: the adequacy of hemitireoidectomy, the need to remove the lymph nodes of the central zone (level VI) and the need for radioiodine therapy.
Aims: to evaluate the frequency of recurrences in different complex treatment options of low-risk differentiated thyroid cancer; to evaluate the frequency of somatic mutations in the hot spots of BRAF, KRAS, KRAS, EIF1AX and TERT genes in histological material and to evaluate their prognostic value. Materials and methods: A prospective, observational, cohort, sample, single-center, open-label, controlled, nonrandomized clinical trial was performed, which included patients with the thyroid neoplasms, recruited in the period from 2012 to 2014. Samples of histological material were tested for the presence of somatic mutations in hot spots of the genes BRAF, KRAS, NRAS, TERT, and EIF1AX. After the treatment, the low-risk differentiated thyroid cancer patients group were observed for 43-68 months. Results: The study included 90 patients with low-risk well differentiated thyroid cancer. Mutations in the hot spots of the BRAF gene (exon 15, codon area 600-601) were found in 53 patients, mutations in the hot spots of the NRAS gene (exon 3, codon 61) - in 3 patients; mutations in the hot spots of the KRAS, TERT and EIF1AX genes were not detected. The median follow-up in the well differentiated thyroid cancer group was 56 months. Recurrence diagnosed in 12 patients (13.3%), significant differences in the frequency of recurrence depending on the surgical treatment option was not revealed, significant differences in the frequency of recurrence between the groups BRAF+/BRAF was not revealed.
Conclusions: Low-risk well differentiated thyroid cancer patients have characterized a very favorable the course of disease and prognosis, even in the case of recurrence. In this study, complex treatment has not shown significant advantages over thyroidectomy in treating patients with thyroid microcarcinomas. Mutation testing of histological material in hot spots of genes BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX and TERT can't be used as an additional marker in low-risk well differentiated thyroid cancer patients to predict the course of the disease, although the lack of detection of aggressive genes of the disease may indicate a favorable prognosis in these patients.
Keywords: low-risk differentiated thyroid cancer, molecular testing, BRAF, KRAS, NRAS, TERT, EIF1AX.
Обоснование
Большинство пациентов с высокодиффе-ренцированным раком щитовидной железы (ВДРЩЖ) имеют отличный прогноз, со средней 20-летней выживаемостью после удаления опухоли выше 90%. Клиническая проблема по-прежнему заключается в выявлении подмножества опухолей, которые имеют агрессивное биологическое поведение и поэтому оказывают негативное влияние на течение заболевания и смертность пациентов.
Согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВДРЩЖ у взрослых 2017 г., при опухоли от 1 до 4 см без экстратиреоидной инвазии и/или метастатических лимфоузлов гемити-реоидэктомия является адекватным объемом операции у пациентов с ВДРЩЖ низкого риска [1]. Тем не менее по данному вопросу существует множество споров, поскольку при проведении гемитиреоидэктомии сложно проводить адекватное наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде с использованием тиреоглобулина (ТГ). Дискутируется также проведение профилактического удаления лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) (ЦЛАЭ) в группе
пациентов с ВДРЩЖ низкого риска, оно показано лишь при имеющихся дооперацион-ных данных о наличии метастазов в этой зоне или при выявлении их интраоперационно. Преимущества профилактического удаления лимфатических узлов спорны в связи с отсутствием достоверных данных о положительном влиянии на прогноз. В то же время частота метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфатических узлов центральной зоны составляет 25-30%, а в условиях невыполненной ЦЛАЭ возможна проблема неточности послеоперационного стадирова-ния по ТЫМ.
Удаление остаточной ткани щитовидной железы (ЩЖ) с помощью радиойодтерапии (РЙТ) облегчает раннее выявление прогрес-сирования заболевания при изучении сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела (СВТ) с изотопами йода в дальнейшем. РЙТ позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывает положительное влияние на прогноз. Однако для пациентов группы низкого риска (пациенты с солитар-ной опухолью Т1Ы0М0 размером менее 2 см, без признаков экстратиреоидного распро-
странения) она рутинно не показана в связи с тем, что ее значение до конца не выяснено, не были выявлены достоверные данные о снижении частоты рецидивов и риска летального исхода.
Таким образом, необходимо проведение дополнительных исследований для понимания оптимального объема операции, необходимости ЦЛАЭ и необходимости назначения РЙТ в группе пациентов низкого риска.
В нашем исследовании мы решили оценить панель соматических мутаций в "горячих точках" генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX, TERT, поскольку их обнаружение ассоциировано не только с РЩЖ, но и с более агрессивным течением заболевания.
Ген BRAF кодирует цитоплазматический белок, участвующий во внутриклеточной передаче сигнала от рецепторов факторов роста. Мутации гена BRAF чаще всего локализуются в 15-м экзоне гена BRAF (кодоны 600-601), реже встречаются "неклассические" мутации в 11-м и 15-м экзонах гена BRAF (в районе кодонов 469, 570-598, 603605) [2, 3].
Данные исследований влияния мутации в гене BRAF на прогноз свидетельствуют о том, что в целом BRAF V600E-позитивные опухоли имеют более высокий риск агрессивного течения заболевания, рецидива и смертности. Изолированно BRAF V600E является относительно чувствительным, но не специфическим маркером рецидива опухоли и связанной с ней смертности.
Метаанализ 14 исследований, включающий в общей сложности 2470 пациентов, показал, что мутация BRAF V600E встречалась в целом в 45% случаев, была статистически значимо связана с рецидивом опухоли, метастазами в лимфатические узлы, экстратире-оидным распространением. Более агрессивное течение заболевания встречалось в 25% случаев BRAF-позитивных опухолей в сравнении с 13% BRAF-негативных опухолей [4].
