CC BY
9УДК:616.381-002-06:616.379-008.64 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-92-98
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ АБДОМИНАЛЬНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Паршин Д. С.
Кафедра общей хирургии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия
Для корреспонденции: Паршин Дмитрий Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО Астраханский государственный медицинский университет Минздрава России, e-mail: parshin.doc@gmail.com
For correspondence: Dmitrii S. Parshin, Cand.M.Sciences, assistant professor of general surgery department with the course of postdiploma education of Astrakhan state medical University, MHP RF, e-mail: parshin.doc@gmail.com
Information about authors:
Паршин Д. С., http://orcid.org/0000-0002-1050-7716
РЕЗЮМЕ
В настоящее время данные многоцентровых и когортных исследований показывают, что пациенты с диабетом, перенесшие хирургическую операцию, испытывают значительно более высокий риск инфекции области хирургического вмешательства, несостоятельности анастомозов и др. в послеоперационном периоде. Цель исследования: изучить абдоминальную микроциркуляцию методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных с распространенным перитонитом на фоне сахарного диабета и оценить прогностические возможности метода. Проведено рандомизированное контролируемое исследование (уровень доказательности IIB). Обследовано 46 пациентов, страдающих сахарным диабетом, которые были оперированы по поводу вторичного распространенного фибринозно-гнойного перитонита. Больные разделены на две группы по 23 больных, основную - с развившимися послеоперационными осложнениями и сравнения - без осложнений. Исследование проведено анализатором микрокровотока и микролимфотока «Лазма МЦ-1» (Россия). Выполнялось сканирование париетальной и висцеральной брюшины, тонкого и толстого кишечника, а также краев лапаротомной раны. Всего выполнено 276 сканирований. Взаимосвязь показателей определяли при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Показатели микроциркуляции в обеих группах характеризовались выраженными нарушениями пре - и посткапиллярного сопротивления и расстройствами тканевой перфузии. Статистически значимыми оказались показатели: процент микроциркуляции (r=0,74 при p<0,05), среднеквадратическое отклонение (r=0,65 при p<0,05), коэффициент вариации (r=0,57 при p<0,05) и процент шунтирования. У пациентов основной группы изменения выражались в повышении пре - и посткапиллярного сопротивления, прогрессирующее артериоло-венулярное шунтирование. Все это в конечном итоге приводило к расстройствам перфузии стенки кишечника, брюшины и лапаротомной раны. Методика абдоминальной лазерной допплеровской флоуметрии может являться прогностическим методом, который позволяет после первичной операции прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений и внести коррекцию в лечение.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, распространенный перитонит, перитонеальная микроциркуляция, сахарный диабет, лазерная допплеровская флоуметрия.
PROGNOSTIC CHARACTERISTICS OF ABDOMINAL MICROCIRCULATION IN ADVANCED PERITONITIS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS
Parshin D. S.
Astrakhan state medical University, Astrakhan, Russia
SUMMARY
Goal: to study abdominal microcirculation by laser Doppler flowmetry in patients with widespread peritonitis associated with diabetes mellitus and to assess the prognostic capabilities of the method. This was a randomized controlled trial (evidence level IIB). The study involved 46 diabetic patients who were operated for secondary extended fibrinous-purulent peritonitis. The patients were divided into two groups of 23 patients, the main one - with progressed postoperative complications and comparison - without complications. The study was carried out by the analyzer of microcirculation and micro-lymphatic flow «Lazma MC-1» (Russia). Scanning of the parietal and visceral peritoneum, small and large intestines, as well as the edges of the laparotomic wound was performed. A total of 276 scans were performed. The relationship of indicators was determined using the Spearman's rank correlation coefficient. Microcirculation indices in both groups were characterized by pronounced disorders of pre- and postcapillary resistance and disorders of tissue perfusion. The following indicators turned out to be statistically significant: percentage of microcirculation (r=0.74 in p<0.05), standard deviation (r=0.65 in p<0.05), coefficient of variation (r=0.57 in p<0.05) and shunting percentage. In patients of the main group, changes were expressed in an increase in pre- and postcapillary resistance, progressive arterio-venular shunting. All this ultimately led to disturbances in the perfusion of the intestinal wall, peritoneum and laparotomic wound.
2021, tom 24, № 2
The technique of abdominal laser Doppler flowmetry can be a prognostic method that allows predicting the development of early postoperative complications after primary surgery and making corrections in treatment.
