CC BY
100
© ЕЛЬЧАНИНОВА С.А., СМАГИНА И.В., 2015 УДК 616.832-004.2-037-07
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ НЕЙРОБИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Ельчанинова С.А., Смагина И.В.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул
Изучены ассоциации патобиохимических ликворных маркеров с обострением и прогрессированием рассеянного склероза (РС) у 60 пациентов с ремиттирующим типом течения заболевания. Установлено, что риск обострения РС в ближайшие 3 года повышен при уровне фактора некроза опухоли альфа и матриксной металлопротеиназы 2 в цереброспинальной жидкости выше медианы. Риск быстрого прогрессирования неврологического дефицита повышен при ликворном уровне выше медианы растворимой тромбоцитарно-эндотелиальной молекулы адгезии 1-го типа (sPECAM-1), растворимой молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (sVCAM-1) и матриксной металлопро-теиназы 2.
Ключевые слова:рассеянный склероз; биомаркеры.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (2): 27-31.
PROGNOSTIC NEUROBIOCHEMICAL MARKERS OF MULTIPLE SCLEROSIS COURSE
El'chaninova S.A., Smagina I.V.
State Federal Educational Institution of Higher Professional Education "Altai State Medical University" of Ministry of Health of the Russian Federation, Barnaul
The association of pathobiochemical liquor markers with relapses and progression of multiple sclerosis in 60 patients with remitting-relapsing multiple sclerosis (RRMS) were studied. It is found that risk of MS relapse in the nearest three years is increased when the level of tumor necrosis factor alpha and matrix metalloproteinase 2 in cerebrospinal fluid is higher than median level. The risk of rapid progression of neurological deficit increases when the liquor level of soluble platelet-endothelial adhesion molecule 1 (sPECAM-1), soluble adhesion molecules vascular endothelium type 1 (sVCAM-1) and matrix metalloproteinase 2 (MMP-2) exceeds the median level.
Key words: multiple sclerosis, biomarkers
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (2): 27-31.
Рассеянный склероз (РС) - хроническое дизиммун-ное нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характерной особенностью которого являются разные темпы нарастания инвали-дизации у отдельных пациентов [ 1-4].
В настоящее время активно изучаются факторы, влияющие на течение РС. Установлен ряд клинико-анамнестических факторов, а также данных нейро-визуализации, ассоциированных с его быстрым про-грессированием [5-9]. Немногочисленны и противоречивы данные о прогностической роли нейро-биохимических маркеров, отражающих основные патогенетические паттерны при РС: повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), воспаление, демиелинизацию и глиоз.
Цель исследования: оценить прогностическую значимость патобиохимических ликворных маркеров в отношении частоты обострений и скорости прогрессирования РС.
Сведения об авторах:
Смагина Инна Вадимовна - д-р мед.наук, проф. каф. нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС, АГМУ, врач-невролог отд-ния неврологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, руководитель специализированного приема по экстрапирамидным и деми-елинизирующим заболеваниям: е-таД: siv7000@yаndеx.ru Ельчанинова Светлана Александровна - д-р биол. наук, проф., зав. каф. биохимии и клинической лабораторной диагностики АГМУ, г. Барнаул, е-тай:е1Л@таП.ги.
Пациенты и методы исследования
В исследовании приняли участие 60 больных РС. Критериями включения были ремиттирующий тип течения РС, длительность заболевания не менее 5 лет, ин-валидизация не более 6,5 балла по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale
- EDSS).
Длительность заболевания в группе больных составила 7,2 ± 1,4 года (от 6 до 9 лет, медиана 6,9 года), скорость прогрессирования РС - 0,57 ± 0,19 балла/ год (от 0 до 1,1). Соотношение мужчины:женщины составило 1,0:2,3.
Пациентов включали в исследование при госпитализации в стадии обострения РС. Повторное обследование проводили в период ремиссии РС не ранее чем через 3 мес после прекращения лечения кортикосте-роидами. Связь патобиохимических ликворных показателей с частотой обострения оценивали в 3-летнем проспективном наблюдении больных; скорость прогрессирования (СП) неврологического дефицита
- по результатам ретроспективного и проспективного анализа.