Кроме того, в большом многоцентровом исследовании 1849 пациентов было показано, что наличие мутации BRAF V600E значительно связано с увеличением смертности от папиллярного РЩЖ (ПРЩЖ). Общая смертность составила 5% у пациентов с му-
тацией BRAF V600E и 1% у пациентов без мутации BRAF [5].
Согласно данным обзора G. Howell (2013) [6], мутации RAS являются вторыми по распространенности после BRAF, однако их роль до конца не понятна, поскольку они встречаются при всех патоморфологических типах новообразований ЩЖ от доброкачественных до анапластического рака. Гены NRAS и KRAS кодируют цитоплазматические белки, участвующие во внутриклеточной передаче сигнала от рецепторов факторов роста. Ген NRAS относится к протоонкоге-нам, и активирующие соматические мутации обнаруживаются в этом гене примерно в 15% случаев всех злокачественных опухолей человека. Мутации NRAS чаще всего локализуются в экзоне 3 (кодоны 59 и 61) и реже в экзоне 2 (кодоны 12 и 13) или в экзоне 4 (кодоны 117 и 146). Ген KRAS также относится к протоонкогенам, активирующие соматические мутации в этом гене обнаруживаются примерно в 30-40% случаев всех злокачественных опухолей человека. Мутации KRAS чаще всего локализуются в экзоне 2 (кодоны 12 и 13) и реже в экзоне 3 (кодоны 59 и 61) или в экзоне 4 (кодоны 117 и 146) [2, 3].
Суммируя данные нескольких исследований, было установлено, что частота выявления мутаций RAS составила 26% (54/207) при фолликулярных аденомах (ФА), 40% (71/179) при фолликулярном РЩЖ (ФРЩЖ), 11% (22/206) при ПРЩЖ, 33% (24/73) при низко-дифференцированном РЩЖ, 53% (22/47) при анапластическом РЩЖ. На сегодняшний день данные о прогностической значимости RAS-позитивных РЩЖ противоречивы. В некоторых исследованиях выявлена клинически значимая ассоциация между RAS-мутацией и риском отдаленных метастазов и снижением выживаемости. Кроме того, частота выявления RAS-мутаций при низко-дифференцированном и анапластическом РЩЖ выше, чем при других типах РЩЖ [6].
Ген TERT кодирует каталитическую субъединицу теломеразной обратной транскрип-тазы, ядерный белок, выполняющий ключевую роль в реакции поддержания длины теломер.
Мутации гена TERT являются новыми перспективными диагностическими и про-
гностическими маркерами РЩЖ как сами по себе, так и в сочетании с мутацией BRAF V600E или другими генетическими маркерами (например, мутациями RAS). Они оказываются клинически значимыми при лечении РЩЖ [7-9].
Мутация TERT ассоциирована с более агрессивным течением РЩЖ. Частота встречаемости мутации TERT в исследовании X. Liu (2013) [10] составила для мутации C228T 0% (0/85) случаев доброкачественных новообразований, 11,7% (30/257) ПРЩЖ и 37,5% (3/8) низкодифференцированного РЩЖ, 42,6% (23/54) анапластического рака и 66,7% (8/12) для обоих мутаций C228T и C250T (которая является менее распространенной), 13,9% (11/79) для ФРЩЖ, 46,3% (25/54) анапластического рака. Не было выявлено мутации TERT ни в одном из 16 образцов медуллярного РЩЖ. Мутация C228T была ассоциирована с BRAF V600E-мутацией при ПРЩЖ: была обнаружена в 18,3% (19/104) BRAF-позитивного ПРЩЖ и в 7,2% (11/153) BRAF-негативного ПРЩЖ [10].
В обзоре R. Liu (2016) [11] представлены данные об онкогенной роли мутации TERT, в нем также повторяются данные о том, что частота встречаемости мутации C228T гораздо выше, чем C250T. В обзоре показана ассоциация с агрессивными типами РЩЖ: общая распространенность мутаций составляет в среднем: 0% в доброкачественных опухолях ЩЖ, 11,3% при ПРЩЖ, 17,1% при ФРЩЖ, 43,2% при низкодифференциро-ванном РЩЖ и 40,1% при анапластическом РЩЖ. Мутации TERT связаны с агрессивными характеристиками опухоли ЩЖ, рецидивом опухоли и смертностью пациентов, а также мутацией BRAF V600E. Сосуществующие мутации промотора TERT и BRAF V600E оказывают сильное синергетическое влияние на агрессивность ПРЩЖ, включая увеличение риска рецидива и смертности пациентов, в то время как любая мутация сама по себе оказывает скромное влияние [11].
В обзоре A. Jin (2018) [12] было показано, что распространенность мутации TERT при дифференцированных типах РЩЖ составляет 10% (425/4240), из них C228T составляет 86,1% мутаций, C250T - 12,0% и другие типы - 2,1%. Наличие мутации ассоцииро-
вано со значительно возрастающим риском более агрессивного течения РЩЖ. Частота встречаемости мутации TERT достигает 56,8% при анапластическом РЩЖ, 38,5% при низкодифференцированном РЩЖ, 9,2% при ФРЩЖ, 7,2% при ПРЩЖ и 0% при медуллярном РЩЖ. Статистически значимые ассоциации были найдены также между мутацией TERT и большим размером опухли, старшим возрастом, экстратиреоидным распространением, метастазами в лимфатические узлы, отдаленными метастазами, продвинутой стадией TNM, рецидивом опухоли и мутацией BRAF. При одновременном обнаружении мутаций TERT и BRAF более вероятен плохой прогноз и исход [12].
