CC BY
22
ес
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ АТРОФИИ В РАЗВИТИИ РАКА ЖЕЛУДКА В ПОПУЛЯЦИИ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ «СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ»)
Курилович С. А.1-2, Белковец А. В.1, Решетников О. В.1, Рагино Ю. И.1, Щербакова Л. В.1, Малютина С. К.1 2
1 Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» — филиал «Институт цитологии и генетики СО РАН»
2 Новосибирский государственный медицинский университет»
PROGNOSTIC VALUE OF THE ATROPHIA MARKERS IN GASTRIC CANCER RISK AT THE WEST SIBERIA POPULATION (PROSPECTIVE "CASE-CONTROL" STUDY)
Kurilovich S. A.1- 2, Belkovets A. V.1, Reshetnikov O. V.1, Ragino Yu.I.1, Scherbakova L. V.1, Malyutina S. K.1- 2
1 Research 1геШЛе of Internal and Preventive Medicine — Branch of the Institute of Cytology and Genetics of SB RAS",
2 Novosibirsk State Medical University
Курилович Светлана Арсентьевна — д.м.н., профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологии; зав. Курсом гастроэнтерологии кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии Белковец Анна Владимировна — ст. н. с. лаборатории гастроэнтерологии Решетников Олег Вадимович — д.м.н., в.н.с лаборатории гастроэнтерологии
Рагино Юлия Викторовна — д.м.н., зав. лабораторией клинических биохимических и гормональных исследований
Щербакова Лилия Валерьевна — в.н.с. лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний
Малютина Софья Константиновна — д.м.н., зав. лабораторией этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии
Резюме
Актуальность: атрофический гастрит (АГ), в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori (Н. pylor/'-инфекцией) является предраковым состоянием и связан с низким уровнем пепсиногена I (ПП) в сыворотке крови и соотношения ПП/ПГИ, которые также признаны наиболее прогностически важными и для рака желудка (РЖ).
Цель исследования: оценить прогностическую значимость биомаркеров атрофии в развитии РЖ в популяционной выборке лиц европеоидного происхождения в проспективном исследовании «случай-контроль».
Материалы и методы исследования: случаи РЖ и контроля подобраны из популяционной выборки жителей Новосибирска в рамках международного проекта HAPIEE в период 2003-2005 гг. с включением лиц обоего пола (n=9360) в возрасте 45-69 лет. Образцы сыворотки хранились при -700С. Случаи РЖ полученные из популяционного регистра РЖ до 2012 г. были сопоставлены с базой данных HAPIEE с подбором соответствующего по возрасту и полу контроля в соотношении 1:2. В итоге, 156 образцов сыворотки крови (52 — РЖ, 104 — контроль) были проанализированы с помощью панели биомаркеров. В оценке биомаркеров атрофического гастрита использовали пороговые значения, рекомендуемые производителем: для пепсиногена I (ПП) <30 мкг/л, для пепсиногена II (ПП!) <3 мкг/л, для соотношения ПП/ПГП <3, для гастрина-17 <1 пмоль/л.
Результаты: средние показатели ПП и соотношения ПП/ПГП оказались достоверно ниже в группе с РЖ по сравнению с контролем (р=0,005 и р=0,0001, соответственно), в отношении других биомаркеров различий не найдено. В ROC-анализе пороговые значения (Cut-off) показателей атрофии для риска РЖ оказались выше нормативных: для ПП — 55 мкг/л (р=0,0001; OR=4,1; 95 % CI 2,0-8,4); для соотношения ПП/ПГП — 5 (р=0,0001; OR =5,8; 95 % CI 2,7-12,4). В однофакторном анализе прогностически значимыми оказались низкие уровни ПП и соотношения ПП/ПГП. Многофакторный регрессионный кондициональный анализа с учетом возраста, пола и всех показателей тест системы значимым показал только низкий уровень соотношения ПП/ПГП (OR=2,9; 95 % CI=1,01 -8,0).
Курилович
Светлана Арсентьевна
Kurilovich Svetlana A. [email protected]
Выводы: Проспективное исследование «случай-контроль» (с 8-летней глубиной проспекции) показало, что низкие показатели ПГ1 и соотношения ПП/ПП1 являются прогностически значимыми в отношении риска рака желудка в европеоидной Западно-Сибирской популяции.
Ключевые слова: атрофический гастрит, рак желудка, пепсиногены, H. pylori, европеоиды Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 147 (11): 13-21
Summary
Background: atrophic gastritis (AG) associated with Helicobacter pylori (H. pylori-infection) is one of the precancerous lesions and associated with low level of serum pepsinogen I (PGI) and PGI/PGII ratio, which are also recognized like predictive markers for gastric cancer (GC) development.
The aim of the study: to analyze the predictive value of biomarkers in the GC development in a prospective "case-control" study conducted in Caucasian population of Western Siberia (8 years follow-up).
Material and Methods: GC cases and control were selected from population cohort of residents of Novosibirsk within the international HAPIEE project during 2003-2005 with inclusion of subjects (n=9360) of both sexes at the age of 45-69 years. Serum samples were stored at -700С. GC cases received from Population Cancer Registry until 2012 were compared with the database of HAPIEE with selection of appropriate on sex and age control in the ratio 1:2. Finally, 156 serum samples (52 — the main group and 104 — control) were available for analysis, and biomarkers were measured. The following criteria for biomarkers of atrophic gastritis were used: PGI < 30 pg/l, PGII < 3 pg/l, PGI/PGII < 3, G-17 < 1 pmol/l.
