CC BY
49
ПРОГЕСТЕРОНОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Привычное невынашивание беременности (ПНБ) — мульти-факторное, генетически детерминированное заболевание. Проблема ПНБ остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% желанных беременностей (Сидельникова В.М., 2002). По данным Коллегии Минздрава РФ (2002) 50% выкидышей происходит в первом триместре, 25% из них приходится на ПНБ. Более того, самопроизвольно в РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским но и демографическим потерям — в стране не рождается 180000 желанных детей. В США диагноз привычного невынашивания (habitual pregnancy loss, recurrent miscarriage) ставится при трех и более самопроизвольных абортах подряд и наблюдается у 1% всех супружеских пар (Lee R.M.,2000). Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так как при исследовании абортусов находится от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями (Norwitz Е., Wilson Т., 2000). Подавляющее большинство плодов (95%) погибают до 8 недель беременности.Самопроизвольный аборт на сроке 12 недель беременности редко обусловлен хромосомными аномалиями. Появление угрозы прерывания беременности в 9—10 недель является благоприятным для вынашивания беременности и связано с какими-либо другими причинами. Изучение этих причин в последние годы стало уделом иммуногенетики и эндокринологии.В литературе описано протективное влияние прогестерона на развитие беременности путем опосредованного воздействия через систему цитокинов. Прогестерон — гормон, играющий чрезвычайно важную роль в поддержании беременности. Еще до оплодотворения прогестерона вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации, способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации, поддерживает миомет-рий в состоянии покоя нейтрализации действия олситоцина, снижения синтеза простагландинов. Прогестерон является одним из основных гормонов, который ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода.
В момент взаимодействия прогестерона с рецепторами Т-клетки CD 8+ продуцируют прогестерониндукцированный блокирующий фактор (RIBF), который, воздействуя на NK-клетки, направляет иммунный ответ матери на эмбрион в сторону менее активных NK-клеток - больших гранулярных лимфоцитов, несущих CD 56+ CD 16—, При наличии этих клеток иммунный ответ матери осуществляется через Т-хелперы II(Th II) типа, которые продуцируют регуляторные цитокины il-3, il-4, il-10, il-13. При низком содержании прогестерона или поражении рецепторов прогестерона будет мало прогестерониндуцированного блокирующего фактора. В этих условиях иммунный ответ матери на трофобласт сдви-
Радзинскии В.Е., Запертова Е.Ю.
гается в сторону лимфокинактивированных киллеров (ЬАК), несущих маркеры сЬ 56+ СБ 16+, иммунный ответ матери сдвигается в сторону более активного ответа через Т-хелперы 1(ТЫ) типа с продукцией в основном провоспалитель-ных цитокинов (Т№а, уЬБЫ, П-1, П-6).
Так, по нашим исследованиям, в основе ПНБ лежит хронический эндометрит, имеющий для имплантации и последующего отторжения плодового яйца большее значение, чем дефицит прогестерона. Указанное положение подтверждают результаты гормональных исследований, которые не выявляли абсолютной гипопрогестеро-немии у 30 женщин (100%).
Роль цитокинов как факторов, реализующих воспалительный процесс, во многом не изучена. Вместе с тем известно, что воспалительный процесс развивается при непосредственном их участии. Система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций и межклеточных взаимодействий в эндометрии, что, в свою очередь, ограничивает инвазию трофобла-ста, нарушая нормальное формирование. При хроническом воспалительном процессе, в том числе аутоиммунном, провоспалительные цито-кины увеличиваются в количестве, превышая нормальные показатели более чем в два раза.
Кроме того, избыточное количество провос-палительных цитокинов ведет к активации про-тромбиназы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, и в конечном итоге — выкидыш I триместра. При сохранении беременности в дальнейшем формируется первичная плацентарная недостаточность.
Цель исследования
Выявить влияние прогестерона на развитие беременности путем опосредованного воздействия на систему цитокинов.
Контингент, материалы и методы. Было обследовано 30 беременных в сроках до 12 недель беременности, проанализирован их соматический и гинекологический анамнезы, а также особенности течения данной беременности. Всем женщинам проводилось исследование внутриклеточного синтеза цитокинов в крови, для этого определялось соотношение ТЫ и "П12.
Среди сопутствующих соматических заболеваний обращают на себя внимание частые ОРВИ, ОРЗ — 28(93%), воспалительные заболевания мо-чевыводящих путей — 25 (83,3%), хронический гастрит и панкреатит — 14 (46,6%).
Менструальная функция исследуемых женщин только в 5 случаях (16,7%) была нарушена по типу дисфункция яичников. Гинекологиче-
ские заболевания в исследуемых группах распределились следующим образом: воспалительные заболевания органов малого таза — 27 (90%), кольпит — 8 (26%), бартолонит — 1 (3,3%).
