Прогностическое значение экспрессии белка Ki-67 в ткани опухоли больных раком яичников i -II стадий Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ... 31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 618.11-006.6-037:577.112 В Л. Карапетян, Е.В. Степанова, А.Ю. Барышников, С.О. Никогосян, В.В. Кузнецов ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ БЕЛКА KI-67 В ТКАНИ ОПУХОЛИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ I II СТАДИЙ

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контактная информация:

Карапетян Виктория Лаэртовна, соискатель отделения онкогинекологии НИИ клинической онкологии адрес: 115478, Москва, Каширское ш., 24; тел. +7(495)324-90-40; +7(495)778-93-60 e-mail: [email protected]

Статья поступила: 15.03.2010, принята к печати 17.06.2010.

Резюме

Лечение больных раком яичников занимает особое место в практической медицине и требует пристального внимания онкологов. В настоящее время наиболее интересным и перспективным направлением в диагностике злокачественных опухолей является определение опухолевых маркеров. Одним из молекулярных параметров, характеризующим биологические свойства злокачественных новообразований, является оценка пролиферативной активности опухоли, в том числе и по индексу Ki-67. Иммуногистохимическим методом в ткани первичной опухоли 48 больных морфологически верифицированными злокачественными эпителиальными новообразованиями яичников было проведено изучение пролиферативной активности по индексу Ki-67. Проанализированы корреляции индекса Ki-67 с клиникоморфологическими особенностями опухоли. Показано, что больные с высоким индексом Ki-67 в первичной опухоли имеют неблагоприятный прогноз общей выживаемости больных эпителиальным раком яичников ранних стадий.

Ключевые слова: эпителиальный рак яичников, пролиферация, прогностический фактор.

V.L. Karapetyan, E.V. Stepanova, A.Yu. Baryshnikov, S.O. Nikogosyan, V.V. Kuznetsov PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF KI-67 EXPRESSION IN STAGE III OVARIAN CANCER

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS, Moscow

Abstract

Ovarian cancer is a deadliest gynecologic cancer. When ovarian cancer is diagnosed and treated early, intervention is successful. Therefore, a diagnostic test for the early detection of ovarian cancer has clinical value. In this study we focus on the expression of Ki-67 which is a hallmarker of tumor proliferative activity. Using immunohistochemical staining, the expression of Ki-67 protein was followed in benign tumor from 48 patients with pathology-confirmed epithelial ovarian cancer. A strong correlation was evident for Ki-67 index with morphological characteristics of tumor. Based on the data obtained, we conclude that Ki-67 index is an independent unfavorable prognostic marker for early stage of epithelial ovarian cancer.

Key words: epithelial ovarian cancer, proliferation, prognostic factor.

Введение

Лечение больных раком яичников занимает особое место в практической медицине и требует пристального внимания онкологов. По данным МАИР ежегодно в мире регистрируется более 192 000 новых случаев рака яичников и более 114 000 женщин умирают от злокачественных опухолей яичников. В России ежегодно рак яичников выявляют более чем у 11 000 женщин (10,17 на 100 000). Прирост заболеваемости в России за последние 10 лет составил 8,5 % [1].

Рак яичников занимает 4 место в структуре онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы, уступая по частоте раку молочной железы, эндометрия и шейки матки. При этом самое большое количество женщин, заболевших злокачественными опухолями половых органов, умирает от рака яичников (50-65 %)[6]. В структуре злокачественных эпителиальных опухолей яичников серозные, муцинозные, эндометриоидные и низкодифференцированные формы составляют более 85% [4].

По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, пятилетняя выживаемость больных этой категории не превышает 35 % [2].

Прогноз заболевания зависит от ряда клинических, морфологических, иммунологических и молекулярно-биологических факторов. Ведущими из клинических факторов прогноза являются стадия заболевания, гистологическая форма и степень дифференцировки опухоли [8; 9]. Особое значение для прогноза больных раком яичников имеет стратегия лечения пациенток.

