CC BY
101
Профилактика сахарного диабета II типа
Профилактика сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с предиабетом
^ Н.С. Сахарова*, Т.О. Мышляева*, А.В. Стародубова**, О.А. Кисляк*
* Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ ** Кафедра госпитальной терапии № 2Лечебного факультета РГМУ
Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение гликемии натощак (НГН) являются состояниями, связанными с наличием инсулинорезистентности, и способны прогрессировать в сахарный диабет (СД) II типа. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения нарушение гликемии натощак диагностируется при уровне глюкозы в венозной плазме >6,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л, а нарушение толерантности к глюкозе — при уровне глюкозы в плазме через 2 ч после орального глюкозотолерантного теста 7,8—11,1 ммоль/л. Сегодня в мире более 300 млн. человек имеют "предиабет", а через 20 лет их число может увеличиться до 500 млн.
По данным Международной федерации диабета, НТГ и НГН широко распространены, причем в большинстве популяций их частота различается (рис. 1). В странах Запада НТГ встречается у 10—25% людей (чаще, чем НГН). Частота развития СД II типа у людей с НГН и НТГ примерно одинаковая, однако поскольку НТГ — более распространенное состояние, то именно с ним связано большее число новых случаев СД II типа. По данным эпидемиологических исследований, в группе пациентов с НТГ риск развития СД II типа зависит от возраста, расовой принадлежности и степени ожирения, в среднем составляя 5% в год.
Предиабет является состоянием с повышенным риском сердечно-сосудистых
осложнений (ССО). Эпидемиологические исследования показали, что в дебюте СД II типа около 50% больных уже имеют макро- и микрососудистые осложнения. Возможно, это результат того, что метаболические нарушения, возникающие до первых клинических проявлений СД, способны приводить к поражению органов-мишеней и повышать риск ССО. В ряде исследований доказано, что НТГ не только повышает риск развития СД, но и значительно увеличивает риск ССО, причем даже в большей степени, чем артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия.
Кроме того, НТГ (но не НГН) ассоциировано с повышенным риском сердечнососудистой смертности. Метаанализ результатов 20 исследований, суммарно включавших более 95 тыс. человек без СД, показал, что постпрандиальная гликемия на уровне 7,8 ммоль/л уже характеризовалась увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,58 раза. В исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe Study, 1999) показано, что у пациентов с НТГ риск сердечно-сосудистой смертности повышается в 1,32 раза по сравнению с лицами с нормогликемией, а у пациентов с НГН — только в 1,14 раза.
В настоящее время убедительно доказано, что основная задача лечения НТГ — коррекция постпрандиальной гипергликемии, которая играет ведущую роль в профилак-
-Лечебное дело 4.2008
Рекомендации по ведению больных
Мужчины
Женщины
40-49 лет
50-59 лет
60-79 лет
26% Ч^ 9 % I
27% ' 11%
Нормогликемия
□ НГН □ НТГ
Впервые диагностированный СД
Рис. 1. Распространенность нарушений углеводного обмена в популяции с высоким риском СД (Köhler et al., 1999).
тике как СД II типа, так и ССО. Важность регуляции постпрандиальной гликемии стала одной из основных тем дискуссий во время 43-го ежегодного собрания Европейской ассоциации по изучению СД (2007 г.), на котором было представлено руководство по ведению пациентов с постпрандиаль-ной гликемией, разработанное Международной диабетической федерацией.
Наряду с изменением образа жизни для коррекции НТГ используется три группы антигипергликемических препаратов: акар-боза, метформин и тиазолидиндионы. Одним из самых безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальную гликемию и инсулинорезистентность, является акарбо-за (Глюкобай) — представитель класса инги-
Лечебное дело 4.2008-
биторов а-глюкозидаз (гликоамилазы, са-харазы, мальтазы).
Акарбоза, являясь псевдотетрасахари-дом бактериального происхождения, обладает высоким сродством к а-глюкозидазам и не всасывается в кишечнике. Акарбоза обратимо блокирует а-глюкозидазы в верхнем отделе тонкой кишки, предотвращая расщепление поступивших с пищей больших количеств поли- и олигосахари-дов, что препятствует абсорбции глюкозы на самой ранней стадии пищеварения. Углеводы продолжают пассаж в нижние отделы кишечника, а абсорбция моносахаридов растягивается на 3—4 ч вместо 1—2 ч. В результате этого предотвращается ранняя постпрандиальная гипергликемия, следовательно, уменьшается токсическое
Профилактика сахарного диабета II типа
Акарбоза замедляет ферментативное превращение ди-, олиго- и полисахаридов в моносахариды
Замедление всасывания глюкозы
В единицу времени в крови появляется меньшее количество глюкозы
Глюкоза крови быстрее метаболизируется и не аккумулируется
Имеющийся инсулин транспортирует в клетки меньшие количества глюкозы быстрее и в большей степени
Количество глюкозы в крови и выраженность пика меньше
§ <ц
1-1 I
о Р
з и
ей а
а5
о И сЗ
ю
|н Ш
« ш
я
X £
\ Норма
Акарбоза
Время
----СД
Акарбоза Здоровые
Время
Рис. 2. Принципы действия акарбозы (Глюкобая).