Диагноз РС устанавливали по критериям McDonald [10]. Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Impact (Siemens-Magnetom, Япония) с мощностью магнитного поля 1Т и использованием Т1- и Т2-изображений, а также TIRM-режима. Для контрастирования использовали препарат гадовист (Bayer Schering Pharma, ФРГ) в дозе 0,1-0,3 ммоль/кг
Таблица 1
Патобиохимические паттерны ЦСЖ у больных рассеянным склерозом в период обострения и ремиссии (M ± БП)
Показатель
Обострение, n = 60 Ремиссия, n = 58 Значимость различий, р
Плеоцитоз, млн клеток/л (норма: 0-5 млн клеток/л) 11,3 ± 1,8 1,8 ± 0,2
Белок, мг/л (норма: менее 450 мг/л) 356 ± 187 352 ± 131
Показатели демиелинизации и глиоза
4,8 ± 1,9 1,2 ± 0,4
82,1 ± 27,0 46,2 ± 20,4
Основной белок миелина, нг/мл Белок S100, нг/л
Показатели повреждения и проницаемости ГЭБ
sPECAM-1, нг/мл 4,8 ± 0,9 1,1 ± 0,3
sVCAM-1, нг/мл 29,5 ± 8,1 7,9 ± 4,6
sCD141 (тромбомулин), нг/мл 0,24 ± 0,14 0,21 ± 0,11
sVE-кадгерин, нг/мл 3,2 ± 1,9 2,9 ± 1,8
Фактор Виллебранда, Ед/мл 1,8 ± 0,6 2,1 ± 1,0
ММР-2, нг/мл 48,3 ± 9,4 20,5 ± 8,8 Соотношение альбумин ЦСЖ/альбумин плазмы
крови (норма - менее 0,007) 0,010 ± 0,001 0,004 ± 0,001
Показатели воспаления и активации аутоиммунных процессов
И-1Р, пг/мл 11,9 ± 5,3 9,6 ± 3,7
ЮТ-а, пг/мл 21,8 ± 5,2 4,2 ± 3,1
«Высокочувствительный» С-реактивный белок, нг/л 18,2 ± 14,3 12,6 ± 10,8
0,012 0,739
0,029 0,123
0,024 0,035 0,485 0,403 0,423 0,046
0,012
0,094 0,031 0,099
массы тела. Степень инвалидизации оценивали по шкале EDSS [11]. СП РС рассчитывали делением баллов по шкале EDSS на длительность болезни в годах на момент обследования [6, 12].
Концентрацию альбумина в сыворотке крови измеряли колориметрическим методом с бромкрезиловым зеленым, в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) -иммунотурбидиметрическим методом реагентами фирмы Витал Диагностикс (Россия). Концентрацию других биохимических компонентов ЦСЖ измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов и по протоколам следующих производителей: фактор Виллебранда
- «Axis-Shield» (Великобритания), sVE-кадгерин
- «Bender MedSystems» (США), sCD141 (тромбо-модулин) - «Diactone» (США), растворимая тромбо-цитарно-эндотелиальная молекула адгезии 1-го типа (sPECAM-1) - «Bender MedSystems» (США), растворимая молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (sVCAM-1) - «Bender MedSystems» (США), матриксная металлопротеиназа 2 (MMP-2) - «R&D» (Швейцария), С-реактивный белок - DRG (США), интерлейкин-1 бета (IL-1ß) - «В^ошге Europe S.A» (Бельгия), фактор некроза опухоли-альфа (TNFa) -«Biosoшrce Europe S.A» (Бельгия), основной белок миелина (MBP) - «Diаgnostics System Laboratories» (США), белок S100, формы S100Ä1B и S100BB -«CanAg Diagnostics» (США).
Исследования разрешены Этическими комитетами ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и КГБУЗ «Краевая клиническая больница».
Методы статистического анализа
В программе Statistica (v. 6.0) оценивали межгрупповые различия по критерию Манна-Уитни, связи между переменными - по коэффициенту корреляции Спирмена (rs). Клиническую информативность тестов (оперативные характеристики) рассчитывали методом ROC-анализа (receiver орегай^ characteristic analysis) в программе JMP (v. 5.1). Относительный риск оценивали по величине отношения шансов (ОШ), рассчитанного методом логистического регрессионного анализа. Критический уровень значимости р < 0,05 принят для всех примененных статистических критериев. Результаты представлены в виде выборочного среднего арифметического (М) и стандартного отклонения ( ± SD), в ряде случаев -95% доверительного интервала (ДИ).
