CC BY
55
УдК 616.07:572
профпатологические аспекты диагностики некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата
Н. Е. Комлева, Т. В. Гришина, Н. В. Скворцова
Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены, г. Саратов
Распространенность плечелопаточного периартроза среди взрослого населения, по данным популяционных исследований, составляет 4—7%, увеличиваясь с возрастом (от 3—4% в возрасте 40—44 лет до 15—20% в возрасте 60—70 лет) [1]. Особенности строения плечевого сустава, а именно многообразие анатомических структур, входящих в его состав, и подвижность в сочетании с определенными условиями труда создают предпосылки для развития плечелопаточного периартроза профессионального генеза. Формированию данного заболевания способствуют стереотипные движения с преимущественным участием мышц рук и плечевого пояса, физическая и статическая нагрузка, вынужденная рабочая поза [5], вызывающие сдавление, трение тканей, нарушение трофики, микрокровоизлияния, асептическое воспаление, дегенеративные изменения, приводящие к возникновению болей и ограничению подвижности в плечевом суставе. чаще всего плечелопаточный периартроз возникает у доярок, овощеводов, кузнецов, грузчиков, маляров, штукатуров, спортсменов (метатели, фехтовальщики, хоккеисты, теннисисты, волейболисты, штангисты) [4].
В настоящее время на этапе периодических медицинских осмотров (ПМО) отмечается низкая выявляемость плечелопа-
точного периартроза и этому сопутствует множество причин. К ним относятся особенность клинической картины, а именно значимость субъективных ощущений, сложность однозначной верификации патологии объективными методами исследования, трудоемкость и временная затратность проведения диагностических приемов, направленных на выявление признаков пле-челопаточного периартроза, отсутствие единой отработанной методики целенаправленного обследования работающих, составляющих группу риска по условиям труда. Кроме того, условия ПМО, когда врач выполняет функцию «двойного агента» и сочетает собственно врачебную деятельность как «адвоката пациента» с экспертной работой, следует трактовать в соответствии с биоэтическими подходами как конфликт интересов. данная ситуация не способствует развитию взаимного доверия и конкор-дантности между врачом и пациентом [8].
Алгоритм физикального обследования работников, составляющих группу риска по развитию плечелопаточного периартроза. С целью выявления признаков плечелопаточного периартроза мы разработали алгоритм диагностики, включающий поэтапное обследование (см. рис.).
Лица, составляющие группу риска по развитию плечелопаточного периартроза
Предварительный анализ жалоб
> г
Физикальный осмотр
Рис. Алгоритм диагностических мероприятий с целью выявления признаков профессионального плечелопаточного периартроза на этапе ПМО
1-й этап. На этом этапе, который является скрининговым обследованием и выполняется в рамках ПМО, выявляются пациенты, составляющие группу риска и имеющие признаки плечелопаточного периартроза. Физикальному осмотру подлежат лица, работа которых связана с поднятием тяжестей и выполнением стереотипных движений. Согласно Приложению 5 к Приказу Мин-здравмедпрома России от 14.03.96 № 90 это представители профессий, чей труд связан с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем.
1. Выявление жалоб, которые могут насторожить в отношении плечелопаточного периартроза: возникновение боли в «рабочем» плечевом суставе.
2. Объективный осмотр пациента:
— вынужденное положение руки (здоровой рукой пациент прижимает предплечье больной руки к животу);
— гипотрофия или атрофия дельтовидной мышцы (при длительно существующем заболевании);
— отек кисти;
— боль при проведении провокационной пробы, которая имитирует стандартное движение, характерное для выполнения производственных операций.
После этого проводят пальпацию с целью выявления болезненных точек и определения их связи с той или иной структурой, формирующей плечевой сустав, и клинические пробы, оценивающие пассивные и активные движения. При выборе проб нами учитывались адекватность, минимизация, информативность, комплексность оценки [2, 3] и общие требования к скрининговой диагностике — высокая специфичность и низкая чувствительность диагностического теста (табл. 1).
