CC BY
15
УДК 617.741-004.1:616-053
прогностическое значение исследования клинических проявлений вторичного иммунодЕфицитного состояния у детей грудного возраста при хирургии врожденных катаракт
Алексей Владимирович ВАсильЕВ1, Виктор Васильевич Егоров12, галина Петровна смолякоВА1,2
1 Хабаровский филиал ФГБУМНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России
680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211
2 КГБОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Минздрава Хабаровского края
680012, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9-а
Проведен детальный анализ клинических проявлений вторичного иммунодефицитного состояния у детей грудного возраста с врожденной катарактой с целью разработки системы прогнозирования и профилактики послеоперационных экссудативно-пролиферативных осложнений после хирургии врожденных катаракт с имплантацией интраокулярной линзы. Установлено, что для возникновения ранних экссудативных реакций прогностическое значение имеет уровень инфекционной нагрузки, превышающий 0,56 усл. ед. Пролифератив-ные изменения в задней капсуле хрусталика без клинических признаков воспаления развиваются при уровне инфекционной нагрузки 0,21-0,55 усл. ед. в сочетании с коэффициентом отношения лимфоцитов и гранулоци-тов менее 1,0.
ключевые слова: дети, грудной возраст, врожденная катаракта, вторичные иммунодефицитные состояния, клинический инфекционный синдром, послеоперационные осложнения, прогнозирование.
В комплексе мероприятий по медико-социальной реабилитации детей с врожденной катарактой (ВК) основным звеном остается хирургическое лечение. Современные технологии удаления хрусталика и высококачественный дизайн акриловых интраокулярных линз (ИОЛ) существенно снизили травматичность операции и минимизировали риск интраоперационных осложнений. Это позволило проводить операции по поводу ВК с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни и создавать более оптимальные условия для развития зрительных функций пораженного глаза [7, 9].
В то же время высокие оптические и функциональные результаты операции у детей с ВК зависят не только от сроков и методики проведения вмешательства, но и от частоты и характера послеоперационных осложнений. Наиболее часто после удаления ВК, особенно у детей грудного возраста, наблюдаются экссудативно-пролифе-ративные реакции [2, 3, 5, 6, 10], одним из исхо-
дов которых является формирование вторичной катаракты, преимущественно по типу фиброза задней капсулы хрусталика (ЗКХ). Несмотря на важность проблемы, критерии прогнозирования и методы профилактики данных осложнений до настоящего времени остаются менее всего разработанными, что побуждает к поиску и изучению причин, формирующих преморбидный фон для их возникновения.
Известно, что течение и интенсивность местного воспалительного ответа на различные травмирующие оперативные вмешательства контролируют про- и противовоспалительные имму-номедиаторы - цитокины [5, 12, 15]. Существует мнение, что одной из основных причин нарушений в локальных механизмах иммунного реагирования на хирургическую травму является синдром вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) [1, 4, 8, 11, 13, 14].
Сам факт высокой частоты ВИДС у детей грудного возраста определил необходимость де-
Васильев А.В. - врач-офтальмолог высшей квалификационной категории, зав. отделением хирургии катаракты
Егоров В.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой офтальмологии, директор
Смолякова Г.П. - д.м.н., проф., врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, проф. кафедры офтальмологии
тального анализа его клинических проявлений с целью разработки доступной и объективной системы прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ.
Цель исследования - изучить клинические проявления ВИДС и на основе их сопоставления с течением послеоперационного периода выделить критерии для прогнозирования экссудатив-но-пролиферативных осложнений после хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом клинического обследования явились 52 ребенка с ВК в возрасте на момент операции от 4 до 11 месяцев (в среднем 7,1 ± 2,9 мес.). Среди них 37 детей оперировано по поводу односторонней ВК, 15 детей - двусторонней ВК. У 22 детей (27 глаз) диагностирована атипичная ВК, у 17 детей (19 глаз) - полная, у 13 (26 глаз) - зону-лярная ВК.
