CC BY
35
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
УДК 616.127-005.8-036.22 Оригинальная статья
прогностическое значение делирия в реанимационном периоде
острого инфаркта миокарда
А. С. Юлин — ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, клинический ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии; М. А. Ермаков — ГБОУ ВПО «<Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, кандидат медицинских наук; Е. С. Гаврилова — ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии; А. А. Астахов — ГБОУ ВПО «Южно-Уральский ГМУ» Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, доцент, доктор медицинских наук.
PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF DELIRIUM IN THE INTENSIVE CARE PERIOD
of acute myocardial infarction
A. S. Yulin — South Ural State Medical University, Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, Clinical Resident; M. A. Ermakov — South Ural State Medical University, Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, Assistant, Candidate of Medical Sciences; E. S. Gavrilova — South Ural State Medical University, Department of Polyclinic Therapy and Clinical Pharmacology, Assistant; A. A. Astakhov — South Ural State Medical University, Head of Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, Assistant Professor, Doctor of Medical Sciences.
Дата поступления — 18.01.2016 г. Дата принятия в печать — 18.02.2016 г.
Юлин А. С., Ермаков М. А., Гаврилова Е. С., Астахов А.А. Прогностическое значение делирия в реанимационном периоде острого инфаркта миокарда. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (1): 36-39.
Цель: выявить частоту и особенности клинического течения делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в условиях реанимационного отделения. Материал и методы. Проведено обследование 104 пациентов (43,3% женщин и 56,7% мужчин) с ОИМ в период нахождения в реанимационном отделении. Средний возраст 68,0 [59,0-76,7] лет. Делирий диагностировался с помощью критериев опросника МОСС-ОРИТ. Для нейропсихиче-ского тестирования использовались скрининговые тесты и оценочные шкалы. Результаты. Частота встречаемости делирия у пациентов данной категории составила 28,8%. Наиболее часто делирий развивался у пациентов в возрасте 60-89 лет: в возрастной группе 60-74 года — 25,0%, в группе 75-89 лет — 44,7%. Делирий развивался на 1-2-е сутки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Средняя продолжительность делирия составила 7,7 суток. Гипопродуктивная форма делирия выявлена в 64,3% случаев, гиперпродуктивная у 21,4% пациентов, смешанная у 14,2% обследованных. Возникновение делирия ассоциировано с увеличением сроков пребывания в реанимационном отделении в 6 раз в сравнении с пациентами без делирия. Выводы. Наличие делирия значительно увеличивает вероятность летального исхода в реанимационном периоде острого инфаркта миокарда. Необходимо повсеместное внедрение опросника МОСС-ОРИТ в реанимационных отделениях для диагностики делирия и обучение врачей работе с оценочными шкалами с целью ранней диагностики и своевременной коррекции нарушений сознания у пациентов в критическом состоянии.
Ключевые слова: делирий, инфаркт миокарда, опросник МОСС-ОРИТ, реанимационное отделение.
Yulin AS, Ermakov MA, Gavrilova ES, Astakhov AA. Prognostic significance of delirium in the intensive care period of acute myocardial infarction. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (1): 36-39.
The aim: to identify the frequency and clinical features of delirium in acute myocardial infarction (AMI) in the conditions of the intensive care unit. Material and Methods. The study involved 104 patients (43,3% women and 56,7% men) with AMI during the stay at the intensive care unit. The average age was 68,0 [59,0-76,7] years. Delirium was diagnosed using the criteria questionnaire Moss-ICU. For neurodevelopmental testing we used screening tests and rating scales. Results. The incidence of delirium in patients in this category was 28,8%. Most frequently delirium develops in patients aged 60-89 years: in the age group 60-74 years 25,0%, in the group of 75-89 years 44,7%. Delirium developed in the 1-2 day stay in the intensive care unit and intensive care. The average duration of delirium was 7,7 days. Hypoproductive form of delirium was detected in 64,3% of all cases, hyperproductive form in 21,4% of patients, mixed form in 14,2% of patients. The occurrence of delirium is associated with an increase of the duration of stay at the intensive care unit at 6 times compared with patients without delirium. Conclusion. The presence of delirium greatly increases the probability of death in the reanimation period of acute myocardial infarction. Moss questionnaire and training of doctors to work with rating scales should be accepted in all iCu intensive care units for early diagnosis of delirium and immediate correction of disorders of consciousness in patients in critical condition.
