CC BY
8навву
инфекционные болезни
Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции — важная составляющая в улучшении демографической ситуации в Ростовской области
Бекетова Е. В., д.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач ГКУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО; Быков С. А., зам. главного врача по лечебной работе; Бойков Н. А., зав. отделом профилактики и организационно-методической работы; ГКУЗ «Центр профилактики и борьбы со СПИДом и ИЗ» РО, г. Ростов-на-Дону
В условиях современной демографической ситуации в России политика государства, президента страны ориентирована на сбережение населения, охрану репродуктивного здоровья нации. Сохранение жизни и здоровья каждого родившегося малыша имеет особую политическую значимость.
В то же время достижения совместной деятельности службы по борьбе со СПИДом и акушерско-гинекологической службы по предотвращению вертикальной трансмиссии вируса иммунодефицита в данном контексте недооценены, так как во властных структурах, принимающих административные, финансово-экономические решения, существуют лишь общетеоретические представления о степени влияния эпидемии ВИЧ/СПИДа на демографию и экономику региона.
Цель работы. Оценка социально-экономической и демографической целесообразности дальнейшего совершенствования медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям по предупреждению вертикальной передачи вируса иммунодефицита и подготовка рекомендаций по разработке регионального плана мероприятий по реализации концепции демографической политики в Российской Федерации до 2025 года.
Материалы и методы. Ретроспективный анализ отчетной документации, прогностическое моделирование, статистическая обработка информации в Microsoft Office.
Анализируя влияние и взаимосвязь превентивных вмешательств по снижению вертикальной трансмиссии ВИЧ и изменений ряда демографических показателей, в основу гипотетических построений мы взяли расчет числа детей с предотвращенным инфицированием в результате эффективной профилактики. Для оценки социально-экономических эффектов использовались расчетно-описательные модели. Прогнозные модели выполнены с учетом темпов прироста вновь выявленных случаев в популяции беременных женщин, а также увеличения количества рожденных ими детей.
Результаты и обсуждение
Рассмотрим некоторые результаты положительных демографических эффектов, уже отчасти достигнутых или ожидаемых в последующие годы, напрямую
или опосредованно связанных с успешным внедрением профилактики ВИЧ/СПИДа в деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка на протяжении последних 5 лет.
Для Ростовской области в настоящий исторический период, как и в целом по России, характерно наложение двух чрезвычайно неблагоприятных процессов: депопуляции, то есть снижения численности населения, и эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции с тенденцией ускорения распространения заболевания.
Демографическая ситуация в нашем регионе имеет еще более выраженные негативные характеристики, чем по Российской Федерации (табл. 1).
Ростовская область относится к территориям со средним уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией. Так, на 01.11.2011 кумулятивный показатель распространенности ВИЧ-инфекции по Ростовской области составил 144,5 на 100 тыс. населения при аналогичном показателе по России — 422,9 на 100 тыс. Ряд характеристик эпидемического процесса делают прогноз по ВИЧ-инфекции достаточно неблагоприятным. С 2006 года в области регистрируются высокие темпы прироста новых случаев ВИЧ-инфекции: за последние 5 лет (2006—2010 гг.) выявлено 2358 случаев, что на 83% (в 1,8 раза) больше, чем за 5 предыдущих (2001—2005 гг.) — 1289 случаев. Это связано с активной реализацией с 2002 года гетеросексуального (полового) пути заражения. В 2010 году этот путь инфицирования составил 73%, тогда как в РФ все еще доминирует передача вируса при инъекционном употреблении наркотиков.
На территории Ростовской области с 2000 года отмечается увеличение доли выявленных ВИЧ-инфицированных женщин по коду 109 (беременные) на 44,5%. Удельный вес ВИЧ-позитивных среди обследованных в 2010 году беременных женщин составил 0,2%. В результате феминизация эпидемии в регионе началась раньше и характеризуется высокими темпами: за 10 лет доля женщин, затронутых эпидемией, выросла с 35% до 50% к настоящему моменту. Соответственно, растет количество беременных с ВИЧ-инфекцией, родов у них, число рожденных ими детей.
В таблице 2 представлена динамика улучшения качества оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным беременным женщинам и новорожденным.
Таблица 1
Основные демографические показатели в Ростовской области и в Российской Федерации в 2009 году
Показатель Ростовская область Российская Федерация
Рождаемость 10,9 12,4
Общая смертность 14,7 14,2
Естественная убыль -3,8 -1,8
Таблица 2
Охват профилактикой вертикального пути передачи (ПВПП) ВИЧ от матери к ребенку
в Ростовской области в 2005—2010 гг.
2005 г. 2008 г 2009 г 2010 г
Проведена ПВПП 66,0% 98,0% 96,0% 98,9%
Проведен полный курс ПВПП ВИЧ 13,3% 82,0% 91,0% 90,5%
Если в 2005 году в 66% случаев проводился всего один этап медикаментозной профилактики, а полный курс получали всего 13% пар мать — дитя, то в 2010 году хотя бы одним из этапов охвачено 98,9% пациентов, к полному курсу лечения имели доступ 90,5% пар женщина — ребенок.
