CC BY
11© Коллектив авторов, 2014
Прогностическое значение аллельных вариаций генов, влияющих на систему гемостаза, в развитии антифосфолипидного синдрома и поражения почек у больных системной красной волчанкой
Е.Н. БОРИСОВ1, 2, Т.Н. КРАСНОВА1, 2, Л.М. САМОХОДСКАЯ2, Л.В. ИВАНИЦКИЙ1, 2, Н.В. НИКИФОРОВА1, Н.А. МУХИН1, 2
'Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 2лаборатория генных и клеточных технологий кафедры биохимии и молекулярной медицины, факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова
Prognostic value of allelic variants affecting the hemostatic system in the development of antiphospholipid syndrome and kidney lesion in patients with systemic lupus erythematosus
E.N. BORISOV1- 2, T.N. KRASNOVA1- 2, L.M. SAMOKHODSKAYA2, L.V. IVANITSKY1- 2, N.V. NIKIFOROVA1, N.A. MUKHIN1- 2
'E.M. Tareev Clinic of Nephrology, Internal Medicine, and Occupational Diseases, First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 2Laboratory of Gene and Cell Technologies, Department of Biochemistry and Molecular Medicine, Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State University
Резюме
Цель исследования. Анализ прогностического значения полиморфизма генов тромбофилии: ингибитора активатора плазминогена 1-го типа — PAI-1 (4G/5G 675), фактора XIII — FXIII (G485T), фибриногена — FBG (G(-455)A), гликопротеина Ia — GPIa (C807T), гликопротеина IIIa — GPIIIa (T196C), p22phox (C242T), а также генов белков, вовлеченных в патогенез дисфункции эндотелия: субъединицы p22phox NADH-оксидазы — p22phox (C242T), эндотелиальной NO-синтазы — eNOS (G894T) и метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR (С677Т) для развития антифосфолипидного синдрома (АФС) и варианта прогрессирования волчаночного нефрита (ВН) у больных системной красной волчанкой (СКВ). Материалы и методы. Обследовали 100 больных СКВ, которых в зависимости от наличия клинико-лабораторных признаков АФС разделили на 2 группы: 1-я — 50 пациентов с СКВ и АФС; 2-я — 50 больных СКВ без АФС, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами 1-й группы. Анализ полиморфизма генов проводили с помощью стандартных молекулярно-генетических методов. Анализировали частоту клинических проявлений АФС и варианта прогрессирования нефрита с учетом генотипов пациентов.
Результаты. Статистически значимых различий по частотам аллелей и генотипов при сравнении пациентов с СКВ и АФС и с СКВ без АФС не получено. У пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами в рамках АФС минорный аллель (T) и генотип (TT) гена p22phox обнаруживаются чаще, чем у пациентов с АФС без тромбозов, — Т: 64,5 и 34% соответственно (p=0,033), ТТ: 36 и 7% соответственно (p=0,021; отношение шансов — ОШ=2,1 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,5 до 22,7). У больных с сетчатым ливедо и АФС минорный аллель (T) и генотип (TT) гена eNOS обнаруживаются чаще, чем у пациентов с АФС без ливедо, — Т: 33 и 10% соответственно (p=0,019), ТТ: 15 и 0% соответственно (p=0,031; ОШ=2,49 при 95% ДИ от 1,2 до 28,9). У больных с АФС и быстропрогрессирующим волчаночным нефритом (БПВН) минорный аллель (Т) и генотип (ТТ) гена MTHFR встречались значительно чаще — T: 46 и 27% соответственно (p=0,038), TT: 30 и 0% (p=0,033; ОШ=3,1 при 95% ДИ от 1,4 до 32,7). В группе больных без АФС не обнаружено взаимосвязи исследуемых полиморфизмов и поражения почек.
Заключение. Наличие мутантного аллеля гена p22phox увеличивает риск развития артериальных и венозных тромбозов; полиморфизм гена eNOS, возможно, ассоциирован с повышенной частотой нарушения микроциркуляции крови в рамках СКВ с АФС. Риск развития БПВН у пациентов с СКВ и АФС, вероятно, связан с мутацией в гене MTHFR.
