CC BY
23МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Прогностические критерии развития одонтогенного медиастинита
1 2 3
Ургуналиев Б. К. , Айдарбекова А. А. , Мамытова А. Б. , Кулназаров А. С.4, Ашиналиев А. А.5
1Ургуналиев Бакыт Кубанычбекович / Urgunaliev Bakyt Kubanychbekovich - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра хирургической стоматологии, Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева; 2Айдарбекова Айжана Азаматовна / Aidarbekova Aijana Azamatovna - доктор медицинских наук,
профессор;
Мамытова Анара Бейшеновна /Mamytova Anara Beishenovna - доктор медицинских наук,
заведующая кафедрой, кафедра хирургической стоматологии, Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б. Н. Ельцина;
4Кулназаров Алмазбек Сагбоевич / Kulnazarov Almazbek Sagboyevich - кандидат медицинских
наук, заведующий отделением, отделение челюстно-лицевой хирургии, Национальный госпиталь Министерства здравоохранения Кыргызской Республики;
5Ашиналиев Абдуллин Ашиналиевич /Ashinaliev AbduШn Ashinalievich - кандидат медицинских
наук, доцент, кафедра хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия им. И. К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация: при флегмоне шеи и дна полости рта наблюдается угнетение иммунобиологической реактивности организма. При сравнении изменений иммунобиологической реактивности организма при остром одонтогенном медиастините с глубокой флегмоной шеи и дна полости рта установлено, что при остром одонтогенном медиастините наблюдается более глубокое угнетение иммунобиологической реактивности организма.
Ключевые слова: флегмона, одонтогенный медиастенит, иммунологические исследования.
Актуальность исследования.
Этиологическим фактором развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в абсолютном большинстве случаев (96-98 %) является одонтогенная инфекция. По данным разных авторов, частота развития острого одонтогенного медиастинита, осложняющего флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи и дна полости рта, составляет 0,3-1,78 % [1, 2, 3]. Характерной особенностью заболевания является трудность ранней диагностики, исключительная тяжесть течения и высокая летальность [4, 5].
Исключительная актуальность вопроса определяется стремительностью распространения процесса в клетчатку средостения, трудностью лечения больных [6, 7].
Несмотря на имеющиеся в литературе данные, посвященные различным аспектам лечения глубоких флегмон шеи и дна полости рта, вопросы прогнозирования и профилактики острого одонтогенного медиастинита освещены недостаточно.
Цель исследования: повышение эффективности лечения глубоких флегмон шеи и дна полости рта за счет разработки и внедрения эффективных способов прогнозирования одонтогенных медиастинитов.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 214 больных с глубокими флегмонами шеи и дна полости рта. Все пациенты находились
на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Национального госпиталя при МЗ КР в период с 1996 по 2007 годы.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Возраст/пол Мужчины Женщины Всего %
До 20 лет 5 2 7 3,3
21-30 лет 18 17 35 16,3
31-40 лет 42 22 64 29,9
41-50 лет 27 23 50 23,4
51-60 лет 23 17 40 18,7
60 лет и старше 14 4 18 8,4
Всего 129 85 214 100
Из табл. 1. следует, что под нашим наблюдением с глубокими флегмонами шеи и дна полости рта находилось 129 (60,3 %) мужчин и 85 (39,7 %) женщин. Распределение больных по половой принадлежности установило преобладание лиц мужского пола (60,3 %), при этом возраст пациентов колебался от 20 до 60 лет и старше.
Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от применявшихся методов лечения. В первую группу (контрольную) вошли 65 пациентов, во вторую (контрольную) - 48, а в третью (основную) - 101. В диагностике заболевания большое значение уделялось анамнезу заболевания и жизни, данные заносились в разработанную анкету.
Для подтверждения диагноза всем больным проводилось исследование картины периферической крови, биохимические анализы крови, рентгеноскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, шеи в 2-х проекциях, компьютерно-томографическое исследование, микробиологические тесты для идентификации возбудителя и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. По показаниям выполнялась рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода, эзофагоскопия и бронхоскопия.