Результаты исследования и их обсуждение
С целью выявления наиболее информативных лабораторных индикаторов выраженности патогенетических процессов при РС было исследовано содержание в ЦСЖ комплекса функционально различных белков (белков, связанных с демиелинизацией и глиозом, повреждением ГЭБ, воспалением и активацией аутоиммунных процессов) как в период ремиссии, так и при обострении заболевания. Результаты исследования представлены в табл. 1.
Рутинное исследование ЦСЖ показало, что в период обострения РС в ЦСЖ выявлялся незначительный лимфоцитарный плеоцитоз. В этот период содержание лимфоцитов в лейкограмме ЦСЖ варьировало от 58 до 100%. Концентрация белка не пре-
Таблица 2
Относительный риск высокой скорости прогрессирования рассеянного склероза в зависимости от показателей ЦСЖ в период обострения*
Показатель Медиана Отношение шансов, среднее Уровень
значение (доверительный интервал) значимости, р
Показатели демиелинизации и глиоза
Основной белок миелина, нг/мл 4,7 2,12 (1,47-4,35) 0,074
Белок S100, нг/л 80,5 0,56 (0,28-1,23) 0,841
Показатели повреждения и проницаемости ГЭБ
эРЕСАМ-1, нг/мл 4,6 4,16 (1,22-8,91) 0,018
э^АМ-1, нг/мл 28,6 3,30 (1,04-9,38) 0,021
эСБ141 (тромбомулин), нг/мл 0,22 0,63 (0,38-1,31) 0,305
э'УЕ-кадгерин, нг/мл 3,4 0,68 (0,34-1,41) 0,257
Фактор Виллебранда, Ед/мл 1,8 0,64 (0,28-1,46) 0,284
ММР-2, нг/мл 49,0 3,08 (2,33-4,41) 0,023
Соотношение альбумин ЦСЖ/альбумин плазмы крови (норма - менее 0,007) 0,010 1,57 (0,69-3,58) 0,301
Показатели воспаления и активации аутоиммунных процессов
Плеоцитоз, млн клеток/л 10,9 1,17 (0,47-2,91) 0,633
Белок, мг/л 353 0,84 (0,32-2,20) 0,724
1Ь-1р, пг/мл 12,2 0,61 (0,29-1,31) 0,215
ТОТа, пг/мл 22,3 1,95 (0,91-2,58) 0,082
«Высокочувствительный» С-реактивный белок, нг/л 17,9 0,85 (0,34-2,12) 0,732
Примечание. * - в качестве порогового уровня использована медиана.
вышала нормальных значение и не изменялась при обострении заболевания. Подобный состав ЦСЖ характерен для РС [13].
При обострении относительно периода ремиссии в ЦСЖ были повышены концентрации лишь части исследованных белков, вероятно, наиболее тесно сопряженных с клиническим течением РС: основного белка миелина, ТОТа и ММР-2, растворимых форм эндотелиальных адгезивных молекул sPCAM-1 и sVCAM-1.
В связи с этим был проведен статистический анализ взаимосвязи уровня этих компонентов ЦСЖ с клиническими особенностями течения заболевания.
Выявлена положительная корреляция количества обострений за 3 года с уровнем ТОТа (г, = 0,583, р = 0,041), а также с концентрацией ММР-2 (г, = 0,841, р = 0,033). Риск обострения РС в ближайшие 3 года повышен при концентрации в ЦСЖ ТОТа выше 2 2 пг/мл (ОШ 3,05, ДИ 1,91-6,88; р = 0,023), при концентрации ММР-2 выше 49 нг/мл (ОШ 2,28, ДИ 1,86-4,55; р = 0,029).
Выявлена положительная связь СП с концентрацией в ЦСЖ sVCAM-1 (г, = 0,351, р = 0,018) и эРЕ-САМ-1 (г, = 0,642,р < 0,001). Содержание основного белка миелина положительно коррелировало со степенью инвалидизации по (г, = 0,544, р = 0,037).
Расчет риска высокой СП РС показал, что лик-ворные уровни эРЕСАМ-1, sVCAM-1 и ММР-2 могут служить прогностическими маркерами быстрого прогрессирования заболевания (табл. 2).