Ген EIF1AX кодирует цитоплазматический белок, участвующий в трансляции (синтезе белка на матрице мРНК). Мутации гена EIF1AX были обнаружены ранее только при ПРЩЖ и анапластическом РЩЖ. Распространенность этих мутаций при других видах РЩЖ и в доброкачественных новообразованиях была неизвестна. Однако в исследовании A. Karunamurthy (2016) [13] была проанализирована частота мутаций EIF1AX в экзо-нах 2, 5 и 6 гена в серии 266 опухолей ЩЖ. Мутации EIF1AX были обнаружены в 2,3% (3/86) ПРЩЖ, 25% (1/4) анапластического РЩЖ, 0% (0/53) ФРЩЖ, 0% (0/12) медуллярного РЩЖ, 7,4% (2/27) ФА и 1,3% (1/80) гиперпластических узлов ЩЖ. Таким образом, данное исследование показало, что мутации EIF1AX обнаруживаются не только при РЩЖ, но и при доброкачественных новообразованиях. Кроме того, в нескольких случаях РЩЖ было обнаружено сочетание мутаций в генах EIF1AX и RAS. Так, при фолликулярных опухолях ЩЖ одновременное обнаружение мутаций в генах EIF1AX и RAS однозначно говорит о злокачественном характере опухоли. При анапластическом РЩЖ наличие мутации в гене EIF1AX является предиктором особенно агрессивного течения заболевания [13].
Цель
Оценить частоту рецидивов при различных вариантах лечения при ВДРЩЖ низкого риска (тиреоидэктомия (ТЭ), ТЭ + ЦЛАЭ, ТЭ + ЦЛАЭ + РЙТ, ТЭ + РЙТ), встречаемость соматических мутаций в "горячих точках"
генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT в гистологическом материале и их прогностическое значение.
Методы
Дизайн исследования
Проведено проспективное наблюдательное когортное одноцентровое открытое контролируемое нерандомизированное клиническое исследование, схема представлена на рис. 1.
Критерии соответствия
Критерии включения: пациенты обоих полов, возраст старше 18 лет, размер новообразования ЩЖ менее 2 см, отсутствие признаков метастазирования или экстрати-реоидного распространения по данным УЗИ, что соответствовало стадии Т1 низкого риска (по версии ТЫМ 2009 г.), диагноз ВДрЩж по результатам гистологического заключения.
Критерии исключения: некомпенсированный тиреотоксикоз, проведенная ранее операция на ЩЖ, отягощенный анамнез по наследственным и семейным формам заболеваний ЩЖ, повышенный уровень кальци-тонина.
Условия проведения
В исследование включали пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении ФГБУ "НМИЦ эндокринологии" Минздрава России.
Продолжительность
исследования
Набор пациентов в группы продолжался в течение трех лет - с 2012 по 2014 г. После проведенного лечения пациенты с ВДРЩЖ наблюдались на протяжении 43-68 мес, медиана 56 [50; 61] мес.
Описание медицинского
вмешательства
Все пациенты до включения в исследование получали "Информацию для пациента и информированное согласие для участия в клиническом исследовании". Участие было добровольным. Всем пациентам, включенным в исследование, проводили лаборатор-
Рис. 1. Схема исследования.
но-инструментальный комплекс для подготовки, проведения и послеоперационного наблюдения. Все пациенты были прооперированы. Всем пациентам, включенным в исследование, проводили молекулярно-гене-тическое исследование гистологического материала.
Основные исходы исследования
Основными конечными точками исследования были: частота рецидивов в группах различных вариантов лечения (ТЭ, ТЭ + ЦЛАЭ, ТЭ + ЦЛАЭ + РЙТ, ТЭ + РЙТ); встречаемость соматических мутаций в "горячих точках" генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT в гистологическом материале.
Дополнительные исходы
исследования
Оценка времени до развития рецидива; оценка связи рецидивов с проведением профилактического удаления лимфоузлов центральной зоны (VI уровень); оценка связи рецидивов с проведением послеоперационной РЙТ; оценка связи рецидивов и выявленных мутаций.
Анализ в подгруппах
В зависимости от проведенного лечения все пациенты были распределены на группы: ТЭ, ТЭ + ЦЛАЭ, ТЭ + ЦЛАЭ + РЙТ, ТЭ + РЙТ В данных подгруппах проводилась оценка связи выявленных рецидивов и проводимого лечения.
В зависимости от обнаружения/отсутствия мутации были выделены группы BRAF-позитивных пациентов (BRAF+) и BRAF-нега-
тивных пациентов (BRAF-). В данных подгруппах проводилась оценка связи выявленных рецидивов и встречаемости мутаций.
В группе пациентов, у которых был выявлен рецидив, проводили оценку времени до развития рецидива и связи с обнаружением мутаций.
Методы регистрации исходов
Под рецидивом/персистенцией опухоли понимали выявление заболевания не ранее чем через 6 мес после первичного лечения. Рецидивы заболевания были диагностированы при динамическом наблюдении по повышению уровня ТГ >1 нг/мл. Помимо ТГ динамически оценивали уровень антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), наличие остаточной тиреоидной ткани по УЗИ, в отдельных случаях результаты СВТ. Контрольное обследование пациентов проводили в течение первых 24 мес с частотой 1 раз в 3 мес, далее с частотой 1 раз в 6 мес. Определение уровня ТГ проводили иммунометрическим методом с функциональной чувствительностью не менее 0,1 нг/мл.
Гистологический материал был предоставлен в виде парафиновых блоков с операционным материалом. На основании данных морфологических исследований выбирали наиболее информативный блок и оценивали его на предмет соответствия критериям досто верного молекулярного исследования опухолевых клеток. Выделение ДНК из срезов с парафиновых блоков осуществляли с помощью набора реагентов "Экстракт ДНК FFPE" (ЗАО "Евроген", Москва, РФ) в соответствии с инструкцией производителя. Концентрацию и качество выделенной ДНК оценивали с использованием набора реагентов "aXY-Детект" (ООО НПФ "Синтол", Москва, РФ) в соответствии с инструкцией производителя. Всего было отобрано 90 блоков от 90 пациентов. ДНК, выделенная из 90 образцов, по концентрации и качеству соответствовала критериям для достоверного ПЦР-анализа мутаций.