воздействие глюкозы на в-клетки поджелудочной железы (рис. 2).
Первые 10—15 дней Глюкобай принимают по 50 мг 3 раза в день непосредственно перед едой или во время еды, затем дозу постепенно увеличивают до 100 мг 3 раза в день с учетом переносимости. Подобная тактика назначения Глюкобая позволяет предотвратить или уменьшить явления метеоризма и диареи. При расстройствах кишечника, вызванных приемом препарата, необходимо строго соблюдать диету с ограничением углеводов и уменьшить его дозу.
Возможна альтернативная схема применения Глюкобая: в 1-ю неделю — 1 таблетка (50 мг) во время ужина, во 2-ю неделю — по 1 таблетке утром и вечером, в 3-ю неделю — по 1 таблетке 3 раза в день. У большинства больных поддерживающая доза акарбозы составляет 150 мг/сут. Эта доза позволяет достичь и поддерживать целевой уровень постпрандиальной гликемии у 75% больных. Максимальная доза препарата составляет 300 мг/сут. Во избежание побоч-
ных действий необходимо соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, а препарат следует принимать с первой ложкой пищи.
Способность Глюкобая снижать пост-прандиальную гипергликемию, не вызывая при этом стимуляции эндогенного инсулина, приводит к снижению массы тела и уменьшает риск гипогликемических состояний. Это очень важно, так как гипер-инсулинемия способствует повышению массы тела и создает угрозу развития гипогликемии.
Для оценки эффективности и безопасности терапии Глюкобаем через каждые 3—6 мес необходимы врачебные осмотры и контроль биохимических анализов крови: липидов, глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки глюкозой.
Противопоказаниями к назначению Глюкобая служат заболевания кишечника, сопровождающиеся нарушениями всасывания, язвы, дивертикулы, трещины, стенозы. Глюкобай не следует назначать ли-
——————Лечебноешо
Рекомендации по ведению больных
0,050
О
о о
g 0,025
о. «
о S Он
Плацебо
— Акарбоза
^^ Снижение
относительного риска
' \ i на 49%, р = 0,03 iiiiii
500 1000
Срок наблюдения, дни
Рис. 3. Влияние Глюкобая на риск развития ССО у пациентов с НТГ (результаты исследования STOP-NIDDM).
цам моложе 18 лет, при беременности и лактации. Одновременно с акарбозой нельзя принимать антацидные препараты, сорбенты, ферменты. При сочетании акар-бозы с производными сульфанилмочевины или инсулином может развиться гипогликемия, которую следует купировать приемом глюкозы в таблетках (но не сахара).
Эффективность Глюкобая в предотвращении развития СД II типа и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с НТГ была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях.
В исследовании STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) у пациентов с НТГ, получавших
акарбозу (Глюкобай), отмечено достоверное снижение частоты как новых случаев СД II типа, так и ССО (рис. 3). Акарбоза у лиц с НТГ уменьшала риск развития новых случаев СД II типа на 36%, новых случаев АГ на 34% (р = 0,006) и сердечно-сосудистых событий на 49% (р = 0,03). Кроме того, риск возникновения инфаркта миокарда был снижен на 91% (р = 0,02).
Эти данные были подтверждены в мета-анализе MeRia (Meta-analysis of Risk Improvement under Acarbose), включившем результаты 7 исследований у больных СД II типа. Было выявлено, что лечение Глю-кобаем оказывает существенное положительное влияние на сердечно-сосудистые заболевания и поражение органов-мишеней. Первичной конечной точкой этого анализа было время до возникновения сердечно-сосудистого события. Лечение акарбозой достоверно снижало риск любого сердечно-сосудистого события на 35% (р = 0,006), а риск инфаркта миокарда — на 64% (р = 0,012). Следует отметить, что риски возникновения других ССО (стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт) также обнаружили тенденцию к снижению при лечении акарбозой (рис. 4).