Ключевые слова: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, тромбофилия, нефрит, артериальные тромбозы, венозные тромбозы.
Aim. To analyze the prognostic value of the polymorphisms of the thrombophilic genes: plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) (-675 4G/5G), factor XIII (FXIII) (G485T), fibrinogen (FBG) (G(-455)A), glycoprotein Ia (GPIa) (C807T), glycoprotein IIIa (GPIIIa) (T106C), and p22phox (C242T), as well as protein genes involved in the pathogenesis of endothelial dysfunction: subunits of p22phox NADH-oxidase (p22phox) (C242T), endothelial NO-synthase (eNOS) (G894T), and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) (С677Т) for the development of antiphospholipid syndrome (APS) and a type of progressive lupous nephritis (LN) in patients with systemic lupus erythematosus (SLE).
Subjects and methods. One hundred patients with SLE were examined and, according to the presence of clinical and laboratory signs of APS were divided into 2 groups: 1) 50 SLE patients with APS; 2) 50 SLE patients without APS who were matched for gender and age with Group 1 patients. The gene polymorphisms were analyzed using standard molecular genetic techniques. The frequency of clinical manifestations of APS and the type of progressive nephritis were analyzed in view of the genotypes of the patients.
Results. Comparison of SLE patients with and without SLE revealed no statistically significant differences in the rates of alleles and genotypes. The patients with arterial and/or venous thrombosis in the presence of APS more frequently displayed a minor allele (T) and genotype (TT) of the p22phox gene than those with APS without thrombosis: T, 64.5 and 34%, respectively (p=0.033); TT, 36 and 7% (p=0.021); odds ratio (OR), 2.1 at 95% confidence interval (CI), 1.5 to 22.7). In the APS patients with livedo reticularis, the minor allele (T) and genotype (TT) of the eNOS gene were more common than in those without livedo: T, 33 and
10%, respectively (p=0.019); TT, 15 and 0% (p=0.031); OR, 2.49 at 95% CI, 1.2 to 28.9). In the patients with AFS and rapidly progressive LN (RPLN), the minor allele (T) and genotype (TT) of the MTHFR gene were much more frequently encountered: T, 46 and 27%, respectively (p=0.038); TT, 30 and 0% (p=0.033); OR, 3.1 at 95% CI, 1.4 to 32.7). The group of patients without APS exhibited no relationship between the examined polymorphisms and kidney lesion.
Conclusion. The mutant allele of the p22phox gene increases the risk of arterial and venous thrombosis; the polymorphism of the eNOS gene may be related to the higher incidence of impaired blood microcirculation in SLE concurrent with APS. The risk of RPLN in SLE patients with APS is probably associated with MTHFR gene mutation.
Key words: systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, thrombophilia, nephritis, arterial thromboses, venous thromboses.
аКЛ — антитела к кардиолипинам
АФС — антифосфолипидный синдром
АФС-Н — ассоциированная с АФС нефропатия
БПВН — быстро прогрессирующий волчаночный нефрит
ВН — волчаночный нефрит
ДИ — доверительный интервал
ОШ — отношение шансов
ППК — площадь под кривой
СКВ — системная красная волчанка
ТМА — тромботическая микроангиопатия
РА1-1 — ингибитор активатора плазминогена 1-го типа
Вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) может развиваться у 20—30% больных системной красной волчанкой (СКВ). К основным критериям АФС относятся венозные и/или артериальные тромбозы, акушерская патология (невынашивание в I и II триместрах беременности, преждевременные роды), анемия, тромбоцитопе-ния, поражение кожи (сетчатое ливедо, язвенно-некротические дефекты), поражение нервной системы, сердца, легких и почек. Наиболее убедительными лабораторными маркерами АФС в настоящее время считаются антитела к в2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипинам (аКЛ) классов ^О и ^М. В ряде случаев прогноз СКВ определяется развитием «катастрофического» АФС, с полиорганной недостаточностью, в основе которой лежат нарушения в микроциркуляторном русле — тромботическая микроангиопатия (ТМА).
