CC BY
28
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Насрашвили Георгий Гивиевич -кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения сердечнососудистой хирургии Научно-исследовательского института кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН E-mail: ngg5@yandex.ru
Ключевые слова:
лучевая артерия, коронарное шунтирование, аминазин
ПРОФИЛАКТИКА СПАЗМА АУТОТРАНСПЛАНТАТА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
В.М. Шипулин, Б.Н. Козлов, Г.Г. Насрашвили, М.С. Кузнецов, Д.С. Панфилов
Научно-исследовательский институт кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН
Представлено подробное описание техники интраоперационной профилактики спазма ауто-трансплантата лучевой артерии раствором ингибитора кальмодулина - аминазином. Метод применяется при операциях прямой реваскуляризации миокарда и позволяет надежно предупреждать периоперационный спазм аутоартериальных шунтов из лучевой артерии, что подтверждено проведением интраоперационной фунтометрии, шунтографии в послеоперационном периоде, а также экспериментальными данными in vitro. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 12-15. Статья поступила в редакцию: 10.09.2016. Принята в печать: 10.10.2016.
CORRESPONDENCE
Nasrashvili Georgiy G. - MD, Researcher of the Department of Cardiovascular Surgery, Scientific-Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of RAS E-mail: ngg5@yandex.ru
Keywords:
radial artery, coronary artery bypass grafting, chlorpromazine
Prevention of radial artery autoplast spasm in coronary artery bypass grafting
V.M. ShipuLin, B.N. Kozlov, G.G. Nasrashvili, M.S. Kuznetsov, D.S. Panfilov
Scientific-Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of RAS
Detailed description of the intraoperative spasm-preventive technique of the radial artery autoplast with a solution of inhibitor calmodulin - chlorpromazine. The method is used in the operations of direct revascularization of the myocardium and can reliably prevent perioperative spasm of autoarterial grafts from the radial artery, which is confirmed by carrying out intraoperative graft patency, graft angiography in the postoperative period, as well as in vitro experimental data.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. Р. 12-15.
Received: 10.09.2016. Accepted: 10.10.2016.
Поиск путей улучшения результатов прямой реваскуляризации миокарда имеет тенденцию к широкому применению аутоартериально-го коронарного шунтирования (КШ). Однако, если использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) является общепринятым стандартом, то при шунтировании бассейна правой коронарной артерии (ПКА) вопрос о выборе шунта остается открытым. Использование лучевой артерии (ЛА) в качестве аортокоронарного шунта, предложенное в 1975 А. СагрепМег, во многих исследованиях показало значимый рост отдаленной выживаемости пациентов после КШ, подтвердив ее предпочтительное использование в качестве аутотрансплантата
[1-3]. Однако серьезным сдерживающим фактором использования ЛА при КШ остается ее склонность к стойкому спазму [4]. Предложенные способы профилактики спазма ЛА, заключающиеся в обработке ее растворами папаверина, нитратов, анто-гонистов кальция, ингибиторов фосфодиэстеразы и других, тем не менее, не являются абсолютно надежными, а проблема фармакологической профилактики вазоспазма ЛА в коронарной хирургии остается нерешенной [4, 5].
Учитывая вышесказанное, нами предложена патогенетически обоснованная техника интраоперационной подготовки ЛА, заключающаяся в обработке ее раствором ингибитора кальмодулина -аминазина [б].
Техника
КШ осуществляли через срединную стернотомию, в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кровяной холодовой кардиоплегии. Реваскуляри-зацию ПКА либо ее задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) во всех случаях осуществляли с помощью кондуита ЛА. При сопутствующем поражении других коронарных артерий использовались линейные ауто-венозные либо маммарные шунты in situ (для ПНА).
ЛА выделяли в фасциальном футляре. В стерильных условиях готовили 100 мл физиологического раствора, содержащего аминазин в концентрации 10-6М/л. После отсечения ЛА промывали от крови изнутри и погружали в емкость с этим раствором на 30-40 мин. Перед выполнением дис-тального анастомоза между ПКА и ЛА последнюю промывали изнутри и снаружи физиологическим раствором, не содержащим аминазин.