Результаты крупномасштабных исследований позволяют сделать вывод о том, что предотвращение развития СД II типа у па-
Сердечно-сосудистое событие
Лучше Глюкобай Лучше плацебо
Смерть от сердечно-сосудистых причин 0,430
Инфаркт миокарда 0,012
Стенокардия 0,390
Сердечная недостаточность 0,230
Процедуры реваскуляризации 0,680
Поражение периферических артерий 0,460
Инсульт/цереброваскулярное событие 0,530
Любое сердечно-сосудистое событие 0,006
н-в-н
0 0,5 1 0 1,5 2,0
Рис. 4. Влияние Глюкобая на сердечно-сосудистые риски у пациентов с нарушениями углеводного обмена (метаанализ МеШа).
8 Лечебное дело 4.2008
Профилактика сахарного диабета II типа
Й 5
ев"
5 4
н
Диета (п = 896)
п
Метформин (п = 342)
Глибенкламид (п = 615)
Инсулин (п = 911)
Акарбоза (п = 979)
-0,2
£
ъ -0,4 <
Е -0,6
-0,8 I-
Рис. 5. Влияние различных вмешательств на массу тела и уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) по результатам исследования иКРБ8 (длительность наблюдения >3 лет).
циентов с НТГ возможно при применении комплекса немедикаментозных (соблюдение диеты, повышение физической нагрузки) и медикаментозных (акарбоза) средств. При этом у больных заметно уменьшается вероятность сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, инсульта, АГ и в конечном счете снижается смертность, как общая, так и сердечно-сосудистая.
Важным положительным свойством акарбозы, отличающим ее от других анти-гипергликемических средств, является способность снижать массу тела, что было показано в исследовании UKPDS (рис. 5). Опыт применения Глюкобая у больных с АГ, НТГ и ожирением показал способность акарбозы благоприятно влиять не только на углеводный обмен, но и на уровень артериального давления (АД). У пациентов с АГ и НТГ в сочетании с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и ги-перхолестеринемией монотерапия Глюко-баем привела к снижению массы тела, нормализации постпрандиальной гликемии и
уровня гликированного гемоглобина, что сопровождалось достоверным снижением систолического и диастолического АД. Кроме того, была отмечена тенденция к снижению уровней холестерина и тригли-церидов в плазме. Было сделано предположение, что уменьшение массы тела на фоне приема Глюкобая способствовало снижению уровня АД. Достигнутое снижение АД может быть обусловлено также улучшением углеводного обмена, которое привело к повышению чувствительности периферических тканей к инсулину и коррекции повышенной активности симпатической нервной системы.
Представляют интерес и данные, полученные в крупной клинической программе АПРЕЛЬ (Российская программа по изучению эффективности применения акарбозы у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и артериальной гипертонией). Применение акарбозы в течение 24 нед по сравнению с группой контроля привело к достоверному снижению систолического
АД (—14,2 против —7,3 мм рт. ст., р < 0,05) ——————
Рекомендации по ведению больных
и диастолического АД (—8,4 мм рт. ст., р < 0,05). У 83—89% пациентов на фоне применения акарбозы в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии удалось достичь целевых цифр АД.
Таким образом, диагностика и лечение нарушенной толерантности к глюкозе служит приоритетным направлением профилактической кардиологии. Результаты исследований STOP-NIDDM и АПРЕЛЬ показали, что акарбоза (Глюкобай) служит препаратом выбора для лечения больных с НТГ. На основании результатов этих и других крупномасштабных исследований можно с уверенностью говорить о том, что акар-боза позитивно воздействует на основные факторы сердечно-сосудистого риска — избыточную массу тела, постпрандиальную гипергликемию и артериальную гипертен-зию. Риск сердечно-сосудистых осложнений снижается на фоне терапии акарбозой благодаря сочетанию положительных эффектов — уменьшения массы тела, сниже-
ния уровней АД и постпрандиальной гликемии.
Рекомендуемая литература
Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации ВНОК || Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2007. № 2. C. 26. Мамедов М.Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? || Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. 2005. Т 4. № 6. C. 89-96. Chiasson J.-L., Josse R.G., Gomis R. et al. Acarbose treatment and the risk od cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial II JAMA. 2003. V. 290. P. 486-494. Edelman S.V., Henry R.R. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Greenwich: Professional Communications, Inc., 2007. Hanefeld M., Cagatay M., Petrowitsch T. et al. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term study II Eur. Heart J. 2004. № 25. P. 10-16.
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб. Подписной индекс 81166.
Лечебное дело 4.2008