Секвенирование по Сэнгеру проводили в специализированной лаборатории ЗАО "Евроген Ру" на аппарате "ABI 3500" (Applied Biosystems - часть Thermo Fisher Scientific, США) с использованием рекомендованных
производителем наборов реагентов и стандартных операционных процедур. Исследовали только образцы, из которых удалось выделить достаточное количество ДНК.
Поиск мутаций в "горячих точках" генов BRAF (экзон 15) и NRAS (экзон 3, район кодо-на 61) в ДНК образцов проводили методом мутационно-специфической ПЦР в режиме реального времени с верификацией положительных и сомнительных результатов методом секвенирования продуктов ПЦР по Сэнгеру. Использовали наборы реагентов "Инсайдер BRAF" и "Инсайдер NRAS" (ЗАО "Евроген") в соответствии с инструкцией производителя.
Поиск мутаций в других "горячих точках" гена NRAS (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодона 59; экзон 4, район кодонов 117 и 146) и в "горячих точках" гена KRAS (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодонов 59 и 61; экзон 4, район кодонов 117 и 146) в ДНК части образцов проводили методом мутационно-специфической ПЦР в режиме реального времени с верификацией положительных и сомнительных результатов методом секвенирова-ния продуктов ПЦР по Сэнгеру. Использовали набор реагентов "Инсайдер PAN-RAS" (ЗАО "Евроген") в соответствии с инструкцией производителя.
Поиск мутаций в "горячих точках" гена EIF1AX (экзон 6) в ДНК части образцов проводили методом ПЦР с последующим секве-нированием продуктов ПЦР по Сэнгеру. Использовали набор реагентов "ГенСкан EIF1AX-6" (ООО "Евроген Лаб") в соответствии с инструкцией производителя. Исследовали только образцы, в которых обнаруживались мутации в генах NRAS или KRAS.
Поиск мутаций в "горячих точках" гена TERT (транскрипт NM_198253.2, промотор-ная область) в ДНК образцов проводили методом ПЦР с последующим секвенирова-нием продуктов ПЦР по Сэнгеру. Использовали набор реагентов "ГенСкан TERT" (ООО "Евроген Лаб") в соответствии с инструкцией производителя.
Этическая экспертиза
Протокол исследования был одобрен Межвузовским комитетом по этике (выписка
Значимых отличий между группами по возрасту, полу и исходному уровню тирео-тропного гормона (ТТГ) не было. По результатам проведенного гистологического исследования закономерно выше была распространенность метастазов в регионарные лимфоузлы в группах терапии с использованием радиоактивного йода (р < 0,01), отли-
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
из протокола № 02-12 Межвузовского комитета по этике от 16.02.2012).
Статистический анализ
Размер выборки был рассчитан для уровня статистической значимости не менее 95% с ДИ ±5%. Учитывая небольшие объемы выборок и распределения, отличающиеся от нормального, были использованы непараметрические методы анализа данных. Для оценки значимости различий данных в группах применялся метод Манна-Уитни (для двух независимых групп), для сравнения более двух независимых выборок использовался тест Крускала-Уоллиса (критерий Н). Для сравнения относительных показателей использовался критерий %2 (хи-квадрат). Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistics v 10.0 for Windows (Dell, США). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
В исследование было включено 90 пациентов с ВДРЩЖ. Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Характеристики пациентов, включенных в группы, в зависимости от варианта проведенного лечения приведены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика пациентов группы ВДРЩЖ, разделенных на группы в зависимости от проведенного лечения
Показатель Значение
Средний возраст, лет 51 [40; 58]
Пол(м/ж) 15/75
ТТГ, мЕд/л 1,8 [1,05; 2,55]
По данным гистологического исследования
Количество фокусов РЩЖ
1 68 (75,6%)
2 8 (8,9%)
3 5 (5,5%)
>3 9 (10%)
Наличие капсулы узла 43 (47,8%)
Инвазия РЩЖ
Нет 35 (38,9%)
Инвазия в капсулу образования 19 (21,1%)
Инвазия в капсулу/ткань ЩЖ/ 36 (40%)
окружающие ткани
Наличие метастазов в лимфоузлы
Нет 80 (88,9%)
1-2 6 (6,7%)
>2 4 (4,4%)
Гистологическая форма РЩЖ
Папиллярный РЩЖ 86 (95,6%)
Фолликулярный вариант 2 (2,2%)
папиллярного РЩЖ
Фолликулярный РЩЖ 2 (2,2%)
Показатель ТЭ (n = 17) ТЭ + ЦЛАЭ (n = 26) ТЭ + ЦЛАЭ + РЙТ (n = 32) ТЭ + РЙТ (n = 15) Значение Р
Возраст, лет Пол(м/ж) ТТГ на момент операции, мЕд/л 54 [45; 58] 2/15 1,45 [1,02; 1,87] 50 [40,7; 55,7] 2/24 1,55 [1,07; 2,87] 48 [38; 58] 8/24 1,8 [0,9; 2,5] 52 [37,5; 60] 3/12 2,8 [2,0; 3,5] р = 0,825 р = 0,318 р = 0,257
По данным гистологического исследования
Более 1 фокуса РЩЖ, п (%) Наличие метастазов в лимфоузлы, п (%) Инвазия в капсулу/ ткань ЩЖ, п (%) Максимальный размер узла, см 1 (5,9%) 0 (0%) 8 (47%) 1,5 [0,95; 2,75] 6 (23%) 0 (0%) 14 (53,8%) 1,1 [0,9; 1,7] 10 (31,2%) 9 (28,1%) 24 (75%) 1,35 [1,1; 1,67] 6 (15%) 1 (6,7%) 9 (60%) 1,05 [0,8; 1,52] р = 0,126 р < 0,01 р = 0,272 р = 0,143
чий по инвазии опухоли в капсулу и ткань ЩЖ, максимальному размеру фокуса, встречаемости более 1 фокуса РЩЖ между группами не было (р > 0,05).
