CC BY
18
УДК616-001.36-02:616-089: Е Д СОРОКИНА
[616.33/.342-002]-084
[ ' ] Н.А.МОРОВА
В.Н.ЦЕХАНОВИЧ
B.А.АХМЕДОВ
C. А. КОПЕЙКИН В.В.САФЕЧУК
М.В.МИЛЬЧЕНКО Д.В.ЧЕРКАЩЕНКО
Государственноеучреждение здравоохраненияОмскойобласти «Областнаяклиническаябольница»
ПРОФИЛАКТИКА
СТРЕСС-ЗАВИСИМОГОПОРАЖЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫУПАЦИЕНТОВ,
ОПЕРИРУЕМЫХВУСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГОКРОВООБРАЩЕНИЯ:
КЛИНИЧЕСКАЯИЭКОНОМИЧЕСКАЯ
ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ_
В исследовании приведена сравнительная оценка различных режимов профилактики стресс-зависимого поражения слизистой гастродуоденальной зоны у кардиохирур-гических пациентов, оперируемых с применением искусственного кровообращения. Проанализированы все клинические случаи пациентов, которые были оперированы в отделении кардиохирургии ГУЗОО «ОКБ» за период с января 2003 г. по декабрь 2005г. в условиях искусственного кровообращения (559 человек). Дана оценка клинической и фармакоэкономическая эффективности проводимых мероприятий.
Понятие «стресс-зависимое поражение слизистой оболочки» (stress related mucosal damage - SRMD) определяется как континуум состояний от поверхностных повреждений гастродуоденальной зоны до стрессовых язв (фокальные глубокие поражения слизистой) [1]. Данный термин в наибольшей степени отражает общность патогенетических механизмов эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, формирующихся при критических состояниях, подчеркивая, что различия между ними определяются в основном степенью повреждения слизистой оболочки. Эти состояния объединены также в МКБ-10 и обычно рассматриваются вместе также потому, что оба являются субстратом серьёзного осложнения — гастродуоденального кровотечения [2]. При этом частота развития стресс-зависимого повреждения слизистой с формированием эрозий и язв у кардиохирургических пациентов намного больше, чем частота гастродуоденальных кровотечений (0.4%-3.6% [3]), и составляет 75-100% [4], т.е. в большинстве случаев оно является бессимптомным и часто недиагностируемым.
Патогенетическим обоснованием применения антисекреторных препаратов для профилактики
гастродуоденальных кровотечении является постулат о снижении кислотноИ устойчивости клеток слизистой желудка в условиях гипоксии, которое подчиняется определенным правилам [5]:
1. Слизистая желудка при отсутствии влияния гипоксии устойчива к низким значениям рН (менее 4.0). Её повреждение (за исключением симптоматических язв при различных заболеваниях) может вызвать исключительно внешняя агрессия: Helicobacter pylori, приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), химический ожог.
2. Ишемизированная слизистая гастродуоденальной зоны «переваривается» желудочным соком при значениях внутрижелудочного рН 4.0 и менее. При этом каких-либо дополнительных условий для этого процесса не требуется.
3. В случае наличия язвы, осложненной кровотечением, для кислотного «переваривания» тромба достаточно рН ниже 6.0.
С учётом изложенной информации была выдвинута гипотеза, предполагающая формирование стратегии профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических пациентов.
При этом проводимые мероприятия могут считаться целесообразными при следующих условиях:
• Они должны быть эффективными, т.е. среди пациентов должна снижаться частота послеоперационных кровотечений и перфораций и летальность от них.
• Профилактика должна проводиться у тех больных, у которых наиболее вероятно возникают гастро-дуоденальные кровотечения. Это оправдано с позиций фармакоэкономики и предполагает выделение факторов риска этого осложнения.
Цель исследования: сравнить клиническую и фармакоэкономическую эффективность различных схем профилактики этого осложнения для оптимизации врачебной тактики у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровоообращения.
Материалы и методы. По дизайну исследование являлось сплошным, открытым, одноцентровым.