Results: The mean levels of PGI and PgI/PgII ratio in the GC group was lower in comparison with the control (p < 0.005 and p< 0.0001, respectively); no difference was shown in respect to the other biomarkers. The cut-off values of atrophy have appeared above the recommended parameters: for PGI-55 pg/l (р=0.0001; OR=4.1; 95 % CI 2.0-8.4) and PGI/PGII ratio-5 (р=0.0001; OR =5.8; 95 % CI 2.7-12.4). Conditional (fixed effects) logistic regression analysis with inclusion into the model sex, age of the patients, and all biomarkers of test system showed PGI/PGII ratio as the most powerful indicator in the model (OR=2.9; 95 % CI: 1.0-8.0).
Conclusions: for the first time the predictive value of low indicators of PGI and PGI/PGII ratio in GC risk development in Caucasian population for 8 years follow-up was demonstrated.
Key words: atrophic gastritis, gastric cancer, pepsinogens, H.pylori, Caucasians Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 147 (11): 13-21
Введение
Рак желудка (РЖ) остается одной из самых частых неоплазий желудочно-кишечного тракта. Это - четвертый наиболее распространенный рак и вторая главная причина смертельных случаев от рака (700 000 смертей ежегодно) во всем мире [1]. Две трети диагностированных случаев РЖ во всем мире приходится на развивающиеся страны. К областям с высоким риском относятся Восточная Азия (Япония, Китай), Восточная Европа и части Центральной и Южной Америки [2]. В 2012 г. в России абсолютное число вновь выявленных больных РЖ снизилось на 11 % у лиц обоего пола. Однако в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России РЖ по-прежнему устойчиво занимает лидирующие позиции, особенно в возрастных группах старше 45 лет [3]. В России от РЖ умерли 31929 человек (18319 мужчин и 13610 женщин) (22,3 на 100 000 населения) со средним возрастом 68,4 лет [3]. По данным М.И. Давыдова и Е.А. Акселя РЖ диагностируется на поздних стадиях заболевания (III и IV) в 66 % случаев и лишь 6,8 % пациентов с впервые диагностированным РЖ выявляется на профилактических осмотрах
[3]. Поэтому чрезвычайно актуально проведение эффективных и рентабельных массовых скринингов для ранней диагностики РЖ. Такая система скрининга должна быть согласована с уровнем риска в популяции, чтобы избежать ненужных инвазивных методов обследования.
Доказано, что процесс канцерогенеза в желудке длительный, начиная от поверхностного гастрита до развития атрофии желез слизистой, метаплазии, дисплазии и в конечном итоге развития аденокар-циномы [4]. Этот процесс занимает десятилетия и в основном связан с инфекцией, вызываемой Helicobacter pylori (H. pylori) [5]. Такая долгая история болезни потенциально открывает возможности для раннего выявления предраковых изменений и своевременного вмешательства. Общепризнан тот факт, что уровень пепсиногенов сыворотки крови отражает функциональный и морфологический статус слизистой желудка. Так, концентрация ПГ1 в сыворотке крови пропорционально уменьшается при развитии атрофии тела желудка. Исследование уровня пепсиногена I (ПГ I) дает информацию о состоянии желез тела и фундального
отделов желудка, ПГ11 - всех отделов желудка, а их соотношение (ПП/ПГП) отражает функциональный статус желудка и тесно коррелирует с прогрес-сированием атрофических изменений в слизистой
[6]. Метод с определением пепсиногенов позволяет идентифицировать атрофический гастрит (АГ), являющийся высоким фактором риска для развития РЖ и может использоваться в массовом скрининге с выявлением лиц с высоким риском, требующих дальнейшего наблюдения с использованием базовых эндоскопических и морфологических методов
[7]. Слабым местом массового скрининга с использованием одного пепсиногенового метода является наличие пепсиноген-негативных РЖ, особенно РЖ диффузного типа. Результаты большинства фундаментальных исследований показывают, что H.pylori инфекция тесно связана с развитием РЖ. Для стратификации риска развития РЖ японским исследователем Miki K. был предложен «ABCD» метод, основанный на оценке уровня пепсиногенов сыворотки крови в сочетании с наличием или отсутствием антител к H. ру1оп [7]. Наиболее тяжелая атрофия, оцениваемая по уровню пепсиногенов сыворотки крови, оказывается при отрицательной H. pylori серологии, что вероятно связано со спонтанным исчезновением антител к H. pylori,
и она ассоциирована с выраженной прогрессией в дисплазию и рак желудка [7].
Тест система для иммуноферментного анализа является одним из наборов диагностических тестов, с помощью которой выполняется параллельная оценка содержания в сыворотке крови ПГ1, ПГП, их соотношения (ПП/ПГП), а также концентрации гастрина-17 и наличия IgG антител к H. pylori. Технология широко используется в разных популяциях для скрининга субъектов с риском развития РЖ, т.е. с АГ при наличии или отсутствиии Н. pylori- инфекции [8, 9,10].
Однако большинство исследований с оценкой роли биомаркеров в развитии РЖ проводились в азиатских популяциях, преимущественно в Японии. Настоящее исследование с проспективной оценкой биомаркеров тест системы для иммуно-ферментного анализа в плане риска развития РЖ выполнено в европеоидной популяции.
Целью исследования было оценить прогностическую значимость маркеров атрофии в развитии РЖ с использованием тест системы для иммуноферментного анализа на примере популяционной выборки Западной Сибири у лиц европеоидного происхождения в проспективном исследовании «случай-контроль» (8 лет наблюдения).