Основные результаты исследования
Определение частоты рецидивов
После проведенного лечения пациентов наблюдали на протяжении 43-68 мес; медиана 56 [50; 61] мес. Длительность наблюдения не отличалась между группами терапии.
В общей когорте у 12 (13,3%) пациентов диагностирован рецидив РЩЖ. Группы без рецидива/с рецидивом не отличались по полу, возрасту и длительности наблюдения. Характеристика пациентов в зависимости от развития рецидива представлена в табл. 3. Частота развития рецидивов и длительность динамического наблюдения пациентов в зависимости от варианта лечения представлены в табл. 4. Получены значимые различия по частоте развития рецидивов между группами лечения.
Таблица 3. Характеристика пациентов с ВДРЩЖ (п = 90) в зависимости от развития рецидива
Показатель Нет рецидива Рецидив Значениеp
Пациенты,п 78 12
Возраст, лет 52 [42;58] 43 [37:58] р = 0,261
Пол(м/ж) 65/13 10/2 р =1
ТТГ, мЕд/л 1,45 [0,82; 2,52] 2,1 [1,4; 2,5] р = 0,093
Время наблюдения, мес 56 [50; 61] 59 [48; 62] р = 0,401
РЙТ, п (%) 45 (57,7%) 2 (16,6%) р = 0,009
ТГ (нг/мл) (среднее ± СКО) 0,12 ± 0,09 9,02 ± 30,25 р< 0,000002
АТ-ТГ (ед/мл) (среднее ± СКО) 28,11 ± 36,30 29,58 ± 16,22 р = 0,11
Остаточная ткань по УЗИ 0 (0%) 5 (41,7%) р < 0,001
Ультразвуковые характеристики узловых образований
Максимальный размер узла, см 1,30 [0,90:1,63] 1,15 [1,00:1,90] р = 0,481
Билатеральность, п (%) 4 (5,1%) 1 (8,3%) р = 0,010
Наличие кальцинатов, п (%) 34 (43,5%) 8 (66,7%) р = 0,136
Гипоэхогенность образования, п (%) 60 (76,9%) 9 (75,0%) р = 0,884
Нечеткость/неровность контуров, п (%) 18 (23%) 1 (8,3%) р = 0,244
Гистологическое исследование послеоперационного материала
Мультифокальность (>1 фокуса), п (%) 18 (23,1%) 4 (33,3%) р = 0,442
Наличие метастазов в л/у, п (%) 8 (10,3%) 2 (16,6%) р = 0,511
Наличие капсулы ВДРЩЖ, п (%) 32 (41,0%) 9 (75,0%) р = 0,028
Инвазия РЩЖ, п (%) 45 (57,7%) 2 (16,6%) р = 0,090
БИАР, п (%) 44 (56,4%) 9 (75,0%) р = 0,224
ЫЯАБ, п (%) 3 (3,8%) 1 (8,3%) р = 0,506
Таблица 4. Длительность динамического наблюдения, частота рецидивов и частота встречаемости БЯАР-мутации при различных вариантах лечения
Показатель ТЭ (n = 17) ТЭ + ЦЛАЭ (n = 26) ТЭ + ЦЛАЭ + РЙТ (n = 32) ТЭ + РЙТ (n = 15) Значение p
Длительность наблюдения, мес Развитие рецидива в общей когорте, п (%) Наличие мутации, п (%) Развитие рецидива, п (%) 53 [49: 60] 3 (17,6%) 9 (52,9%) 2 BRAF+ и 1 BRAF- 58 [51; 62] 7 (26,9%) 16 (61,5%) 5 BRAF+ и 2 BRAF- 56 [50: 61] 2 (6,25%) 22 (68,7%) 2 BRAF+ 59,5 [54; 62,7] 0 (0%) 6 (42,8%) 0 (0%) р = 0,594 р = 0,044 р = 0,282
Встречаемость соматических мутаций в "горячих точках" генов BRAF, KRAS, NRAS, EIF1AX и TERT в гистологическом материале BRAF. Поиск мутаций в "горячих точках" гена BRAF (экзон 15, район кодонов 600-601) выполнен в образцах ДНК, выделенной из гистологического материала 90 пациентов с ВДРЩЖ. Мутации обнаружены в 53 случаях, в том числе: c.1799T>A, p.(Val600Glu, V600E) [COSMIC ID 476] - у 50 пациентов; c. 1799_1800TG>AT, p.(Val600Asp, V600D) [COSMIC ID 477] - у 1 пациента; c.1801A>G, p.(Lys601 Glu, K601E) [COSMIC ID 478] -у 1 пациента; c.1794_1796delTAC, p.(Thr599del, T599del) [COSMIC ID 1169497] - также у 1 пациента. Данные представлены в табл. 5.
По результатам гистологического исследования операционного материала у 53 пациентов с мутациями в гене BRAF был выявлен ПРЩЖ. Таким образом, частота встречаемости мутации в гистологическом материале составила 58,9%.
NRAS. Поиск мутаций в "горячих точках" гена NRAS (экзон 3, район кодона 61) выполнен в образцах ДНК, выделенной из гистологического материала 90 пациентов с ВДРЩЖ. Мутации обнаружены в 4 случаях, в том числе c.182A>G, p.(Gln61Arg, Q61R) [COSMIC ID 584] - у 4 пациентов. Данные представлены в табл. 6. По результатам гистологического исследования операционного материала у 4 пациентов с мутациями в гене NRAS был выявлен ПРЩЖ. Таким образом, частота
Таблица 5. Частота встречаемости мутаций в "горячих точках" гена BRAF (экзон 15, район кодонов 600-601) в гистологическом материале
Вариант мутации
Секвенограмма
Мутации в гистологическом материале (n = 90, n BRAF+ = 53 (58,9%))
Нет мутации(дикий тип)
37
c.1799T>A, p.(Val600Glu, V600E) [COSMIC ID 476]
50
c.1799_1800TG>AT, p.(Val600Asp, V600D) [COSMIC ID 477]
c.1801A>G, p.(Lys601Glu, K601E) [COSMIC ID 478]
c.1794_1796delTAC, p.(Thr599del, T599del) [COSMIC ID 1169497]
Таблица 6. Частота встречаемости мутаций в "горячих точках" гена ЫЯЛБ (экзон 3, район кодона 61) в гистологическом материале
Вариант мутации
Секвенограмма
Мутации в гистологическом материале (п = 90, п NRAS+ = 4 (4,4%))
Нет мутации(дикий тип)
86
c.182A>G, p.(Gln61Arg, Q61R) [COSMIC ID 584]
встречаемости мутации в гистологическом материале составила 4,4%.
