CC BY
12
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Ф. Е. Рустамова, А. К. Джусипов, Г. А. Джунусбекова, М. К. Тундыбаева, З. С. Ержанова
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ В РЕМОДЕЛИРОВАНИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, PRIVATE CLINIC KZ (Алматы)
Проблема нарушения функционального состояния сосудистого эндотелия, которую активно изучают уже более 10 лет и которой посвящено значительное число публикаций, по сегодняшний день не утратила своей актуальности. Это объясняется не только обширностью спектра заболеваний, с которыми ассоциирована дисфункция эндотелия (ДЭ), не только поразительным многообразием процессов, находящихся под контролем сосудистого эндотелия, но и тем, что в сфере исследования механизмов, лежащих в основе нарушения функционального состояния сосудистого эндотелия все еще остается значительное число неизученных вопросов. В настоящее время существуют бесспорные доказательства наличия у больных артериальной гипертонией (АГ) ДЭ [2, 4].
Клинические исследования последних лет показали, что ремоделирование левых отделов сердца, развивающееся при ряде патологических состояний, в том числе и при АГ, является фактором, способным ухудшить прогноз течения основного заболевания и повысить риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1, 6]. Однако, несмотря на то, что в настоящее время достигнуты определенные успехи в изучении этого процесса, вопросы, касающиеся влияния различных факторов на компоненты ремодели-рования, привлекают внимание практических врачей и относятся к числу актуальных проблем кардиологии.
Цель исследования - изучение влияния эндотелиальной дисфункции периферических сосудов на морфофункциональное состояние сердца и формирование различных типов геометрического ремоделирования при АГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 90 больных АГ I - III степени по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.) (60 мужчин и 30 женщин) в возрасте 18 - 48 лет. В исследование не включали пациентов с симптоматической АГ, страдавших сахарным диабетом, гиперлипидемией, ИБС, застойной сердечной недостаточностью.
Обследование проходило в два этапа. На первом этапе в зависимости от показателей теста эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по методике D. S. Celermajer [5] (исследование пле-
чевой артерии проводилось на ультразвуковом аппарате Vivid 3 («General Electric», США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц) все пациенты были разделены на 2 группы. I группу составили 43 пациента с АГ и эндотели-альной дисфункцией периферических артерий (при проведении теста ЭЗВД прирост диаметра плечевой артерии оказался ниже нормального (ниже 10%). Во II группу вошли 47 пациентов с АГ и нормальной функцией эндотелия периферических артерий (при проведении теста ЭЗВД прирост диаметра плечевой артерии укладывался в границы нормативных значений (прирост более 10%). Пациенты, составившие клинические группы, были сопоставимы по тяжести течения и продолжительности АГ. В контрольную группу вошли 40 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами клинических групп.
Комплексное эхокардиографическое обследование проводилось на аппарате «Vivid 3» (General Electric) по методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Определяли толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в диастолу. ММЛЖ рассчитывали по методике Penn. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ее к площади поверхности тела. За нормальные принимались значения ИММЛЖ менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин. Индекс относительной толщины стенки (2Н/Д) определялся по формуле:
(ТМЖП +ТЗСЛЖ) /КДР ЛЖ.
К повышенным относили значения 2Н/Д 0,45 и более. В соответствии с принципами A. Ganau и соавт. выделяли следующие типы ремо-делирования: концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ (КРлж) - 2Н/Д>0,45 ед. и ИМ-МЛЖ<125 г/м2 у мужчин и <110 г/м2 у женщин; концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (КГлж) - 2Н/Д>0,45 ед. и ИММЛЖ<125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин, эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (ЭГлж) - 2Н/Д<0,45 ед. и ИММЛЖ>125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин [3].
Статистическую обработку результатов осуществляли стандартными методами. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнительном анализе морфофунк-циональных показателей левых камер сердца у больных АГ с измененной функцией эндотелия периферических сосудов и больных АГ с нормальной функцией эндотелия установлено, что структурно-геометрические параметры в исследуемых группах характеризовались прежде всего изменением сферической формы ЛЖ (табл. 1).
Изменение сферичности ЛЖ сердца у больных АГ с эндотелиальной дисфункцией и нормальной функцией эндотелия периферических сосудов сопровождалось достоверным ростом толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. При этом гипертрофия стенок
Таблица 1.