Особенностями акушерского анализа были: искусственный аборт в анамнезе — 18 (60%), привычное невынашивание в амнамнезе — 30 (100%). Течение данной беременности в 100% случаев протекало с угрозой прерывания и в зависимости от применения прогрестерона для лечения угрозы контингент был разделен на две группы:
— беременные, получавшие препараты прогестерона (дюфастон) во время данной беременности — 13 человек (43,3%);
— беременные, которые отказались принимать препараты прогестерона — 17 человек (56,6%).
В первой группе беременных, принимавших препараты прогестерона, данная беременность в 100% случаев закончилась физиологическими родами без перинатальных потерь. Среди беременных, не получивших прогестерон, данную беременность сохранили только 3 человека (9,9%), в остальных случаях она самопроизвольно прерывалась в сроке до 12 недель.
При анализе течения настоящей беременности в первой группе женщин была выявлена анемия в 8 случаях (61,5% от общего количества беременных в этой группе), ранний токсикоз разной степени тяжести — 12 случаев (92,3%), ОРВИ — 2(15,6%).
Следует отметить, что гинекологическая заболеваемость в обеих группах распределилась примерно одинаково: воспалительные заболевания органов малого таза — 12 человек (92,3%) в первой группе и 15 человек (88,2%) во второй, кольпит — 2 случая (15,3%) в первой и второй группах соответственно и один случай бартоли-нита во второй группе беременных, не принимавших препараты прогестерона.
Течение настоящей беременности в группе женщин, которым не проводилась терапия прогестероном, также осложнилась анемией в 14 случаях (82,3%), ранним токсикозом в 13 случаях (76,5%), ОРВИ 1 случай (5,9%). Таким образом, группы были сопоставимы по основным клиникостатистическим показателям, анамнезу и особенностям настоящей беременности. Предположив наличие эндометрита после неоднократных выскабливаний у обследованных женщин и получив косвенное подтверждение этого по результатам микробиологических, бактерио-скопических и бактериологических исследований (повышенное обсеменение патогенной микрофлорой, третья и четвертая степени чистоты влагалищного содержимого), а также данных со-
нографии и допплерометрии (Духина Т.А., 2001) — наличие хорионамнионита у 9 (69,2%) в первой и 13 (72,2%) во второй группах, мы сравнили исходы беременности в зависимости от применения дидрогестерона. Причем применение последнего было продиктовано не прогестерон-заместительным действием, а известным противовоспалительным эффектом. После трех недель применения дюфастона в первой группе нами было проведено исследование крови на соотношение Т-хелперов первого и второго типов и их количественное сравнение с результатами второй группы, отказавшихся принимать препарат.
Среднее соотношение Т-хелперов первого и второго типов в группе женщин, принимавших прогестерон, было равно 1,9, а в группе женщин, не получавших препараты прогестерона — 2,3. В обоих случаях это соотношение превышало нормальные значения (К до 1,1), но очевидно было гораздо выше во второй группе исследования.
Выводы
Поскольку высокие значения соотношения ТЫ к ТИ2 характерны для женщин с привычным невынашиванием, полученные результаты были прогнозируемы. Однако более высокие цифры во второй группе, видимо, коррелируют с относительной гипропрогестеронемией. В патогенезе привычного невынашивания, как уже описывалось выше, серьезная роль принадлежит воспалительному компоненту (эндометрит), степень выраженности которого определялась по уровню цитокинов, а именно количеству ТЫ в
крови, поскольку при повышении последнего возникает относительная гипопрогестеронемия даже при его нормальных лабораторных значениях. Повышенная продукция ТЫ, как правило, возникает на фоне воспалительного процесса, что имело место в исследуемых группах. При лечении препаратами прогестерона искусственно коррегировалась относительная гипопрогестеронемия и развитие трофобласта происходило по цепи Т-халперов второго типа (регуляторных цитокинов), возникала иммуносупрессия и прерывания беременности не происходило.
Таким образом, суть использования дюфастона (дидрогестерона) в ранние сроки беременности заключается не столько в ликвидации дефицита гормона желтого тела (зачастую не существующего), а в его влиянии на соотношение Thl/Th2 и увеличении количества регуляторных цитокинов, блокирующих воспалительный процесс.
Литература
1. Агаджанова A.A. // Русс. мед. журн. -2003. — № 1. — С. З-б.
2. Тетриуашвили И.К., Сидельникова В.М., Верясов В.Н., Сухих Г.Т. // Рос. вест. акуш. и гинек. - 1999. — № 3. — С. 37-44.
3. Сидельникова В.М. // Акуш. и гинек. - 2002. — № 4. — С. 154-155.
4. Beer А.Е., Kwark J. Y. // Reproductive medicine program. Finch University of Health Science Chicago Medical School. -2000.
5. Asselin S., Bredan M., Fradelizi D. 11 Presse Med. -1997. - Vol. 26, N 6. - P. 278-283.
6. Constant S.L., Bottomly K. // Ann. Rev. Immunol. - 1997. -N 15. - P. 297-322.
