CC BY
37
УДК 616. 381 - 007. 274 - 089. 8 : 616. 34 - 007. 43 - 084
ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ У БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
P.P. Шавалеев, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, С.А. Пашков, С.Е. Дунюшкин
Клиника (директор - проф. P.M.Гарипов) и кафедра госпитальной хирургии (зав.- проф. В.В.Плечев) Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
Профилактика спаечного процесса у больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Значимость ее решения растет в связи с постоянным увеличением числа и объема операций, выполняемых на органах брюшной полости. При ПВГ, сочетающихся в 75 - 87% случаев со спаечной болезнью брюшины (СББ), даже при адекватном грыжесечении, но без тщательного висцеролиза и применения профилактических мероприятий, высока вероятность возникновения такого грозного осложнения раннего послеоперационного периода, как острая спаечная кишечная непроходимость. Такое осложнение требует повторной операции и сводит на нет результаты герниопластики, особенно с использованием пластических материалов.
Традиционные методы профилактики СББ (введение в брюшную полость кислорода и большого количества лечебных растворов) ведут к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). Поэтому наиболее патогенетически обоснованным является применение комплекса приемов и устройств, не вызывающих дополнительного повышения ВБД, в том числе разобщающих внутренние органы и париетальную брюшину пленок, денервации верхней брыжеечной артерии и субтотальной резекции большого сальника. В совокупности это надежно предотвращает спаечный процесс и способствует благоприятному течению послеоперационного периода.
На основании более чем 30-летнего опыта работы нами разработан комплекс предоперационной подготовки, приемов хирургической техники и принципов послеоперационного ведения больных ПВГ в сочетании с СББ.
Выбор метода герниопластики зависит от величины грыжи, ее локализации и показателя интраоперационной тензометрии, которые положены в основу алгоритма выбора способа операции у этих больных. Решением проблемы хирургического лечения вентральных
грыж является использование дополнительных пластических материалов. Трансплантационная пластика выполняется нами в том случае, если показатель натяжения краев грыжевого дефекта составляет или превышает 3 кгс. Этот критический показатель основан на результатах изучения в эксперименте и интраоперационно состояния микроциркуляции апоневроза брюшной стенки в зависимости от тензометрических усилий стягивания краев грыжевых ворот. При достижении силы натяжения данной величины происходит резкое нарушение кровоснабжения тканей, что требует применения разгрузочных пособий или дополнительных укрепляющих материалов. В последнее время в клинике широко используется эксплантат, представляющий собой синтетическую сетку из антимикробных нитей «Абак-толат» [1]. Одним из вариантов размещения протеза является укрепление линии швов поверх апоневроза, если имеется возможность полного устранения грыжевых ворот, или вставка в грыжевой дефект при огромных его размерах. Ограничение применения синтетического «эксплантата-вставки» при коррекции больших и огромных дефектов брюшной стенки может быть связано с отсутствием или невозможностью использования остатков грыжевого мешка для отграничения его от внутренних органов ввиду опасности образования спаек на месте соприкосновения трансплантата с органами брюшной полости. Поэтому с целью профилактики спаечного процесса в зоне имплантации синтетического материала после проведения биохимических, морфологических, бактериологических и лабораторных экспериментальных исследований начато применение укрывающих трансплантат со стороны брюшной полости лоскутов, консервированной аллогенной брюшины, которой специальной обработкой придаются антибактериальные и проти-воадгезивные свойства.
При обширном спаечном процессе в брюшной полости с целью профилак-
тики висцеро-париетальных спаек, учитывая обнадеживающие результаты экспериментальных исследований и собственные клинические наблюдения, мы разработали и широко используем метод «пленочной защиты» [2]. В конце операции из специальной полимерной пленки вырезают лоскуты размерами и формой, необходимыми для надежной изоляции травмированных поверхностей брюшной стенки и внутренних органов. Выкроенную пленку устанавливают через лапаротомную рану, расправляют для придания нужного положения и фиксируют наружными съемными швами через все слои брюшной стенки. Свободный суженный и удлиненный конец пленки выводят через дополнительный разрез передней брюшной стенки и фиксируют в подкожной клетчатке. Оттекающий экссудат собирают в емкость с помощью вакуум-дренажа. Перед зашиванием лапаротомной раны в верхнем этаже брюшной полости оставляют микроирригатор для введения лекарственных препаратов. После полного восстановления моторной функции кишечника, обычно на 3-5-й день после операции, пленку удаляют. С целью продления разобщения органов в брюшную полость вводят кислород. Его введение на фоне восстановленной перистальтики кишечника не создает избыточной нагрузки на дыхательную и сердечнососудистую системы больного.
В комплекс профилактики брюшинных спаек входит способ, осуществляемый с помощью несложного устройства, представляющего собой эластичный тяж, располагаемый поперек лапаротом-ной раны с выведенными на поверхность кожи и закрепленными обоими концами [3]. К его середине фиксирована длинная хирургическая нить с антимикробным действием «Абактолат». После операции, при подтягивании свободных концов нитей, происходит перемещение тяжа по всей длине внутренней поверхности шва с разделением рыхлых висцеро-париетальных спаек. После восстановления перистальтики, обычно на 3—5-е сутки, устройство удаляют.