Вместе с тем эпидемиологические исследования показали, что прогноз заболевания в рамках одной и той же стадии и гистологической структуры опухоли при проведении идентичных методов лечения может быть разным. Тем самым продиктован поиск биологических факторов прогноза влияющих на результаты лечения. Одним из наиболее приоритетных направлений является изучение молекулярных и биологических факторов прогноза выживаемости больных раком яичников.

32 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ...

В настоящее время выявлены различные гены, белки и другие соединения, которые рассматриваются в качестве дополнительных прогностических факторов у больных злокачественными опухолями, в том числе и раком яичников. Они обозначены как иммунологические и молекулярно-биологические маркеры. Определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли может давать дополнительную информацию о биологическом поведении опухоли: о быстроте ее роста, способности к инвазии и метастазированию, устойчивости к химиопрепаратам. Большое внимание уделяется изучению молекулярно-биологических маркеров, характеризующих апоптоз, пролиферацию клетки и ангиогенез [3; 5; 14]. К ним относятся p53, Bcl-2, Bax, Fasl, Ki 67,VEGF, Her2/neu и др.

Одним из молекулярных маркеров, характеризующих биологические свойства злокачественных новообразований, является так называемая «пролиферативная активность опухоли», о которой можно судить путем определения степени экспрессии негис-тонного белка (Ki-67), синтезируемого в ядрах клеток во время поздней G-фазы, фаз S, G2 и M клеточного цикла. Показано, что этот белок синтезируется не во всех клетках опухолевой ткани, а только у определенной части. Соотношение клеток в процентах, в которых определяется Ki-67 с клетками, не содержащими этого фактора, получило название индекса Ki-67 [17].

Экспрессия Ki-67 при раке яичников выявлена в 98 % случаев. При этом не найдено различий индекса Ki-67 в первичной опухоли и метастазах. Среднее значение индекса пролиферации составило 41,7 и 41 % соответственно [7; 13; 18].

В исследованиях показана более высокая пролиферация Ki-67 при раке яичников в сравнении с доброкачественными и пограничными опухолями. Пролиферативный индекс Ki-67 при разных гистологических формах рака яичников неодинаков. Сообщается о высоком индексе Ki-67 в ткани серозной аденокарциномы (20,1 %). В ткани эндометриоидной аденокарциномы этот показатель составляет 12,2 %. Самый низкий показатель отмечен в ткани муцинозной аденокарциномы - 5,7% [10-12]. Высокая экспрессия этого белка коррелирует с общей выживаемостью [19]. Имеются сообщения о худшей выживаемости больных при высоком индексе Ki-67 в ткани серозной цистаденокарциномы яичников [15; 16; 20]. Вместе с тем, в литературе нет исчерпывающей информации о клинико-прогностическом значении индекса Ki-67 у больных РЯ, и в частности при I и II стадиях заболевания. Это объясняется разнородностью групп больных и отсутствием многофакторного анализа.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе отделения хирургической онкогинекологии РОНЦ (зав. отделением, профессор, д.м.н. Кузнецов В.В.) совместно с лабораторией НИИ ЭДиТО (руководитель лаборатории, профессор, д.м.н. Барышников А.Ю).

В исследование включены 48 больных морфологически верифицированными злокачественными эпителиальными новообразованиями яичников I-II стадий, которые находились на лечении в РОНЦ им.

Н.Н. Блохина РАМН. Клинические исследования проведены у всех больных. При этом больные обследовались согласно стандартным методам и алгоритмам диагностики опухоли, а также оценки общего состояния по системе GOG. После полного обследования преступали к выполнению основных этапов комбинированного лечения. Эффективность методов первичного комбинированного лечения, период ремиссии, особенности возврата болезни, результаты химиоте-