KRAS, E¡F1AX, TERT. Мутации в других "горячих точках" гена ЫИЛБ (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодона 59; экзон 4, район кодонов 117 и 146), а также в "горячих точках" гена КИЛБ (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодонов 59 и 61; экзон 4, район кодонов 117 и 146), Е1Е1ЛХ (экзоны 1, 2 и 6) и ТЕИТ (транскрипт ЫМ_198253.2, промоторная область, район позиций с.1-146 - с.1-124) не обнаружены ни в одном образце.
Дополнительные результаты исследования
Время до развития рецидива
Время до развития рецидива и встречаемость мутаций БИЛЕ и ЫИЛБ в образцах пациентов с рецидивом представлены на рис. 2. Большая часть рецидивов была отмечена через 6 мес после первичного лечения, после 24 мес наблюдения рецидивов зарегистрировано не было. Все рецидивы ответили на РЙТ, и персистенции заболевания не наблюдается ни в одном случае.
7 г
□ Рецидив, п □ BRAF+, п
NRAS+, п
0
ш 4
и ш
X
1 3
О
I
12 15 18 21 24 30 36 42 48 Время, мес
54
Рис. 2. Время до развития рецидива и встречаемость мутаций БИЛЕ и МИЛБ в образцах пациентов с рецидивом.
4
Связь рецидивов и ЦЛАЭ
При сравнении групп, в которых проводилась ТЭ (п = 32) и ТЭ + ЦЛАЭ (п = 58), статистически значимых отличий по частоте развития рецидивов не получено (р = 0,412).
Связь рецидивов и РЙТ
При сравнении групп, в которых проводилась РЙТ (п = 47) и не проводилась РЙТ (п = 43), получены статистически значимые отличия по частоте развития рецидивов (р = 0,009).
Связь мутаций и рецидивов
в группе ВДРЩЖ
При сравнении в группах ВИАИ+/ВИАИ-значимых отличий по возрасту, полу, уровню ТТГ выявлено не было. По частоте выявления подозрительных в отношении злокачественности ультразвуковых характеристик, таких как наличие кальцинатов, значимых отличий между группами ВИАР+/ВИАР- отмечено не было, но гипоэхогенность узлового образования значимо чаще отмечена в группе пациентов с мутацией ВИАР (р = 0,007), и неровность/нечеткость контуров узлового образования значимо чаще отмечена в группе пациентов с мутацией ВИАР (р = 0,032). При сравнении гистологических характеристик
в группах ВИАР+/ВИАР- значимых отличий по частоте мультифокального поражения, метастазов в регионарные лимфоузлы, наличию капсулы и инвазии рака выявлено не было, однако чаще в этой группе выявлялось мультифокальное поражение (наличие >1 фокуса). Данные представлены в табл. 7.
По результатам динамического наблюдения значимых отличий между группами ВИАР+/ ВИАР- по частоте развития рецидивов не выявлено.
Данные о частоте встречаемости мутации ВИАР и частоте рецидивов в группах разного лечения представлены в табл. 4.
Несмотря на то что значимых отличий между группами ВИАР+/ВИАР- по частоте развития рецидивов не выявлено, обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее число рецидивов является ВИАР+, а именно 9 случаев из 12 являются ВИАР+ (75%).
Частота развития рецидивов среди пациентов с выявленной мутацией ЫИАБ составила 1 случай из 4 (25%).
В целом, из 12 случаев рецидива мутация ВИАР выявлена в 9 случаях и мутация ЫИАБ выявлена в 1 случае, то есть в 10 случаях из 12 (83,3%). В группе пациентов без рецидивов частота мутаций суммарно составила 47 случаев из 78 (60%).
Таблица 7. Характеристика пациентов с ВДРЩЖ (п = 90) в зависимости от наличия у них BRAF-мутации
Показатель BRAF+ BRAF- Значениеp
Пациенты, п 53 37
Возраст, лет 51 [42,5; 57] 52 [40; 60] р = 0,605
Пол(м/ж) 6/45 5/32 р = 0,906
ТТГ, мЕд/л 1,45 [0,82; 2,52] 2,1 [1,4; 2,5] р = 0,093
Ультразвуковые характеристики узловых образований
Максимальный размер узла, см 1,2 [1,0; 1,6] 1,3 [1,0; 1,7] р = 0,614
Билатеральность, п (%) 2 (3,8%) 3 (8,1%) р = 0,378
Наличие кальцинатов, п (%) 25 (47,1%) 17 (45,9%) р = 0,91
Гипоэхогенность образования, п (%) 46 (88,5%) 23 (62,2%) р = 0,007
Нечеткость/неровность контуров, п (%) 35 (83,3%) 16 (43,2%) р = 0,032
Гистологическое исследование послеоперационного материала
Мультифокальность (>1 фокуса), п (%) 14 (26,4%) 8 (21,6%) р = 0,65
Наличие метастазов в л/у, п (%) 9 (17%) 1 (2,7%) р = 0,38
Наличие капсулы ВДРЩЖ, п (%) 25 (47,1%) 16 (43,2%) р = 0,80
Инвазия РЩЖ, п (%) 30 (56,6%) 22 (59,4%) р = 0,67
Рецидив,п (%) 9 (17,0%) 3 (8,1%) р = 0,24
Нежелательные явления
У части пациентов после оперативного вмешательства отмечались клинические и лабораторные признаки транзиторной гипокальциемии, которые быстро купировались приемом препаратов кальция и витамина Э.