При разделении массивного спаечного процесса зачастую образуются обширные десерозированные участки кишечника, исключающие выполнение пери-тонизации путем наложения традиционных серозно-мышечных швов, что неизбежно приводит к грубым дефор-
мациям и стенозам кишечной трубки. Нами разработан метод, в основу которого положена энтеропликация по Ноблю [4]. Уложенные петли располагают впереди ободочной кишки и фиксируют отдельными швами к париетальной брюшине боковых каналов, что исключает образование грубых перегибов, затрудняющих пассаж кишечного содержимого, и при этом не нарушается брыжеечный кровоток.
С целью своевременного восстановления функции желудочно-кишечного тракта, что является одним из важнейших условий в профилактике спаечных сращений, особенно в случаях выраженного спаечного процесса в брюшной полости, длительности и травматично-сти операции, нами разработаны способы профилактики послеоперационного пареза кишечника. Применение интраоперационной химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты [5] приводит к обратимой дегенерации нервных волокон. При этом усиление моторики кишечника происходит за счет как десимпатизации и улучшения микроциркуляции кишечной стенки, так и включения автономной регуляции перистальтики интрамуральными нервными сплетениями. Внутрибрыжеечное введение ксантино-ла никотината, начатое во время оперативного вмешательства и продолженное в раннем послеоперационном периоде, оказывает стабильное вазо-дилатирующее действие на брыжеечный кровоток, тем самым улучшает микроциркуляцию стенки тонкой кишки и способствует своевременному восстановлению функций кишечника. Использование способа ранней пролонгированной автономной электроимпульсной стимуляции желудочно-кишечного тракта [6] является одним из надежных способов профилактики послеоперационного пареза кишечника. Технически результат достигается тем, что при завершении операции на органах брюшной полости субсерозно в пилорический отдел желудка устанавливают активный электрод, а в переднюю брюшную стенку - индифферентный. Провода от них выводят наружу через проколы в передней брюшной стенке и присоединяют к электрокардиостимулятору, выдающему прямоугольные электрические импульсы частотой 0,5 Гц и силой тока 5 мА.
С использованием указанных выше методов профилактики спаечного процесса за последние 9 лет в клинике было прооперировано 374 человека. Были получены с хорошие ближайшие и отдаленные результаты. Клиническое применение названных способов позволило уменьшить уровень неудовлетворительных результатов лечения больных с ПВГ в сочетании с СББ с 42,9 до 7,5%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Патент РФ № 2126694.
2. Патент РФ № 2150897.
3. Патент РФ № 2150897.
4. Патент РФ № 2159082.
5. Патент РФ № 2169531.
6. Патент РФ № 2216362.
Поступила 23.06.04.
PREVENTION OF ADHESIVE DISEASE OF PERITONEUM IN PATIENTS WITH
POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
R.R. Shavaleev, V.V. Plechev, P.G. Kornilaev,
S.A. Pashkov, S.E. Dunyushkin
S u m m a r y
New intraoperative methods and devices for prevention of adhesive process in peritoneum not causing significant increase of intraabdominal pressure, increasing the choice of hernioplasty methods under tensometric control of tension of hernia defect edges, using transplants and surgical suture tissue with antiadhesive and antibacterial effect are developed.Using above-mentioned methods during last 9 years 374 patients with postoperative ventral hernias were operated: the rate of unsatisfactory results of the treatment estimated by hernia relapse rate and manifestations of adhesive peritoneal disease decreased
from 42,9% to 7,5%.
УДК 616. 718. 5 - 001. 59 - 003. 93 - 089. 8
ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
А.И. Решетников
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (директор - проф. И.А. Иоркин), г. Саратов
Ложные суставы с дефектами большеберцовой кости составляют от 15 до 50,6% среди других последствий повреждений опорно-двигательного аппарата. В настоящее время при их лечении чаще всего применяется чрескостный остеосинтез по Илизарову. Однако при этом многие авторы указывают на длительное время перестройки дистракционного регенерата [3, 11].
С целью активизации репаративной регенерации костной ткани одни авторы применяют консервативное лечение [6, 12]. Другие используют стимуляторы, например факторы роста, находящиеся в фетальной костной ткани [9, 10]. В клинической практике также применяется ее близкий аналог по структурной организации - брефоткань [1, 4, 5].
В настоящей статье мы сообщаем об эффективности применяемых в нашей клинике способов стимуляции репара-тивной остеорегенерации, включающих применение брефопластики при замещении костного дефекта и использование в послеоперационном периоде пре-
парата «Дона» (патент Ии № 2180534) или лазерного излучения. Входящий в состав «Дона» глюкозаминсульфат ...способствует отложению кальция в костной ткани [7], а лазеротерапия активизирует остеорегенерацию за счет усиления микроциркуляции [2, 8].
В клинике с 1963 по 2004 г. на лечении находились 117 больных в возрасте от 16 до 57 лет. Женщин было 22, мужчин - 95. При операциях применялись брефотрансплантаты из Самарского тканевого банка. Больным назначали «Дону» со второго дня после операции внутрь по 1,5 ежедневно 2 месяца или лазеротерапию на область брефопластики (длина волны - 0,89 мкм, частота - 3000 Гц, мощность - 1 Вт, время - 5 мин, 10 сеансов).
Основную группу больных составили 20 человек, получавших остеостимулирующее лечение (14 - лазерное облучение, 6 - «Дону»). В контрольную группу вошли 97 человек, у которых не применяли стимуляцию. Темп удлинения был до 1 мм в день. Брефопластику