рапии II, III и других линий, эффективность промежуточных, повторных операций изучались в процессе динамического наблюдения. У всех больных РЯ Ш стадий методами иммуногистохимии была оценена экспрессия маркера К1-67. Иммуногистохимический анализ проводили на срезах с парафиновых блоков опухолей, предназначенных для стандартного морфологического исследования. Парафиновые срезы депара-финировали и регидратировали по стандартной методике. Для «демаскировки» антигенов проводили прогревание срезов на водяной бане в предварительно нагретом до 95-99 °С цитратном буфере в течение 30 мин. Затем стекла охлаждали при комнатной температуре в течение 15-20 мин и переносили в фосфатный буфер на 5 мин. Для блокирования эндогенной пероксидазы срезы инкубировали 20 мин в темноте с 3% перекисью водорода, приготовленной на дистиллированной воде, а затем промывали 5 мин в фосфатном буфере. Для блокирования неспецифического связывания антител срезы инкубировали 15 мин с 1% раствором бычьего сывороточного альбумина. Инкубацию с первичными антителами проводили при 4 °С в течение 16 ч. После первичных антител стекла промывали 2 раза по 5 мин в фосфатном буфере. Для визуализации иммуногистохимической реакции использовали БЛВ+ систему [БЛКО]. Реакцию проводили в темноте в течение 5-10 мин. Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в канадский бальзам.

Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа «Ье1са» (Германия) под увеличением х10, х20, х40. Для всех маркеров оценивали локализацию окрашивания в клетке (ядро, цитоплазма, мембрана). Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество. Для оценки пролиферативной активности опухоли подсчитывали количество К1-67+ опухолевых клеток, приходящихся на 200-300 опухолевых клеток. Индекс К1-67 определяли по формуле:

„ . n ■ Ki - 67+ клеток . ПА =---------------------х 100

ПобщееКЛетОК

Результаты

Белок Ki-67 выявлен во всех образцах больных эпителиальным РЯ. Из 48 образцов 26 составили таковые больных серозной цистаденокарциномой, 16 - эн-дометриоидной и 6 - муцинозной аденокарциномой яичников. Содержание маркера колебалось от 1 до 90 % положительных опухолевых клеток в образце. Распределение содержания показателя в опухолях больных раком яичников представлено на рис. 1.

--Expected Normal

Содержание KI-67, %

Рис. 1. Распределение содержания К1-67+ клеток в ткани опухоли больных РЯ Ш стадий.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ... 33

Установлено, что содержание К1-67+ клеток было достоверно выше в клетках серозной цистаде-нокарциномы - 45% по сравнению с таковым при эндометриоидной и муцинозной аденокарциноме.

При этом содержание маркера было практически одинаковым в клетках как эндометриоидной (12,5 %), так и муцинозной аденокарциномы (12,5 %; р=0,04; табл. 1; рис. 2).

Сравнительно высокое содержание К1-67+ клеток обнаружено в ткани опухоли тех больных, которые имели как минимум одни роды в анамнезе (38,2±5,4 % по сравнению с 28,6±9,4 % у нерожавших р=0,4).

Содержание К1-67+ клеток в опухоли оказалось выше у больных РЯ 1-11 стадий, у которых помимо

РЯ имелась миома матки (49,7±7,0 %, медиана 60 %, р=0,01) независимо от гистологического строения новообразования.

При отсутствии миомы матки этот показатель составил всего 27,3±5,1 % (медиана 15 %, р=0,01).

У больных серозной цистаденокарциномой яичников показатель Ю-67 был минимален при высокой степени дифференцировки, а при умеренной и низкой - достоверно выше (р=0,049) (табл. 2.).

В группе больных серозной цистаденокарцино-мой яичников при наличии отягощенного семейного анамнеза степень экспрессии маркера Ю-67 оказалась значительно выше (60,0±4,7 %), чем при отсутствии отягощенного анамнеза (35,2±8,0 %) у больных (табл. 3.).