Критерии включения: все пациенты, оперированные в отделении сердечной хирургии ГУЗ «Омская областная клиническая больница» в условиях искусственного кровообращения с января 2003 г. по декабрь 2005 г. в возрасте 14 лет и старше. Обследовано 559 человек (378 мужчин и 181 женщина) в возрасте 14-74 лет (средний возраст 48,76+13,21 (М+о) лет).
Критерии исключения: возраст менее 14 лет, операция без применения искусственного кровообращения.
Пациенты были разделены на группы в зависимости от способа профилактики гастродуоденаль-ных осложнений.
1. Профилактика не проводилась (п = 58).
2. М-холинолитики: гастроцепин внутримышечно 2 раза в сутки по 10 мг в течение 3-х дней (п = 65).
3. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квама-тел) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней (п = 266).
4. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квама-тел) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней с последующим назначением ингибитора протонной помпы — омепра-зол (омез) внутрь 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (п = 62).
5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (ло-сек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней (п = 41).
6. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней с последующим назначением внутрь препарата этой группы (омез) 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (п = 67).
Группы 2-6 существенно не различались по возрасту полу, тяжести основного заболевания (р<0.05). Группу 1 составили в основном пациенты, которые были оперированы по поводу дефекта межпред-сердной перегородки; возраст, степень недостаточности кровообращения, время искусственного кровообращения и окклюзии аорты у них были меньше, чем в других группах.
Исследуемые параметры..
• Клиническая эффективность профилактических мероприятий с применением кислотоподавля-ющих препаратов, а именно: частота клинически значимых язв и эрозий, частота и сроки возникновения кровотечений и перфораций, летальность от
них в каждой из групп пациентов. При этом клинически значимыми считались состояния, проявляющиеся абдоминальной болью или симптомами желудочно-кишечного кровотечения, при которых была выполнена неотложная фиброгастродуоденоскопия и выявлены эрозивно-язвенные изменения слизистой, а также (у части пациентов) признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения.
• Экономическая эффективность перечисленных мероприятий, определяемая величиной коэффициента затратной эффективности для каждой группы, который вычислялся как отношение затрат на профилактику и лечение гастродуоденальных осложнений (на 100 человек) к их эффективности: Keff=Cost/Eff.
Вычисления и графический анализ производились с привлечением следующих компьютерных программ: «Microsoft Excel 2003 for Windows 2000 XP», «Primer of Biostatistics v.4.03 (1998) for Windows 98», Microsoft Office Picture Manager 2003 for Windows 2000 XP».
Результаты исследования и их обсуждение. Среди обследованных больных в послеоперационном периоде было выявлено 47 случаев (8.4%) гастродуоденальных эрозий и язв, в том числе 23 (4.1%) осложненных кровотечением (n = 22) или перфорацией (n=1).
В таблице 1 приведена сравнительная оценка клинической эффективности различных схем медикаментозной профилактики клинически значимых эрозий и язв, а также гастродуоденальных кровотечений.
Как видно из таблицы, значительно увеличивался риск кровотечений, а также клинически значимых эрозий и язв у больных, которые получали только внутривенно Н2-гистаминоблокаторы в течение 3-х дней. Очевидно, это объясняется развитием «синдрома отмены», который существует в отношении препаратов этой группы, что подтверждается и сроками развития гастродуоденальных кровотечений — 6-7 дней после операции (при этом пациент обычно уже переводится из реанимации в профильное отделение) (рис. 1). Среди всех летальных случаев от кровотечений (n = 6) большая часть (n = 5) также приходится на эту группу.
Самым эффективным было внутривенное с последующим назначением внутрь применение ингибиторов протонной помпы: случаев кровотечений, а также клинически значимых эрозий и язв у этих пациентов отмечено не было.
Что касается пациентов групп 2, 3, 4 и 5, профилактика была несколько более эффективной, по сравнению с теми больными, которым она не проводилась (хотя эта группа исходно отличалась от других), а также с применением Н2-гистаминоблокаторов коротким курсом.
