CC BY
17
Р - ISSN 2226-7425 Е - ISSN 2412-9437
Журнал научных статей
Здоровье
в XXI веке
'образование
УДК 616-005.6.14-007.64:617.58 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-7-89-93
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Темрезов1 М.Б., Боташев1Р.Н., Гебенов2 М.Х., Узденов1 А.А., Темерезов1 Т.Х., Байчоров2 Х.М. 1Российская медицинская академия последипломного образования, г. Черкесск, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь, Российская Федерация Аннотация. Представлены результаты лечения 256 пациентов с варикозной болезнью, которых оперировали на одной нижней конечности, выполнив РЧА ствола БПВ до уровня верхней трети голени без кроссэктомии. Цель исследования - оптимизировать антитромботическую медикаментозную профилактику у больных после термооб-литерирующих операций при хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Первую (основную) группу составили 120 (46,9%) человек с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, вторую (контрольную) - 136 (53,1%) пациентов с низким риском развития венозного тромбоза. Изучали гемореологические и гемокоагуляционные показатели, проводили ультразвуковое дуплексное сканирование в целях ранней диагностики тромбоза глубоких вен. Сравнительное проспективное исследование показало эффективность медикаментозной профилактики: в группе пациентов, которым в послеоперационном периоде помимо неспецифической была проведена медикаментозная профилактика. В основной группе тромбоз суральных вен голени развился у 3 (2,5%) пациентов, в контрольной группе тромбоз глубоких вен в проекции задней большеберцовой вены - у 8 (5,9%) пациентов. Необходимо использование ультразвукового дуплексного сканирования, как скрининг-теста всем пациентам после термооблитерирующих операций, в целях ранней диагностики и своевременного лечения тромбоза глубоких вен. Ключевые слова: варикозная болезнь, радиочастотная абляция, гемореологические и гемокоагуляционные показатели, результаты лечения. PREVENTION OF THROMBOTHIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH VARICOSE VEINES DESIESE OF LOWER EXTREMITIES Temresov1 M.B., Botashev1 R.N., Gebenov2 M.H., Uzdenjv1 A.A., Temresov1 T.H., Baychorov2 H.M. 1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Cherkessk, Russian Federation 2Stavropol state medical university, Stavropol, Russian Federation Annotation. The results of treatment the 256patients with varicose disease who were operated on one lower limb by performing the radiofrequency ablation of the VSM trunk up to the level of the upper third of the tibia without crossectomy. The aim of the study was to optimize antithrombotic drug prophylaxis in patients after thermoblittering operations in surgical treatment of varicose veins of the lower extremities. The first (main) group was 120 (46.9%) people with high risk of thromboembolic complications, the second (control) group - 136 (53.1%) patients with low risk of venous thrombosis. We studied hemorheological and hemocoagulation indices, performed ultrasound duplex scanning for the purpose of early diagnosis of deep vein thrombosis. A comparative prospective study showed the effectiveness of drug prevention: in a group of patients who in the postoperative period, in addition to nonspecific, drug prevention was performed. In the main group, thrombosis of the lower extremity of the tibia developed in 3 (2.5%) patients, in the control group, deep vein thrombosis in the projection of the posterior tibial vein - in 8 (5.9%) patients. Showed that it is necessary to use ultrasonic duplex scanning as a screening test for all patients after thermoblittering operations, for the purpose of early diagnosis and timely treatment of deep vein thrombosis. Key words: varicose disease, radiofrequency ablation, haemorheological and hemocoagulation indices, results of treatment.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Париков М.А., Давыденко В.В., Галилеева А.Н., Мор-довин А.И. Сравнительный анализ результатов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей методом эндовенозной лазерной облитерации с использованием радиального световода и традиционной флебэктомии //Амбулаторная хирургия. 2014. №1-2. С.12-15. [2] Потапов М.П., Ставер Е.В., Паршенок А.Ф. Сравни- REFERENCE [1] Parikov M.A., Davydenko V.V., Galileeva A.N., Mordo-vin A.I. Comparative analysis of the treatment results in varicose veins of the lower extremities by the method of endovenous laser obliteration using a radial light guide and traditional phlebectomy // Ambulatornaya hirurgiya. 2014.1-2.12-15. (in Russian) [2] Potapov M.P., Staver E.V., Parshenok A.F. A comparative analysis of the endovenous laser obliteration methods
тельный анализ способов эндовенозной лазерной облитерации в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флебология. 2014. Т.8. № 2. С.47.
[3] Thomis S., Verbrugghe P., Milleret R. Steam ablation versus radiofrequency and laser ablation: an in vivo histological comparative trial // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013. 46. 3. 378-82.