Поражение почек — волчаночный нефрит (ВН) развивается у 50—70% больных СКВ. ТМА у больных с АФС вносит дополнительный вклад в поражение почек [1]. У некоторых пациентов изменения, характерные для ассоциированной с АФС нефропатии (АФС-Н), могут доминировать на разных этапах течения ВН. Для АФС-Н характерно сочетание тромботической и фиброзной окклюзии мелких внутрипочечных сосудов, ведущее к развитию ишемического поражения почек. Клинические проявления АФС-Н неспецифичны и представлены артериальной гипертонией, как правило, тяжелой, и нарушением функции почек; мочевой синдром выражен умерен-
но либо отсутствует [1]. Прогнозировать развитие АФС на основании клинико-лабораторных маркеров сложно. Вместе с тем своевременно начатая терапия антикоагулянтами может заметно улучшить прогноз болезни и предотвратить угрожающие жизни осложнения.
Известно, что риск развития тромботических осложнений увеличивается при наличии дефектов в генах, влияющих на систему гемостаза.
В настоящее время большое внимание уделяется персонифицированному подходу в медицине. Оценка влияния индивидуальных генетических особенностей пациента на риск развития и характер течения заболевания представляется одним из наиболее актуальных вопросов современной науки.
Целью работы стала оценка прогностического значения полиморфизма генов тромбофилии: гена белка про-тивосвертывающей системы крови — ингибитора активатора плазминогена 1-го типа — PAI-1 (40/50 675), гена белка свертывающей системы крови — фактора XIII — FXШ (0485Т), гена фибриногена — FBG (0(-455)А), генов белков тромбоцитарных рецепторов: гликопротеина М — GPIa (С807Т) и гликопротеина Ша — GPIIIa (Т196С), а также генов белков, вовлеченных в патогенез дисфункции эндотелия: субъединицы р22рИох NADH-оксидазы — p22phox (С242Т), эндотелиальной NO-синтазы — eNOS (0894Т) и метилентетрагидрофолатредуктазы — MTHFR (С677Т) — для развития клинико-лабораторных признаков АФС и варианта прогрессирования ВН у больных СКВ с АФС.
Сведения об авторах:
Краснова Татьяна Николаевна — доц. каф. внутренних болезней ФФМ МГУ
Самоходская Лариса Михайловна — с.н.с., доц. НИЛ генных и клеточных технологий каф. биохимии и молекулярной медицины ФФМ МГУ
Иваницкий Людвиг Валерьевич — асп. каф. внутренних болезней ФФМ МГУ
Никифорова Наталья Владимировна — зав. терапевтическим отд-нием клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева
Мухин Николай Алексеевич — д.м.н., проф., акад. РАН, дир. клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, зав. каф. внутренних болезней ФФМ МГУ
Материалы и методы
В исследование включили 100 больных СКВ европеоидной расы, наблюдающихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Всего было 80 женщин и 20 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст 37+14 лет). Длительность наблюдения составляла для 73 больных более 5 лет, для 18 — от 1 года до 5 лет и для 9 — менее 1 года. Диагноз СКВ устанавливали согласно
Контактная информация:
Борисов Евгений Николаевич — ординатор каф. внутренних болезней ФФМ МГУ; 119991 Москва, ул. Ленинские горы, д. 1, корп. В, к. 307П; тел.: +7(925)314-1923; e-mail: borisov.fbm@gmail.com