Ежегодно отмечалась положительная динамика интегрального показателя этой работы в Ростовской области (рис. 1), процент перинатального инфицирования на начало 2011 года приблизился к среднероссийскому и составил 10,2%. При этом до внедрения медикаментозной профилактики в 2006 году он составлял 22,7%, а в 2009 году — уже 4,9%.
Достижением здравоохранения области в данном направлении стала полная готовность 98% учреждений акушерско-гинекологической и педиатрической служб к проведению мероприятий по профилактике вертикальной передачи согласно критериям, разработанным в программах приоритетного национального проекта «Здоровье» (ПНП) специалистами Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.
Обеспечение доступа к полноценной профилактике вертикальной передачи вируса иммунодефицита содержит социальные, экономические, демографические и эпидемиологические эффекты.
Условно мы подразделили их на быстро достижимые (рис. 2) и отдаленные эффекты (рис. 3).
За счет расширения доступа к профилактике вертикальной передачи ВИЧ, особенно с началом реализации ПНП, в Ростовской области было предотвращено рождение 207 инфицированных детей.
При сохранении современных тенденций эпидемического процесса и достижении реализации вертикальной трансмиссии ВИЧ в 1%, к 2014 году, согласно прогнозу,
Снижение заболеваемости ВИЧ-инфекций
Снижение смертности от ВИЧ-инфекции
Снижение общей заболеваемости населения, в т.ч. снижение детской и подростковой заболеваемости
Снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики
Снижение числа заболеваний оппортунистическими инфекциями
Снижение инвалидизации населения
Рис. 2. Быстро достижимые социально-экономические и демографические эффекты на основе внедрения ПВПП ВИЧ-инфекции.
ЯЯ -20 77.7 Рис. 1. Показатель перинатального инфицирования в Ростовской области за 2005-2009 гг.
15
Ю \ 7,1 3.7 ДА
5 -
0
ЯВ6 ш 'ЛХ1Г ад* 'лиг
будет рождено 320 детей, свободных от вируса, — это вклад в снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией.
В 2010 году на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов в РО израсходовано 417,7 млн рублей, на лечение детей — почти 21 млн рублей.
Ретроспективные расчеты предупрежденных финансовых затрат, связанных только с диагностикой и лечением детей, у которых предупреждено инфицирование ВИЧ в период с 2005 по 2009 годы, составили 88,6 млн рублей в год, а в последующие 5 лет ожидаемый экономический эффект составит 137 млн рублей в год (рис. 4).
Депопуляционные процессы в Ростовской области более выражены, чем в РФ, за счет высоких показателей общей и младенческой смертности, которая вплоть до 2009 года существенно превышала российские показатели.
На рисунке 5 отражена динамика снижения показателей младенческой смертности в регионе за 5 лет. Показатель с 14,9 на 1000 родившихся снизился до 7,7 к 2010 году. Это связано с комплексом усилий акушерско-гинекологической службы по улучшению качества оказания медицинской помощи женщинам и детям.
На рисунке 6 продемонстрировано снижение смертности среди детей, родившихся от ВИЧ-позитивных женщин. К 2010 году на фоне внедрения вертикальной профилактики смертность снизилась почти в 13 раз.
Будущее здоровье населения во многом определяется состоянием здоровья детей. В то же время у 84% ВИЧ-позитивных новорожденных отмечается та или иная патология:
— врожденные пороки развития — 29% детей;
— внутриутробная инфекция — 37%;
— перинатальное поражение ЦНС — 87% и т. д.
При дальнейшем диспансерном наблюдении у 57% детей диагностирована хроническая герпетическая инфекция, у 49% — цитомегаловирусная инфекция, в 8% — туберкулез легких и внутригрудных лимфоузлов.
Наличие этих заболеваний, а также низкий уровень СД4-лимфоцитов делает невозможной полноценную вакцинацию этой группы детей. Так, 20% из них имеют глубокую иммуносупрессию с уровнем СД4-клеток менее 15%. Эти дети не привиты живыми вакцинами. 37% детей
Социально-экономические демографические эффекты
Другие социально-экономические демографические эффекты
Сбережение населения региона
Снижение финансовой нагрузки на экономику региона
Рис. 3. Отдаленные социально-экономические и демографические эффекты на основе внедрения ПВПП ВИЧ-инфекции.
привиты лишь отдельными видами вакцин по аналогичным причинам. Из общего числа ВИЧ-позитивных детей в области привиты в соответствии с национальным календарем 43%, оставшиеся дети — это мишень для инфекций и брешь в коллективном иммунитете.