[4] Малинин А.А., Прядко С.И., Дюржанов А.А., Сергеев С.Ю. Эффективность различных методов лечения изолированного варикозного расширения вен в аспекте сберегательной хирургии //Флебология. 2014. 2 Т. 8. № 2. С.145-146.
[5] Чернооков А.И., Ларионов А.А., Котаев А.А., Подкол-зин Е.В., Долгов С.И., Березко М.П. Современные подходы к хирургическому лечению больных с варикозной болезнью нижних конечностей //Анналы хирургии. 2011. № 5. С.65-69.
[6] Карев М.А., Максимов С.В. Сравнительное исследование эффективности эндовенозной лазерной облитерации с использованием радиального и торцевого световода //Флебология. 2014. Т.8. 2. С. 41.
[7] Boersma D., van Eekeren R.R., Werson D.A. Mechano-chemical endovenous ablation of small saphenous vein insufficiency using the ClariVein (®) device: one-year results of a prospective series // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013. 45. 3. 299-303.
[8] Dumantepe M., Tarhan A., Yurdakul I. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 ^m radial fiber // Photomed Laser Surg. 2012. 30. 11. 672-675.
[9] Субботин Ю.Г., Шульгина Л.Э. Частота возникновения и факторы риска тромботических осложнений после хирургического лечения варикозной болезни // Флебология. 2014. 2. Т. 8. .2. С. 80-81.
Актуальность. Около 25-30% женщин и 10-15% мужчин страдают варикозным расширен вен нижних конечностей. При этом у 13-15% пациентов развиваются декомпенсированные формы заболевания, трофические язвы [1, 2, 3]. В отдаленном периоде до 10% больных выходят на инвалидность [4]. Несмотря на все успехи в разработке методов и способов лечения варикозной болезни, частота рецидивов заболевания после хирургического лечения, по данным разных авторов, составляет 20-76% [1, 3, 5].
В отечественной и зарубежной литературе остается спорным и широко обсуждается вопрос о необходимости профилактики венозных тромбозов после оперативного лечения с применением радиочастотной абляции у больных с варикозной болезнью [5, 6, 7, 8]. При традиционных хирургических вмешательствах по поводу варикозной болезни риск развития венозных тромбоэмболических осложнений составляет 0,153,8%, а частота тромбоза глубоких вен - до 2,3% [1, 3,
9].
Цель исследования. Оптимизировать антит-ромботическую медикаментозную профилактику у больных после термооблитерирующих операций при
in treatment of lower extremities varicose disease // Flebologya. 2014.8.2.47. (in Russian)
[3] Thomis S., Verbrugghe P., Milleret R. Steam ablation versus radiofrequency and laser ablation: an in vivo histological comparative trial // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013. 46. 3. 378-82.
[4] Malinin A.A., Pryadko I.S., Dyurzhanov A.A., Sergeev S.Y. Efficiency of various methods of treatment the isolated varicose veins in the aspect of saving surgery // Flebologya. 2014.2.8.2.145-146. (in Russian)
[5] Chernookov A.I., Larionov A.A., Kotaev A.A., Podkolzin E.V., Dolgov S.I., Berezko M.P. Modern Approaches to Surgical Treatment of Patients with Varicose Disease of the Lower Limbs // Annaly Hirurgii. 2011.5.65-69. (in Russian)
[6] Karev M.A., Maksimov S.V. Comparative study of the effectiveness of endovenous laser obliteration using a radial and end-face lightguide // Phlebologya. 2014.8.2.41. (in Russian)
[7] Boersma D., van Eekeren R.R., Werson D.A. Mechano-chemical endovenous ablation of small saphenous vein insufficiency using the ClariVein (®) device: one-year results of a prospective series // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013. 45. 3. 299-303.
[8] Dumantepe M, Tarhan A, Yurdakul I. Endovenous laser ablation of incompetent perforating veins with 1470 nm, 400 ^m radial fiber // Photomed Laser Surg. 2012. 30. 11. 672-675.
[9] Subbotin Yu.G., Shulgina L.E. The incidence and risk factors for thrombotic complications after surgical treatment of varicose veins // Flebologya. 2014. 2. 8. 2. 80-81.
хирургическом лечении варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей, изучая гемореологические, ге-мокоагуляционные показатели, под скрининг контролем ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), а также клиники возможного тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Материал и методы. Проведено сравнительное проспективное исследование 256 пациентов с варикозной болезнью, которых оперировали на одной нижней конечности, выполнив РЧА ствола БПВ до уровня верхней трети голени без кроссэктомии. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет, в среднем составлял 45±6,3 года. Женщин было 190 (74,2%), мужчин - 66 (25,8%). Патология в бассейне БПВ имелась у 227 (88,7%) больных, МПВ — 19 (7,4%) пациентов. У 10 (3,9%) пациентов выполнена облитерация обоих стволов. У 36 (33,3%) больных имелись различные нарушения трофики С4-С6, а у 106 (41,4%) больных имелись различные сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет 2 типа, хронический тромбофлебит, трофические язвы, заболевания крови т.д.). Избыточную массу тела имели 47 (18,4%)
пациентов, индекс массы тела которых превышал 30 баллов.