критериям Американской коллегии ревматологов. Основанием для диагноза АФС служили разработанные и дополненные группой исследователей в 2006 г. клинико-лабораторные критерии [2]. Степень активности СКВ оценивали по шкале SELENA SLEDAI (шкала оценки активности СКВ, дополненная по результатам исследования Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment — SELENA). В зависимости от наличия кли-нико-лабораторных признаков АФС все больные разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 50 больных СКВ с диагностированным АФС в возрасте от 16 до 68 лет (в среднем 40+13 лет), из них 9 (18%) мужчин и 41 (82%) женщина. Во 2-ю группу включили 50 больных СКВ в возрасте от 18 до 73 лет (в среднем 36+15 лет) без клинико-лабораторных признаков АФС, из них 39 (78%) женщин и 11 (22%) мужчин. Всем больным проводили комплексное обследование, которое включало стандартный набор клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Анализ полиморфизма генов проводили на базе лаборатории генных и клеточных технологий кафедры биохимии и молекулярной медицины факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова с помощью аллельспецифичной полимеразной цепной реакции и электрофореза в агарозном геле.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ Statistica 10 и SPSS 14.0. Прогностические модели оценки риска возникновения клинических проявлений АФС разрабатывали с помощью логистического регрессионного анализа. Оценку моделей проводили методом построения ROC-кривых. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
У больных с подтвержденным АФС чаще, чем у пациентов без АФС, встречались микротромбозы, тромбоци-топения, сетчатое ливедо, артериальные и венозные тромбозы, трофические язвы, а также доминировало тяжелое поражение почек: быстро прогрессирующий волчаноч-ный нефрит (БПВН) встречался в 2 раза чаще, чем в отсутствие АФС (табл. 1).
Артериальные тромбозы диагностированы практически только у больных с АФС (за исключением 1 больного). В этой группе мутации гена белкаp22phox (C242T) выявлялись чаще, чем у больных без тромбозов. Стандартная ошибка доли мутантных генотипов (ММ — 37%) у больных с артериальными тромбозами составила 10% (табл. 2).
При этом статистически значимых различий по полиморфизму генов белков PAI-1 (-675G), FXIII (G485T), GPIIIa (T196C), eNOS (G894T), MTHFR (C677T), GPIa (C807T), FBG (G(-455)A) не выявлено. Следует отметить, что у единственного больного c артериальными тромбозами в группе без АФС выявлены гетерозиготные генотипы генов eNOS (G894T) и PAI-1 (-675G).
Мутантный аллель гена p22phox (C242T) также чаще выявлялся у больных СКВ и АФС при развитии венозных тромбов (p=0,029). Стандартная ошибка доли мутантных генотипов (ММ — 36%) у больных с венозными тромбозами составила 14%. Среди пациентов с венозными тромбозами не было ни одного с гомозиготным генотипом по мажорному аллелю (табл. 3).
Как и у больных с тромбозами в артериальном русле, статистически значимого различия по полиморфизму других генов белков системы гемостаза не выявлено. Для группы пациентов с СКВ без АФС не удалось провести статистическую оценку частоты манифестации венозных тромбозов в зависимости от аллельных вариантов изучаемых генов в связи малым числом пациентов с данным клиническим признаком (n=3). Важным представляется
то, что у больных без АФС с тромбозами в венозном русле имелись от 4 до 6 мутаций в генах, влияющих на систему гемостаза, у всех выявлен гомозиготный генотип по му-тантному аллелю гена PAI-1 (-675G), мутантные аллели генов GPIa (C807T) и p22phox (C242t).
При наличии такого клинического признака, как сетчатое ливедо, у больных с АФС статистически значимо чаще обнаруживался полиморфизм гена белка eNOS (G894T) (p=0,019). Стандартная ошибка доли мутантного аллеля (ММ — 15%) составила 9%, отношение шансов (ОШ) для частоты мутантного аллеля — 3,8 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,5 до18,8 (табл. 4).
Значимых различий по частоте мутаций других исследованных генов не отмечено. У больных с сетчатым ливедо без АФС взаимосвязи с полиморфизмом анализируемых генов не обнаружено.