Материал и методы исследования
Дизайн исследования
Исследование проведено как факультативный фрагмент международной программы HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe). В период 2003-2005 гг. было обследовано 9360 человек обоего пола в возрасте 45-69 лет из общей популяции в двух типичных районах г. Новосибирска. Исследование включало профилактический осмотр, регистрацию антропометрических показателей, измерение артериального давления (АД), исследование биохимических показателей сыворотки крови, анкетирование с опросом на курение, потребление алкоголя и наличие онкологических заболеваний в анамнезе. У каждого обследованного была взята кровь из локтевой вены натощак. Образцы сыворотки хранились при -700С. На втором этапе в 2008 и в 2012 гг. эта база данных была сопоставлена с данными популяционного регистра рака НИИ терапии СО РАМН, в который включаются данные обо
всех случаях злокачественных новообразований, зарегистрированных впервые в текущем году на территории тех же двух административных районов с 1988 года по настоящее время. При перекрестном анализе двух баз данных были выявлены 60 случаев РЖ, развившиеся за 8 лет в наблюдаемой когорте. Для выявления серологических маркеров РЖ был использован дизайн «гнездовой случай-контроль». Методом случайных чисел из базы данных когорты НАР1ЕЕ к каждому случаю РЖ в соотношении 1:2 был подобран соответствующий контроль, совпадающий по району жительства, полу и возрасту, и не попавший в «Регистр рака» (условно без какого-либо злокачественного новообразования). Доступных для анализа образцов сыворотки крови оказалось 156 (52 - основная группа, 104 - контрольная группа), мужчины составили 61,7 % и 60,3 % в этих группах, соответственно.
Измерение биомаркеров сыворотки с помощью тест системы для иммуноферментного анализа
Образцы сыворотки тестировали с помощью набора диагностикумов для иммуноферментного анализа (ПГ1, ПГП, гастрина-17 и антител класса IgG к Н.ру1оп). Фундальную атрофию определяли как выраженную при уровне ПГ1 ниже 30 мкг/л, концентрация ПГП ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГ1/ПГП (критерий атрофии - < 3). Выраженную
антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л. Мультифокальную атрофию определяли в случае низкого ПГ1 и низкого гастрина-17. Уровень ПГ1 30-50 мкг/л считали связанным с умеренной фундальной атрофией. Тест на наличие IgG антител к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 ЕГО и положительным - при уровне > 42 ЕГО.
Стратификация риска с использованием ABCD системы
Пациенты были стратифицированы по ЛВСБ с нормальным уровнем ПГ1 и соотношения ПГ1/ категориям, описанными М1к1 К. [7]. Согласно ПГП, а также с отсутствием антител к Н.ру1оп; груп-этой системе, в группу «А» попали индивидуумы па «В» включала лиц с нормальными показателями
пепсиногенов и позитивными результатами на наличие H.pylori инфекции; группа «С» представляла субъектов с низкими показателями ПГ1 и соотношения ПП/ПГП и положительными результатми
Индекс атрофии
Нами был предложен индекс атрофии, который включает в себя три параметра (ПГ1, соотношение ПГ1/ ПГ11 и базальный гастрин-17). Каждому нормальному
Статистический анализ
Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам с ненормальным распределением произведено с помощью критерия Манна- Уитни. Полученные данные в таблицах и тексте представлены как абсолютные и относительные величины (n,%), а также как (М ± а), где М - среднее арифметическое значение а - стандартное отклонение. Достоверность различий между средними оценивали по критерию ANOVA, использовали также критерий х2. Критерием статистической достоверности был уровень p < 0,05. С целью исключения нежелательных эффектов и для выявления наиболее значимых связей, использовали кондициональный пошаговый логистический
Этическое одобрение
Программа исследования рассмотрена и одобрена комитетом по этике НИИ терапии СО РАМН,
на наличие H.pylori инфекции; группа «D» с низкими показателями ПГ1 и соотношения ПП/ПГП, но негативными в отношении H.pylori инфекции (<34 EIU).
показателю (ПГ1 >30 мкг/л, соотношение ПП/ПГП >3 и базальный гастрин-17>1 пмоль/л) присуждается 0, а низкому 1. Итоговый счет может варьировать от 0 до 3.
регрессионный анализ (по Forward), с включением непрерывных, некатегориальных величин (с фиксированными эффектами). Отношение шансов (OR) c доверительным интервалом (95 %CI) рассчитывали по таблице сопряженности. Расчет оптимального (порогового) значения показателей тест системы проводился с помощью ROC модели. Критерием выбора порога отсечения (Cut-off) взято требование максимальной суммарной чувствительности (Se) и специфичности (Sp) модели: Cut-off = max (Se+Sp). Качество шкалы оценивали с помощью площади под кривой (AUC). Позитивная предиктивная способность модели - это верно классифицированные положительные примеры (случаи развития РЖ). Негативная предиктивная способность - это верно классифицированные отрицательные примеры (случаи отсутствия РЖ).
каждый пациент подписал бланк информированного согласия.
Результаты исследования
Распределение участников исследования по полу и возрасту в группе РЖ и контроле представлено в таблице 1.
Характеристика группы с РЖ
По данным гистологического обследования адено-карцинома была диагностирована в подавляющем большинстве случаев (87,2 %). В 12,8 % случаев выявлены другие гистологические типы: перстне-
Уровень биомаркеров в группах «случай:
Средние показатели ПП и соотношения ПП/ПГП оказались достоверно ниже в группе РЖ по сравнению с контролем (таблица 2). Однако по средним показателям ПГП и гастрина-17 различий между группами не было выявлено.