В процессе обследования детей на доопераци-онном этапе для выявления хронического ВИДС большое внимание уделяли клинико-анамнести-ческому методу. Он включал в себя изучение соматической и акушерской патологии матери и ребенка в период настоящей беременности с выявлением факторов, способных неблагоприятно влиять на развитие иммунной системы ребенка и усугублять его иммунологическую некомпетентность. Поскольку формирующаяся у ребенка первого года жизни иммунная система чрезвычайно чувствительна к различным повреждающим воздействиям, прежде всего - инфекционным, подробно изучали медицинские карты постнаталь-ного развития ребенка. При этом анализировали частоту, структуру и тяжесть течения острых и хронических инфекций. По результатам клини-ко-анамнестических исследований и заключений специалистов (педиатра, стоматолога, отоларинголога, невролога) рассчитывали интегральный показатель - клинический индекс инфекционной нагрузки (КИИН), позволяющий осуществлять долабораторную диагностику ВИДС. КИИН определяли перед операцией отдельно для каждого ребенка как соотношение всех случаев острой инфекции, ее осложнений и очагов хронической инфекции, включая внутриутробные инфекции, к календарному возрасту ребенка (месяцы) на момент операции и выражали в условных единицах.
В соответствии со стандартом СтИА (2001) проводили первичный лабораторный скрининг клинико-иммунологического статуса. По клиническому анализу крови рассчитывали коэффици-
ент отношения (КО) между абсолютным числом лимфоцитов (ЛФ) и гранулоцитов (Г) - КО ЛФ/Г, дополняющий процедуру диагностики инфекционного синдрома ВИДС. В норме у здоровых детей грудного возраста при отсутствии инфекционного анамнеза КО ЛФ/Г варьирует от 1,0 до 1,5 усл. ед. [5].
Стандартное офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, авторефрактометрию, биометрию, ультразвуковое В-сканирование. Все исследования выполнялись до операции и затем в динамике послеоперационного наблюдения на протяжении одного года.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М ± т. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стъюдента, достоверными считались результаты прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинико-анамнестический анализ перинатальных факторов риска ВИДС у детей грудного возраста с ВК на дооперационном этапе показал, что отягощенный акушерский анамнез, являющийся исходным фоном для возникновения ВИДС, имел место у всех 52 детей с ВК. Среди причинно-значимой акушерской патологии матери, формирующей у обследуемых нами 84,6 ± 3,6 % детей предпосылки для пост-натального ВИДС, преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (урогенитальные, респираторные, герпес-вирусные) в период настоящей беременности. В структуре акушерской патологии матери, оказывающей неблагоприятное влияние на постнатальный период развития иммунной системы ребенка, значительное место занимал также гестоз (61,5 ± 2,7 %).
Следствием плацентарной недостаточности у 57,7 ± 2,5 % обследованных детей с ВК явилась хроническая внутриутробная гипоксия, у 23,1 ± 1,4 % - задержка внутриутробного развития, которые тормозят развитие иммунной системы ребенка. Детальный анализ клинико-анамнести-ческих постнатальных факторов, составляющих симптомокомплекс ВИДС, показал, что доминирующими клиническими его признаками у детей с ВК являлись различные инфекционно-воспали-тельные заболевания (49 чел. - 94,2 ± 3,3 %) и только в единичных случаях (3 чел. - 5,8 ± 0,5 %) имели место кожные проявления аллергии (крапивница, экссудативный диатез), возникшие при переводе данных детей на искусственное вскарм-
Таблица 1
Клинико-анамнестический анализ постнатальных инфекций в клиническом симптокомплексе ВИДС среди детей с ВК, n = 49 (100 %)
Нозологическая форма n %, М ± m
Острые инфекции
Респираторные (ОРВИ) 37 75,5 ± 3,1
Кишечные (энтероколиты) 7 14,3 ± 1,1
Урогенитальные (вуловиты) 5 10,2 ± 0,9
Хронические инфекции
Бессимптомное вирусоносительство 17 32,6 ± 2,1
ЛОР-органов (отиты, евстахиты, этмоидиты) 13 28,8 ± 0,9
Дыхательные системы (бронхиты, риниты) 9 18,3 ± 1,1
Пищеварительные системы (дисбактериоз) 9 18,3 ± 1,1
Мочевыделительные системы (пиелонефрит) 1 2,0 ± 0,3
ливание. Частота и структура постнатальных инфекций у детей грудного возраста с ВК представлены в табл. 1.