Key words: postoperative complications, generalized peritonitis, peritoneal microcirculation, diabetes mellitus, laser Doppler flowmetry.
У 20% хирургических больных сахарный диабет. Поскольку прогнозируется увеличение распространенности диабета в мире с 9,3% в 2019 г. до 10,2% к 2030 г., диабет продолжает оставаться значительным сопутствующим заболеванием, которое необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства. Кроме того, неди-агностированный диабет или «преддиабет» приводит к недооценке истинного числа пациентов с диабетом, перенесших хирургическую операцию, при этом исследования показывают, что истинная распространенность диабета у госпитализированных пациентов занижена почти на 40% [1;2].
Плохой гликемический контроль и гипергликемию связывают с нарушением заживления ран и повышенной восприимчивостью к инфекциям, что приводит к повышенному риску послеоперационных осложнений. Кроме того, гипергликемия приводит к дисбалансу воспалительной реакции, что приводит к нарушению локальной вазодила-тации, опсонизации бактерий, адгезии нейтро-филов, хемотаксиса и фагоцитоза. Эти эффекты приводят к снижению периферического кровотока и ангиогенеза, что в конечном итоге задерживает заживление ран. Такие иммунологические и физиологические изменения негативно влияют на процессы заживления и увеличивают частоту инфекционных осложнений, что приводит к ухудшению результатов хирургического вмешательства [3-5].
В настоящее время данные как многоцентровых, так и когортных исследований показывают, что пациенты с диабетом, перенесшие хирургическую операцию, испытывают значительно более высокий риск инфекции области хирургического вмешательства, несостоятельности анастомозов в послеоперационном периоде [6; 7].
В послеоперационном периоде основным терапевтическим подходом является нормализация параметров системной гемодинамики с использованием в основном вазоактивных препаратов и жидкостей. Считается, что улучшение системного кровообращения приведет к параллельному улучшению микроциркуляции. Тем не менее, несколько исследований по микроциркуляции в критическом состоянии обнаружили, что сохранение микроциркуляторных изменений может происходить независимо от системных гемодинами-ческих параметров, и что такая потеря когерентности связана с неблагоприятным исходом [8-11].
На протяжении десятилетий разрабатывались новые инструменты и методы для оценки микро-
циркуляции у пациентов в критическом состоянии. Существующие методики мониторинга мир-коциркуляции такие как капиллярорезистометрия низкоинформативна и не дает полной картины нарушений, методика витальной микроскопии является дорогостоящей, а метод биопсии является инвазивным и малоприменимым в клинике [12]. В последние годы в отечественной и зарубежной научной литературе появились работы с применением лазерной допплеровской флоуметрии при кишечной непроходимости, ишемических повреждений кишечника и перитоните [13-15].
Отсутствие работ, посвященных прогнозированию послеоперационных осложнений при распространенном перитоните у больных сахарным диабетом с использованием лазерной допплеров-ской флоуметрии (ЛДФ), послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования: изучить абдоминальную микроциркуляцию методом ЛДФ у больных с распространенным перитонитом на фоне сахарного диабета и оценить прогностические возможности метода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено рандомизированное контролируемое исследование (уровень доказательности IIB). Объектом исследования были 46 пациентов, страдающих сахарным диабетом, которые были оперированы по поводу вторичного распространенного фибринозно-гнойного перитонита в период с 2015-2020 гг. Первичные операции проводились по поводу деструктивного заболевания или повреждения органов брюшной полости при травмах. Давность заболевания колебалась от 6 до 78 часов. Возраст больных в среднем составил 52±4,2 лет, мужчин было 22, женщин - 24. Средняя давность заболевания сахарным диабетом составила 6,2±1,6 лет. Критерии включения в исследование: наличие сахарного диабета в анамнезе, индекс брюшной полости (ИБП) по Савельеву более 14 баллов; тяжесть состояния по APACHE II более 10 баллов; SOFA более 8 баллов. Критерии исключения: перитонит, вызванный нарушением мезентериального кровообращения; перитонит, сопровождающийся стойкой артериальной гипо-тензией, связанной с внеабдоминальными причинами (инфаркт миокарда, ОНМК и пр.); де-компенсированный септический шок; перитонит на фоне злокачественных новообразований IV стадии и канцероматоза брюшной полости. Все больные разделены на две равные группы (по 23
больных) основную - с развившимися послеоперационными осложнениями и сравнения - без осложнений. Больные были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести патологии, а также степени тяжести сахарного диабета. По нозологиям пациенты распределились следующим образом: острый аппендицит - 16, острая обтурационная кишечная непроходимость - 12, перфорация дивертикула толстой кишки - 6, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки - 4, ущемленная вентральная грыжа - 4, острая странгуляционная кишечная непроходимость - 2, острый холецистит - 2. Послеоперационные осложнения в основной группе распределились следующим образом: локальное нагноение лапаротомной раны - 11; несостоятельность швов внутрибрюшных анастомозов -4; внутрибрюшные абсцессы - 4; эвентрация - 3; перфорация острой язвы подвздошной кишки - 1. По классификации Clavien-Dindo распределение послеоперационных осложнений было следующим: I - 5; II - 3; IIIa - 4; IIIb - 7; Iva - 1; IVb - 1; V - 2.