На этом этапе выполняли интраоперацион-ный забор небольшого фрагмента ЛА для оценки изменения ее тонуса после обработки обсуждаемым раствором. Сегмент ЛА шириной 1 мм помещали в проточную термостабилизированную (36 °С) камеру, где измеряли ее тонус в изометрическом режиме. Для перфузии ЛА в камере использовали стандартный, насыщенный карбогеном и не содержащий аминазин раствор Кребса-Хензелайта (Na+ -143 ммоль/л, K+ - 5,9 ммоль/л, Ca2+ - 1,5 ммоль/л, Mg2+ - 1,2 ммоль/л, CI- - 125,1 ммоль/л, НСО3- -25 ммоль/л, S042- - 1,2 ммоль/л, Н2РО4- - 1,2 ммоль/л, глюкоза - 11 ммоль/л), аэрация карбогеном (95% 02 и 5% CO2) в течение 30 мин для достижения физиологического pH 7,4. Исходно с помощью микро-манимуляторов исследуемому сегменту ЛА задавали базовое натяжение 500 мВ. Последующие изменения натяжения отражали направленность тонической реакции сегмента.
Результаты и обсуждение
Известно, что спазм аутоартериальных шунтов обусловлен тем, что они являются артериями мышечного типа, так как в их стенке хорошо представлен слой гладкомышечных клеток. Именно гладкая мускулатура способна к стойкому тоническому сокращению в ответ на механические, химические и гемодинамические раздражающие воздействия. Механизм сокращения гладких мышц хорошо изучен и регулируется вторичными мессендже-рами, в первую очередь ионами Са2+. Неудивительно, что все известные в настоящее время способы профилактики спазма артериальных шунтов связаны с использованием блокаторов Са2+-каналов наружной, сарколеммальной мембраны гладкомышечных клеток. Сам факт мишени, на которую действуют блокаторы Са2+, определяет, с одной стороны, достаточно быстрый эффект, а с другой - ведет к его кра-
тковременности, поскольку после включения шунтов в коронарный кровоток происходит их быстрое отмывание от использованного препарата [4].
В то же время известно, что внутри клетки эффекты ионов Са2+ опосредуются через их внутриклеточный рецептор - кальмодулин (КМ). Именно в комплексе с КМ ионы Са2+ оказывают свое влияние на контрактильные белки, в том числе гладкомышечных клеток. Таким образом, использование ингибиторов КМ подавляет сократительную активность гладкой мускулатуры коронарных сосудов. Поскольку КМ расположен внутри клетки, физиологические проявление эффектов, связанных с его блокадой, сохраняются длительное время и после прекращения прямого контакта ингибиторов КМ с гладкомышечными клетками. Это обстоятельство важно учитывать при подготовке аутоартериальных шунтов. В кардиологической практике нашли применение препараты, созданные на основе фенотиа-зина, в частности аминазин (хлорпрамазин).
Совокупность информации о роли КМ в обеспечении внутриклеточных эффектов ионов Са2+, в том числе в гладкомышечной мускулатуре, позволяет обоснованно считать, что способ профилактики периопе-рационного спазма с использованием ингибиторов КМ, в частности аминазина, обеспечивает выраженный и длительно сохраняющийся релаксирующий эффект у артериальных шунтов при выполнении КШ.
Интраоперационная обработка лучевой артерии раствором аминазина была проведена 30 пациентам отдела сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии (г. Томск). У всех пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенокардией напряжения II-IV функционального класса (ФК) по Канадской классификации (29 мужчин и 1 женщина, средний возраст 49,8+1,5 года). Пациентам выполняли аортокоронарное шунтирование с интраоперационной оценкой проходимости шунтов. Для контроля функционирования шунтов в первые 7 сут после операции пациентам проводили коронарошунтографию.
Результаты изменения тонуса сегмента ЛА in vitro, полученные в нашем исследовании, после обработки ее раствором аминазина в концентрации 10-6 М/л представлены на рис. 1.
600 500 400 300 200 100 0
120 150 180 210 240 270 300 Время проводимых измерений тонуса артерий после обработки раствором аминазина, мин
Рис. 1. Динамика тонуса сегмента лучевой артерии в изометрическом режиме измерения после обработки раствором аминазина
* - средние в группах достоверно отличаются при доверительном интервале р<0,01.
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2. Данные интраоперационной флоуметрии аортокоронарного аутоартериального шунта (ЛА) на ПКА (VeriQ, Medistim).