Обсуждение
Резюме основного результата
исследования
По результатам исследования гистологических пациентов с малыми опухолями щитовидной железы можно сделать следующие выводы:
• в наблюдаемой группе пациентов с ВДРЩЖ у 12 (13,3%) пациентов развился рецидив рЩЖ;
• частота обнаружения мутации БИЛЕ в группе ВДРЩЖ в гистологическом материале составила 58,9%;
• частота обнаружения мутации ЫИЛБ в группе ВДРЩЖ в гистологическом материале составила 4,4%;
• у пациентов с малыми опухолями ЩЖ не были обнаружены мутации в других "горячих точках" гена ЫИЛБ и генов КИЛБ, ТЕИТ, Е1Е1ЛХ;
• значимых отличий по частоте рецидивов в зависимости от варианта хирургического лечения не выявлено;
• значимых отличий по частоте рецидивов между группами БИЛЕ+/БИЛЕ- не выявлено, однако обращает на себя внимание, что подавляющее число рецидивов является БИЛЕ+;
• в связи с небольшим количеством пациентов с выявленной мутацией ЫИЛБ сделать вывод о значимости отличий по частоте рецидивов между группами ЫИЛБ+/МИЛБ-нельзя.
Обсуждение основного
результата исследования
Частота выявленных мутаций БИЛЕ в гистологическом материале при ВДРЩЖ в нашем исследовании составила 58,9%. В подавляющем большинстве случаев выявлена мутация с.1799Т>А, p.(Val600Glu, V600E) (94,4%), которая является наиболее
распространенной в популяции, и в трех случаях выявлены точечные мутации с. 1799_1800TG>AT, р.^а1600Аэр, V600D), с.1801А^, р.^уэ60Ши, ^0^), с.1794_1796с1е1ТАО, р.(ТИг599с1е1, T599del). Все мутации выявлены при ПРЩЖ.
Частота выявленных мутаций ЫИЛБ в гистологическом материале при ВДРЩЖ в нашем исследовании составила 4,4%. Была выявлена наиболее часто встречающаяся мутация с.182А^, р.^1п61Агд, 061И).
Не было выявлено мутаций в "горячих точках" генов ЫИЛБ (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодона 59; экзон 4, район кодонов 117 и 146); КИЛБ (экзон 2, район кодонов 12 и 13; экзон 3, район кодонов 59 и 61; экзон 4, район кодонов 117 и 146), ТЕИТ (транскрипт ЫМ_198253.2, про-моторная область, район позиций с.1-146 -с.1-124), Е1Е1ЛХ. Отсутствие выявления данных мутаций, возможно, связано с характером набранной группы пациентов, включенных в исследование, поскольку в исследование исходно набирались пациенты с ВДРЩЖ низкого риска, для которых не характерно агрессивное течение заболевания, с которым связывают выявление данных маркеров.
В наблюдаемой группе пациентов с ВДРЩЖ у 12 (13,3%) пациентов диагностирован рецидив РЩЖ, что соответствует средней частоте рецидивов в группе ВДРЩЖ от 9,6 до 25% [14].
Значимых отличий по частоте рецидивов в зависимости от варианта хирургического лечения не выявлено, то есть клинически значимых преимуществ комбинированного лечения ТЭ + ЦЛАЭ перед ТЭ при лечении пациентов с ВДРЩЖ низкого риска нет.
Представляет интерес то, что при анализе групп, получавших и не получавших РЙТ, было выявлено, что риск рецидива значимо выше в группах без РЙТ, что, с одной стороны, нельзя объяснить разницей клинической или гистологической картины пациентов с/без РЙТ, а с другой - говорит о высокой эффективности предотвращения риска рецидива при назначении РЙТ даже в случае исходно РЩЖ низкого риска. Для решения данного вопроса необходимы дополнительные проспективные исследования на большей выборке пациентов.
Значимых отличий по частоте рецидивов между группами БИЛЕ+/БИЛЕ- не выявлено, несмотря на то что подавляющее число рецидивов является БИЛЕ+. Что согласуется с частью исследований данного маркера, где не было получено данных о влиянии на прогноз единичной мутаци БИЛЕ.
Отсутствие выявления генов агрессивного течения заболевания Е1Е1ЛХ и ТЕИТ или их комбинаций не может однозначно говорить о том, что данные мутации нельзя использовать для прогнозирования течения заболевания пациента, поскольку в нашем исследовании все пациенты относились к группе низкого риска. Все рецидивы ответили на РЙТ, и персистенции заболевания не наблюдается ни в одном случае, поэтому, возможно, отсутствие выявления мутаций указывает на благоприятный прогноз у данных пациентов.
Ограничения исследования
Поскольку в исследование были включены только пациенты с ВДРЩЖ низкого риска, то, возможно, включение пациентов с ВДРЩЖ высокого риска могло бы значимо повлиять на результаты.
Заключение
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что течение заболевания у пациентов с ВДРЩЖ группы низкого риска отличается крайне благоприятным прогнозом даже в случае раннего рецидива. В настоящем исследовании комплексные методы лечения не показали клинически значимых преимуществ перед тиреоидэктомией при лечении пациентов с микрокарциномами ЩЖ, что говорит об отсутствии необходимости более агрессивного вмешательства.
Не получено данных за информативность использования у таких пациентов тестов на мутации в "горячих точках" генов БИЛЕ, КИЛБ, МИЛБ, Е1Е1ЛХ и ТЕИТ для прогнозирования течения заболевания, хотя отсутствие выявления генов агрессивного течения заболевания, возможно, указывает на благоприятный прогноз у данных пациентов.