Следует также обратить внимание, что у больных, которым назначались ингибиторов протонной помпы внутривенно в течение 3 дней с последующей их отменой осложнения возникали в среднем на 17-й день, когда пациент обычно уже покидает хирургический стационар, и быстрое оказание ему медицинской помощи оказывается проблематичным. Этот отсроченный эффект объясняется, видимо, пролонгированным защитным действием ингибиторов протонной помпы. Вместе с тем, описанная ситуация определяет целесообразность пролонгированной защиты слизистой желудка сроком не менее 3-х недель, когда слизистая оболочка гастродуоденальной
Результаты медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения
№ Группы пациентов Частота клинически значимых эрозий и язв (п = 47) Частота кровотечений и перфораций (п = 23) Сроки развития кровотечений — день после операции, M + g Летальность от гастро-дуоде- нальных осложнений в группе (п = 6), %
% ОР — отношение рисков в сравнении с пациентами других групп % ОР — отношение рисков в сравнении с пациентами других групп
1 Профилактика не проводилась (п = 58) 6,9 0.80 5.2 1.18 7.5+4.80 1.72
2 М-холинолитики 3 дня внутримышечно (п = 65) 7,7 0.91 1.5 0.34 10.2+9.58 0
3 Н2-гистаминобло-каторы 3 дня парентерально (п = 266) 11,7 5.46 6.4 3.12 6.81+2.39 1.90
4 Н2-гистаминоблокаторы 3 дня парентерально, затем ингибиторы протонной помпы внутрь 3 недели (п = 62) 6,5 0.75 1.6 0.36 9,75+7,32 0
5 Ингибиторы протонной помпы 3 дня внутривенно (п = 41) 7,3 0.86 2.4 0.56 17,0+4,58 0
6 Ингибиторы протонной помпы 3 дня внутривенно, затем внутрь 3 недели (п = 67) 0 0 0 0 0 0
зоны испытывает влияние гипоксии, обусловленное последствиями временного замещения жизненно важных функций, стресса и влиянием собственно сердечно-сосудистого заболевания.
Клинический анализ эффективности мероприятий, направленных на профилактику гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических пациентов мы дополнили фармакоэкономической оценкой эффективности.
Для этого был выполнен анализ затратной эффективности для групп 2, 3, 4, 5 и 6, в которых использовались разные схемы профилактики (Keff = Cost/Eff).
Затраты для каждой группы включали сумму стоимости препаратов для профилактики (на 100 пациентов) и расходы, связанные с развитием кровотечений и клинически значимых некровоточащих эрозий и язв в этой группе (произведение расходов на 1 пациента на частоту осложнения), т.е. непосредственно прямые затраты. Непрямые и косвенные затраты из расчётов были исключены, поскольку пациент, который перенес операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения, в течение какого-то периода однозначно нуждается в реабилитации и не производит социальные блага вне зависимости от того, осложнился или нет у него послеоперационный период гастродуоденальным кровотечением.
Стоимость препаратов, которая учитывалась в затратах, была получена из источника сети internet «http://www.med.sgg.ru/farmsclad.htm», где изложены данные об оптовых ценах (со склада в г. Москве) на все фармацевтические препараты, разрешенные к применению на территории Российской Федерации (данные от 24.07.2006 г.):
• Гастроцепин («Берингер Инг-м Фарма») — 5 ампул по 2 мл (10 мг) - 226,57 руб.
• Квамател («Гедеон Рихтер») — 5 ампул по 5 мл (20 мг) - 203,81 руб.
• Омез («Д-р Реддис Лабораториз») - 30 капсул по 20 мг - 119,08 руб.
• Лосек (Астра Зенека) — 5 флаконов (40 мг) — 1539,71 руб.
Затраты, связанные с развитием кровотечений, включали стоимость фиброгастродуоденоскопии (в том числе эндоскопический гемостаз) и пребывание в отделении гастрохирургии в течение 14 дней (включая стоимость диагностических и лечебных процедур, медикаментов и питания) — по калькуляции Государственного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (2006 г.). Стоимость 1 случая кровотечения составила:
1000,00 + 2498,00 х 14 = 35972,00 (руб.)