Выполнена оценка риска РЖ по критериям АГ, принятым для набора диагностикумов для им-муноферментного анализа (таблица 3). В одно-факторном анализе все три показателя уровня пепсиногенов (ПП, ПГП, соотношение ПП/ПГП) оказались ассоциированы с риском развития РЖ. Не было найдено разницы между двумя сравниваемыми группами для низкого уровня гастрина-17 и наличия диагностического титра антител против Н.ру1огг. При проведении многофакторного
видно-клеточный рак (8,6 %); папиллярный рак (2,1 %) и недифференцированный рак (2,1 %). У 37 человек определены стадии заболевания: РЖ был диагностирован на стадиях III и IV в 59,5 % случаев.
• и «контроль»
регрессионного кондиционального анализа с учетом возраста, пола, всех показателей тест системы для иммуноферментного анализа с включением в модель категориальных параметров, значимым показателем оказался только низкий уровень соотношения ПП/ПГП (ОЯ=2,9, 95 % а=1,01-8,0) (таблица 3).
Многофакторный регрессионный анализ с включением в модель интервальных (количественных) переменных, значимыми оказались ПП (В= - 0,015, р = 0,001, OR 0,98; 0,98-0,99) отношение ПП/ПГП (В= - 0,290, р=0,0001, ОЯ 0,75; 0,65-0,86). Так, с увеличением ПП на 1 мкг/л и соотношения ПП/ПГП на 1, риск заболеть РЖ уменьшается.
РЖ (n=52) Контроль (n=104) Всего Таблица 1.
Мужчины n (%) 31 (32,3 %о) 65 (67,7 %о) 96 Возрастно-половое рас-
Женщины n (%) 21 (35,0 %о) 39 (65,0 %о) 60 пределение участников
Средний возраст (M±S) 60,2±7,5 59,8±7,4 исследования.
ПГ1 (мкг/л)
ПГ11 (мкг/л)
ПП/ПГ!!
Гастрин-17 (пмоль/л)
РЖ (52) 65,5±8,8 15,3±1,5 3,7±0,4 12,8±2,2
Контроль(104) 94,5±5,7 16,4±0,9 6,3±0,3 9,3±1,3
р 0,005 0,499 0,0001 0,158
Таблица 2.
Средние значения показателей тест системы для иммуноферментного анализа у больных с РЖ и в группе сравнения.
Группы и параметры ПГ!, < 30 мкг/л ПГ!!, < 3 мкг/л ПГ!/ПГ!! < 3 гастрин-17, < 1 пмоль/л H.pylori (наличие антител),%
РЖ (52) 34,6 15,7 39,2 19,6 80,0
Контроль(104) 15,4 2,0 16,2 11,5 90,1
Р 0,006 0,001 0,002 0,179 0,134
ОК (95 % С1) 2,9 (1,3-6,4) 9,0 (1,8-44,3) 3,3 (1,5-7,3) 1,8 (0,7-4,8) 0,4 (0,1-1,3)
ОК (95 %о С1) (кондициональ-ный логистиче- НЗ НЗ 2,9 (1,01-8,0) НЗ НЗ
ский регрессионный анализ)*
Пороговые значения (Cut-off) показателей тест системы для иммуноферментного анализа у лиц с возникшим РЖ по данным проспективного исследования
Полученные пороговые значения (СШ-оА^) показателей атрофии для риска развития РЖ в ROC-моде-ли оказались выше общепринятых: для ПГ1 - 55 мкг/л (р=0,0001; OR=4,1; 95 % С1 2,0-8,4). Полученная площадь под кривой ЛиС для ПГ1 составила 0,66 (рис. 1). Позитивная предиктивная способность для ПГ1 составила 54,9 %, а негативная предиктивная способность - 77,1 % (ве - 53,8 %; 8р- 77,9 %).
Для соотношения ПГ1/ПГП пороговое значение (СШ-оА^) составило 5 (р=0,0001; OR =5,8; 95 %
Таблица 3.
Частота биомаркеров желудочной атрофии (%) при использовании диагностических критериев производителя тест системы для иммуноферментного анализа в группах «случай» и «контроль».
Примечания:
р - статистическая значимость по критерию х2, OR-отношение шансов, CI -доверительный интервал, НЗ - не значимые различия *- мультивариантный, с включеницем в модель пола, возраста и всех показателей тест системы
С1 2,7-12,4). Площадь под кривой ЛиС для соотношения ПГ1/ПГП составила 0,76 (рис. 2), что соответствует хорошему качеству модели. Позитивная предиктивная способность для соотношения ПГ1/ ПГП составила 74,5 %, негативная предиктивная способность - 83,5 % (ве 74,5 %; 8р 66,7 %).
Статистически значимых различий в пороговых значениях биомаркеров атрофии для риска развития РЖ в зависимости от пола не получено (табл. 4).
1 -Specificity Diagonal segments are produced by ties.
Рисунок 1.
ROC- кривая для ПГ1.
Рисунок 2.
ROC кривая для соотношения ПП/ПГП
0,4 0,6 1 -Specificity
Таблица 4.
Пороговые значения (Cut-off) биомаркеров атрофии для РЖ в зависимости от пола.