Ретроспективный анализ собранной клини-ко-анамнестической информации показал, что за возрастной период от момента рождения до операции у обследованных нами детей с ВК в инфекционном спектре ВИДС самый большой удельный вес составили острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - 75,5 ± 3,1 %, период реконвалесценции при которых, даже на фоне клинического благополучия, может затягиваться на срок от 1 до 3 месяцев. К числу клинических особенностей ОРВИ, выявленных нами у детей с ВК, следует отнести: наличие в 32,4 ± 2,0 % повторных случаев заболевания, в 23,0 ± 1,4 % - удлинение острой фазы болезни, в 48,9 ± 2,0 % -возникновение различных бактериальных осложнений, возбудителями которых, по мнению педиатров, являются условно-патогенные микроорганизмы. В структуре возникших осложнений имели место воспалительные заболевания ЛОР-органов - 23,4 ± 1,5 %, дыхательной и моче-выделительной систем - 20,5 ± 1,5 %.
В спектре постнатальных острых инфекций довольно большую группу составили энтероколиты различной этиологии (14,3 ± 1,1 % детей), завершившиеся в 10,2 ± 0,7 % случаев развитием дисбактериоза кишечника.
В структуре хронических инфекций у детей с ВК ведущее место занимают врожденное бессимптомное вирусоносительство (32,6 ± 2,1 %), присутствие которого педиатры и инфекционисты объясняют тем, что иммунная система ребенка из-за ограничения ее резервов неспособна элиминировать вирусы. К внутриутробному инфицированию данных детей привели герпес-вирусные инфекции матери в период беременности, подтвержденные методом иммуноферментно-
го анализа. Довольно высокий удельный вес (18,3 ± 2,1 %) в структуре хронических инфекций у детей с ВК, по результатам проведенных исследований, составлял дисбактериоз кишечника, который развивался в 10,2 ± 1,0 % случаев вследствие острых кишечных инфекций и в 8,1 ± 0,5 % - из-за применяемой антибактериальной терапии и перехода на раннее искусственное вскармливание. В настоящее время в педиатрической практике накоплено достаточно фактов, указывающих на существенную роль дисбакте-риоза кишечника в формировании клинических проявлений ВИДС [4]. В процессе анамнестических исследований детей с ВК довольно часто регистрировались очаги хронической инфекции в ЛОР-органах (28,8 ± 0,9 %) и дыхательной системе (18,3 ± 1,1 %), значительно реже - в мочевыде-лительных органах (2,0 ± 0,3 %).
Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод о том, что у детей с ВК первого года жизни, особенно перинатально отягощенных, доминирующим клиническим симптомокомплек-сом ВИДС является инфекционный синдром (94,2 ± 3,3 %). Однако только от констатации фактов, свидетельствующих о наличии у детей с ВК инфекционного ВИДС, трудно ожидать достоверности в прогнозировании послеоперационных осложнений при удалении ВК. В связи с этим в качестве основного прогностического критерия клинического инфекционного ВИДС у детей грудного возраста с ВК на дооперационном этапе нами был взят его исходный интегральный показатель - КИИН. В своей совокупности КИИН характеризует степень выраженности инфекционной отягощенности как ведущего фактора, истощающего резервы иммунной системы и индуцирующего иммунологическую дезадаптацию [13]. Дополнительно по данным гемограммы рассчитывали перед операцией КО ЛФ/Г, который
дает представление о системной направленности нарушений иммунного статуса ребенка.
Анализ полученного клинического материала показал большой разброс абсолютных значений КИИН (0,11-0,83 усл. ед.) и КО ЛФ/Г (0,51-1,46) в общей совокупности обследованных детей с ВК перед операцией.
С целью выяснения статистически значимых закономерностей в прогнозировании послеоперационных осложнений при аспирации ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста, ассоциированных с инфекционным ВИДС, вся совокупность обследованных детей (49 чел.) ретроспективно была разделена на 3 группы. Группу 1 составили 7 детей (14,3 ± 0,5 %) с ареактив-ным течением послеоперационного периода и без изменений ЗКХ на протяжении всего времени наблюдения в течение 1 года. В группу 2 включили 7 детей (14,3 ± 0,5 %) с ранней экссудативной реакцией (первые 3-5 дней после операции) и развитием в последующие 2-3 месяца фиброза ЗКХ с утратой оптических функций глаза. В группу 3 вошли 35 детей (71,4 ± 2,1 %) с ранним проли-феративными изменениями ЗКХ при отсутствии клинических признаков воспаления. Появление пролиферативного процесса на ЗКХ диагностировано в первые 3-4 недели после операции с формированием тотального фиброза ЗКХ в течение 4-5 месяцев.