Всем больным после лапаротомии, выполнялась абдоминальная лазерная допплеровская флоуметрия (АЛДФ) анализатором микрокровотока и микролимфотока аппаратом «Лазма МЦ-1» (Россия). С целью объективизации показатели снимали в течение 1 мин из 6-ти точек: париетальная брюшина в зоне источника перитонита; париетальная брюшина максимально отдаленная от источника; серозная оболочка тощей кишки (40 см от связки Трейтца); серозная оболочка толстой кишки (средняя треть поперечно-ободочной кишки); с обеих краев лапаротомной раны. Таким образом, выполнено 276 сканирований в обеих группах. Исследовали: процент микроциркуляции (ПМ; п.е.) - являющейся функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани и их усредненной скорости; среднеквадратическое отклонение (СКО; о, п.е.) - средние колебания перфузии относительно среднего значения ПМ, характеризующее временную изменчивость перфузии и отражает среднюю изменчивость кровотока во всех частотных диапазонах, а так же коэффициент вариации (Kv; %) - характеризует соотношение между изменчивостью перфузии со средней перфузией в зондируемом участке, т. е отражает вазомоторную активность сосудов. Кроме того, анализировались показатели, полученные в результате вайвлет-преобразования, - нейроген-ный тонус (НТ), миогенный тонус (МТ), процент шунтирования (ПШ) и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) который вычисляли по формуле:
ИЭМ = AmaxLF/AmaxCF + AmaxHF,
где Amax - максимальная амплитуда; LF -низкочастотные колебания кровотока; CF - пуль-
совые волны; HF - высокочастотные колебания кровотока.
Данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической (M+m). Полученные результаты сравнивались с референсными значениями абдоминальной микроциркуляции, полученными у больных при плановых операциях по поводу не воспалительных заболеваний органов брюшной полости, не страдающих сахарным диабетом (12 больных).
Статистические взаимосвязи между показателями оценивались применением корреляционного модуля «Basic Statistics and Tables STATISTICA 6.0», регрессионного анализа, дисперсионного анализа и методов многомерной статистики. Применялся метод адаптивной рандомизации пользосмещенной модели (Utility-Offset Model). С целью определения достоверности р различий между группами применялся критерий t Стью-дента и однофакторный дисперсионный анализ с вычислением критерия F Фишера. Оценку достоверности различий данных, в группах проводили по критерию парных сравнений U-теста Ман-на-Уитни. Взаимосвязь показателей определяли при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показатели микроциркуляции, полученные при АЛДФ в обеих группах, характеризовались выраженными нарушениями пре- и посткапиллярного сопротивления и расстройствами тканевой перфузии. В основной группе значения ПМ, СКО и Kv оставались достоверно ниже в сравнении с группой сравнения (р<0,05). МТ и НТ перитонеальных сосудов, а также ИЭМ в основной группе был сравнительно ниже, однако статистически значимой разницы выявлено не было (р>0,05). В то же время ПШ в основной группе статистически достоверно повышался (р>0,05). (Таб. 1).
С целью выявления и оценки связи между двумя рядами сопоставляемых основных количественных показателей микроциркуляции (ПМ, СКО и Kv) в группах исследования, проведено вычисление коэффициента ранговой корреляции Спирмена, который позволяет проверить гете-роскедастичность случайных ошибок регрессионной модели. При исследовании ПМ отмечена прямая корреляция с сильной связью в группах исследования (г=0,74 при p<0,05). (Рис. 1). При проведении взаимосвязи по показателю Kv получены данные свидетельствующие об умеренной прямой корреляционной связи в группах исследования (г=0,65 при p<0,05). (Рис.2).