2-й этап. Работники, у которых выявлены признаки плечелопаточного периар-троза на первом этапе, осуществляемом в условиях ПМО, подлежат углубленному обследованию, выполняемому на втором этапе. Целью второго этапа, представляющего собой комплекс диагностических мероприятий, является верификация диагноза и фор-
Таблица 1
Объем физикального обследования, рекомендованный на этапе ПМО
Методы физикального осмотра Техника проведения физикального осмотра О чем свидетельствует положительная проба
Болезненность при пальпации большого бугра плечевой кости О поражении сухожилий над-остной, подостной или малой круглой мышц
Пальпация Болезненность при пальпации в проекции малого бугорка плечевой кости О поражении сухожилия подлопаточной мышцы
Болезненность при пальпации в проекции межбугорковой борозды О поражении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
Болезненность при пальпации в проекции акромиально-ключичного сустава О поражении акромиально-ключичной связки
Оценка пассивных движений Врач располагается лицом к пациенту. Пациент стоит или сидит, руки его расслаблены. Врач захватывает своими руками предплечья пациента и совершает подъем их вверх, затем отведение через стороны, отведение назад «Замороженное плечо»
Врач просит пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят завести руку за спину и коснуться нижнего угла противоположной лопатки. При проведении данного теста происходит комбинация: отведение — наружная ротация и отведение — внутренняя ротация О поражении плечевого сустава и периартикулярных структур
Оценка активных движений Врач просит пациента поднять руку вперед и максимально вверх О поражении акромиально-ключичного сустава
Врач просит пациента медленно поднимать руки через стороны При отведении руки боль в среднем секторе дуги (60— 120°) — о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160—180°) возникает при патологии ключично-акромиального сустава
мирование групп риска по развитию плече-лопаточного периартроза профессионального генеза. Второй этап осуществляется последовательно на уровне поликлиник, цРБ, центров профпатологии и включает детальное клиническое обследование, рентгено-
логическое исследование плечевого сустава и шейного отдела позвоночника, ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сустава, магниторезонансную томографию (МРТ), электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование.
1. Жалобы:
— возникновение (усиление) боли при движении;
— возникновение (усиление) боли ночью;
— иррадиация боли в шею, лопатку.
2. Объективный осмотр (комплекс клинических проб) представлен в таблице 2.
интегральная оценка состояния плечевого сустава. Для клинического суждения о степени нарушения функции плечевого сустава и результатах лечения мы разработали методику, которая характеризует качественную оценку ряда показателей. Выделены четыре степени нарушения функции, каждая из которых базируется на опреде-
ленных критериях и представляет собой интегральную оценку (табл. 3).
Для установления диагноза плечело-паточного периартроза и уточнения клинического синдрома, кроме физикального обследования, необходима комплексная кли-нико-инструментальная диагностика. Помимо общепринятого рентгенологического исследования плечевого сустава и шейного отдела позвоночника [6], целесообразно внедрение и таких методов, как МРТ [9, 10, 11], УЗИ плечевого сустава, элект-ронейромиография, которые позволяют дифференцировать клиническую форму плечелопаточного периартроза и локализацию поражения. Только сочетание перечисленных методов исследования от-
Таблица 2
Объем физикального обследования, рекомендованный на этапе углубленного осмотра
Название пробы Техника выполнения Цель пробы
Тест сопротивления активной супинации кисти (симптом Эр-газона) Рука больного согнута в локтевом суставе, плечо прижато к туловищу, врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению Проба положительна при поражении длинной головки двуглавой мышцы
Сопротивление активному отведению плеча Рука больного согнута в локтевом суставе, врач одной рукой обхватывает предплечье, другой — плечо и просит пациента отвести плечо через сторону, оказывая при этом сопротивление Проба положительна при поражении сухожилия надостной мышцы
Проба сопротивления активной наружной ротации плеча Больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°, врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье и просит больного отводить предплечье в сторону, оказывая сопротивление этому движению Проба положительна при поражении подостной и малой круглой мышц
Проба сопротивления активной внутренней ротации плеча Больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°, врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье и просит больного прижимать предплечье к туловищу, сопротивляясь движению Проба положительна при поражении подлопаточной мышцы
Таблица 3
Клиническая классификация степеней нарушения функций плечевого сустава
Критерии Степень нарушения функций плечевого сустава
I II III IV
Работоспособность Сохранена Частично утрачена утрачена утрачена
Способность к самообслуживанию Сохранена Сохранена Частично утрачена утрачена
Характеристика боли Незначительная периодическая умеренная при движении Сильная при движении и в покое Нестерпимая
Продолжитель -ность сна Не нарушен умеренно нарушен (5—7) Нарушен (3—5) Значительно нарушен (1—3)
Активные движения В полном объеме, безболезненны Ограничение движений в верхнем секторе (от 80 до 90°) Ограничение движений в среднем секторе (от 60 до 90°) Ограничение движения в нижнем секторе (до 60°)
Пассивные движения В полном объеме, безболезненны В полном объеме, болезненны Ограничение движений Резкое ограничение, сопровождающееся болью
ражает состояние всех структур, входящих в состав плечевого сустава, и особенности иннервации.
Критерии диагностики плечелопа-точного периартроза профессионального генеза. диагноз профессионального пле-челопаточного периартроза устанавливается в центре профпатологии на основании особенностей клинической картины заболевания, данных профмаршрута и санитарно-гигиенических условий труда. для этого прежде всего необходимо определение этиологического фактора — наличие условий труда, делающих возможным развитие «ку-муляционного травматизма». Профессиональный плечелопаточный периартроз характеризуется медленным течением и развитием. Боли нарастают постепенно, практически всегда пациенты отмечают усиление неприятных ощущений во время трудовой
деятельности. Органические необратимые изменения возникают только через несколько лет трудовой деятельности в зависимости от индивидуальных особенностей организма. При проведении ежегодных ПМО необходимо детально проводить обследование рабочих, фиксировать жалобы и объективные проявления заболевания. В то же время сотрудники центров профпа-тологии постоянно сталкиваются с недостатками сбора анамнестических данных в амбулаторных картах.