Ретроспективный анализ зависимости течения послеоперационного периода от показателей КИИН и КО ЛФ/Г в периферическом кровотоке у детей с ВК перед операцией представлен в табл. 2. По данным ретроспективного анализа зарегистрирована зависимость клинических особенностей течения послеоперационного периода при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ от исходных значений КИИН и КО ЛФ/Г. Так, среди 7 детей группы 1 с неосложненным течением послеоперационного периода у пятерых наблюдался низкий уровень КИИН (0,11-0,2 усл. ед.) и только
у 2 человек инфекционный фон соответствовал умеренному уровню (0,22-0,24 усл. ед.). У всех детей первой группы КО ЛФ/Г превышал 1,0 и соответствовал показателю возрастной нормы. Исходя из полученных данных, можно предположить, что для неосложненного течения послеоперационного периода у детей грудного возраста при хирургии ВК характерны в исходном состоянии сохранные резервы иммунной системы, способные предотвращать реактивацию инфекции и развитие неадекватной ответной реакции на хирургическую травму.
Во 2-й группе при наличии экссудативного синдрома после удаления ВК с имплантацией ИОЛ, КИИН превышал в 3,6 раза, а КО ЛФ/Г был в 2,1 раза ниже аналогичных показателей детей группы 1 с неосложненным течением послеоперационного периода.
У детей группы 3, характеризующихся развитием после операции пролиферативных изменений в ЗКХ без клинических признаков воспаления, выявлено умеренное повышение КИИН, при этом КО ЛФ/Г оказался в 1,9 раза ниже, чем у детей с неосложненным течением послеоперационного периода (р < 0,05).
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что исходные КИИН и КО ЛФ/Г при хирургии ВК с имплантацией ИОЛ у детей грудного возраста позволяют прогнозировать 3 варианта течения послеоперационного периода: неосложненное, осложненное экссудативным синдромом и осложненное пролиферативным синдромом со склонностью к развитию фиброза в ЗКХ. Критериями неослож-ненного течения послеоперационного периода являются низкий уровень КИИН (менее 0,2 усл. ед.) либо умеренно повышенный уровень КИИН в совокупности с КО ЛФ/Г, соответствующим варианту возрастной нормы (1,0-1,5). Основу прогноза развития экссудативных реакций после хирургии ВК составляет высокий уровень КИИН
Таблица 2
Анализ сопоставления показателей клинического индекса инфекционной нагрузки (КИИН) и коэффициента отношения лимфоцитов и гранулоцитов (КО ЛФ/Г) у детей с ВК грудного возраста на дооперационном этапе, М ± т (тт-тах)
Показатель Группы обследованных по характеру послеоперационного течения
1-я группа, n = 7 2-я группа, n = 7 3-я группа, n = 35
КИИН, усл. ед. 0,18 ± 0,09 (0,11-0,24) 0,66 ± 0,07* (0,54-0,83) 0,37 ± 0,12* (0,22-0,55
КО ЛФ/Г 1,28 ± 0,15 (1,10-1,46) 0,61 ± 0,08* (0,51-0,72) 0,65 ± 0,05* (0,53-0,77
Примечание. Отличие от величины соответствующего показателя детей группы 1 статистически значимо прир < 0,05.
(0,56 усл. ед. и выше). Развитие послеоперационных пролиферативных реакций в ЗКХ без экс-судативного компонента наиболее вероятно при сочетании умеренно повышенного уровня КИИН (0,21-0,55 усл. ед.) в сочетании со снижением КО ЛФ/Г (менее 1,0).
выводы
1. Изучение акушерского анамнеза и результатов общесоматического обследования детей грудного возраста с ВК показало наличие у большинства из них (94,2 ± 3,3 %) клинических признаков ВИДС в варианте инфекционного синдрома.
2. Установлена возможность прогнозирования послеоперационных осложнений при хирургии ВК у детей грудного возраста на основе выделенных клинико-иммунологических критериев. Прогностическое значение для возникновения экссудативных реакций имеет фоновый показатель КИИН, превышающий 0,56 усл. ед., для развития пролиферативных изменений в задней капсуле хрусталика без клинического воспаления значения индекса равны 0,21-0,55 усл. ед. в сочетании с пониженным (менее 1,0) коэффициентом отношения лимфоцитов и гранулоцитов.