2021, том 24, № 2
Таблица 1
Показатели абдоминальной микроциркуляции в группах исследования
Показатели Референсные значения (п=12) Основная группа (п=23) Группа сравнения (п=23)
ПМ (п.е) 32,23±1,22 17,9±1,54* 23,34±1,88*
СКО (п. е) 5,43±0,36 2,02±0,23* 3,45±0,20*
^ (%) 12,61±1,55 6,07±3,88* 11,72±4,31*
НТ (п.е) 0,61±0,07 0,78±0,03 0,43±0,05
МТ (п.е) 0,58±0,03 0,74±0,04 0,51±0,03
ПШ (п.е) 1,17±0,08 4,83±0,04* 1,19±0,03*
ИЭМ 1,24±0,05 1,04±0,12 1,28±0,11
Примечание: * - показатели со значением изменений р<0,05; п.е.-перфузионные единицы; %
24
ю
20 22 24 26 23 30 32 34
ПЫ В груш» СрЛВБСВБВ (п.?)
Рис. 1. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена по параметру ПМ в группах исследования
(г=0,74 при р<0,05)
35 1" Iй -20 £ | 15 1 10 а 5
♦
Ф ♦
•
0
10 15 20 25 Ку б групп* сраввенвя (№) 30 35
Рис. 2. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена по параметру Ку в группах исследования
(г=0,65 при р<0,05)
Исследование корреляционной связи по по- прямую зависимость с умеренной силой связи казателю СКО в группах исследования выявило (г=0,57 при р<0,05). (Рис. 3).
Рис. 3. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена по параметру СКО в группах исследования
(г=0,57 при р<0,05)
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время объективных методов, которые бы позволяли достоверно прогнозировать послеоперационные осложнения у больных диабетом, не существует. Разработанные на основе метаанализов прогностические шкалы риска инфекций области хирургического вмешательства (ASA, CDS, SSIRS и др.) зачастую довольно массивны и малоприменимы в ургентной хирургии. Это, несомненно, требует поиска альтернативных методов прогноза послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом [16; 17].
Проведенное клиническое исследование по изучению абдоминальной микроциркуляции при распространенном перитоните на фоне сахарного диабета показали значительные расстройства, которые выражались в изменениях пре - и посткапиллярного сопротивления, приводящие в конечном итоге к расстройствам перфузии стенки кишечника, брюшины и лапаротомной раны. Статистически значимое снижение показателей ПМ и СКО свидетельствовало об уменьшении концентрации эритроцитов, угнетению колебаний перфузии, а показатель Kv показывал понижение вазомоторной активности сосудов. Прогрессирующее артериоло-венулярное шунтирование еще более усугубляло клеточную гипоксию, что подтверждалось изменениями показателя ПШ. Как показало исследование, АЛДФ может являться прогностическим методом, который позволяет после первичной операции прогнозировать развитие послеоперационных осложнений и внести коррекцию в лечение.
Следует отметить, что в настоящее время у хирургов имеется потребность в более портативных, точных приборах, позволяющих быстро и
не инвазивно определить степень нарушения микроциркуляции в брюшной полости. Проведение многоцентровых исследований по АЛДФ позволит ещё более глубоко оценить прогностическое значение метода в хирургии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное рандомизированное контролируемое исследование доказало, что методика АЛДФ позволяет прогнозировать ранние послеоперационные осложнения у больных с распространенным перитонитом, страдающих сахарным диабетом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tan D. J. H., Yaow C. Y. L., Mok H. T., Ng C. H., Tai C. H., Tham H. Y., Foo F. J., Chong C. S. The influence of diabetes on postoperative complications following colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2021;25:267-278. doi:10.1007/s10151-020-02373-9.
2. Galicia-Garcia U., Benito-Vicente A., Jebari S., Larrea-Sebal A., Siddiqi H., Uribe K. B., Ostolaza H., Martín C. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2020;21(17):6275. doi:10.3390/ijms21176275.