Таблица 1

Особенности экспрессии белка К1-67 в опухоли серозной, эндометриоидной и муцинозной аденокарциномы яичников 1-11 стадий____________________________________________________________________________

Гистологическая форма опухоли Уровень экспрессии Кі-67 в ткани опухоли

Число образцов Число КІ-67+ клеток, % Медиана значения Кі-67, %

Серозная цистаденокарцинома 26 1-90 45

Эндометриоидная аденокарцинома 16 1-60 12,5

Муцинозная аденокарцинома 6 5-90 12,5

ВСЕГО 48 1-90 35

Различия статистически достоверны (р=0,04)

Таблица 2

Особенности экспрессии К1-67 в опухоли у больных РЯ 1-11 стадий в зависимости от степени дифференцировки опухоли

Гистологическая форма опухоли Степень дифференцировки опухоли N Число КІ-67+ опухолевых клеток, % Медиана Кі-67, %

Серозная цистаденокарцинома высокая 4 5-10 7,5

умеренная 8 15-80 50

низкая 14 1-90 55

Эндометриоидная аденокарцинома высокая 7 1-60 40

умеренная 5 5-60 30

низкая 4 1-10 5,5

Муцинозная аденокарцинома высокая 5 5-90 5

умеренная 0 - -

низкая 1 *30 -

Все различия недостоверны (р>0,05); *абсолютное значение

Таблица 3

Особенности экспрессии Кі-67 в опухоли у больных РЯ І-ІІ стадий с онкологически отягощенным семейным анамнезом

Гистологическая форма опухоли Онкологически отягощенный семейный анамнез N Число КІ-67+ опухолевых клеток,% Медиана числа КІ-67+ опухолевых клеток, %

Серозная цистаденокарцинома Нет 17 1-90 30

Да 9 40-80 60

Эндометриоидная аденокарцинома Нет 14 1-60 30

Да 2 *1,0 и 1,0 -

Муцинозная аденокарцинома Нет 6 5-90 5

Да - - -

Различия недостоверны (р>0,05); * абсолютные значения

100

80

~ 60

S 40

® 20

0

-20

1 2 3

группа; ^ медиана

1-серозная цистаденокарцинома щ 25%-75%

2-эндометриоидная аденокарцинома ^ мин-макс

3-муцинозная аденокарцинома

Рис. 2. Уровень экспрессии Ю-67 в ткани опухолей серозной, эндометриоидной и муцинозной аденокарциномой яичников 1-11 стадий.

Отмечен сравнительно высокий уровень экспрессии Ю-67 у больных с асцитической формой РЯ.

Так, у больных серозной цистаденокарцино-мой без асцита медиана экспрессии белка Ю-67 равнялась 30 %, а при наличии асцита - 50 %, у больных эндометриоидной аденокарциномой - 5 и 40 % соответственно.

Установлено, что у больных РЯ 1-11 стадий в смывах из брюшной полости независимо от гистологической формы опухоли медиана экспрессии белка Ю-67 несколько выше, чем при отсутствии таковых (30 % и 10 % соответственно, р>0,005).

Зависимость содержания белка Ю-67 в опухоли в зависимости от стадии заболевания не носит линейный характер, при поздних стадиях заболевания значения маркера были минимальными в группах серозной, эндометриоидной и муцинозной аденокарциномой яичников.

Выявлена достоверная связь между уровнем белка Ю-67 в ткани серозной цистаденокарциномы и возрастом больных. Экспрессия белка Ю-67 в ткани опухоли была сравнительно низкая у больных молодого возраста, более выраженная у лиц в возрасте 62 лет и старше (г=0,44; р=0,026).

В то же время отмечена взаимосвязь между уровнем экспрессии белка Ю-67 и ИМТ у больных эндометриоидной аденокарциномой яичников. Содержание белка Ю-67 в ткани опухоли было выше у больных с низким уровнем ИМТ и, наоборот, ниже при высоком ИМТ (Г=-0,8; р=0,001).

У больных серозной и муцинозной формами РЯ подобной зависимости не отмечено. У больных серозной цистаденокарциномой выявлена слабая зависимость между содержанием Ю-67+ клеток в опухоли и максимальным размером опухоли, которая становилась более очевидной (до значения г=0,55; р=0,15) у перенесших гинекологические операции и при 11с стадии заболевания (г=0,7; р=0,052).

Проведенный нами анализ с целью определения возможной связи между уровнем СА-125 в крови и экспрессией белка Ю-67 в опухоли не установил каких-либо закономерностей у больных серозной цистаденокарциномой (г=0).