Все больные разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 120 (46,9%) человек с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений (при наличии нескольких факторов риска). Во вторую (контрольную) группу включены 136 (53,1%) пациентов с низким риском развития венозного тромбоза. Обе группы больных были сопоставимы по гендерному составу, возрасту, длительности заболевания, а также по степени ХВН.
В зависимости от степени риска тромбоэмболиче-ских осложнений применяли разные схемы медикаментозной антитромботической профилактики. При высоком риске развития тромбоэмболических осложнений (основная группа): до операции — не менее 3 суток кардиомагнил 75 мг, во время операции — клексан 40 мг 1 раз\сутки п\к 2 дня, на третий день — клексан 20 мг 2 раза\сутки, затем 1раз\сутки. Далее в течение 1 месяца — Вессел Дуэф 250 ЛЕ 2 раза/сутки и кардиомагнил 75 мг пожизненно. Во вторую (контрольную) группу определив ситуацию, как низкий риск венозного тромбоза антитромботическая терапия была назначена в виде кардиомагнила 75 мг. При обнаружении тромбозов глубоких вен нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде, лечение проводилось, следуя стандартам лечения острого тромбоза глубоких вен, затем пациентам назначалась «Прадакса» 110-150 мг/сутки 1-2 раза\сутки в течении от 1-6 месяцев. Всем пациентам использовали эластическую компрессию нижних конечностей в виде индивидуально подобранного компрессионного трикотажа фирмы Medi. Кроме того, в обоих группах использовался препарат Флебодиа 600 1 раз\сутки, в целях флеботонической поддержки.
Оценивая клинический статус, обращали внимание на симптоматику тромбоза глубоких вен голени и ТЭЛА. Реологические свойства крови оценивались по показателям гематокрита, вязкости крови, индекса агрегации эритроцитов, а также числа и степени агрегации тромбоцитов. Состояние плазменно-коагуляционного звена гемостаза определяли по следующим показателям: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое (ПВ) и тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена, РФМК, концентрация антигена фактора Виллеб-ранда, активность плазминогена, уровень антитромбина III (АТ III) и протеина С, величина Д-димера и С-реактивного белка (СРБ). Обследование проводили за сутки до оперативного вмешательства и на 1, 3, 7, 14, 21 сутки после операции. Через 1, 3, 7 суток после операции проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и
корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0.
Результаты и обсуждение. У пациентов основной группы гемореологические нарушения выявлены как в предоперационном периоде, так и после выполнения хирургического вмешательства, но с различной степенью этих нарушений в разные сроки после вмешательств. Вязкость крови является интегральным показателем, в основном определяется цел-люлярным компонентом крови. В 1-3 сутки после операций у пациентов выявлены наиболее значимые изменения гемореологии. Так, вязкость крови при скорости сдвига 20с-1 перед операцией составила в среднем 7,6±0,032 сПз, в 1 сутки - 8,3±0,02 сПз, на 3 сутки - 7,8±0,02 (Р<0,05), а к 7-м суткам - снизилась до 7,5±0,02 сПз, и достигла исходной дооперационной величины (7,3±0,02) только к 14 суткам.
Индекс агрегации эритроцитов возрастал, достигая максимума в 1-3-и сутки после операции: до операции - 1,32±0,02, на 1 сутки -1,35±0,02, на 3 сутки -1,37±0,03 (Р <0,05). К 7-м суткам выявлено снижение величины этого показателя, а к 14 суткам после операции - возвращение к исходным значениям.
До операции число тромбоцитов было снижено, в среднем, на 47±4,3х109/л. К 21 суткам послеоперационного периода показатель практически приближался к норме.
В предоперационном периоде индекс АДФ обследованных больных был повышен в среднем на 23,6% еще. В 1-е и 3 сутки после операции имелся подъем степени агрегации тромбоцитов (соответственно, до 29,6% и 17,7% от дооперационного значения) с дальнейшим постепенным снижением к 14 суткам. Но даже к 21 дню после операции этот показатель не достигал дооперационного значения.
В первые трое суток после комплексного хирургического вмешательства с использованием РЧА отмечается значимая активизация коагуляционной системы гемостаза преимущественно по внутреннему пути. Об этом свидетельствует достоверное повышение АЧТВ с 37,6±2,0 до операции до 40,2±2,1 сек к 7 суткам. В результате радиочастотного воздействия в стволе БПВ происходит повреждение эндотелия сосуда и образование тромба, что сопровождается повышением уровня фибриногена к 7 суткам послеоперационного периода на 12,6%, РФМК - на 36,5%), фактора Виллебранда - на 32,01%. В то же время отмечается снижение показателя протеина С - на 5,3%.