Среди исследований, направленных на получение эффективных методов прогнозирования острого гнойного медиастинита, особое место занимало проведение иммунологических тестов, что связано с определением корреляционной зависимости между некоторыми факторами иммунитета и развитием острого гнойного медиастинита.
Для оценки состояния иммунной системы проводили исследование иммунологических показателей: показатели системного иммунитета (абсолютное содержание лимфоцитов в периферической крови), определение общих и активных Т -лимфоцитов (субпопуляций). В-системы лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов А, М, в, Е, фагоцитарной активности клеток крови по общепринятым методикам.
Исследования выполнялись при поступлении больных, на 4-6, 8-10 сутки и перед выпиской.
Результаты и их обсуждение.
Большинство больных поступали в клинику с явлениями выраженной интоксикации: у 115 (53,7 %) состояние оценивалось как средне - тяжелое, у 56 (26,2 %) - как тяжелое и у 43 (20,1 %) - как крайне тяжелое.
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами ретроспективно изучено в первой (65) и во второй (48) группах больных более 100 дооперационных признаков и 15 показателей, выявленных при вскрытии глубоких флегмон шеи и дна полости рта, для разработки прогностических критериев развития острого одонтогенного медиастинита (ООМ).
К третьей группе из 101 пациента с глубокими флегмонами шеи и дна полости рта были применены методы прогнозирования и профилактики развития послеоперационных осложнений на основании ретроспективного анализа осложнений и развития одонтогенного медиастинита.
Прогностическими показателями развития острого одонтогенного медиастинита при глубокой флегмоне шеи и дна полости рта были: вынужденное положение больных в постели, сидячее состояние с опущенной головой (1=1,2), самопроизвольные боли за грудиной (1=0,7), усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, слабость (1=0,5), недомогание (1=0,3), головокружение (1=0,3), кашель (1=0,7), затруднение дыхания (1=1,1), повышение температуры до 39-400С (1=1,2).
Не менее важным признаком явилось возникновение загрудинных болей (1=0,7). Глотание затруднялось и позже становилось совершенно невозможным (1=1,7). Больные с трудом принимали жидкую пищу, некоторые из них не в состоянии были проглотить даже слюну, и она в большом количестве, до литра в сутки, выделялась из полости рта (1=1,7), постоянное покашливание, что причиняло пациенту страдания из-за усиления загрудинных болей (1=1,2). Указанный симптом покашливания или поперхивания наблюдался у всех больных с одонтогенным медиастинитом, что объясняется отеком мягкого неба, язычка и постоянным раздражением корня языка при первичной локализации воспалительного процесса в клетчатке дна полости рта и окологлоточного пространства.
У пациентов с острым гнойным медиастинитом и флегмоной шеи и дна полости рта изучаемые такие показатели как: уровень лейкоцитов (на 61,4 % и 55,3 % соответственно), нейтрофилов (на 15,2 % и 19,4 % соответственно) и лимфоцитов (на 26 % и 31 % соответственно) были статистически значимо увеличены (при р<0,001).
Следует отметить, что изменения показателей крови, такие как лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитоз, характеризуют неспецифическую резистентность у больных с флегмонами шеи и дна полости рта и острым одонтогеннным медиастинитом.
Полученные данные по изучению показателей иммунобиологической реактивности у больных с глубокой флегмоной шеи и дна полости рта и острым одонтогенным медиастинитом показали наличие у больных снижение числа супрессорных клеток на 23,46 %, процентного содержания В-лимфоцитов на 30,9 % и абсолютного - на 34,5 % при флегмоне шеи, а при флегмоне дна полости рта на 22,9 % и 28,6 % соответственно (при р<0,05). Также отмечалось небольшое снижение абсолютных значений Т-лимфоцитов у больных с флегмоной шеи и дна полости рта до 98,73 % и более значительное снижение показателей В-лимфоцитов - до 69,5 %. У больных с острым гнойным медиастинитом отмечается достоверное снижение процентного содержания Т-лимфоцитов до 93,9 % (Р<0,05) и абсолютного числа В-лимфоцитов до 69,2 % (Р<0,05).
