CC BY
76
© КИРЕЕВА В.В., ОРЛОВА Г.М., ВЕРЛАН Н.В., БЕССОНОВА Л.О., ЛЕМЕШКО Е.Х. — 2009
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ПРИБАЙКАЛЬЯ
В.В.Киреева1, Г.М.Орлова2, Н.В. Верлан1, Л.О. Бессонова1, Е.Х. Лемешко1 ('Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В. В. Шпрах; кафедра клинической фармакологии, зав. — д.м.н., доц. Н.В. Верлан 2Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н. проф. И.В. Малов; кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Орлова)
Резюме. Проведен сравнительный анализ факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, принадлежащих к бурятской и небурятской когортам Прибайкалья. Выявлено, что у бурятского населения среди факторов риска ИБС более существенное значение, чем у небурятского, имеют избыточная масса тела, а также наследственный фактор. По сравнению с небурятами у них менее значимо влияние дислипидемии. Изучено прогностическое значение факторов риска у больных с ИБС в бурятской популяции. У бурят повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда (ИМ) регистрируется реже.
Ключевые слова: ИБС, дислипидемии, ФР, этническая принадлежность, прогноз.
PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ISCHEMIC HEART DISEASE RISK FACTORS AMONG THE ETHNIC GROUP NEAR THE LAKE BAIKAL
V.V. Kireeva, G.M. Orlova, N.V. Verlan, L.O. Bessonova, E. H. Lemeshko ('Irkutsk State Institute for Postgraduate Medical Education, 2Irkutsk State Medical University)
Summary. There was conducted the comparative analysis of disease risk factors among the patients belong to buryat and russian national groups. Excessive mass of the body and inheritance feature are more significant among the buryats than among the russians. In comparison with russians the lipid exchange disturbance is less important. There was investigated the significance of ischemic heart disease risk factors among the buryats. In this population repeated and recurrent infarction is registered rarely.
Key words: risk factors, ischemic heart disease, buryat, russian population.
Социально-медицинская значимость ИБС и других атеросклеротических заболеваний продолжает неуклонно возрастать. Это связано, прежде всего, с увеличением среднего возраста населения, увеличивающейся распространенностью факторов риска ИБС: сахарного диабета (СД), метаболического синдрома (МС), избыточной массы тела и ожирения, а также высокой распространенностью курения [6].
Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, свидетельствуют, что на распространенность ИБС среди других факторов влияют климатогеографические условия и этнические особенности.
Существует большое количество программ борьбы с ведущими факторами риска ИБС для уменьшения заболеваемости и смертности населения. Создание таких программ требует предварительного целевого скрининга населения с целью изучения особенностей распространенности факторов риска в конкретной популяции.
В нашей стране хорошо изучены популяции во многих городах и регионах и получены различия в распространенности ИБС и её факторов риска в различных регионах и популяциях России [2, 3, 4, 5, 10].
Исследований, посвященных уточнению роли факторов риска ИБС, в Прибайкальском регионе не проводилось. Между тем, Прибайкалье отличается многонациональным составом населения и уникальными климатическими условиями, что вызывает большой интерес в плане изучения факторов риска ИБС и связи между ними.
Материалы и методы
В исследование включили 118 больных бурятской и 117 больных русской национальности с ИБС.
Диагноз ишемической болезни сердца верифицирован на основании положительных результатов коронаро-графии или наличия у больных инфаркта миокарда с р.
Протокол исследования пациента включал информацию по следующим блокам: артериальная гипертония, избыточная масса тела, сахарный диабет, дисли-
пидемия, курение, наследственность по ССЗ, наличие метаболического синдрома.
Критериями ДЛП для больных ИБС были уровни ОХС выше 4,5 ммоль/л, ТГ выше 1,7 ммоль/л, ХС ЛПНП выше 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин [8].
Критериями диагностики метаболического синдрома были критерии, разработанные комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину — The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP Ш),опубликованные в 2001 году.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ «Biostat» с помощью программы SPSS for Window's, 10.0. Значимые различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У бурятских пациентов дислипидемия встречается гораздо реже, чем у русских пациентов (66% против 83,8% соответственно, р<0,05). Это подтверждает, что дислипидемия имеет географические и этнические особенности [7].