3. Полученные результаты позволяют на до-операционном этапе определить контингент детей грудного возраста с ВК, нуждающихся в проведении после хирургии ВК иммунокоррекции.
список литературы
1. Васильев А.В. Иммунофармакологические возможности оптимизации оптических результатов ранней хирургии врожденной катаракты с первичной имплантацией ИОЛ // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011. (3). 20-24.
2. Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Характеристика экссудативно-пролиферативных осложнений после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста периода раннего детства // Офтальмохирургия. 2010. (6). 18-21.
3. Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. и др. Анализ частоты и структуры осложнений в от-
даленном периоде после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного возраста периода раннего детства // Рос. педиатрич. офтальмол. 2011. (1). 34-38.
4. Вельтищев Ю.Е. Проблемы экопатологии детского возраста - иммунологические аспекты // Педиатрия. 1991. (12). 74-80.
5. Егоров В.В., Васильев А.В., Смолякова Г.П. Клинико-иммунологический анализ развития вторичной катаракты у детей раннего возраста после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ // Рос. педиатрич. офтальмол. 2009. (4). 29-33.
6. Жеков А.К., Боброва Н.Ф., Дембовецкая А.Н. Осложнения имплантационной хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста (1-24 мес.) // Офтальмохирургия. 2010. (6). 22-25.
7. Зрительные функции и их коррекция у детей / Ред. Э.С. Аветисов, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшино-ва. М., 2005. 872 с.
8. Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов Р.М. Иммунопрофилактика и иммунотерапия хирургических инфекций // Практикующий врач. 1998. (12). 5-8.
9. Круглова Т.Б. Итоги и перспективы лечения детей с врожденными катарактами // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: матер. науч.-практ. конф. М., 2006. 45-49.
10. Круглова Т.Б., Кононов Л.Б. Пролифератив-ные реакции после экстракции врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей первого года жизни // Рос. педиатрич. офтальмол. 2009. (3). 8-9.
11. Лебедев. К.А., Понякин И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). М.; Н. Новгород, 2009. 443 с.
12. Нероев В.В., Хватова А.В., Судовская Т.В. Клинико-иммунологические исследования при односторонних врожденных катарактах у детей // Оф-тальмоиммунология. Итоги и перспективы: матер. науч.-практ. конф. М., 2007. 207-213.
13. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные им-мунодефициты: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. 1999. (1). 14-17.
14. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммунодефици-ты: диагностика и иммунотерапия // Лечащий врач. 1999. (2-3). 63-69.
15. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии // Иммунология. 1997. (5). 7-14.
PREDICTIVE VALUE OF RESEARCH OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE SECONDARY IMMUNODEFICIENCY STATE IN CHILDREN OF LACTATION PERIOD AT SURGERY OF CONGENITAL CATARACTS
Aleksey Vladimirovich VASILYEV1, Viktor Vasilyevich EGOROV1-2, Galina Petrovna SMOLYAKOVA1-2
1 The Khabarovsk Branch of the State Institution Eye Microsurgery Complex named after S.N. Fyodorov, Khabarovsk
680033, Khabarovsk, Tikhookeanskaya str., 211
2 Postgraduate Institute for Public Health Workers, Khabarovsk 680000, Khabarovsk, Krasnodarskaya str., 9
The detailed analysis of clinical manifestations of the secondary immunodeficient state in children of lactation period with congenital cataract was carried out for the purpose of development of the system of forecasting and prevention of postoperative exudative-proliferative complications after surgery of congenital cataracts with implantation of intraocular lenses. It was established that for appearance of early exudative reactions predictive value has the level of infectious charge exceeding 0.56 conventional units. Proliferative changes in a lens posterior capsule without clinical signs of an inflammation develop at the level of infectious charge of 0.21-0.55 conventional units in combination with coefficient of the relation of lymphocytes and granulocytes less than 1.0.
Key words: children, lactation period, congenital cataract, secondary immunodeficiency states, clinical infectious syndrome, postoperative complications, predictive criteria.
Vasilyev A.V. - ophthalmologist of high qualification category, head of the cataract surgery department Egorov V.V. - doctor of medical sciences, professor, director, head of the ophthalmology chair Smolyakova G.P. - doctor of medical sciences, professor, ophthalmologist of the clinical-expert department