Шунт проходим, показатели кровотока удовлетворительные
ml/min ® 180 160 140 120
100 „ 80
60 40 20 0
-20 ® -40
113 ml/min
Li л
"Ii
pi 1.1
к Л.А.А
Q1 4mm ACI 71% J_RA RCA
5.5
DF 63%
Рис. 3. Контрольная шунтография больного С. через 7 сут после операции. Стрелками указан функционирующий шунт ЛА
Обращает на себя внимание тот факт, что уже через 30 мин после начала исследования натяжение стенки ЛА уменьшалось на 28% по сравнению с исходным. Через 4 ч вазодилатация достигала своего максимума: тонус ЛА регистрировался на 44% меньше от фонового значения и сохранялся на этом уровне еще не менее 2 ч без тенденции к вазоспазму. Представленные данные позволяют предположить, что интраоперационная обработка выделенной ЛА раствором аминазина в концентрации 10 б М/л в течение длительного времени предотвращает спазм артерии, что находит отражение в характеристиках кровотока по шунту и продолжительности его функциони-
рования. На рис. 2 представлены данные интра-операционного измерения кровотока по шунту ЛА на ПКА.
При контрольной контрастной шунтографии, проводившейся в 1-ю неделю послеоперационного периода все шунты из ЛА функционально состоятельны (рис. 3). В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с кровотоком по шунту из ЛА, тоже не было. Все обсуждаемые пациенты были выписаны с улучшением, отмечая положительный эффект операции.
Таким образом, предлагаемый способ интраоперационной подготовки ЛА позволил добиться адекватной вазодилатации шунта, что в свою очередь обусловило выполнение дистального и проксимального анастомозов оптимальных размеров. Не отмечено случаев интраоперационного спазма аутоартериального шунта из ЛА ни на этапах формирования анастомозов, ни после пуска кровотока по шунту.
Представленные данные иллюстрируют клиническую эффективность хирургической реваскуля-ризации миокарда аутоартериальными шунтами, обработанными раствором аминазина. Мы считаем, что предлагаемый способ патогенетически обоснованной профилактики спазма артериального граф-та позволяет надежно, эффективно и долгосрочно предупреждать периоперационный спазм аутоар-териальных шунтов из ЛА при КШ и может стать альтернативой существующим техникам.
Литература
1. Grau J.B., Kuschner C.E., Johnson C.K. et al. The effects of using a radial artery in patients already receiving bilateral internal mammary arteries during coronary bypass grafting: 30-day outcomes and 14-year survival in a propensity-matched cohort // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49, N 1. P. 203-210.
2. Schwann T.A., Hashim S.W., Badour S. et al. Equipoise between radial artery and right internal thoracic artery as the second arterial conduit in left internal thoracic artery-based coronary artery bypass graft surgery: a multi-institutional study // Eur. J. Cardiothorac Surg. 2016. Vol. 49, N 1. P. 188-195.
3. Shi W.Y., Hayward P.A., Fuller J.A. et al. Is the radial artery associated with improved survival in older patients undergoing coronary artery bypass grafting? An analysis of a multicentre experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49, N 1. P. 196-202.
4. Parolari A., Rubini P., Alamanni F. et al. The radial artery: which place in coronary operation? // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1288-1294.
5. Ding R., Feng W., Li H. et al. A comparative study on in vitro and in vivo effects of topical vasodilators in human internal mammary, radial artery and great saphenous vein // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 34, N 3. P. 536-541.
6. Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Коровин Н.В., Афанасьев С.А. Интраоперационная подготовка лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта. // Ангиология и сосуд. хир. 2005. Т. 11, № 2. С. 122-129.
References
1. Grau J.B., Kuschner C.E., Johnson C.K., et al. The effects of using a radial artery in patients already receiving bilateral internal mammary arteries during coronary bypass grafting: 30-day outcomes and 14-year survival in a propensity-matched cohort. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; Vol. 49 (N 1): 203-10.
2. Schwann T.A., Hashim S.W., Badour S., et al. Equipoise between radial artery and right internal thoracic artery as the second arterial conduit in left internal thoracic artery-based coronary artery bypass graft surgery: a multi-institutional study. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; Vol. 49 (N 1): 188-95.
3. Shi W.Y., Hayward P.A., Fuller J.A., et al. Is the radial artery associated with improved survival in older patients undergoing coronary artery bypass grafting? An analysis of a multicentre
experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; Vol. 49 (N 1): 196-202.
4. Parolari A., Rubini P., Alamanni F., et al. The radial artery: which place in coronary operation? Ann. Thorac. Surg. 2000; Vol. 69: 1288-94.
5. Ding R., Feng W., Li H., et al. A comparative study on in vitro and in vivo effects of topical vasodilators in human internal mammary, radial artery and great saphenous vein. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; Vol. 34 (N 3): 536-41.
6. Shipulin V.M., Kozlov B.N., Korovin N.V., Afanasiev S.A. Intraoperative preparation of the radial artery as a coronary artery bypass graft. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya [Angiology and Vascular Surgery]. 2005; Vol. 11 (2): 122-9. (in Russian)