Key words: delirium, cardiac infarction, CAM-ICU, resuscitation department.
Введение. Нарушение сознания часто возникает у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В общетерапевтической практике когнитивные дисфункции встречаются у 20% больных, преимущественно пожилого возраста; в отделениях реанимации и интенсивной терапии в 80% наблюдений [1]. Среди осложнений инфаркта миокарда психоэмоциональные расстройства встречаются у 30-80% пациентов [2]. Прогностически значимая роль среди них отводится делирию. Делирий — острое, колеблющееся изменение в умственном статусе, сопровождающееся снижением внимания и измененным уровнем сознания. Делирий является объективным признаком мозговой недостаточности или острой познавательной дисфункции. Это последствие неспецифической реакции центральной нервной системы (ЦНС) на нарушение внутренней среды, которая является необходимой для нормального функционирования организма [3, 4].
В литературе недостаточно данных о частоте возникновения и особенностях течения делирия при остром инфаркте миокарда в отделении реанимации и интенсивной терапии, поэтому изучение данного вопроса представляется актуальным.
Цель: выявить частоту и особенности клинического течения делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в условиях реанимационного отделения.
Материал и методы. Проведено обследование больных, поступивших в ОРИт ГБУЗ ОКБ №3 г Челябинска с февраля по август 2014 г.
Критерии включения в исследование: 1) диагноз инфаркта миокарда, установленный согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ [5]; 2) когнитивные нарушения, отмеченные медицинской сестрой согласно шкале скрининга делирия для медицинских сестер [6]; 3) острое начало когнитивных нарушений.
Критерии исключения: 1) органическая патология головного мозга; 2) употребление психоактивных веществ в анамнезе; 3) наличие когнитивного расстройства в анамнезе (деменция).
На основании критериев включения и исключения к исследованию привлечено 104 больных, средний возраст 68,0 [59,0-76,7] лет. Делирий диагностировался с помощью критериев опросника МОСС-ОРИТ (Метод оценки спутанности сознания для отделения реанимации и интенсивной терапии) [7]. Для нейро-психического тестирования использовались скринин-говые тесты и оценочные шкалы. Тестирование по опросникам и шкалам проводилось 2 раза в сутки. Оценка осуществлялась в несколько этапов:
1-й этап. Для оценки остроты и волнообразности изменений психического статуса применялась шкала Nu-DESC (Шкала скрининга делирия для медицинских сестер) [6];
2-й этап. Боль оценивалась с помощью шкалы BPS-NI(поведенческая шкала боли неинтубирован-ного пациента) [8];
3-й этап. Оценка уровня сознания по шкале RAAS (Ричмондская шкала возбуждения и седации) [9];
4-й этап. Тест на зрительную память (тест на запоминание пяти картинок);
Ответственный автор — Юлин Антон Сергеевич Тел. (сот.): +79634706353 E-mail: [email protected]
5-й этап. Оценка мышления (тест на простое логическое заключение) [8].
Если результат теста RAAS у больного отличался от нуля и/или результат теста на мышление оказывался более 1 балла, то диагностировался делирий. Необходимо отметить, что формальная диагностика делирия требует подтверждения острого начала и волнообразного течения [10], поэтому данные о недостаточной когнитивной функции, определенной с помощью оценочных шкал, дополнялись критериями международной классификации болезней, применяемыми дежурным психиатром с соответствующим занесением в историю болезни.
В зависимости от продуктивности психического статуса больного делирий распределялся на следующие виды. Если клиника характеризовалась гиперпродукцией, возбуждением, беспокойством (пациент пытался сорвать трубки, провода и др.) делирий оценивался как гиперактивный; гипоактивный делирий характеризовался отстраненностью, уплощенным эффектом, апатией, вялостью. Делирий оценивался как смешанный, если состояние больного характеризовалось чередованием двух перечисленных ситуаций.
Все пациенты с инфарктом миокарда получали лечение в ОРИТ согласно стандартам и протоколам лечения ОИМ с последующим переводом в отделение при стабилизации состояния.
