CC BY
78
ПРОФИЛАКТИКА УРОГЕНИТАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ
О.В. Данилова, А.Т. Валиуллина
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Казанская государственная медицинская академия
Россия, 420012, Казань, ул. Муштари, 11
На основании изучения изменений характера кровотока влагалища, показателей гормонального статуса и изменений влагалищного эпителия и эпителия шейки матки у 23 женщин в период перименопаузы определены факторы риска развития урогенитальных нарушений с целью их своевременной профилактики.
Ключевые слова: перименопауза, урогенитальные нарушения.
Тенденция к возрастанию средней продолжительности жизни привела к тому, что более трети жизни современной популяции женщин приходится на период пери- и постменопаузы. Перименопаузу можно рассматривать как период наиболее выраженных гормональных изменений, которые предшествуют наступлению менопаузы. Ослабление и прекращение активности фолликулярного аппарата яичников являются основными эндокринными процессами, происходящими в этот период жизни женщины. Снижение продукции яичниками эст-радиола снимает ингибирующее действие эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. Это приводит к повышению уровня гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) возрастает раньше и достигает более высокого уровня, являясь ранним маркером наступающей менопаузы. Во время перименопаузы циркуляция уровня эстрогенов падает, в результате чего возникает урогенитальная атрофия, которая является причиной как симптомов сухости влагалища, зуда, жжения, диспареунии, рецидивирующих выделений, так и причиной развития мочевых симптомов, включающих дизурию, поллакиурию, никтурию, императивные позывы и неудержание мочи [1, 2, 6].
Влагалище представляет собой микроэкосистему, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [2, 7].
Состояние эпителия прежде всего определяется уровнем стероидных гормонов (в первую очередь эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент - лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью. Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов - у женщин репродуктивного периода в середине менструального
цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. Тонкая слизистая, характерная для девочек нейтрального периода и женщин в постменопаузе, обусловлена резким снижением выработки половых гормонов яичниками [3, 4].
Дефицит эстрогенов закономерно приводит к нарушению пролифератив-ных процессов влагалищного эпителия, подавлению митотической активности клеток, в первую очередь его базального и парабазального слоев, изменению чувствительности рецепторного аппарата.
По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволю-тивных изменений в организме происходит прогрессивное изменение микробиоценоза влагалища. В репродуктивном возрасте микроценоз влагалища определяется наличием пероксинпродуцирующих лактобацилл, в большей мере обеспечивающих защитные свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами. Путем расщепления гликогена, образующегося в многослойном плоском эпителии влагалища, благодаря наличию достаточного количества эстрогенов образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебаний рН от 3,8 до 4,4 [5, 6].
Кроме того, влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующей и другими свойствами, необходимыми для нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия. В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирова-ния дефицита эстрогенов нарастают и атрофические изменения влагалища, которые характеризуются снижением кровотока и кровоснабжения, фрагментацией эластических и гиалинозом коллагеновых волокон, уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища, снижением колонизации лактоба-цилл; значительным снижением количества молочной кислоты, повышением рН влагалища до 5,5-6,8. С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотиче-ских и атрофических процессов. Атрофические процессы, особенно выраженные в слизистой оболочке влагалища, захватывают и соединительно-тканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводит как к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовой системы. Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхность влагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующим развитием атрофических процессов [2, 4, 5].
Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки в постменопаузе. Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты;
стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится в церви-кальном канале, определяется картина сенильного диффузного или очагового экзоцервицита, на пробе Шиллера многослойный эпителий окрашивается неравномерно в бледно-желтый цвет.
Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние микрофлоры влагалища, специфические и неспецифические инфекционные процессы, дисбиотические процессы влагалища. У женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагино-зом [1].
Как известно, яичниковые стероиды меняют функцию маточных периарте-риальных симптических нервов благодаря изменению числа а-адрено-рецепторов, проявляющемуся тем, что воздействие эстрогенов понижает, а прогестерона повышает функцию этих нервов. Таким образом, эстрогены обусловливают сосудорасширяющий эффект, а прогестерон оказывает противоположное действие. Это играет важную роль в регуляции кровообращения стенок влагалища [7].
Кровоснабжение влагалища изменяется на протяжении жизни женщины. Кровоток уменьшается при наступлении менопаузы, и его сопротивление в маточных и радиальных артериях возрастает после прекращения менструаций. Отмечается уменьшение диастолического компонента скорости кривой, что выражается в появлении прогрессивно углубляющейся диастолической выемки, а иногда и в полном отсутсвии диастолического кровотока. Повышение индекса резистентности (ИР) маточной артерии связывают с высоким уровнем гонадо-тропинов в крови, которые влияют на синтез сосудосуживающего агента про-стогландина F2а, с низким уровнем эстрадиола, увеличивающимся склерозом сосудистой стенки и гемореологическими изменениями. В постменопаузе основным эстрогеном является эстрон, биологическая активность которого ниже, чем у эстрадиола, что также способствует повышению резистентности сосудов влагалища в постменопаузе [7].