В период обострения была найдена положительная корреляция между концентрацией TNFa и концентрацией sVCAM-1 (rs = 0,342, p = 0,039), а также между концентрацией основного белка миелина и содержанием в ЦСЖ лимфоцитов (r = 0,310, p = 0,041).
Для оценки клинической информативности (оперативных характеристик) прогностически значимых биомаркеров РС был проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis), результаты которого представлены в табл. 3.
Все исследованные биомаркеры имели приемлемую для практического использования чувствительность (от 70 до 79%) и специфичность (от 70 до 95%).
Как следует из величины отношения правдоподобия, наилучшие сочетания чувствительности и специфичности имеет sPECAM-1 как детерминанта быстрого прогрессирования и TNFa как показатель вероятности обострения в ближайшие 3 года. Для этих маркеров была наибольшей и величина базового интегрального показателя клинической информативности - площадь под оперативной характеристической кривой (receiver operating characteristic curve) (А - 0,83 и А - 0,80 соответственно).
Обсуждение
Результаты исследования соответствуют представлениям об основных патогенетических механизмах РС и позволяют уточнить некоторые биохимические их характеристики. Так, повышение в ЦСЖ уровня
Таблица 3
Клиническая информативность прогностических биомаркеров течения РС по результатам ROC-анализа
Пороговый уровень в ЦСЖ Чувствительность, % Специфичность, % +ОП -ОП Площадь под ЯОС-кривой
sPECAM-1 при прогнозе высокой скорости прогрессирования
> 5 нг/мл 73,7 (56,9-86,6) 95,4 (77,1-99,8) 16,2 0,2 0,83 (0,72-0,93)
sVCAM-1 при прогнозе высокой скорости прогрессирования
> 29 нг/мл 79,1 (57,9-92,9) 70,0 (45,7-88,1) 3,3 0,5 0,79 (0,65-0,93)
ММР-2 при прогнозе высокой скорости прогрессирования
> 49 нг/мл 69,1 (44,5-86,7) 70,4 (43,8-86,3) 4,1 0,5 0,74 (0,59-0,89)
ММР-2 при прогнозе обострения в течение ближайших 3 лет
> 49 нг/мл 70,0 (45,7-88,1) 75,0 (47,6-92,7) 8,0 0,5 0,77 (0,60-0,93)
TNFa при прогнозе обострения в течение ближайших 3 лет
> 22 пг/мл 72,2 (46,5-90,3) 77,8 (52,4-93,6) 10,0 0,5 0,80 (0,65-0,96)
Примечание. +ОП и -ОП - соответственно положительное и отрицательное отношение правдоподобия (отношение вероятности положительного или отрицательного результата исследования биомаркера при наличии прогнозируемого события в течение заболевания к вероятности получения такого же результата в отсутствии события); в скобках указан 95% ДИ.
ТОТа - цитокина, вовлеченного в инициацию иммунного воспаления, соответствует представлениям об активации воспалительной компоненты патологического процесса в ЦНС при обострении РС. В то же время отсутствие значимого изменения уровня С-реактивного белка и лишь тенденция возрастания провоспалительного интерлейкина И-ф в ЦСЖ в период обострения, возможно, объясняется широким межиндивидуальным варьированием выраженности патологических реакций, сопряженных с ликворным уровнем этих лабораторных индикаторов воспаления.
Выявленные положительные связи между концентрацией ТОТа и концентрацией 8УСАМ-1, а также между концентрацией основного белка миелина и содержанием в ЦСЖ лимфоцитов согласуются с данными об обнаружении в ЦСЖ больных РС отсутствующих в норме мембранных компонентов поврежденного эндотелия [14, 15] и подтверждают сложившееся мнение о роли этих адгезивных молекул в опосредовании проникновения лейкоцитов в ЦНС при РС [16, 17].
Отсутствие при экзацербации РС модуляций уровня специфичных для эндотелия адгезивных молекул - 8СБ141 (тромбомулин), фактора Виллебран-да и 8УЕ-кадгерина может быть связано с их меньшей экспрессией на эндотелиоцитах при РС по сравнению с 8РЕСАМ-1 и 8УСАМ-1. Это логично объясняется с учетом функций этих молекул в нарушениях, не характерных для патологических процессов в ЦНС при РС. Тромбомулин (рецептор тромбина) и фактор Виллебранда (лиганд для рецепторов тромбоцитов) участвуют в активации свертывания крови, тогда как 8УЕ-кадгерин опосредует формирование гомофильных межклеточных контактов эндотелио-цитов в основном при ангиогенезе [18, 19].