ПГ1/ПГ II
мужчины Женщины оба пола
Параметры Cut-off [Se; Sp] AUC Cut-off [Se; Sp] AUC CSUt-S0ff AUC [Se; Sp]
ПГ1, мкг/л 83 [54,8;56,9] 0,65 43 [61,9;87,2] 0,74 55 [53,8;77,9] 0,66
5,3 [80;65]
0,74
4,0 [76,2;79,5]
0,79
5
[74,5;66,7]
0,76
Таблица 5. ABCD градация Контроль (%)
Стратификация риска развития РЖ согласно «АВСD» Категория *ПГстатус (+/-) ат к НР статус (+/-) РЖ (%) р
системе. А ПГ (-) НР (-) 2,8 6,5 0,43
В ПГ(-) НР (+) 75,0 85,5 0,20
С ПГ(+) НР (+) 2,8 6,5 0,43
ПГ(+)
НР (-)
19,4
1,6
0,02
Таблица 6.
Индекс атрофии (ИА) в группах «случай» и «контроль
Примечания:
*-р<0,019; **р<0,006.
Группа
Тяжесть атрофии слизистой желудка (Индекс атрофии) (%) 2 1
Рак желудка 14,0** 20,0 10,0 56,0
Контроль 2,2 10,8 11,8 75,3*
Рисунок 3.
Распределение случаев рака желудка в зависимости от индекса атрофии.
I РЖ
Контроль
Показатели ОХС, ИМТ, давления, показателей курения и потребления алкоголя, отягощенной онкологической наследственности в группах РЖ и в контроле
Средние показатели общего холестерина (ОХС), ИМТ, систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) не отличались между группами «случай» и «контроль». В группе с РЖ средняя разовая доза (РД) алкоголя оказалась меньше в сравнении с контрольной группой: 32,5±37,7 грамм в перерасчете на чистый этанол против 48,2±47,0 грамм (р=0,038).
При сравнении двух групп с включением в модель таких категориальных показателей как ИМТ >30, ОХС > 5ммоль/л, данные о курении, наличии гипертонии, отягощенной наследственности по ракам любых локализаций, статистически значимое различие получено для отягощенной наследственности. Так, в группе РЖ наследственность по ракам любых локализаций отягощена у 35,3 % обследованных, а в контрольной группе в 2 раза меньше - 17,3 % (р=0,013).
Стратификация риска развития РЖ согласно ÄSOD классификации
Распределение пациентов в группы согласно «АВСЭ» классификации представлено в таблице 5.
Статистически значимая высокая пропорция лиц с развившимся РЖ (19,4 %) оказалась в группе Э (р=0,02). В категориях А, В и С не выявлено разницы между сравниваемыми группами. Лица, попавшие в группу Э имеют повышенный риск развития РЖ в сравнении с группой А (0Я=28,0; 95 % а 1,4-580,6; р=0,015) и с группой В (0Я=13,7; 95 % а 1,6-117,5; р=0,003).
Позитивная предиктивная способность, т.е. вероятность заболевания при положительном результате диагностического теста для ПГ1 составила 53 %. Негативная предиктивная способность, т.е. вероятность заболевания при отрицательном результате диагностического теста составила 72 % с чувствительностью (SE) 34,6 % и специфичностью (SP) 72,8 %. Для соотношения ПП/ПГП позитивная предиктивная способность составила 55,5 % и негативная предиктивная способность - 72,8 % (SE 39,2 %; SP 83,8 %).
о
Индекс атрофии в группах «случай» и «контроль»
Распределение индекса атрофии (ИА) в группах «случай» и «контроль» представлено в таблице 6.
ИА 3 (все биомаркеры ниже пороговых значений) чаще встречался в группе с РЖ (14,0 %) в сравнении с контролем (2,2 %) (р=0,006). И наоборот, ИА 0 (все показатели в норме) чаще встречался в контрольной группе, чем в группе с РЖ (р=0,019). Рисунок 3
демонстрирует распределение ИА (0-3) в группах «случай» и «контроль».
Тяжесть атрофии сопряжена с развитием РЖ. Так, среди лиц с РЖ, максимальный ИА 3 встречался в 77,8 % случаев в сравнении с 22,2 % из контрольной группы (р<0,03). ИА 0 чаще определялся в контрольной группе (70,0 %), чем в группе с РЖ - 30,0 % (р<0,0001).
Обсуждение полученных результатов
Актуальность проведения скрининга РЖ в европейских странах широко обсуждается. С одной стороны использование неинвазивных тестов с оценкой уровня ПГ1, ПГП, гастрин-17 и наличия антител к H.pylori представляет большой интерес, но с другой стороны, чтобы эти тесты были рекомендованы для популяционных скрининговых программ по РЖ, необходимо достаточное количество подтверждающих значимость этих тестов исследований [11]. Нужно отметить, что оценка роли неинвазивных тестов для риска развития РЖ проводилась на примере азиатских популяций [12,13]. Результаты настоящего исследования впервые демонстрируют предсказательную возможность биомаркеров для риска развития РЖ в европеоидной популяции Западной Сибири, представляющей территорию с высокой распространенностью РЖ [14].