Цель исследования: диагностика ранних проявлений урогенитальных расстройств в перименопаузе и своевременное начало терапии для профилактики тяжелых форм заболевания.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 23 женщины в возрасте 45-49 лет с компенсированной формой бактериального вагиноза. Менструальный цикл у всех исследуемых пациенток был регулярным. Всем проведено клинико-лабораторное обследование, включающее исследование гормонального статуса с определением фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е); допплерометрию сосудов влагалища, определение РН влагалища, кольпоскопию и УЗИ органов малого таза трансвагинальным доступом.
Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми обследуемыми, были дискомфорт во влагалище, выделения из половых путей, диспареуния и дизуриче-ские расстройства.
Диагноз компенсированной формы бактериального вагиноза выставлялся на основании результатов мазка, окрашенного по Граму, при наличии неизме-
ненных эпителиальных клеток, при полном отсутствием влагалищной микрофлоры и нормальном количестве лейкоцитов в поле зрения.
Полученные результаты: анализ гормонального статуса показал увеличение ФСГ до 17,7±0,01 ЕД/л и снижение Е до 68,7±0,02 нмоль/л, что позволяет говорить об ослаблении активности фолликулярного аппарата яичников.
Органической патологии матки и яичников не выявлено. При проведении допплерометрии сосудов влагалища отмечалось изменение скорости кровотока в виде повышения индекса резистентности (ИР) до 0,84±0,02.
Исследование PH влагалища показало стойкое увеличение значения до 5,4±0,01, что указывает на начало развития дисбиотических и атрофических процессов и может быть использовано для косвенного суждения о степени эст-рогенной недостаточности.
При проведении кольпоскопии проба Шиллера выявила неравномерное окрашивание многослойного плоского эпителия в бледно-желтый, что было расценено как проявление атрофического процесс, связанного с уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища.
Для нормализации микрофлоры влагалища использовался препарат Ваги-норм-С в течение 6 дней. Далее, с целью коррекции местного гормонального статуса и восстановления скорости кровотока в сосудах влагалища, назначалась местная заместительная гормональная терапия эстриолом в виде крема в течение 1 месяца.
Проведенный курс терапии позволил улучшить общее самочувствие пациенток, нормализовать микрофлору влагалища, что подтверждалось нормализацией мазка на степень чистоты, улучшить показатели кровотока влагалища, выражающиеся в снижении ИР до 0,80±0,01, кольпоскопическую картину в виде равномерного окрашивания многослойного плоского эпителия при проведении пробы Шиллера. Нами не отмечено динамики изменения гормонального статуса, поскольку системная ЗГТ женщинам исследуемой группы не назначалась.
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что компенсированная форма бактериального вагиноза со сниженными показателями кровотока сосудов влагалища у женщин в период перименопаузы может быть расценена как начальные проявления урогенитальных расстройств и отнесена к факторам риска их развития. Своевременная нормализация влагалищной флоры с последующей местной заместительной гормонотерапией является надежной профилактикой урогенитальных нарушений и улучшением качества жизни.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быковская О.В. Шеечно-влагалищная экосистема в постменопаузе и заместительная гормонотерапия // Гинекология. Экстравыпуск. -2006. - С. 6-8.
[2] Медицина климактерия / Под ред. В.П. Сметник. - М.: ООО «Издательство Литера», 2006.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[6] Саркисов С.Э., Емец Р.Н., Куранов И.И., Луговая А.В., Барсегян Г.О. Немедикаментозный метод коррекции дисбиоза влагалища как профилактика инфекционно-воспалительных осложнений гистероскопии // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. - С. 205-212
[7] Сумерова Н.М., Крижановская А.Н., Пушкарь Д.Ю., Токтар Л.Р. Сексуальные дисфункции у женщин // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2011. - № 6. - С. 380-385.
PREVENTION OF UROGENITAL VIOLATIONS AT WOMEN IN TRANSITION PERIOD
O.V. Danilova, A.T. Valiullina
Obstetrics and gynecology № 2 Kazan state medical academy 1, Mushtari St., Kazan, 420012, Russia
On the basis of studying of changes of character of a blood-groove of a vagina, indicators of the hormonal status and changes vaginal the epiteliya and an epiteliya of a neck of a uterus at 23 women during the transition period are defined risk factors of development of urogenital violations, for the purpose of their timely prevention.
Key words: urogenital violations, transition period.