Структурно-геометрические показатели левых отделов сердца у пациентов с АГ в зависимости
от состояния ЭЗВД
Параметр Контрольная группа Группа I Группа II р1-2 р1-3 р2-3
ММЛЖ (г) 145,96±25,23 241,10±63,4 220,2±46,4 <0,001 <0,001 >0,05
ИММЛЖ (г/м2) 78,38±16,52 134,36±32,2 121,4±24,52 <0,001 <0,001 0,03
ТМЖП в диастолу (см) 0,92±0,08 1,24±0,14 1,17±0,10 <0,001 <0,001 0,007
ТЗСЛЖ в диастолу (см) 0,92±0,1 1,22±0,16 1,18±0,15 <0,001 <0,001 >0,05
2Н/Д 0,42±0,06 0,55±0,1 0,53±0,08 <0,001 <0,001 >0,05
ЛЖ сердца формировалась равномерно, без видимых зон локальной гипертрофии.
Вполне закономерно в исследуемых группах менялись и более точные структурные показатели ЛЖ, такие как ММЛЖ и ИММЛЖ. Значение этих параметров у пациентов с АГ независимо от функционального состояния эндотелия оказалось достоверно выше, чем в контроле. При этом следует отметить, что значения ИММЛЖ и ТМЖП у больных АГ I группы достоверно превышали подобные показатели у больных II группы.
Выявленные различия в структурно-геометрических показателях позволяют предположить, что у больных АГ с нарушенной функцией эндотелия можно с большей частотой ожидать формирования гипертрофических типов перестройки геометрии левых отделов сердца, чем у пациентов с АГ, имеющих сохраненную функцию эндотелия периферических артерий.
Для подтверждения на следующем этапе проведен анализ частоты развития различных типов ремоделирования в исследуемых группах (табл. 2). У пациентов с АГ, с эндотелиальной дисфункцией ремоделирование с развитием гипертрофии миокарда ЛЖ имело место в 41% случаев, при этом в 27% наблюдений с формированием концентрического типа и в 14% - с эксцентрическим ее вариантом. Напротив, среди больных АГ с нормальной функцией эндотелия в 38% случаев формировался концентрический тип ре-моделирования, тогда как гипертрофические типы структурной перестройки ЛЖ встречались реже: концентрический - в 8,5%, эксцентриче-
Типы структурно-геометрической перестройки ЛЖ у
ский - в 4% случаев. Можно предположить, что имеющиеся различия в частоте формирования гипертрофических типов ремоделирования у больных АГ с эндотелиальной дисфункцией и нормальной функцией эндотелия связаны с тем, что у первых левые камеры сердца испытывают большую хроническую перегрузку давлением из-за добавочного вклада повышенного периферического сопротивления в ремоделирующемся сосуде вследствие нарушения баланса между вазодила-тирующими и вазоконстриктивными факторами.
ВЫВОДЫ
1. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с АГ может являться одним из основных факторов, отягощающих процесс ремоделирования левых отделов сердца.
2. У пациентов с АГ и эндотелиальной дисфункцией достоверно чаще регистрируется развитие гипертрофических вариантов ремоделиро-вания миокарда ЛЖ в сравнении с больными АГ с сохраненной функцией эндотелия сосудов.
Литература
1. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция у больных с артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца /А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков // Кардиология. - 2000. - №3. - С. 31 - 36.
2. Taddei S. Aging and endothelial function in normotensive subjects and patients with essential hypertension /S. Taddei, A. Virdis //Circulation. -1995. - V. 91. - Р. 1981 - 1987.
Таблица 2.
пациентов с АГ в зависимости от состояния ЭЗВД
Типы структурно-геометрической перестройки ЛЖ I группа II группа р
абс. % абс. %
КГмлж 12 27 4 8,5 c2=2,037, р=0,04
ЭГмлж 6 14 2 4 нд
КРмлж 8 18 18 38 c2=1,86, р=0,05
Всего случаев ремоделирования с формированием гипертрофии ЛЖ 18 41 6 12,5 c2=2,834, р=0,005
Медицина и экология, 2007, 4
3. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension //J. Am. Coll. Cardiol. - 1992. - V.19, №7. - P. 1550 - 1558.