У больных с флегмоной шеи и дна полости рта отмечено снижение фагоцитарного показателя на 10,3 %, а содержание увеличилось на 8,7 %. Наряду с этим, наблюдается тенденция к снижению ^А. Такие же изменения характерны и для больных с острым одонтогенным медиастинитом: отмечается снижение фагоцитарного показателя на 20,5 % (Р<0,01) и фагоцитарного числа на 9,8 % (Р<0,05), а содержание ^А достоверно увеличилось до 128,4 % (Р<0,05).
Результаты иммунологических исследований свидетельствуют о выраженности изменений иммунной системы коррелирующегося с тяжестью состояния и распространенностью зоны поражения у больных с флегмонами шеи и дна полости рта. Состояние иммунной системы у большинства больных может быть охарактеризовано как выраженный иммунодефицит.
При анализе полученных данных по прогностическим критериям развития ООМ мы установили закономерную связь между суммой полученных баллов и риском
возникновения ООМ. Суммируя, эти данные мы определили, что прогностически неблагоприятным фактором развития ООМ считать сумму баллов от 1=0,5 и выше, при этом мы разделили риск возникновения ООМ на 3 степени: обычная, повышенная и высокая. Для этого мы взяли данные вероятности возникновения осложнения: обычная степень риска от 0 до 30 %, повышенная - от 31 до 50 %, высокая - от 51 % и более.
Больных относили к обычной степени риска при наличии от 0,5 до 4,5 баллов, и этим пациентам проводили традиционное лечение. Больным с повышенной степенью риска прогностически неблагоприятной были данные от 5 до 15 баллов, которым проводили кроме традиционного лечения полный курс профилактических мероприятий, и у этих больных имелась начальная стадия развития ООМ и применялись все методы профилактики и лечения как острого медиастинита.
У больных с высокой степенью вероятности развития ООМ количество баллов составляло более 15, здесь уже имело место развитие ООМ и им соответственно проводили полный курс профилактических мероприятий и активного хирургического вмешательства.
Таким образом, на основании отдельных данных можно прогнозировать неблагоприятные результаты течения патологического процесса и развития острого одонтогенного медиастинита. Знание возможных вариантов течения заболевания позволило предугадать степень тяжести состояния больного и избрать наиболее рациональный подход к его лечению, следовательно, обеспечить наиболее благоприятный исход заболевания.
Литература
1. Абакумов ММ. Гнойный медиастинит // Хирургия. - 2004.- № 5.- С. 82-85.
2. Антонов А. Р., Благитко Е. М., Чикинев Ю. В., Маданбеков Н. К. Состояние антиоксидантной системы и микроэлементного статуса больных острым медиастинитом // Сибирский консилиум.- 2006.- № 5.- С. 30-32.
3. Ашиналиев А. А. Оптимизация хирургического лечения больных с острым гнойным задним медиастинитом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Бишкек, 2007. 27 с.
4. Азимова Д. Ж., Насыров В. А. Микробиологические исследование и его роль в оптимизации схем антибактериального лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи // Среднеазиатский журнал.-Бишкек, 2004. - С. 143-146.
5. Губин М. А., Лазутиков О. В., Лунев Б. В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи // Стоматология. - 1998. - № 5. - С. 15-18.
6. Антонов А. Р., Благитко Е. М., Чикинев Ю. В., Маданбеков Н. К. Состояние антиоксидантной системы и микроэлементного статуса больных острым медиастинитом // Сибирский консилиум.- 2006.- № 5.- С. 30-32.
7. Ашиналиев А. А. Оптимизация хирургического лечения больных с острым гнойным задним медиастинитом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Бишкек, 2007. 27 с.