Этнические различия в действии дислипидемии обнаружены по следующим параметрам:
Показатели ОХС, ТГ, ЛПНП и КА достоверно выше в русской группе больных по сравнению с бурятской, что не противоречит данным литературы. Уровень же ХС ЛПВП у русских и бурят статистически не различается ни в группе больных с ИБС, ни в группе больных с ИБС и ДЛП. В других исследованиях ХС ЛПВП у бурят был значительно выше, чем у русских [2, 3, 5]. Может быть, это связано с тем, что прежние исследования проводили в общей бурятской популяции, а мы исследовали группы больных с ИБС. Если это так, то можно сказать, что снижение ХС ЛПВП вносит равный вклад в развитие ИБС в обеих этнических группах.
Таким образом, значение дислипидемии как фактора риска ИБС в бурятской и в русской когортах не оставляет сомнений, но её вклад в развитие ИБС у бурят значительно ниже, чем у русских.
Можно предположить, что у бурят меньшая частота ДЛП и более низкие уровни липидов крови обусловлены наследственным фактором, вследствие своеобразия генофонда, сформировавшегося в процессе их самобытного исторического развития. Необходимо отметить, что у бурят изменился образ жизни: качество и характер питания, ритм жизни и т.д. Поэтому вопрос о реальном соотношении генетических и социальных компонентов остается открытым и требует дальнейшего изучения на основе семейного анализа, включая данные молекулярно-генетических исследований.
Выявлены существенные этнические различия воздействия такого фактора риска как избыточная масса тела или ожирение на развитие ИБС.
Результаты нашего исследования показали, что бурятские пациенты с ИБС страдают повышенной массой тела или ожирением чаще (68,6%), чем русские (53%), р<0,01. Наличие семейной предрасположенности к ожирению не вызывает сомнений. Открыто более 20 генов-кандидатов в гены ожирения [1]. Можно предположить, что и у бурят существует эта генетическая предрасположенность, что может быть связано с аномалиями в структуре генов, кодирующих образование лептина, грелина, белка фактора некроза опухолей, интерлейкина-6, ангиотензина и других веществ, участвующих в обмене жиров или воздействующих на регуляцию аппетита.
Так же зарегистрированы следующие этнические различия в действии избыточной массы тела и ожирения:
В 50-59 лет избыточная масса тела и ожирение встречается чаще у русских (р<0,05), а в возрасте 70-79 лет — у бурят (р<0,05), рис.7, 30. Это можно объяснить лучшей выживаемостью бурят с ИБС, по сравнению с русскими;
Индекс массы тела у бурят в общей группе больных и в группе больных с избыточной массой тела или ожирением значимо больше, чем у русских, р<0,05.
Также в процессе исследования проанализировано наличие этнических особенностей развития метаболического синдрома.
В нашей работе не зарегистрировано наличие этнических различий в частоте встречаемости МС — у бурят он выявлен в 50%, а у русских — 41% случаев, различия между группами не достоверны, Р>0,1. По данным литературы, доказана предрасположенность к развитию метаболического синдрома, что подтверждает роль генетических факторов, в то же время, возрастающее число пациентов с этой патологией во всех регионах планеты можно расценивать как результат взаимодействия современного образа жизни и генотипических особенностей [1].
С другой стороны, рассматривая различное сочетание компонентов метаболического синдрома обнаружены следующие различия: у русских гипертриглицери-демия в сочетании со сниженными ЛПВП встречается достоверно чаще (68,8%), чем у бурят (32,2%).
Проведенный нами сравнительный анализ выявил, что в бурятской когорте частота отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям у больных ИБС составляет 49,2% (58 больных). В русской когорте эти цифры достоверно меньше — 32,5% (38 больных), р<0,05.
Вопрос семейного предрасположения к ишемической болезни сердца занимает большое место в эпидемиологических исследованиях. Особенности human leukocyte antigens (HLA) и его связь с уровнями ряда метаболических факторов риска ИБС могут быть одним из возможных механизмов раннего развития атеросклероза при наличии семейного анамнеза ИБС, что требует проведения дополнительных исследований в популяциях.
В бурятской и русской группах не найдено различий по такому фактору риска как артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия у больных ИБС в сравнивае-
мых когортах встречается одинаково часто: 74,6% — у бурят и 77,8% — у русских, но без статистически значимой разницы между ними, р>0,1.
Не различаются обследованные группы и по количеству курящих больных. В обследованных нами популяциях доля курящих бурят составила 47,5% больных, а у русских — 35,9%. Статистически значимой разницы между группами не найдено, р >0,1.
В бурятской этнической группе мужчины курят в 74,2%, женщины в 12,5% случаев, а в русской этнической группе мужчины — 52,2%, а женщины — в 14,3% случаев.