У больных эндометриоидной аденокарциномой большим значениям белка Ki-67 соответствовали меньшие значения СА-125. При этом зависимость была недостоверной и отрицательной (г=-

0,38; p=0,17).

Эта зависимость становилась достоверной при случаях с высокой степенью дифференцировки опухоли (г=-0,9; p=0,005).

При умеренной и низкой степени дифферен-цировки высокий уровень СА-125 сопровождается высокой экспрессией белка Ki-67 (г=0,31; p=0,5).

Для оценки выживаемости больных в зависимости от экспрессии белка Ki-67 всех пациентов разделили на две группы по содержанию белка в опухоли: первая - 50 % и менее, вторая - более 50 %.

Выявлена тенденция снижения отдаленных результатов лечения больных во второй группе (р=0,1). Так, при значениях белка Ю-67 в опухоли от 50 % и более только треть пациенток пережили 10-летний срок, а медиана длительности жизни достигала 5,8 лет, тогда как при Ю-67 менее 50 % общая 10-летняя выживаемость больных РЯ составила 85,7 %.

Оценка безрецидивной выживаемости больных раком яичников I-II стадий по предложенному пороговому значению белка Ю-67 также не выявила значимых различий (р=0,4).

5-летняя БРВ при низких значениях показателя составила 65,1±10,9 %, медиана длительности жизни до прогрессирования не достигнута, в группе больных с высокими значениями белка Ю-67 5-летняя БРВ составила - 58,4±16,3 %, а медиана - 69±26,6 мес.

Заключение

Таким образом, проведенные клинико-

молекулярные исследования показали, что экспрессия Ki-67 установлена во всех исследованных образцах независимо от гистологической структуры опухоли, при этом содержание белка Ki-67 было достоверно выше у больных серозной цистаденокарциномой яичников (45 %) и одинаково низким в ткани эндомет-риоидной (12,5 %) и муцинозной аденокарциномы (12,5 %; р=0,04).

Нами обнаружен ряд закономерностей, в частности, показано, что экспрессия белка Ki-67 коррелирует с возрастом больных серозной цистаденокарци-номой (г=0,44; p=0,026).

С увеличением размеров опухоли серозного рака содержание белка Ki-67 пропорционально увеличивалось. Эта тенденция становилось явной у больных со IIc стадией заболевания.

При наличии в смывах клеток рака независимо от гистологической формы опухоли медиана содержания белка Ki-67 в ткани опухоли несколько выше, чем при отсутствии таковых (30 и 10 % соответственно). Значения экспрессии белка достоверно повышались у больных с наличием миомы матки в анамнезе.

При умеренной и низкой степени дифферен-цировки опухоли высокий уровень СА-125 в сыворотке крови сопровождался повышением экспрессии белка Ki-67.

При значениях белка Ki-67 в опухоли 50 % и более только треть пациенток пережила 10-летний срок наблюдения, тогда как при значениях Ki-67 менее 50 % 10-летний срок наблюдения составил 85,7 %.

Таким образом, высокий индекс Ki-67 в ткани опухоли сопряжен с неблагоприятным прогнозом у больных, особенно серозной цистаденокарциномой яичников, даже при I и II стадиях и может рассматриваться в качестве неблагоприятного фактора прогноза РЯ начальных стадий.

Литература

1. Аксель ЕМ, Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2006.- Том 17, № 3 (прил. 1).

2. Аксель Е.М., Козаченко В.П., Ушакова ТИ. Статистика злокачественных опухолей яичника / Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: Сборник статей, приуроченный к ЕШО / под ред. В. А. Горбуновой. - М., 2001. - С. 4-9.

3. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз) // Российский онколог. Журнал. - 1996. - №1. - С. 58-б1.

4. Бохман Я .В., Вихляева Е.М., Лившиц МА. Опухоли яичников: Сборник научных трудов. - Иркутск, 1990. - С. 16-26.