У больных с тромбоцитопенией в рамках АФС статистически значимо чаще встречались мутации гена белка GPIa (C807T) (p=0,028). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ — 33%) у больных с тромбоцитопенией составила 7%, ОШ для частоты мутантного генотипа — 2,49 при 95% ДИ от 1,2 до 28,9 (табл. 5).
Мутации в генах белков PAI-1 (-675G), FXIII (G485T), GPIIIa (T196C), p22phox (C242T), MTHFR (C677T), eNOS (G894T), FBG (G(—455)A) статистически значимо не различались у больных АФС с тромбоцитопенией и без нее. В группе пациентов без АФС статистически значимых различий по распределению аллей и генотипов анализируемых генов не обнаружено.
Для таких клинических признаков, как микротромбозы и трофические язвы, в исследуемой когорте больных взаимосвязи с изучаемыми полиморфизмами генов не выявлено.
У больных с АФС с быстропрогрессирующим волча-ночным нефритом (БПВН) статистически значимо чаще встречались мутации белка MTHFR (C677T) (p=0,038). Стандартная ошибка доли мутантного генотипа (ММ — 30%) у больных с БПВН составила 9%, ОШ для мутантного генотипа — 3,1 при 95% ДИ от 1,4 до 32,7 (табл. 6).
В результате анализа распределения аллельных вариантов генов белков PAI-1 (-675G), FXIII (G485T), GPIIIa (T196C), p22phox (C242T), eNOS (G894T), GPIa (C807T), FBG (G(—455)A) не выявлено различий между больными с СКВ и АФС с БПВН и пациентами без поражения почек или с латентным и медленно прогрессирующим ВН. В группе больных без АФС не обнаружено взаимосвязи исследуемых полиморфизмов с поражением почек.
Не обнаружено влияния аллельных вариантов генов на возраст дебюта АФС в рамках СКВ.
У больных СКВ и АФС не выявлено статистически значимой связи активности заболевания с полиморфизмом изучаемых генов.
С помощью логистического регрессионного анализа разработаны прогностические модели развития артериальных и венозных тромбозов, тромбоцитопении, БПВН у больных СКВ с АФС (табл. 7, 8).
Обсуждение
Проведенное исследование позволяет констатировать, что у большинства больных с АФС определялись мутации в генах, влияющих на систему гемостаза. Так,
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика групп больных СКВ с АФС и без АФС
Клинические/лабораторные признаки С АФС 50 (100%) Без АФС 50 (100%)
Микротромбозы 34 (68) 8 (16)
Тромбоцитопения 31 (62) 16(32)
Ливедо 26 (52) 10 (20)
Артериальные тромбозы 19 (38) 1 (2)
Венозные тромбозы 11 (22) 3 (6)
Трофические язвы 8 (16) 3 (6)
ВН: 35 (70) 26 (52)
БПВН 23 (46) 10 (20)
медленно прогрессирующий 8 (16) 12 (24)
латентный 4 (8) 4 (8)
Оценка по шкале SELENA SLEDAI, баллы 7—56 [22 (19; 27)] 3—47 [15 (11; 22)]
Уровень аКЛ IgG, МЕ/мл 0—68 [15 (10; 18)] 0—10 [3 (1; 7)]
Уровень аКЛ IgM, МЕ/мл 0—57 [11 (7; 18)] 0—7 [2 (1; 5)]
Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или как минимальное значение — максимальное значение [медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль)].
Таблица 2. Полиморфизм гена белка р22рЬох (С242Т) у больных СКВ с АФС с артериальными тромбозами и без них
Параметр N М NN NM ММ Всего пациентов
СКВ АФС с артериальными тромбозами 39% 61% 16% (3) 47% (9) 37% (7) СКВ АФС без артериальных тромбозов 68% 32% 39% (12) 58% (18) 3% (1) р 0,037 (точный критерий Фишера) 0,024 (критерий х2) 19 31
Примечание. Здесь и в табл. 3—6 N — мажорный аллель; М — минорный аллель.