в эти же промежутки времени выявлена активизация фибринолитической системы: повышение активности плазминогена на 24,3%, уровня АТ III - на 18,5%, концентрации Д-димера - на 45,5% (Р <0,05). Наличие воспалительного процесса в коагулированной вене подтверждается повышением в 2 раза концентрации СРБ, в среднем в 2 раза.
В сроки от 7 до 14 суток после операции большинство показателей, характеризующих активность про-коагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза, постепенно приходили к дооперационным значениям.
Снижение активности внешнего пути и активизация контактных факторов коагуляционного каскада подтверждается динамикой протромбинового времени, а также снижением уровня РФМК до 4,02±0,12-10 г/л. На фоне некоторого снижения к 3 суткам послеоперационного периода активности плазминогена и уровня АТ III, отмечено значимое повышение уровня протеина С (до 1,07±0,03%). Уровень фактора Вилле-бранда снижался, однако, и через 14 дней после операции он был выше дооперационного значения (1,13±0,04 Ме/мл и 1,27±0,03 Ме/мл, соответственно). Показатель Д-димера также снижался до 0,27±0,01 мкг/мл, но не достигал дооперационного значения. Наоборот, уровень СРБ практически сравнялся с до-операционным значением, что свидетельствовало о стихании воспалительного процесса, что подтверждалось объективными данными. Таким образом, нормализация большинства показателей гемостаза и возврат
180
их к дооперационным значениям была отмечена к 14 суткам после операции Нормализация таких показателей, как уровень фибриногена, протромбиновое время, активность плазминогена, АТ III и также концентрация фактора Виллебранда наступала к 21 дню послеоперационного периода.
Динамика изменений гемореологических и ге-мокрагуляционных показателей у пациентов основной группы, после выполненного комплекса миниинва-зивных термооблитерирующих хирургических вмешательств, в нашем случае с применением РЧА, указывала на необходимость проведения медикаментозной антитромботической профилактики в раннем по-ользовать их в дальнейше
У 136 (53,1%) пациентов контрольной группы исследование состояния гемореологии и гемокоагуля-ции в процессе хирургического лечения с применением РЧА показало, что у них направленность изменений основных показателей такая же как у больных основной группы. Однако эти изменения выражены незначительно, статистически недостоверны к соответствующим показателям до операции (Р <0,05), так, у этих пациентов отмечается активация тромбоцитар-ного и коагуляционного гемостаза преимущественно по внутреннему типу, но уже к 3-4 суткам после операции происходит нормализация и возвращение к исходному уровню гемореологических и гемокоагу-ляционных показателей вероятность развития тром-ботических и микроциркуляторных осложнений резко снижается (рисунок 1, 2).
-основная -контрольная
Рис. 1. Динамика изменений степени агрегации тромбоцитов у больных основной и контрольной групп
Рис. 2. Динамика изменений фактора Виллебранда (Ме/мл) у больных основной и контрольной групп
Проведенный анализ показал, что ТЭЛА не было отмечено ни в одном случае. Всего в обеих группах пациентов диагностирован тромбоз глубоких вен у 11 человек. В основной группе тромбоз глубоких вен голени развился у 3 (2,5%) пациентов — тромбоз су-ральных вен. В контрольной группе тромбоз глубоких вен в проекции задней большеберцовой вены развился у 8 (5,9%) пациентов.
Выводы:
1. Сравнительное проспективное исследование показало эффективность медикаментозной профилактики: в группе пациентов, которым в послеоперационном периоде помимо неспецифической была проведена медикаментозная профилактика по принятой в клинике схеме, ТГВ отмечен у 2,5%, тогда как в контрольной группе -5,9% пациентов.
2. Результаты исследования подтверждают, что всем пациентам после термооблитерирующих операций (а
в нашем случае РЧА) варикозно измененных вен, помимо неспецифической, необходимо применение целенаправленной медикаментозной антитромботиче-ской профилактики с использованием тромбоцитар-ных антиагрегантов, антикоагулянтов и корректоров эндотелиальной функции с учетом степени риска венозных тромбо-эмболических осложнений и доминирования тех или иных факторов, определяющих нарушения гемостаза у конкретного пациента. 3. Эластическая компрессия и обезболивающие средства помимо положительного эффекта сглаживают клиническую картину острых тромбозов глубоких вен в раннем послеоперационном периоде, что затрудняет их своевременную диагностику. Необходимо использование ультразвукового дуплексного сканирования, как скрининг всем пациентам после термооблитери-рующих операций, в целях ранней диагностики и своевременного лечения ТГВ.