Возрастание в ЦСЖ уровня ММР-2 - сериновой протеазы, участвующей в деградации коллагенов и других матриксных белков соединительной ткани,
включая белки базальных мембран, может рассматриваться как индикатор усиления процессов, ведущих к повреждению соединительнотканных элементов кровеносных сосудов.
Вероятно, следствием повреждения основных элементов ГЭБ - эндотелия и соединительной ткани было увеличение его проницаемости. О последнем свидетельствовало повышение соотношения альбумин ЦСЖ/альбумин плазмы крови в период обострения РС до патологических значений, соответствующих слабой дисфункции ГЭБ (до 0,01) [13].
Повышение в ЦСЖ уровня основного белка миелина относительно в сочетании лишь с тенденцией к возрастанию уровня внутриклеточного глиального компонента - белка S100 указывает на более выраженное повреждение миелиновых структур по сравнению с глиозом при обострении РС.
В целом выявленные изменения в содержании ликворных белков, вовлеченных в патологические реакции при РС, согласуются с представлениями о патогенетических связях активации/повреждения эндотелия ГЭБ с лимфоцитарной инфильтрацией, а также активностью воспаления и демиелинизации в ЦНС при этом заболевании [1].
Как показали регрессионный анализ и ЯОС-анализ результатов, выявленные особенности патогенетических процессов в ЦНС связаны с частотой обострений РС, динамикой накопления неврологических нарушений и с определенной долей вероятности позволяют прогнозировать течение заболевания.
Заключение
При выборе тактики терапии РС необходимо учитывать, что факторами риска быстрого про-грессирования заболевания являются концентрация в ЦСЖ 8РЕСАМ-1, 8УСАМ-1 и ММР-2 выше 5, 29 и 49 нг/мл соответственно. Факторами риска обострения РС в течение ближайших 3 лет являются концен-
трации в ЦСЖ в период обострения TNFa выше 22 пг/мл и ММР-2 выше 49 нг/мл.
Установленные в исследовании лабораторные прогностические биомаркеры могут быть использованы при разработке схем индивидуализированной фармакотерапии РС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: Клиническое руководство. М.: Pean Тайм; 2011.
2. Переседова А.В., Завалишин И.А. Современное cocтoяниe проблемы pacceяннoгo cклepoзa. Анналы клинической неврологии. 2009; 3(1): 43-7.
3. Фридман М.С. Иммунoмoдулиpующиe ^empai'Li для лeчeния pacceяннoгo cклepoзa: ceгoдня и в будущeм. Expert Opin. Pharmacother. 2006; 7 (11): 1-9.
4. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: Рукoвoдcтвo для вpaчeй. 3-e изд. М.: МEДпpecc-инфopм; 2012.
5. Алифирова В.М., Титова М.А. Анализ факторов риска развития рассеянного склероза в Томской области. Неврологический жуpнал. 2012; 17(3): 20-2.
6. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз. Новосибирск: НГМУ, 2006. 198 c.
7. Тотолян Н.А., Трофимова Т.Н., Скоромец А.А. и дp. Возможности методов магнитно-резонансной визуализации в диагностике рассеянного cклepoза. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. Прил.: Рассеянный склероз. 2002; 13: 32-42.
8. Hutchinson M. Predicting and preventing the future: actively managing multiple sclerosis. Pract. Neural. 2009; 9: 133-43.
9. Mostert J.P., Koch M.W., Steen C. et al. T2 lesions and rate of progression of disability in multiple sclerosis multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2010; 9 (6): 599-612.
10. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 revisions to the «McDonald Criteria». Ann. Neurol. 2005; 58 (6): 840-6.
11. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurol. 1983; 33 (12): 1444-52.
12. Verians E., Theys P., Dellmotte P. et al. Clinical parameters and intrathecal JgG - synthesis as prognostic features in multiple sclerosis. Part I. Neurology. 1983; 229 (3): 155-65.
13. Миронова И.И., РомановаА.А., Дoлгoв В.В. Oбщeклиничecкиe иccлeдoвaния: мoчa, кaл, ликвop, эякулят. М.: PMAПО; 2005.