Полученные в ходе исследования результаты позволят улучшить подходы к персони-
фицированному ведению пациентов и дают направления для дальнейших проспективных исследований.
Дополнительная информация Источник финансирования. Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда (грант РНФ № 14-35-00105 "Комплексное исследование молекулярной эволюции злокачественных опухолей для разработки персонифицированных подходов к ведению онкологических больных").
Участие авторов: Качко В.А. - проведение, концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, анализ полученных данных и написание текста; Ванушко В.Э., Платонова Н.М. - концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных и написание текста. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и публикацию статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Благодарности. Коллектив авторов выражает благодарность сотрудникам отдела молекулярной онкологии ООО "Евроген Лаб" А.Р. Зарец-кому, О.В. Дрозду, Л.В. Чудаковой и Д.С. Стоклиц-кой за помощь в проведении исследования.
Список литературы (References)
1. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых, 2017 год. // Эндокринная хирургия. -2017. - Т. 11. - №1. - С. 6-27. doi: https://doi.org/10.14341/ serg201716-27. [Beltsevich DG, Vanushko VE, Rumyantsev PO, et al. 2017 Russian clinical practice guidelines for differentiated thyroid cancer diagnosis and treatment. Endocrine Surgery. 2017;11(1):6-27.
doi: https://doi.org/10.14341/serg201716 -27. (In Russ.)]
2. Xing M. Molecular pathogenesis and mechanisms of thyroid cancer. Nat Rev Cancer. 2013;13(3):184-199.
doi: https://doi.org/10.1038/nrc3431.
3. Younis E. Oncogenesis of thyroid cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2017;18(5):1191-1199. Published.
doi: https://doi.org/10.22034/APJCP.2017.18.5.1191.
4. Tufano RP, Teixeira GV, Bishop J, et al. BRAF mutation in papillary thyroid cancer and its value in tailoring initial treatment: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2012;91:274-286.
5. Xing M, Alzahrani AS, Carson KA, et al. Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer. JAMA. 2013;309:1493-1501.
6. Howell GM, Hodak SP, Yip L. RAS mutations in thyroid cancer. Oncologist. 2013;18(8):926-932.
7. Gandolfi G., Ragazzi M., Frasoldati A., et al. TERT promoter mutations are associated with distant metastases in papillary thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol. 2015;172:403-413. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-14-0837.
8. Liu X., Qu S., Liu R., et al. TERT promoter mutations and their association with BRAF V600E mutation and aggressive clini-copathological characteristics of thyroid cancer. J Clin EndocrinolMetab. 2014;99:E1130-E1136.
doi: https://doi.org/10.1210/jc.2013-4048.
9. Liu T., Yuan X., Xu D. Cancer-Specific Telomerase Reverse Transcriptase (TERT) promoter mutations: biological and clinical implications. Genes. 2016;7(7):38.
doi: https://doi.org/10.3390/genes7070038.
10. Liu X, Bishop J, Shan Y, et al. Highly prevalent TERT promoter mutations in aggressive thyroid cancers. Endocr Relat Cancer. 2013;20:603-610.
11. Liu R., Xing M. TERT promoter mutations in thyroid cancer. Endocr Relat Cancer. 2016;23(3):R143-R155.
doi: https://doi.org/10.1530/ERC-15-0533.
12. Jin A., Xu J., Wang Y. The role of TERT promoter mutations in postoperative and preoperative diagnosis and prognosis in thyroid cancer. Medicine (Baltimore). 2018;97(29):e11548. doi: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011548.
13. Karunamurthy A, Panebianco F, J Hsiao S, et al. Prevalence and phenotypic correlations of EIF1AX mutations in thyroid nodules. Endocr Relat Cancer. 2016;23(4):295-301. doi: https://doi.org/10.1530/ERC-16-0043.
14. Abdullah MI, Junit SM, Ng KL, et al. Papillary thyroid cancer: genetic alterations and molecular biomarker investigations. Int J Med Sci. 2019;16(3):450-460. Published 2019 Feb 28. doi: https://doi.org/10.7150/ijms.29935
15. COSMIC [Internet]. Catalogue of somatic mutations in cancer [cited 2018 Dec 12]. Available from: https://cancer. sanger.ac.uk/cosmic.
16. EnsEMBL [Internet]. Genome browser [cited 2018 Dec 12]. Available from: http://www.ensembl.org.
Информация об авторах (Authors info)
*Качко Вера Александровна, аспирант [Vera A. Kachko]; адрес: Россия, 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11 [address: 11 Dm. Ulyanova street, 117036 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0617-7312; eLibrary SPIN: 5869-7470; e-mail: Veraf246@gmail.com
Ванушко Владимир Эдуардович, д.м.н., главный научный сотрудник отдела хирургии [Vladimir E. Vanushko, MD, PhD]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-6338-7490; eLibrary SPIN: 6097-8990; e-mail: vanushko@gmail.com Платонова Надежда Михайловна, д.м.н., главный научный сотрудник отдела терапевтической эндокринологии [Nadezhda M. Platonova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6388-1544; eLibrary SPIN: 4053 -3033; e-mail: doc-platonova@inbox.ru
Как цитировать
Качко В.А., Ванушко В.Э., Платонова Н.М. Прогностическое значение тестирования соматических мутаций и различных методов лечения при высокодифференцированном раке щитовидной железы низкого риска. // Эндокринная хирургия - 2019. - Т 13. - №2. - С. 75-88. doi: https://doi.org/10.14341/serg10220
To cite this article
Kachko VA, Vanushko VE, Platonova NM. Prognostic value of somatic mutation testing and different methods of treatment of low-risk differentiated thyroid cancer. Endocrine surgery. 2019;13(2): 75-88. doi: https://doi.org/10.14341/serg10220
Рукопись получена: 16.05.2019. Рукопись одобрена: 14.07.2019. Опубликована online: 27.08.2019. Received: 16.05.2019. Accepted: 14.07.2019. Published online: 27.08.2019.