В бурятской и в русской когортах, среди больных ИБС, сахарный диабет встречается одинаково часто. В нашем исследовании у больных бурятской национальности сахарный диабет зарегистрирован у 20 (17%) пациентов, а русской — у 22 (18,8%) пациентов, Р >0,1.
Статистически значимой разницы между группами мужчин и женщин различных этнических групп, страдающих сахарным диабетом, не получено, хотя исследования свидетельствуют, что у женщин больных СД 2 типа ИБС встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин [9]. Вероятно, это связано с различным подходом в формировании групп: в нашем исследовании применен не популяционный метод, а анализ в группе больных с ИБС.
Все вышеуказанные факторы риска были проанализированы с помощью модели пропорционального риска Кокса. Было выявлено, что наиболее «независимое» значение для развития ИБС имеет сочетание факторов риска:
— у бурят — сахарного диабета при наличии ДЛП и отягощенной
наследственности(-2 Loglikelihoоd- 48,8, Р<0,05);
— у русских — сахарного диабета при наличии ДЛП и артериальной
гипертонии(-2 Loglikelihoоd- 78,34, Р<0,04).
При обнаружении такого сочетания факторов риска у больного ишемическая болезнь сердца развивается независимо от дополнительного воздействия других факторов риска.
Подводя итоги сравнительного анализа факторов риска ИБС у бурятского и русского населения Прибайкалья, можно констатировать существование этнических особенностей воздействия некоторых факторов риска. Так, дислипидемия не имеет такой высокой значимости для развития ИБС у бурят, как у русских. Избыточный вес или ожирение и отягощенная наследственность, наоборот, имеют большее значение в бурятской популяции.
При этом ни один из факторов риска не является самостоятельным, независимым предиктором ИБС. В бурятской группе при обнаружении у больного сочетания факторов риска: СД с ДЛП и с отягощенной по ССЗ наследственностью — можно с большой долей уверенности прогнозировать развитие ИБС независимо от наличия или отсутствия других факторов риска.
Повторный инфаркт миокарда в разных этнических группах
Зарегистрировано, что в бурятской группе повторных инфарктов миокарда развивается меньше — у 25 (21,2%) больных, чем в русской группе — у 46 (39,3%), р<0,005.
Мы попытались оценить, какие из факторов риска ИБС имеют прогностическое значение в плане возникновения повторного инфаркта миокарда. Для этого проводилось построение кривой выживаемости по Каплану-Майеру (за конечную точку принималось развитие повторного ИМ) и оценка относительного риска методом «случай-контроль».
Оказалось, что в общей группе больных бурятской и русской национальностей имеются достоверные различия. В бурятской когорте число повторных ИМ меньше по сравнению с русской. Уже через 3 года после первого ИМ в русской группе регистрируется достоверно больше случаев повторного инфаркта миокарда, р<0,05.
Возможно, одной из причин меньшей частоты повторного инфаркта миокарда у бурят является меньшая выраженность эндотелиальной дисфункции.
Сравнительный анализ кривых времени развития повторного ИМ с наличием или отсутствием различных факторов риска показал, что в бурятской этнической группе число повторных ИМ значительно больше у больных с сахарным диабетом, а также при наличии снижения ЛПВП в крови, чем без этих факторов риска.
Данные расчета относительного риска методом «случай-контроль» показывают, что из всех факторов риска сахарный диабет и артериальная гипертензия достоверно повышают относительный риск повторного инфаркта миокарда. Повышается риск возникновения повторного ИМ в бурятской группе при наличии различных нарушений липидного спектра крови.
Для определения независимых предикторов развития повторного ИМ все факторы риска были проанализированы с помощью модели пропорционального риска Кокса. Значение независимых предикторов повторного ИМ сохранили СД и снижение ЛПВП в бурятской группе больных ИБС.
По-другому дела обстоят в русской группе, на число повторных ИМ у них оказывает такой фактор риска, как гипертригрлицеридемия.
Относительный риск развития повторного ИМ в русской группе достоверно выше при наличии у боль-
ных отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности, а также различных нарушений липидного спектра крови.
Включение значимых факторов риска в модель пропорционального риска Кокса с целью обнаружения независимых предикторов повторного ИМ привело к отрицательному результату (Р >0,1).