В настоящем исследовании нами показано, что низкие показатели ПГ1 и соотношения ПП/ПГП ассоциированы с повышенным риском развития РЖ среди лиц 45-69 лет, при 8-летнем проспективном наблюдении. При проведении логистического кон-диционального регрессионного анализа отношение шансов (OR) для риска развития РЖ при низком показателе ПГ1 составило 2,9 (95 %CI 1,3-6,4) и при низком соотношении ПГ1/ПГП OR=3,3 (95 % CI 1,5-7,3) (табл. 3). Эти результаты совпадают с данными, полученными в подобных проспективных исследованиях, проведенных в Японии [15,16]. В исследовании, проведенном Yanaoka К. и соавт. с глубиной проспекции 10 лет и наблюдением более 5000 асимптомных японцев среднего возраста, показано увеличение риска развития РЖ в 3,5 раза при низких показателях ПГ1 (HR=3,54; 95 %CI 1,95-6,4) и в 4,25 раз для низкого соотношения ПГ1/ ПГ11 (HR=4,25; 95 % CI 2,47-7,32) [15]. Еще в одном когортном исследовании из Японии, с 10-ти летним наблюдением около 3000 субъектов, в мультивари-антной Cox регрессионной модели с включением возраста и пола риск РЖ оказался ассоциирован с наличием антител к H.pylori даже при отсутствии признаков АГ (HR=4,2; 95 % CI 0,96-18,4) [16]. Что касается настоящего исследования, то связь между наличием антител к H.pylori и риском развития РЖ как в однофакторном, так и многофакторном анализе не была выявлена (табл. 3). Это может быть связано с тем, что распространенность H.pylori инфекции высока в обеих исследуемых группах: 80,0 % в группе «случай» и 90,1 % в группе «контроль». Эти показатели оказались выше показателей распространенности H.pylori инфекции в областях с высоким риском РЖ в Азии [17,18,19]. Говоря
о вышеуказанном японском исследовании, риск РЖ увеличивался у субъектов с наличием H.pylori инфекции и признаков атрофии (HR=11,2; 95 % CI 2,71-46,51). У лиц с АГ, но с отсутствием антител к H. pylori, риск развития РЖ оказался максимальным (HR=14,81; 95 % CI 2,47-88,8) [16]. «ABCD-метод», предложенный японским исследователем Miki K. позволяет стратифицировать риск развития РЖ, как интестинального, так и диффузного типов [7]. Согласно этой системе, тяжелые случаи атрофии с низкими показателями пепсиногенов сыворотки крови в сочетании с отрицательной H. pylori- серологией (что вероятно связано со спонтанным исчезновением антител к H. pylori), ассоциированы с выраженной прогрессией в дисплазию и рак [7]. Это и подтверждают результаты настоящего исследования. Так, пропорция лиц с развившимся РЖ оказалась выше в группе D, т.е. у субъектов с низкими показателями ПГ1 и соотношения ПГ1/ ПГП, но с отсутствием антител к H.pylori и составила 19,4 %, против 1,6 % в контрольной группе (р=0,02). У лиц из группы D риск развития РЖ в 28 раз выше, чем у субъектов из группы А (OR=28,0; 95 % CI 1,4-580,6; р=0,015) и в 13,7 раз выше, чем из группы В (OR=13,7; 95 % CI 1,6-117,5; р=0,003). Таким образом, используя «AВCD-метод», можно различать группы с низким и высоким риском для развития РЖ. Риск РЖ будет очень низким у лиц со здоровой слизистой желудка (группа А); умеренный - при нормальном уровне пепсино-гена I, но наличии H.pylori-инфекции (группа В); повышенный риск - у индивидуумов из группы С (с признаками АГ), а лица из группы D имеют самый высокий риск развития этого заболевания [17]. В Японии «AВCD-метод» стали использовать с 2007 года для определения частоты морфологического контроля. Было предложено для группы А проводить эндоскопическое исследование 1раз в 5 лет, для группы В каждые 3 года, для группы C каждые два года и ежегодно для группы D. В течение 3-х лет с 2007 по 2009 гг. было обследовано 48073 человек [20]. В группе А оказались 35177 человека, в группе В 7883 человека, в группе С 4489 человека и в группе D 524 человека. Основываясь на времени проведения последнего эндоскопического исследования, 6965 человек было рекомендовано провести эндоскопию, и 3921 (56 %) фактически подверглись этой процедуре. Из 3921 человек, у 23 был обнаружен РЖ. У 5 из 23 человек был прогрессирующий рак, и все случаи были впервые выявлены с помощью скрининга РЖ методом «АВС». У оставшихся 18 человек (78 %) был выявлен ранний РЖ, у 12 имел место интестинальный тип рака.
Более того, 48 % выявленного рака был представлен диффузным типом [20]. Так как 70 % пациентов с РЖ были обнаружены в группе В, для которых эндоскопическое исследование предлагалось проводить только один раз в 3 года, ABCD метод, вероятно, будет выявлять ПГ-негативный рак на ранней стадии [7]. Необходимо заметить, что в этих исследованиях использован уровень ПГ1 < 70мкг/л, как критерий выраженной фундальной атрофии, который отличается от принятого уровня (<30 мкг/л) в других международных исследованиях [21]. Это связано с особенностями метода определения пепсиногенов, принятого в Японии. Так, в японском исследовании, при сопоставлении тест-систем, традиционно используемых в Японии и в Европе оказалось, что уровень ПГ1 был в два раза выше при использовании «европейского» теста [22].