3. Casqueiro J., Casqueiro J., Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:27-36. doi:10.4103/2230-8210.94253.
4. Daryabor G., Atashzar M. R., Kabelitz D., Meri S., Kalantar K. The Effects of Type 2 Diabetes Mellitus on Organ Metabolism and the Immune
2021, том 24, № 2
System. Front Immunol. 2020;11:1582. doi:10.3389/ fimmu.2020.01582.
5. Popejoy M. W., Long J., Huntington J. A. Analysis of patients with diabetes and complicated intra-abdominal infection or complicated urinary tract infection in phase 3 trials of ceftolozane/tazobactam. BMC Infect Dis. 2017;17(1):316. doi:10.1186/ s12879-017-2414-9.
6. Anaya D. A., Nathens A. B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt). 2003;4(4):355-62. doi: 10.1089/109629603322761418.
7. Михайличенко В. Ю., Маслов Я. Я., Самарин С. А., Притуло Л. Ф., Древетняк А. А. Электрофизиологические показатели стенки тонкой кишки при формировании энтероэнтеро-анастомозов и различном клиническом исходе. Современные проблемы науки и образования. 2019;1. Доступно по ссылке http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28536. Ссылка активна на 02.07.2021.
8. Aw A. E. Y., Lee, J. W. K., Tay K. V. Primary Peritonitis Secondary to Streptococcus pyogenes in a Young Female Adult—A Case Report and Literature Review. Infect. Dis. Rep. 2021;13:26-32. doi:10.3390/idr13010005.
9. Ross J. T., Matthay M. A., Harris H. W. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. doi:10.1136/ bmj.k1407.
10. Pérez-Guerra J. A., Vázquez-Hernández M., Ramírez-Moreno R., López-García F. R. Abdominal re-operations: Prevalence in elective and emergency surgery. Cirugía y Cirujanos (English Edition). 2017;85:109-113. doi:10.1016/j.circen.2016.05.004.
11. Droniak M. M. Prevention of postoperative peritonitis and its complications. Journal of Education, Health and Sport. 2021;11(2):192-199. doi: 0.12775/JEHS.2021.11.02.019.
12. Filho R. R., de Freitas Chaves R. C., Assuneao M. S. C., Neto A. S., De Freitas F. M., Romagnoli M. L., Silva E., Lattanzio B., Dubin
A., Correa T. D. Assessment of the peripheral microcirculation in patients with and without shock: a pilot study on different methods. J Clin Monit Comput. 2020;34(6):1167-1176. doi:10.1007/ s10877-019-00423-8.
13. Паршин Д. С., Топчиев М. А. Перито-неальная лазерная допплеровская флоуметрия в прогнозировании и диагностике третичного перитонита. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2020;9(3):410-416. doi:10.23934/2223-9022-2020-9-3-410-416.
14. Тимербулатов В. М., Тимербулатов Ш.
B., Асманов Д. И., Асманов Д. И., Султанабаев А. У. Диагностика ишемических повреждений кишечника при некоторых острых хирургиче-
ских заболеваниях органов брюшной полости. Креативная хирургия и онкология. 2017;7(3):12-19. doi:10.24060/2076-3093-2017-7-3-12-19.
15. Лукоянычев Е. Е., Рябков М. Г., Миронов А. А. Ротков А. И. Спланхническое гемомикро-циркуляторное русло в условиях операций на брюшной полости. Вестник РУДН, серия Медицина. 2016;1:88-94. Доступно по ссылке http:// journals.rudn.ru/medicine/article/view/3743/3197. Ссылка активна на 01.07.2021.
16. Tochie J. N., Agbor N. V., Frank Leonel T. T., Mbonda A., Abang D. A., Danwang C. Global epidemiology of acute generalised peritonitis: a protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020;10:e034326. doi: 10.1136/ bmjopen-2019-034326.
17. Cho J., Park I., Lee D., Sung K., Baek J., Lee J. Risk Factors for Postoperative Intra-Abdominal Abscess after Laparoscopic Appendectomy: Analysis for Consecutive 1,817 Experiences. Dig Surg. 2015;32(5):375-81. doi: 10.1159/000438707.
REFERENCES
1. Tan D. J. H., Yaow C. Y. L., Mok H. T., Ng C. H., Tai C. H., Tham H. Y., Foo F. J., Chong C. S. The influence of diabetes on postoperative complications following colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2021;25:267-278. doi:10.1007/s10151-020-02373-9.