Таким образом, проведенное исследование выявило этнические различия в структуре факторов риска ИБС: в бурятской популяции дислипидемия имеет достоверно меньшее значение, а отягощенная наследственность и избыточная масса тела или ожирение — достоверно большее значение, по сравнению с русской популяцией больных ИБС. Не обнаружено независимых предикторов ИБС в бурятской и русской группах Прибайкалья. Ишемическая болезнь сердца у бурят развивается при сочетании сахарного диабета, дислипидемии, отягощенной наследственности, у русских — сахарного диабета, дислипидемии и артериальной гипертензии, независимо от воздействия других факторов. Частота повторного инфаркта миокарда в 1,8 раза ниже в бурятской популяции больных ИБС по сравнению с русской. Независимыми предикторами повторного инфаркта миокарда у бурятских больных являются: сахарный диабет и снижение липопротеидов высокой плотности в крови. В русской группе независимых предикторов повторного инфаркта миокарда не выявлено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутрова С.А. Ожирение (этиология, патогенез, классификация)/ Ожирение. Метаболический синдром. СД 2 типа. — М., 2000. — С. 5-15.
2. Долхонова Т.В. Ишемическая болезнь сердца у коренного и некоренного населения г. Улан-Удэ по данным одномоментного и проспективного исследования: Автореф. дис... канд. мед. наук. — СПб, 2001. — 23 с.
3. Малакшинова З.Х. Ишемическая болезнь сердца и факторы риска среди коренного и некоренного населения города Улан-Удэ по материалам одномоментного и проспективного наблюдения: Автореф. дис.канд. мед. наук. — СПб, 1997. — 21 с.
4. Миррахимов Э.М., Норузбаева А.М., Лунегова О.С. и др. Этнические особенности в уровне аполипопротеина В при гиперлипидемиях у русских и киргизов //Терапевтический архив. — 2004. — №6. — С. 35-39.
5. Никитин Ю.П. Астахова Т.И., Лютоева Ф.Ф. Распространенность ишемической болезни сердца и факторов риска этого заболевания среди коренного и пришлого мужского населения Чукотского автономного округа/Ранняя
диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. — Новосибирск, 1983. — №2. — С. 77-79.
6. Оганов, Р.Д. Факторы риска и профилактика сердечнососудистых заболеваний/Качество жизни. Медицина. —
2003. — №2. — С. 7-12.
7. Олферьев А.М., Перова Н.В., Базанов Е.А. Сравнительная характеристика дислипопротеидемий в различных географических зонах СССР/Кардиология. — 1987. — №1. — С. 22-27.
8. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза».// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. —
2004. — №2. — С.11-18.
9. Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии»//Кардиоваск. тер. и профилакт. — 2004. — №4. — С. 28.
10. Филимонова Т.А. основные липидные компоненты крови и их популяционные нормативы взрослого населения Западной Сибири: Автореф. дис.канд. биол. наук. — Новосибирск, 1989. — 27 с.
Адрес для переписки: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1. Орлова Галина Михайловна — зав. каф., д.м.н., профессор.
© ЧЕРНЯВСКИЙ В.В., БЫКОВ Е.О., МАЛЫГИНА Н.А., НЕГРЕЙ В.Ф. — 2009
ПАТОМОРФОЛОГИЯ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА В ГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
В.В. Чернявский, Е.О. Быков, Н.А. Малыгина, В.Ф. Негрей (Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В.Шпрах, кафедра клинической ангиологии и сосудистой хирургии, зав. — к.м.н., доц. В.В. Чернявский)
Резюме. Выявление частоты и характера поражения каротидного бассейна в популяции в связи с ишемическим инсультом (ИИ). Материал исследования 670 последовательных аутопсий за 2006 г. Изучали степень и характер атеросклеротического поражения артерий каротидного бассейна, архитектонику вилизиева круга, маркеры кардиоэмболии. Методы: морфометрия, гистологическое и гистохимическое исследование артерий и микрососудов. Макроскопическая оценка атеросклеротической бляшки (АБ). Результаты: частота стенотических поражений внутренней сонной артерии (ВСА) в исследованной популяции составила 77%. Развитие ИИ значимо связано со стенозом устья ВСА при его величине > 80%. При III и IV стадиях развития бляшки ВСА признаки атероэмболии в очагах ИИ выявлены в 52%. Не наши подтверждения высокая значимость кардиоэмболии артерий мозга и аномалии Вилизиева круга в развитии ишемического инсульта.
Ключевые слова: патоморфология, каротидный бассейн, инсульт, Вилизиев круг.