На 01.11.2011 в Ростовской области 43 ребенка, инфицированных от ВИЧ-позитивных матерей, имеют инвалидность. Финансовые затраты региона для лечения и выплаты пособий составляют 23,2 млн рублей. При достижении 1%-уровня вертикальной передачи экономические затраты практически не увеличатся. К 2015 году при эффективной ПВПП предотвратится инвалидизация 44 детей. Ожидаемая экономическая эффективность составит 26,8 млн руб. При неукоснительном проведении всего комплекса мероприятий ПВПП ожидается эффект снижения инвалидизации за счет уменьшения числа детей, инфицированных ВИЧ.
При всех успехах профилактики вертикального пути передачи ежегодно в регионе появляется 5—6 ВИЧ-инфицированных детей, однако сегодня это уже не дефекты работы здравоохранения, медицинских учреждений. В 100% случаев это недостаточное обеспечение ВИЧ-позитивных социально неадаптированных и находящихся в трудных жизненных обстоятельствах беременных социальной помощью и социальным
сопровождением; 40% рожденных ими детей становятся социальными сиротами.
Дальнейшие усилия по ликвидации вертикальной трансмиссии ВИЧ должны быть ориентированы на разработку, финансирование и внедрение медико-социальных программ для сопровождения социально дезадаптированных и находящихся в трудной жизненной ситуации беременных женщин.
Выводы
Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ — один из важных дополнительных ресурсов улучшения социально-экономической и демографической ситуации в регионе.
Региональные концепции по демографической политике, программы модернизации здравоохранения, областные целевые мероприятия по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции должны шире включать финансируемые мероприятия по улучшению медико-социальной помощи ВИЧ-позитивным беременным и их детям.
Показатели профилактики вертикальной передачи ВИЧ, наряду с показателями младенческой и материнской смертности, должны характеризовать
В 2010 году на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов в Ростовской области израсходовано 417,7 млн руб. Затраты на лечение детей в 2010 году - 20,9 млн руб.
В результате эффективной ПВПП:
К 2010 году предотвращено рождение
207 ВИЧ-инфицированных детей. Экономический эффект: 88,6 млн руб.
К 2015 году прогнозируется предотвращение инфицирования ВИЧ 320 детей.
Ожидаемый экономический эффект: 137,0 млн руб.
Рис. 4. Финансовые затраты на диагностику, АРВТ, лечение оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Рис. 5. Младенческая смертность в Ростовской области (на 1 тыс. родившихся) в 2005—2010 гг.
Рис. 6. Смертность детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин (на 1 тыс. родившихся) в 2000 — 2010 году
деятельность службы охраны матери и ребенка, их следует включать в статистическую отчетность службы.
Литература
№01/8047-1-32 «О повышении эффективности противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».
8. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.08.2006 №4614-ВС «Об организации медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам и рожденным ими детям».
9. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции». - М, 2009.
10. Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А., Воронин Е. Е. Анти-ретровирусная терапия у детей с ВИЧ-инфекцией. Клинические рекомендации. — М: Наука, 2009.
11. Воронин Е. Е., Афонина Л. Ю., Фомин Ю. А., Са-довникова В. Н. Диспансеризация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Наблюдение и лечение детей с ВИЧ-инфекцией. Рекомендации для педиатров амбулаторно-поликлинической сети, медицинских, социальных и образовательных учреждений, врачей общей практики. — М: Юнисеф, 2006.
12. Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку // Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ / ВОЗ; Под ред. I. Eramova, S. Matic, M. Munz. — Phoenix Design Aid, Denmark, 2007.
13. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей //Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ / ВОЗ; Под ред. I. Eramova, S. Matic, M. Munz. — Phoenix Design Aid, Denmark, 2007.
1. Симованьян Э. Н., Денисенко В. Б., Бекетова Е. В., Колодяжная Н. М. ВИЧ-инфекция у детей. Учебное пособие. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2010.
2. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ №15—3/10/2—6001 от 31.07.2009 «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией у беременных женщин и детей и мерах по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции».
3. Дубровская М. О., Гурвич Е. Б., Кавано К., Куликова О. И. Принципы и подходы в социальной защите детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей // Журнал «Круглый стол», спецвыпуск, октябрь, 2004. — С. 69—70.
4. Областной закон Ростовской области от 22.10.2004 №165-ЗС «О социальной поддержке детства в Ростовской области».
5. Постановление Главы Администрации (Губернатора) Ростовской области от 29.12.2004 №516 «О мерах социальной поддержки ВИЧ-инфицированных в детском возрасте во время пребывания в нозокомиальных очагах (медицинских учреждениях)».
6. Практическое руководство ГКУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» в РО «Организация профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в лечебных учреждениях муниципальных образований Ростовской области». — Ростов н/Д, 2010.
7. Письмо руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзора) от 29.06.2011
Рис. 7. Структура финансовых затрат на содержание ВИЧ-инфицированного ребенка-инвалида
■ Лечение ВИЧ-инфекции
Государственное обеспечение (пенсии, пособия)
■ Лечение оппортунистических инфекций