2. Galicia-Garcia U., Benito-Vicente A., Jebari S., Larrea-Sebal A., Siddiqi H., Uribe K. B., Ostolaza H., Martin C. Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2020;21(17):6275. doi:10.3390/ijms21176275.
3. Casqueiro J., Casqueiro J., Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian J Endocrinol Metab. 2012;16:27-36. doi:10.4103/2230-8210.94253.
4. Daryabor G, Atashzar M. R., Kabelitz D., Meri S., Kalantar K. The Effects of Type 2 Diabetes Mellitus on Organ Metabolism and the Immune System. Front Immunol. 2020;11:1582. doi:10.3389/ fimmu.2020.01582.
5. Popejoy M. W., Long J., Huntington J. A. Analysis of patients with diabetes and complicated intra-abdominal infection or complicated urinary tract infection in phase 3 trials of ceftolozane/tazobactam. BMC Infect Dis. 2017;17(1):316. doi:10.1186/ s12879-017-2414-9.
6. Anaya D. A., Nathens A. B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis. Surg Infect (Larchmt). 2003;4(4):355-62. doi: 10.1089/109629603322761418.
7. Mikhailichenko V. Yu., Maslov Ya. Ya., Samarin S. A., Pritulo L. F., Drevetnyak A. A. Electrophysiological parameters of the wall of the small intestine in the application of enteroenteroanastomoses and various clinical
outcomes. Modern problems of science and education. 2019;1. Available at: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28536 active on 02.07.2021. (In Russ.).
8. Aw A. E. Y., Lee, J. W. K., Tay K. V. Primary Peritonitis Secondary to Streptococcus pyogenes in a Young Female Adult—A Case Report and Literature Review. Infect. Dis. Rep. 2021;13:26-32. doi:10.3390/idr13010005.
9. Ross J. T., Matthay M. A., Harris H. W. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018;361:k1407. doi:10.1136/ bmj.k1407.
10. Pérez-Guerra J. A., Vázquez-Hernández M., Ramírez-Moreno R., López-García F. R. Abdominal re-operations: Prevalence in elective and emergency surgery. Cirugía y Cirujanos (English Edition). 2017;85:109-113. doi:10.1016/j.circen.2016.05.004.
11. Droniak M. M. Prevention of postoperative peritonitis and its complications. Journal of Education, Health and Sport. 2021;11(2):192-199. doi: 0.12775/JEHS.2021.11.02.019.
12. Filho R. R., de Freitas Chaves R. C., Assuneao M. S. C., Neto A. S., De Freitas F. M., Romagnoli M. L., Silva E., Lattanzio B., Dubin A., Correa T. D. Assessment of the peripheral microcirculation in patients with and without shock: a pilot study on different methods. J Clin Monit Comput. 2020;34(6):1167-1176. doi:10.1007/ s10877-019-00423-8.
13. Parshin D. S, Topchiyev M. A. Peritoneal Laser Doppler Flowmetry in Predicting and Diagnosing Tertiary Peritonitis. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020;9(3):410-416. (in Russ.) doi:10.23934/2223-9022-2020-9-3-000-000
14. Timerbulatov V. M., Timerbulatov S. V., Sagitov R. B., Sultanabaev A. U., Asmanov D.I. Diagnostics of the intestine ischemic damages in some acute surgical diseases of abdominal cavity. Creative surgery and oncology. 2017;7(3):12-19. (In Russ.) doi:10.24060/2076-3093-2017-7-3-12-19
15. Lukoyanichev E. E., Ryabkov M. G., Mironov A. A. Rotkov A. I. Splanchnic hemomicrocirculatory bed in conditions of abdominal surgery. RUDN Bulletin, Medicine series. 2016;1:88-94. Available at: http://journals.rudn.ru/medicine/ article/view/3743/3197 active on 01.07.2021. (In Russ.).
16. Tochie J. N., Agbor N. V., Frank Leonel T. T., Mbonda A., Abang D. A., Danwang C. Global epidemiology of acute generalised peritonitis: a protocol for a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020;10:e034326. doi: 10.1136/ bmjopen-2019-034326.
17. Cho J., Park I., Lee D., Sung K., Baek J., Lee J. Risk Factors for Postoperative Intra-Abdominal Abscess after Laparoscopic Appendectomy: Analysis for Consecutive 1,817 Experiences. Dig Surg. 2015;32(5):375-81. doi: 10.1159/000438707.