5. Комарова ЕА., Гудков А.В. Супрессия р53: новый подход к преодалению побочных эффектов противоопухолевой терапии (обзор) // Биохимия. - 2000. - 65. - С. 48-56.

6. Урманчеева А.Ф., Мешкова И.Е. Вопрсы эпидемиологии и диагностики рака яичников // Практическая онкология. - 2000. - № 4. - С. 7-13.

7. Anttila M, Kosma V., Li H. et al. Clinical significance of catenincjllagen IV, and Ki-67 expression in epithelial ovarian cancer // J. Clin. Oncol. - 1998. - 16. - P. 2591-600.

8. Chan J.K., Tian C., Monk B.J. et al. Prognostic factors for high-risk early-stage epithelial ovarian cancer // The Am. J. of cancer. - 2008 - 112(10). - P. 2202-10.

9. Fignon A. Les cancers de I ovarie // Gyn. J. ds. - 1997. - 370. - P. 21-3.

10. Harlozinca A., Bar J, Sedlakzek P. et al. Expresssion of p53 protein and Ki-67 reactivity in ovarian neoplasms.

Correlation with histopathology // Am. J. Clin. Pathol. - 1996. - 105(3). - P. 334-40.

11. Kerner R., Sabo E., Gershoni-Baruch R. et al. Expression of cell cycle regulatory proteins in ovaries prophylac-tically removed from Jewish Ashkenazi BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: correlation with histopathology // Gynecol. Oncol. - 2005. - 99(2). - P. 367-75.

12. Khalifeh I., Munkarah A.R, Schimp V. et al. The impact of c-kit and ki-67 expression on patients prognosis in advanced ovarian serous carcinoma // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2005 - 24(3). - P. 228-34.

13. Khouja M.H., Baekelandt M, Nesland J.M, Holm R. The clinical importance of Ki-67, p16, p14, and p57 expression in patients with advanced ovarian carcinoma // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2007. - 26(4). - P. 418-25.

14. King L., Okagaki T., Gallup D. et al. Mitotic count nuclear atipia and immunochistochemical determination of

Ki-67, c-myc, p-21-ras, c-erB-2 and p53 expression in granulesa cell tumors of the ovary mitotic count and p53

are indicators of poor prognosis // Ginecol. Oncol. - 1996. - 61(2). - P. 227-32.

15. Kobel M, Kalloger S.E., Boyd N. et al. Ovarian Carcinoma Subtypes Are Different Diseases: Implications for Biomarker Studies // PLoS Med. - 2008. - 5(12). -P. e232.

16. Korkolopoulou P, Vassilipoulos I., Koustantinidou A.E. et al. The combined valuation of p27 kipl and Ki-67 expression provides independent information on overall survival of ovarian carcinoma patients // J. Gynecol. Oncol. - 2002. - 85(3). - P. 404-14.

17. Liu F, Chen J, Liu S. et al. Expresssion and prognostic significance of proliferating cell nuclear antigen and Ki-67 in malignant ovarian germ cell tumors // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). - 1999. - 62(10). - P. 695702.

18. Sakai K., Kaku T, Kamura T. et al. Comparison of p53, Ki-67 and CD44v6 expression between primary and matched metastatic lesions in ovarian cancer // Gynecol. Oncol. - 1999. - 72(3). - P. 360-6.

19. Schindlbeck C, Hantschmann P., Zerzer M. et al. Prognostic impact of KI67, p53, human epithelial growth factor receptor 2, topoisomerase IIalpha, epidermal growth factor receptor, and nm23 expression of ovarian carcinomas and disseminated tumor cells in the bone marrow // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2007. - 17(5). - P. 104755.

20. Viale G., Maisonneuve P., Bonoldi E. et al. The combined evaluation of p53 and of Ki-67 (MIB1) labeling index provides independent information on overall survival of ovarian carcinoma patients // Ann. Oncol. - 1997. - 8(5). - P. 469-76.

Издание 2-е, переработанное и дополненное

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ

КЛИНИЧЕСКОЙ

ОНКОЛОГИИ

Готовится к печати Издательская группа РОНЦ