Таблица 3. Полиморфизм гена белка p22phox (С242Т) у больных СКВ с АФС с венозными тромбозами и без них
Параметр N М NN NM ММ Всего пациентов
СКВ АФС с венозными тромбозами 32% 68% 0 64% (7) 36% (4) СКВ АФС без венозных тромбозов 64% 36% 38% (15) 51% (20) 11% (4) р 0,029 (точный критерий Фишера) 0,019 (критерий х2) 11 39
Таблица 4. Полиморфизм гена белка eNos (С894Т) у больных с СКВ и АФС с сетчатым ливедо и без него
Параметр N М NN NM ММ Всего пациентов
СКВ АФС с сетчатым ливедо 67% 33% 50% (13) 35% (9) 15% (4) СКВ АФС без сетчатого ливедо 90% 10% 79% (19) 21% (5) 0 р 0,019 (точный критерий Фишера) 0,031 (критерий х2) 26 24
Таблица 5. Полиморфизм аллелей и генотипов гена белка СР1а (С807Т) у больных с СКВ и АФС с тромбоцитопенией и без нее
Параметр_N_М_NN_NM_ММ Всего пациентов
СКВ АФС с тромбоцитопенией 45% 55% 22% (7) 45% (14) 33% (10) 31
СКВ АФС без тромбоцитопении 71% 29% 42% (8) 58% (11) 0 19
Таблица 6. Полиморфизм аллелей и генотипов гена белка MTHFR (С677Т) у больных с СКВ и АФС с БПН и без него
Параметр N M NN NM MM Всего пациентов
СКВАФСсБПВН 54% 46% 22% (5) 48% (11) 30% (7) 23
СКВ АФС без БПВН 73% 27% 56% (15) 44% (12) 0 27
р 0,038 (точный критерий Фишера) 0,033 (критерий х2)
Таблица 7. Предикторы развития артериальных и венозных тромбозов, тромбоцитопении, БПВН у больных СКВ с АФС
Клинический признак Предиктор
титр аКЛ IgG титр аКЛ IgM р22phox Gp1a MTHFR (C677T) Возраст
Артериальные тромбозы Венозные тромбозы Тромбоцитопения БПВН + + + + + + + + + (р=0,005) + (р=0,04) + (р=0,01) + (p=0,045) + +
полиморфизм гена GpIa играет роль в повышении вероятности тромбоцитопении у пациентов с СКВ, осложненной АФС. Возможный механизм данного явления состоит в том, что аКЛ могут проявлять активность аго-нистов коллагеновых рецепторов тромбоцитов, одной из субъединиц которых является гликопротеин Ор1а; полиморфизм (С807Т) увеличивает сродство аКЛ к рецепторам коллагена, тем самым увеличивая агрегацию тромбоцитов [3—6]. Разработанная нами прогностическая модель оценки риска развития тромбоцитопении в рамках СКВ, осложненной АФС, включает следующие предикторы: уровень аКЛ 1яО, уровень аКЛ 1яМ, возраст больных и генотип гена GpIa (С807Т). Модель оказалась удовлетворительной (площадь под кривой — ППК 81% (больше 50%) и обеспечивает чувствительность 80% и специфичность 78%.
По нашим данным, полиморфизм гена белка субъединицы р22рИох (С242Т) NADPH-оксидазы оказался статистически значимо связанным с риском развития артериальных и венозных тромбозов у больных СКВ, осложненной АФС. В клетках, экспрессирующих мутант-ный аллель гена p22phox (С242Т), активность продукции кислородных радикалов NADPH-оксидазой значительно выше [7]. При активации NADPH-оксидазы нарушается выработка N0, вазодилатирующая способность N0 снижается, в эндотелии сосудов поддерживается окси-дантный стресс, происходит структурная перестройка как эндотелия, так и гладких мышечных клеток сосудов [8—10]. Эти факторы могут играть определенную роль в повышении риска развития тромботических осложнений у пациентов с АФС[11].