В настоящем исследовании, отрезные точки показателей атрофии для риска РЖ оказались выше значений, рекомендуемых финским производителем и составили для ПГ1 55 мкг/л (р=0,0001; OR=4,1; 95 % CI 2,0-8,4) и для соотношения ПП/ПГП 5 (р=0,0001; OR =5,8; 95 % CI 2,7-12,4). Для соотношения ПГ1/ПГП полученная площадь под кривой составила 0,76 (рис. 2), что соответствует хорошему качеству модели. Позитивная предиктивная способность для соотношения ПГ1/ПГП составила 74,5 %, а негативная предиктивная способность -83,5 % (Se 74,5 %; Sp 66,7 %). Полученные результаты говорят о том, что субъекты с показателями ПГ1 от 30-60 мкг/л и соотношения ПГ1/ПГП от 3 до 5, измеренные с помощью тест системы для иммуно-ферментного анализа попадают в группу риска по РЖ и также требуют динамического наблюдения с проведением эндоскопического и морфологического контролей.
Тест система для иммуноферментного анализа включает в себя и определение уровня гастрина-17. Снижение его уровня свидетельствует об атрофи-ческих изменениях слизистой антрального отдела желудка. Более того, использование его в комбинации с другими биомаркерами, дает информацию о структурном и функциональном состоянии слизистой желудка [23,24,25]. Необходимо заметить, что в сравнении с пепсиногенами, гастрин-17 имеет более сложную физиологическую регуляцию. Так, низкие показатели гастрина-17, не связанные с антральной атрофией, могут отражать высокую кислотную продукцию [25]. В случае фундальной атрофии и длительного приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) происходит компенсаторное увеличение уровня гастрина-17 в сыворотке крови [23,25]. В настоящем исследовании не выявлено ассоциации гастрина-17 с риском развития РЖ. Нужно отметить, что в исследовании использовали базальный или тощаковый гастрин-17, низкие показатели которого могут быть связаны с высокой
кислотной продукцией в теле желудка [25]. Поэтому для оценки атрофических изменений в слизистой антрального отдела необходимо измерение стимулированного гастрина-17 (после белковой нагрузки), что не совсем удобно при проведении популяционных исследований. Более того, в европейских популяционных исследованиях из Латвии и Литвы была продемонстрирована низкая чувствительность базального гастрина-17 для диагностики антральной атрофии - 15,4 % с возрастанием до 30,8 % для стимулированного гастрина-17 [26]. Следует добавить, что для диагностики аутоиммунного фенотипа гастрита гастрин-17 является достаточно важным показателем. Так, в нашем недавнем исследовании было показано, что при не-инвазивной диагностике аутоиммунного фенотипа гастрита (высокий уровень базального гастрина-17 и низкий уровень ПП) антитела к париетальным клеткам выявлялись почти в 100 % случаев [27].
Нами был предложен и протестирован индекс атрофии, рассчитанный как сумма низких показателей ПП, соотношения ПП/ПГП и гастрина-17. Субъекты с выраженной атрофией (ИА=3; все показатели низкие) чаще встречались в группе с РЖ (14,0 %) в сравнении с контролем (2,2 %) (р=0,006). Выявлен «дозозависимый» эффект (рис. 3), так среди лиц с РЖ, максимальный ИА 3 встречался в 77,8 % случаев в сравнении с 22,2 % из контрольной группы (р<0,03). ИА 0 чаще определялся в контрольной группе (70,0 %), чем в группе с РЖ - 30,0 % (р<0,0001).
В группе с РЖ средняя разовая доза (РД) алкоголя оказалась меньше в сравнении с контрольной группой (р=0,038). Возможно, это связано с худшей переносимостью алкоголя на фоне атрофического гастрита. При сравнении двух групп с включением в модель целого ряда категориальных показателей, включая высокий ИМТ, повышенный уровень ОХС, наличие данных о курении, гипертонии, отягощенной наследственности по ракам любых локализаций, в группе РЖ статистически значимо больше субъектов с отягощенной наследственностью по ракам любых локализаций (35,3 %) против 17,3 % из контрольной группы (р=0,013).
Таким образом, в настоящем исследовании, продемонстрирована прогностическая значимость низких показателей ПП и соотношения ПП/ПГП в плане риска развития РЖ на примере европеоидной популяции за 8-ми летний период наблюдения. Так как низкие пепсиноген I и соотношение ПП/ ПГП являются биомаркерами атрофии, диагностика АГ с помощью набора диагностикумов, своевременно проведенная эрадикационная терапия, а также эндоскопическое обследование с морфологической оценкой состояния слизистой желудка, могут иметь профилактическое значение в плане риска развития РЖ и его ранней диагностики.
Настоящее исследование выполнено в рамках бюджетной тематики и частично поддержано грантом Wellcome Trust (064947/Z/01/Z and 081081/Z/06/Z), MacArthur Foundation и National Institute on Aging USA (1R 01 AG23522-01).
Литература
1. Melton S. D., Genta M., Souza R. F. Biomarkers and molecular diagnosis of gastrointestinal and pancreatic neoplasms. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 2010; 7: 620-628.
2. Parkin D. M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. //CA Cancer J. Clin., 2002; 55: 74-108.
3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. Москва, 2014. -226 с.
4. Davidov M. I., Axel E. M. Statistics of neoplasms in Russia and SNG, 2012. M., 2014.-226p.
5. Correa P., Piazuelo M. B., Wilson T. (2010) Pathology of gastric intestinal metaplasia: Clinical implications.// Am.J. Gastroenterol., 2010; 105: 493-498.
6. Asaka M., Kato M., Takahashi S., Fukuda Y., Sugiyama T., Ota H., Uemura N., Murakami K., Satoh K., Sugano K. Guideline for the management of Helicobacter pylori in Japan: 2009 revised edition. // J. Helicobacter, 2010; 15: 1-20.