Статистический анализ материала проводился с помощью программы SPSS версии 20.0, электронных таблиц Microsoft Office Excel. Вариационные ряды проверяли на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова — Смирнова. Учитывая ненормальность распределения полученных данных, для оценки достоверности различий средних величин в двух независимых выборках использовался критерий Манна — Уитни, при сравнении нескольких выборок применялся критерий Крускала — Уоллиса. Для оценки значимости расхождения частот явления в сравниваемых независимых группах применялся критерий х2. Полученные в процессе исследования результаты представлены в виде Ме [25-75] (Ме — медиана; 25-й и 75-й процен-тили), P% (Р — доля). Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты. В исследование включены 104 пациента (43,3% женщин и 56,7% мужчин) (табл.1).
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу
Возрастная группа Количество человек, включенных в исследование Распределение по полу, %
N (абс.) % от общего количества исследуемых Мужчины Женщины
1. До 44 лет 7 6,7 57,1 42,9
2. 45-59 лет 22 21,1 72,7 27,3
3. 60-74 года 36 34,6 69,4 30,6
4.75-89 лет 38 36,6 36,9 63,1
5. >90 лет 1 0,9 0 100,0
38 анестезиология и РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Установлено, что делирий развился у 28,8% обследованных, среди мужчин в 30,5% случаев, среди женщин в 26,6%. Обнаружено, что делирий чаще развивался в двух возрастных группах: 60-74 и 7589 лет. Количество случаев делирия в этих возрастных группах составило 86,6% от общего количества всех эпизодов делирия. Средний возраст в группе делирия составил 76,0 [66,5-82,3] лет, в группе без делирия 65,5 [56,8-75,0] года. Делирий чаще развивался на 1-2-е сутки нахождения в ОРИТ. Средняя продолжительность делирия составила 7,7 [5,2-9,4] суток.
Гипопродуктивная форма делирия выявлена в 64,3% случаев, гиперпродуктивная у 21,4% пациентов, смешанная у 14,2% обследованных. Таким образом, гипопродуктивная форма делирия встречалась достоверно чаще, чем гиперпродуктивная и смешанная.
Таблица 2
Распространенность делирия в зависимости от возраста (P%)
Возрастная группа Частота встречаемости делирия в возрастной группе, % % делирия от общего количества случаев с делирием % случаев с делирием от общего количества обследованных пациентов
1. До 44 лет 0 0 0
2. 45-59 лет 13,6 10,0 2,8
3. 6074 года 25,0* 30,0* 8,6*
4.75-89 лет 44,7* 56,6* 16,3*
5. >90 лет 100,0 3,3 0,9
Примечание: P — доля; p — уровень значимости, * — p<0,05.
В самой молодой группе, до 44 лет, делирий не регистрировался. Проводя статистический анализ полученных данных, установили достоверную прямую связь между развитием делирия в реанимационном периоде и длительностью пребывания в ОРИТ. Длительность пребывания в ОРИТ у пациентов без делирия в среднем составила 1,0 [1,0-2,0] день, а в группе с делирием 6,0 [5,0-8,5] дней (р<0,05), при этом длительность пребывания в стационаре составила 14,0 [12,0-15,0] и 16,0 [10,0-20,3] дней соответственно.
В ходе исследования выявлен высокий уровень летальности у пациентов в группе с делирием, в которой умерло 28,6%, что на 16% выше уровня летальности в группе без делирия (12,7%) (р<0,05). Также обнаружена связь между видом делирия и смертностью: уровень смертности среди пациентов с гипоактивным делирием составил 42,0%, в то время как уровень смертности при гиперактивном делирии составил 33,0%. В группе пациентов со смешанной формой делирия летальных исходов не было, что, возможно, связано с относительно редким возникновением данного вида.
Обсуждение. Таким образом, проблема делирия у пациентов с ОИМ, проходивших лечение в ОРИТ, представляется недооцененной и становится всё более актуальной. Возникновение делирия у больных
приводит к существенному увеличению длительности пребывания в ОРИТ (в 6 раз) по сравнению с пациентами, у которых делирий не развился. На этом основании можно говорить, что делирий является одним из состояний, значительно ухудшающих состояние и прогноз. Делирий — объективный признак мозговой недостаточности или дисфункции. Несомненно, важную роль в развитии делирия играют психогенные факторы осознания пациентом своей болезни, резкое ограничение физической активности, тяжелая в психологическом плане атмосфера в палате ОРИТ.