Созданная нами прогностическая модель оценки риска артериальных тромбозов включает следующие предикторы: уровень аКЛ ]^0, уровень аКЛ ]&М, генотип изучаемого полиморфизма р22рИох (С242Т). При анализе методом построения R0C-кривой модель признана удовлетворительной (ППК 78%), чувствительность — 71%, специфичность — 72%. Прогностическая модель оценки риска венозных тромбозов включает возраст пациента, уровни аКЛ 1яО, аКЛ ]&М, генотип р22рИох. Модель признана удовлетворительной (ППК 67%), но не обеспечивающей достаточной чувствительности и специфичности (69 и 50% соответственно).
Важным представляется то, что у больных без АФС с тромбозами в венозном русле имелось от 4 до 6 мутаций в генах, влияющих на систему гемостаза, у всех выявлен гомозиготный генотип по мутантному аллелю гена PAI-1 (—6750), мутантные аллели генов GPIa (С807Т) и p22phox (С242Т). Возможно, что в рамках СКВ с АФС вклад ал-лельных вариаций упомянутых выше генов в развитие венозных тромбозов менее значим из-за наличия более весомых факторов риска (волчаночный антикоагулянт, антитела к в2-гликопротеину, аКЛ).
Отмечена зависимость риска проявлений сетчатого ливедо от частоты мутантного аллеля и генотипа гена eNOS (0894Т). Считается, что в основе патогенеза сетчатого ливедо лежат функциональные нарушения вазодила-тации и констрикции, а также микротромбозы в поверхностных сосудах кожи [12]. При АФС аКЛ дополнительно снижают активность эндотелиальной N0-синтазы [7, 13,
Таблица 8. Характеристики прогностических моделей
Модель Чувствительность, % Специфичность, %
Артериальные тромбозы 71 72
Венозные тромбозы 69 50
Тромбоцитопения 80 78
БПВП 72 74
14], из-за чего нарушается дилатационная функция сосудов. Можно предполагать, что в сочетании с мутацией в гене eNOS повышается риск развития микротромбозов сосудов кожи, следовательно, и частота появления сетчатого ливедо у пациентов с СКВ и АФС.
Показано, что у пациентов с мутацией в гене MTHFR (С677Т) в более короткие сроки развивается тяжелое поражение почек, характеризующееся снижением фильтрационной способности [15]. У пациентов с СКВ и АФС наличие мутации в гене MTHFR (С677Т) также ухудшает прогноз течения ВН. Вероятнее всего, быстрое снижение функции почек связано с вкладом ТМА в развитие нефрита [1]. Разработанная нами прогностическая модель развития БПВН включает следующие предикторы: уровень аКЛ 1яО, уровень аКЛ 1яМ, генотип MTHFR (С677Т). Модель признана удовлетворительной (ППК 76%), чувствительность — 72%, специфичность — 74%.
Не обнаружено статистически значимой связи между аллельными вариантами генов PAI-1 (—6750), GpШa (Т196С), ШП (0485Т), FBG (0(-455)А) и особенностями клинических проявлений АФС. По данным литературы, полиморфизм упомянутых генов повышает вероятность развития тромбозов в артериальном и венозном русле; возможно, что при АФС вклад этих мутаций в патогенез тромботических осложнений не столь значим, как при других патологических состояниях (тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, гепатокар-цинома, острые нарушения мозгового кровообращения) [8, 9, 16, 17].
Заключение
Высокая распространенность мутантных генотипов и аллелей генов тромбофилии у больных СКВ с АФС позволяет предполагать их важную роль в развитии тромботи-ческих осложнений и тромбоцитопении: мутация в гене GpIa (С807Т), вероятно, является одним из предикторов развития тробоцитопении в рамках СКВ с АФС. Полиморфизм гена eNOS (0894Т) может увеличивать частоту нарушения микроциркуляции крови в органах и тканях у больных СКВ с АФС. Наличие мутантного аллеля гена p22phox (С242Т) субъединицы NADPH-оксидазы увеличивает риск развития артериальных и венозных тромбозов у больных СКВ с АФС. Риск развития БПВН у больных СКВ с АФС, вероятно, связан с мутацией в гене MTHFR (С677Т). Данные предположения подтверждают разработанные модели оценки риска развития тромбозов, тром-боцитопении и БПВН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Козловская Н.Л., Шилов Е.М., Метелева Н.А. и др. Клинические и морфологические особенности волчаночного нефрита при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом. Тер арх 2006; 5: 21—31.
2. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. еt а1. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4 (2): 295—306.
3. Moulis G., Delavigne K., Huguet F. еt а1. Antiphospholipid antibodies and the risk of thrombosis: A comparative survey between chronic immune thrombocytopenia and primary antiphospholip-id syndrome. Rev Med Int 2011; 16 (10): 41—5
4. Atsumi T., Bertolaccini M.L., Koike T. Genetics of antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27 (3): 565—572.
5. Rodriguez-Garcia J.L., Bertolaccini M.L., Cuadrado M.J. et al. Clinical manifestations of antiphospholipid syndrome (APS) with and without antiphospholipid antibodies (the so-called 'seronegative APS'). Ann Rheum Dis 2011; 105 (5): 431—439.
6. Yonal I., Hindilerden F., Hancer V.S. et al. The impact of platelet membrane glycoprotein Ib alpha and Ia/IIa polymorphisms on the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Thromb Res 2012; 129 (4): 486—491.
7. Atochin D.N., Huang P.L. Endothelial nitric oxide synthase transgenic models of endothelial dysfunction. Pflugers Arch 2010; 460 (6): 965—974.
8. Самоходская Л.М., Балацкий А.В., Садекова А.Н. и др. Определение индивидуального генетического риска развития сердечно-сосудистых заболеваний М: Изд-во Московского университета 2010.
9. Ishii K, Murata M., Oguchi S. et al. Genetic risk factors for is-chemic cerebrovascular disease — analysis on fifteen candidate prothrombotic gene polymorphisms in the Japanese population. Rinsho Byori 2004; 52 (1): 22—27.
10. Zhou X.L., Yan S., Li Q. et al. A novel diagnostic measure of platelet-specific antibody in immune thrombocytopenia. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2012; 33 (3): 200—203.
11. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Кожевникова Л.М. и др. Анти-фосфолипидный синдром в структуре гематогенной тромбо-филии у пациентов с венозными тромбозами молодого и среднего возраста. Тер арх 2005; 5: 47—51.
12. Cervera R., Tektonidou M.G., Espinosa G. et al. Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome (APS) and Non-criteria APS Manifestations (II): thrombocytopenia and skin manifestations. Lupus 2011; 20 (2): 174—181.
13. Ramesh S., Morelli C.N., Narango C. et al. Antiphospholipid antibodies promote leukocyte-endothelial cell adhesion and throm-bosisin mice by antagonizing eNOS via |32GPI and apoER2. J Clin Invest 2011; 121 (1): 120—125.
14. Tincani A., Casu C., Cartella S. et al. Antiphospholipid antibody: laboratory, pathogenesis and clinical manifestations. Reumatismo 2010; 62 (1): 65—71.
15. Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Шкарупо В.В. и др. Клинико-морфологическая характеристика поражения почек у пациентов с генетической тромбофилией. Тер арх 2009; 81 (8): 30—36.
16. Авдонин П.В, Кириенко А.И., Кожевникова Л.М. и др. Связь полиморфизма C677T в гене метилентетрагидрофолатредук-тазы с высоким риском ТЭЛА у пациентов с венозными тромбозами из центрального региона России. Тер арх 2006; 6: 70—76.
17. D'Amico M., Pasta L., Sammarco P. MTHFR C677TT, PAI1 4G— 4G, V Leiden Q506, and prothrombin G20210A in hepatocellular carcinoma with and without portal vein thrombosis. J Thromb Thrombolys 2009; 28 (1): 73—78.
Поступила 11.02.2014