4. Tyama K. Impaired endothelial function with essential hypertension assessed by ultrasonography /K. Tyama, M. Yo. Nagano //Am. Heart J. -1996. - V. 132. - P. 779 - 782.
5. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atheroscle-
rosis /D. S. Celermajer, K. E. Sorensen, V. M. Gooch et al. //Lancet. - 1992. - V. 340. - P. 1111 -1115.
6. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension /M. J. Koren, R. B. Devereux, P. N. Casale et al. //Ann. Intern. Med. - 1991. - V. 114, №5. - Р. 345 - 352.
Поступила 14.06.07
F. Ye. Rustamova, A. K. Dzhusipov, G. A. Dzhunusbekova, M. K. Tundybayeva, Z. S. Yerzhanova PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF THE FUNCTIONAL CONDITION OF THE ENDOTHELIUM OF THE PERIPHERAL ARTERIES AS A RISK FACTOR OF THE REMODELLING OF THE LEFT HEART CHAMBERS IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
The endothelial dysfunction in the patients with arterial hypertension can be one of the main factors burdening the remodelling of the left heart chamber.
Ф. Е. Рустамова, А. К. Джусипов, Г. А. Джунусбекова, М. К. Тундыбаева, З. С. Ержанова АРТЕРИЯЛЬЩ КАН КЫСЫМЫ ЖОРАРЫ НАУКАСТАРДЫЦ КАН ТАМЫРЛАРАНЫЦ ФУНКЦИЯЛЬЩ 9ЗГЕР1СТЕР1Н МИОКАРДПЕН РЕМОДЕЛЬДЕУ1НДЕ БОЛЖАУДАРЫ ОРНЫН АНЫКТАУ
Артериальд гипертониясы бар наукастарда эндотелиалдi кызметщ бузылуы жYрек сол жак белк-TepiHÏK ремодельдеу кубылысыньщ Heri3ri факторы болуы mymkîh.
Ж. Е. Муздубаева
СОДЕРЖАНИЕ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Семипалатинская государственная медицинская академия
Системная красная волчанка (СКВ) - аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегу-ляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления с вовлечением многих органов и систем. В поддержании системного аутоиммунного воспаления важную роль играет система цитокинов. Известно, что цитокины являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, ге-мопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [3]. В норме цитокины, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток. В сыворотке крови могут присутствовать пикограммовые количества цитокинов, недостаточные для проявления системных эффектов. В организме имеются разнообразные механизмы, предотвращающие выход цитокинов за пределы места их выработки, а в случае поступления в кровоток - приводящие к их быстрому удалению через почки. Это обеспечивает локальный характер действия цитокинов при нормальном течении воспалительных и иммунных процессов. Только при патологии, а именно при интенсивных и длительных воспали-
тельных процессах, в крови повышается их содержание.
Из известных на сегодняшний день цито-кинов наибольшее значение в патогенезе воспалительных ревматических заболеваний принадлежит провоспалительным - фактору некроза опухоли (ФНО), интерлейкину-1 (ИЛ-1), противовоспалительным - ИЛ-4, ИЛ-10, а также цитоки-нам, способствующим синтезу антител - ИЛ-4 и ИЛ-10. Эти цитокины синтезируются моноцитами, Т- и В-лимфоцитами и участвуют в формировании клеточного и гуморального иммунитета. При этом биологические эффекты, оказываемые разными цитокинами, могут в значительной степени перекрываться, поскольку многие рецепторы используют общие цепи и/или запускают сходные внутриклеточные каскады.
В ряде исследований изучен цитокиновый профиль и его клиническое значение в дифференциальной диагностике у больных с воспалительными заболеваниями соединительной ткани. Однако эти данные разноречивы. Так, исследования Н. А. Трофименко [5] показали, что уровень ИЛ-1 и ФНО позволяют дифференцировать реактивный артрит и СКВ только от самых тяжелых стадий ревматоидного артрита. Сывороточный уровень ИЛ-6 вообще не зависит от диагноза и степени тяжести заболевания. По данным Т. В. Глазановой и соавт. [2], напротив, способность иммунокомпетентных клеток спонтанно вырабатывать ИЛ-6 в группах пациентов с РА и СКВ была значительно повышена. Ряд ученых обнаружили увеличение концентрации ФНО и/или его растворимых рецепторов при СКВ, коррелирующее с активностью заболевания [6, 7, 8, 9].