14. De Vries H.E., Kuiper J., De Boer А^. et al. The blood-brain barrier in neuroinflammatory diseases. Pharmacol. 1997; 49(2): 43-155.
15. Kalinowska А., Losy J. PECAM-1, a key player in neuroinflammation. Eur. J. Neurol. 2006; 13 (12): 1284-90.
16. Frohman E.M., Racke M.K., Raine C.S. Multiple sclerosis the plaque and its pathogenesis. Med. Progr. 2006; 354 3(2): 942-55.
17. Hemmer B., ^che^s J.J., Hartung H.P. New concepts in the im-munopathogenesis of multiple sclerosis. Neuroscience. 2002; 3: 291-301.
18. Kohriyama T. Endothelial cell activation and/or injury in multiple sclerosis: analysis with von Willebrand factor and thrombo-modulin. J. Neuroimmunol. 1997; 37(4): 287-91.
19. Lehtima T., Luomala M., Peltola J. et al. Adhesion molecules in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2000; 57: 546-51.
REFERENCES
1. Gusev E.I., Zavalishin I.A., Boyko A.N. Multiple Sclerosis. Clinical Guidance. Moscow: Real Taym; 2011. (in Russian)
2. Peresedova A.V., Zavalishin I.A. Current status of the problem of multiple sclerosis. Annaly klinicheskoy nevrologii. 2009; 3(1): 43-7. (in Russian)
3. Fridman M.S. Immunomodulatory treatment of multiple sclerosis: in present and in future. Expert Opin. Pharmacother. 2006; 7 (l1): 1-9. (in Russian)
4. Shmidt T.E., Yakhno N.N. Multiple Sclerosis: Guidance for Physicians. 3rd ed. Moscow: MEDpress-inform; 2012. (in Russian)
5. Alifirova V.M., Titiva M.A. Analisys of risk factors of multiple sclerosis development in the Tomsk Region. Nevrologicheskiy zhurnal. 2012; 17(3): 20-2. (in Russian)
6. Malkova N.A., Ierusalimskiy A.P. Multiple Sclerosis. Novosibirsk: NGMU; 2006. (in Russian)
7. Totolyan N.A., Trofimova T.N., Skoromets A.A. et al. Methods of MRI visualization in diagnostics of multiple sclerosis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. Pril.: Rasseyannyy skleroz. 2002; 13: 32-42. (in Russian)
8. Hutchinson M. Predicting and preventing the future: actively managing multiple sclerosis. Pract. Neural. 2009; 9: 133-43.
9. Mostert J.P., Koch M.W., Steen C. et al. T2 lesions and rate of progression of disability in multiple sclerosis multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2010; 9 (6): 599-612.
10. Polman C.H., Reingold S.C., Edan G. et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 revisions to the «McDonald Criteria». Ann. Neurol. 2005; 58 (6): 840-6.
11. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurol. 1983; 33 (12): 1444-52.
12. Verians E., Theys P., Dellmotte P. et al. Clinical parameters and intrathecal JgG - synthesis as prognostic features in multiple sclerosis. Part I. Neurology. 1983; 229 (3): 155-65.
13. Mironova I.I., Romanova A.A., Dolgov V. V. General Clinical Investigations: Urine, Feces, Liguor, Ejaculate. Moscow: RMAPO; 2005. (in Russian)
14. De Vries H.E., Kuiper J., De Boer A.G. et al. The blood-brain barrier in neuroinflammatory diseases. Pharmacol. 1997; 49(2): 43-155.
15. Kalinowska A., Losy J. PECAM-1, a key player in neuroinflammation. Eur. J. Neurol. 2006; 13 (12): 1284-90.
16. Frohman E.M., Racke M.K., Raine C.S. Multiple sclerosis the plaque and its pathogenesis. Med. Progr. 2006; 354, 3(2): 94255.
17. Hemmer B., Archelos J.J., Hartung H.P. New concepts in the im-munopathogenesis of multiple sclerosis. Neuroscience. 2002; 3: 291-301.
18. Kohriyama T. Endothelial cell activation and/or injury in multiple sclerosis: analysis with von Willebrand factor and thrombo-modulin. J. Neuroimmunol. 1997; 37(4): 287-91.
19. Lehtima T., Luomala M., Peltola J. et al. Adhesion molecules in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 2000; 57: 546-51.