Затраты, связанные с развитием клинически значимых язв, не осложненных кровотечением, включали стоимость фиброгастродуоденоскопии и антисекреторных препаратов на курс лечения (омез 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя, т.е. 42 капсулы). В этих случаях фиброгастро-дуоденоскопия была выполнена в порядке неотложной помощи, исследования на Helicobacter pylori не проводились. Стоимость 1 случая клинически значимых язв без кровотечения составила:
340,00 + 167,00 = 507,00 (руб.)
Для каждой группы общие затраты с учётом стоимости вероятных осложнений вычислялись следующим образом:
З = Зп + Зкт + Зкзя,
где З — общие затраты для каждой группы;
Зп — стоимость медикаментов для профилактики
кровотечений у 100 пациентов (в рублях);
Затратная эффективность для различных схем антибактериальной профилактики гастродуоденальных осложнений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения
Группы Наименования затрат Затраты, руб. Эффективность, ед. Коэффициент затратной эффективности
2 Препараты: гастроцепин 2 мл (10мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 2 мл) 26448,00 13,0 (1/0,077) 6388
Расходы на осложнения 56594,00
Общие затраты (на 100 человек) 83042,00
3 Квамател 5 мл (20 мг) внутривенно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 5 мл) 24457,00 8,5 (1/0,117) 30278
Расходы на осложнения 232908,00
Общие затраты (на 100 человек) 257365,00
4 Квамател 5 мл (20 мг) внутривенно 2 раза в день в течение 3-х дней (6 ампул по 5 мл), затем омез по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели, 1 капсуле 1 раз в день — 1 неделя (35 капсул) 36427,00 15,4 (1/0,065) 6270
Расходы на осложнения 60141,00
Общие затраты (на 100 человек) 96568,00
5 Лосек 40 мг внутривенно 1 раз в день 3 дня (3 флакона по 40 мг) 92340,00 13,7 (1/0,073) 13223
Расходы на осложнения 88817,00
Общие затраты (на 100 человек) 181157,00
6 Лосек 40 мг внутривенно 1 раз в день 3 дня (3 флакона по 40 мг), затем омез по 1 капсуле 2 раза в день 2 недели, 1 капсуле 1 раз в день — 1 неделя (35 капсул) 106195,00 >100,0 (>1/0,01) <1062
Расходы на осложнения 0,00
Общие затраты (на 100 человек) 106195,00
Рис. 1
Рис. 2
Зкт — затраты на диагностику и лечение гастродуоденальных кровотечений (в рублях): произведение стоимости 1 случая кровотечения на частоту этого осложнения в группе (в долях единицы); Зкзя, — затраты на диагностику и лечение клинически значимых гастродуоденальных эрозий и язв, не осложненных кровотечением (в рублях): произведение стоимости 1 случая этого осложнения на его частоту в группе (в долях единицы).
В группе № 6 случаев кровотечений и клинически значимых эрозий и язв в послеоперационном периоде не было, поэтому затраты, связанные с развитием осложнений, составили 0,00 рублей.
За единицу эффективности мы выбрали величину, обратную частоте клинически значимых язв (в
том числе осложненных кровотечением или перфорацией) для каждой группы. При этом в группе 6 частота кровотечений составила 0%. Поскольку деление на ноль невозможно, было условно принято, что показатель частоты 0% заменен на значение <1%, а КеН (группа 6) = Со81/ЕГГ=(<Со8Ш00).
В таблице 2 представлены затраты, значения эффективности и коэффициенты затратной эффективности для пациентов всех групп. При этом для группы 6 коэффициент затратной эффективности оказался наименьшим. Значение коэффициента затратной эфективности КеИ совпадает со значением тангенса угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат (стоимость = 0, эффектив-
ность =0) и осью абсцисс (эффективность) (рис. 2). Чем меньше коэффициент затратной эффективности, тем меньшую стоимость надо заплатить за единицу эффекта и тем меньше величина угла, образованного отрезком, соединяющим точку, соответствующую терапии на диаграмме, с началом координат, и осью эффективности [6]. Графическая иллюстрация соотношений затрат и эффективности показывает, что результирующий вектор данных затрат и эффективности для группы 6 расположен ниже всех других (рис. 2).