В связи с этим профилактика делирия в России должна проводиться в обязательном порядке у предрасположенных к нему лиц, а при резвившемся делирии, в том числе малосимптомных его формах, необходимо осуществлять своевременную интенсивную терапию этого состояния. Полученные результаты свидетельствует о важности этой проблемы для современной клинической практики и требуют широкого внедрения системы своевременной диагностики, профилактики и лечения делирия в реанимационном периоде лечения ОИМ.
Выводы:
1. Делирий, диагностируемый опросником МОСС-ОРИТ, является частым осложнением ОИМ в реанимационном периоде лечения и встречается в 28,8% случаев.
2. Возникновение делирия у больных ОИМ наиболее вероятно в возрастных группах 60-74 и 7590 лет.
3. Наличие делирия увеличивает длительность пребывания пациента в реанимационном отделении в 6 раз.
4. При возникновении делирия значительно повышается риск летального исхода в реанимационном периоде лечения острого инфаркта миокарда.
5. Необходимо повсеместное внедрение опросника МОСС-ОРИТ в реанимационных отделениях для диагностики делирия и обучение врачей ОРИТ работе с оценочными шкалами.
Конфликт интересов не заявляется.
Авторский вклад: концепция и дизайн исследования — А.А. Астахов, М.А. Ермаков; получение данных — А.С. Юлин, М.А. Ермаков; обработка данных, анализ и интерпретация результатов, написание статьи — А.А. Астахов, Е.С. Гаврилова, А.С. Юлин; утверждение рукописи — А.А. Астахов, М.А. Ермаков.
References (Литература)
1. Patel RP, Gambrell M, Speroff T, et al. Delirium and sedation in the intensive care unit: Survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med 2009; 37 (3): 825-832.
2. Maksimov AI. Deliry in the sharp period of a Q-myocardial infarction. Sibirskij medicinskij zhurnal 2011; 26 (1): 58-63. Russian (Максимов А. И. Делирий в остром периоде Q-инфаркта миокарда. Сибирский медицинский журнал 2011; 26 (1): 58-63).
3. Zabolotskih IB, Pesnjak EV. Sedation in intensive therapy. Petrozavodsk: IntelTek, 2007; 79 p. Russian (Заболотских И. Б., Песняк Е. В. Седация в интенсивной терапии. Петрозаводск: ИнтелТек, 2007; 79 с.).
4. Sapozhnikov AN, Sabitov IA, Shcherbakova IG, et al. On the question of the prognostic value of psychopathological disorders in vascular encephalopathy in patients with acute myocardial infarction. Basic Research 2013; (7): 633-637.
Russian (Сапожников А. Н., Сабитов И. А., Щербакова И. Г. и др. К вопросу о прогностическом значении психопатологических нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии у больных с острым инфарктом миокарда. Фундаментальные исследования 2013; (7): 633-637).
5. Nacional'nye rekomendacii po diagnostike i lecheniju bol'nyh ostrym infarktom miokarda s podemom segmenta ST JeKG. Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika 2007; 6 (8) Supplement 1. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; 6 (8) Приложение 1).
6. Stawicki SP, Gerlach AT. Delirium assessment in the intensive care unit: An overview of objective diagnostic criteria and scoring tools: OPUS 12. Scientist 2008; 2 (4): 13-16.
7. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment
method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001; 29 (7): 1370-1379.
8. Zamjatin MN, Gorohovatskij JI, Vahljaev AV. Diagnostika delirija u pacientov v otdelenijah reanimacii i intensivnoj terapii: Uchebno-metodicheskoe posobie. M., 2014; 26 р. Russian (Замятин М. Н., Гороховатский Ю. И., Вахляев А. В. Диагностика делирия у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии: учеб.-метод. пособие; под ред. Ю. Л. Шевченко. М., 2014; 26 с.).
9. Sessler Curtis N., Gosnell Mark S., et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1338-1344.
10. Maegher D. Delirium: the role of psychiatry / The Royal College of Psychiatrists. Advance in Psychiatric Treatment 2001; 7: 433-443.