7. Miki K., Ichinose M., Shimizu A., Huang S. C., Oka H., Furihata C., Matsushima T., Takahashi K. (1987) Serum pepsinogens as a screening test of extensive chronic gastritis. Gastroenterol. Jpn. 1987; 22: 133-141.
8. Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen levels - "ABC method". Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci., 2011; 87(7): 405-414.
9. Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T, et al. Nonendo-scopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test. Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinogen I: a multicentre study.// Eur J Gastroenterol Hepatol., 2003; 15: 885-891
10. Syrjanen K. J., Sipponen P., Harkonen M., Peetsalu A. and Korpela S. Accuracy of GastroPanel testing in detection of atrophic gastritis. // Eur J Gastroenterol Hepatol., 2015; 27: 102-104
11. Oishi Y., Kiyohara Y., Kubo M., Tanaka K., Tanizaki Y., Ninomiya T., Doi Y., Shikata K., Yonemoto K., Shirota T., Matsumoto T. and Iida M. The serum pepsinogen test as a predictor of gastric cancer: the Hisayama study.// Am J Epidemiol/, 2006; 163: 629-637
12. Pasechnikov V., Chukov S., Fedorov E., Kikuste I. and Leja M. Gastric cancer: prevention, screening and early diagnosis. //World J Gastroenterol., 2014; 20: 1384213862
13. Oishi Y., Kiyohara Y., Kubo M., Tanaka K., Tanizaki Y. et al. The serum pepsinogen test as a predictor of gastric cancer: the Hisayama study. //Am J Epidemiol/, 2006; 163: 629-637
14. Yanaoka K., Oka M., Yoshimura N., Mukoubayashi C., Enomoto S., Iguchi M. et al. Risk of gastric cancer in asymptomatic, middle-aged Japanese subjects based on serum pepsinogen and Helicobacter pylori antibody levels. //Int J Cancer, 2008; 123: 917-926
15. Peasey A., Bobak M., Kubinova R., Malyutina S., Pajak A. et al. Determinants of cardiovascular disease and other noncommunicable diseases in Central and Eastern Europe: rationale and design of the HAPIEE study. //BMC Pub Health, 2006; 6: 255
16. Yanaoka K., Oka M., Yoshimura N., Mukoubayashi C., Enomoto S. et al. Risk of gastric cancer in asymptomatic,
middle-aged Japanese subjects based on serum pepsinogen and Helicobacterpylori antibody levels. //Int J Cancer, 2008; 123: 917-926.
17. Mizuno S., Miki I., Ishida T., Yoshida M., Onoyama M. et al. Prescreening of a high-risk group for gastric cancer by serologically determined Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis. Dig Dis Sci/, 2010; 55: 3132-3137
18. Shiota S., Murakawi K., Suzuki R., Fujioka T. and Yama-oka Y. Helicobacter pylori infection in Japan. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 7: 35-40, 2013.
19. Ueda J., Gosho M., Inui Y., Matsuda T., Sakakibara M. et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection by birth year and geographic area in Japan. //Helicobacter, 2014; 19: 105-110
20. Lim S. H., Kwon J. W., Kim N., Kim G. H., Kang J. M. et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori infection in Korea: nationwide multicenter study over 13 years. // BMC Gastroenterol/, 2013; 13: 104
21. Mizuno S., Miki I., Ishida T., Yoshida M., Onoyama M., Azuma T., Habu Y., Inokuchi H., Ozasa K., Miki K., Wata-nabe Y. (2010) Prescreening of a high-risk group for gastric cancer by serologically determined Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis.// Dig. Dis. Sci., 2010; 55: 3132-37.
22. Kodashima S., Miki K., Fujishiro M., Yahagi N., Koike K. (2010) Usefulness of a new gastric cancer screening program using the combination assay of serum anti-Heli-cobacterpylori IgG antibody and the serum pepsinogen levels. //Am. J. Gastroenterol., 2010; 105: S 38.
23. Weck M. N., Brenner H. Prevalence of chronic atrophic gastritis in different parts of the world. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2006; 15(6):1083-94.
24. Agreus L., Kuipers E. J., Kupcinskas L., Malfertheiner P., Di Mario.F, Leja M. et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. // Scand J Gastroenterol., 2012; 47: 136-147
25. Storskrubb T., Aro P., Ronkainen J., Sipponen P., Nyhlin H. et al. Serum biomarkers provide an accurate method for diagnosis of atrophic gastritis in a general population: the Kalixanda study. // Scand J Gastroenterol, 2008; 43: 1448-55.
26. Syrjanen K. J., Sipponen P., Harkonen M., Peetsalu A. and Korpela S. Accuracy of GastroPanel testing in detection of atrophic gastritis.// Eur J Gastroenterol Hepatol., 2015; 27: 102-104
27. Leja M., Kupcinskas L., Funka K., Sudraba A., Jonaitis L. et al. Value of gastrin-17 in detecting antral atrophy. // Adv Med Sci., 2011; 56:145-150
28. Белковец А. В., Курилович С. А., Решетников О. В., Рагино Ю. И., Щербакова Л. В. Распространенность и особенности фундального атрофического гастрита в популяции с высоким уровнем Helicobacter pylori инфекции. //Эксп. Клин. Гастроэнтерология, 2016; 133(9): 8-13.
29. Belkovets A. V., Kurilovich S. A., Reshetnikov O. V., Rag-ino Yu.I., Shcerbakova L. V. Prevalence and peculiarity of corpus gastritis in population with high level of Helicobacter pylori-infection.// Exp. Clin. Gastroenterol., 2016; 133(9):8-13