Таким образом, пролонгированное применение ингибиторов протонной помпы для профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирур-гических пациентов не только клинически эффективно, но и фармакоэкономически оправданно.
Выводы: 1. Наиболее эффективной с клинических и фармакоэкономических позиций схемой медикаментозной профилактики стрессовых гастродуоденальных язв и эрозий осложнения является применение лосека внутривенно в течение 3-х дней с последующим назначением омеза внутрь сроком на 3 недели. 2. Использование Н2-гистаминоблокато-ров коротким курсом внутривенно с внезапной их отменой нецелесообразно и увеличивает летальность от кровотечений у данной категории больных за счет возникновения «синдрома отмены».
Библиографический список
1. Spirt M.J. Stress — related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy. Clin. Ther. 2004; 26(2): 197-213.
2. Международная классификация болезней, Х пересмотр. - 1995.
3. Mierdl S., Meininger D., Dogan S. et al. Abdominal complications after cardiac surgery. Ann. Acad. Med. Singapore. 2001; 3(3): 245-249.
4. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patients: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit. Care Med. 2002; 30(6): 351-355.
5. Flannery J., Tuker D.A. Pharmacologic prophylaxis and treatment of stress ulcers in critically ill patients. Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2002; 14(1): 39-51.
6. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). - М,: "Ньюдиамед", 2000. - 80 с.
СОРОКИНА Елена Альбертовна, кандидат медицинских наук, врач кардиологического отделения восстановительного лечения ГУЗОО «Областная клиническая больница».
МОРОВА Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 1, заведующая кардиологическим отделением восстановительного лечения ГУЗОО «Областная клиническая больница», главный кардиолог Омской области.
ЦЕХАНОВИЧ Валерий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ОГМА, заведующий отделением кардиохирургии ГУЗОО «Областная клиническая больница», главный кардиохирург Омской области. АХМЕДОВ Вадим Адильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 2. КОПЕЙКИН Сергей Александрович, заведующий отделением эндоскопии ГУЗОО «Областная клиническая больница».
САФЕЧУК Виктор Васильевич, врач отделения эндоскопии ГУЗОО «Областная клиническая больница». МИЛЬЧЕНКО Марина Валерьевна, врач отделения кардиохирургии ГУЗОО «Областная клиническая больница».
ЧЕРКАЩЕНКО Денис Владимирович, врач отделения кардиохирургии ГУЗОО «Областная клиническая больница».
Статья поступила в редакцию 04.09.06 г. © Сорокина Е. А., Морова Н. А., Цеханович В. Н., Ахмедов В. А., Копейкин С. А., Сафечук В. В., Мильченко М. В., Черкащенко Д. В.
УДК371+316.6+159.922.7
Е.В.КЛИМОВА И.Н.ГРЕБЕННИКОВА
Новосибирскийгосударственный педагогическийуниверситет
ВЛИЯНИЕПАТОЛОГИИБЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У МАТЕРЕЙ
НАЗАБОЛЕВАЕМОСТЬДЕТЕЙ_
В данной работе была изучена патология беременности и родов у матерей детей старшего дошкольного возраста с нарушением осанки, с нарушением осанки и речи.
Известно, что здоровье человека закладывается в раннем детстве. По данным мировой и отечественной статистики, число детей, имеющих различные отклонения в состоянии здоровья, с каждым годом увеличивается. В связи с этим актуальность решения проблемы формирования здоровья детей приобретает огромное значение. Для воспитания здорово-
го человека, правильного формирования личности большое значение имеют условия его жизни [1, 2, 3].
К факторам, которые отрицательно влияют на развитие ребенка, можно отнести ухудшение социальной и экологической обстановки, инфекции, патологию беременности и родов у матерей. Исследованиями [А.В. Семенович, 1998; Л.С. Цветкова, 2000;