При дифференциальной диагностике следует учитывать заболевания, особенно повлекшие за собой временную нетрудоспособность, за которыми может скрываться диагноз плечелопаточного периартроза (остеохондроз шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, остеоартрит плечевого сустава, ревматический или ревматоидный артрит, синдром Зудека, травматические
поражения, синдром «плечо — кисть», остеоартроз, синовиты и артропатии различной этиологии и др.).
Выводы
Внедрение разработанного алгоритма диагностики профессионального плечело-паточного периартроза на этапе ПМО является важной мерой для своевременного выявления признаков заболевания на ранних этапах развития, когда комплекс реабилитационных мероприятий и рациональное трудоустройство способны предотвратить его дальнейшее прогрессирование и сохранить «профессиональное здоровье».
Первый этап диагностики позволяет в условиях ПМО за короткий промежуток времени провести целенаправленный поиск признаков плечелопаточного периартроза у работников, составляющих группу риска.
Второй этап представляет собой детальное клиническое обследование, в результате которого возможно установить предполагаемую локализацию поражения и определить степень нарушений функций плечевого сустава.
детальный анализ жалоб и анамнестических данных, дополнительное клинико-инструментальное обследование позволяют верифицировать диагноз «плечелопаточный периартроз» с определением клинической формы и установить профессиональный ге-нез заболевания.
Внедрение разработанной клинической классификации степеней нарушения функций плечевого сустава будет способствовать объективизации состояния пациента и динамическому наблюдению. Необходимо отметить, что диагноз профессионального плече-лопаточного периартроза должен ставиться врачами-профпатологами, имеющими опыт обследования пациентов ортопедического и неврологического профиля. Малоквалифицированное предварительное заключение может способствовать формированию
у больного установки на профзаболевание,
что крайне нежелательно как для самого пациента, так и для врача.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беленький А. Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности к конкретным нозологическим формам//Сошйшт medicum.— 2005.— Т. 6.— № 2 (www.consilium-medicum.com.)
2. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: Пер. с англ.— М.: Медлит, 2008.— 230 с.
3. Мендель О. И, Никифоров А. С. Плечелопаточный болевой синдром: Современные подходы к диагностике и лечению// Consilium medicum.— 2007.— Т. 6.— № 2.— С. 1700—1705.
4. Плечелопаточный периартрит: учебно-ме-тод. рекоменд./А. Д. Трубецков, И. А. Нор-кин, В. А. Горячев, М. А. Зайцева.— Саратов, 1997.— 12 с.
5. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда. Р 2.2.2006-05.
6. Смирнов А. В. Рентгенологическая диагностика изменений плечевого сустава// Consilium medicum.— 2004.— Т. 6.— № 2 (www.consilium-medicum.com.)
7. Трубецков А. Д. Возможности ультразвукового исследования профессионального плечелопаточного периартроза/А. Д. Тру-бецков, М. В. Гиркало//Медицина труда и промышленная экология.— 2006.— № 1.—
С. 30—33.
8. Трубецков А Д. Этика и информирование работника о профессиональных рисках/ А. Д. Трубецков///Медицина труда и промышленная экология.— 2006.— № 8.—
C. 10—14.
9. Direct magnetic resonance arthrography/
D. Elentuck, W. Palmer///European Radiol.— 2004.— Vol. 14.— № 11.— P. 1956—1967.
10. Steinbach L. S. Special focus session: MR arthrography/L. S. Steinbach, W. E. Palmer, M. E. Schweitzer_//Radiographics.— 2002.— Vol. 22.— P. 1223—1246.
11. The glenolabral articular disruption lesion: MR arthrography with arthroscopic correlation/I G. Sanders, P. F. Tirman, R. Linares et al.//J. Amer. Roentgenol.— 1999.— Vol. 172.— № l.— P. 171—175.
N. E. Komleva, T. V. Grishina, N. V. Skvortsova
PATHOLOGICAL OCCUPATIONAL DIAGNOSTIC ASPECTS OF SOME LOCOMOTOR DISEASES
At the stage of periodic medical examination there is a low detectability of occupational scapulohumeral periarthritis among workers. To diagnose the given disease, algorithm of
examination for risk group subjects and clinical classification of humeroulnar joint disturbances were worked out. Application of the above approaches in clinical practice will allow to form risk groups for subsequent dispensary observation and to perform adequate preventive and rehabilitation measures, thereby reducing percentage of disability among the given category of subjects and preserving their «occupational health».
Keywords: humeroulnar joint, physical examination, occupational scapulohumeral periarthritis.
Контактная информация: Комлева Наталия Евгеньевна, канд. мед. наук, руководитель клинического отдела Саратовского научно-исследовательского института сельской гигиены, 410022, г. Саратов, ул. Заречная, 1а, тел. 8 (845) 292-34-94
Материал поступил в редакцию 15.07.2009
