CC BY
68
УДК 615.38:618.3+616-053.3
ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИММУНИЗАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОТЕНЦИАЛЬНО СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИМИ СОБЫТИЯМИ
1 Омский государственный медицинский университет, г. Омск,
2 Городской клинический перинатальный центр, г. Омск,
Куклина АВ.1, Ожерельева М.А.2, Мещенкова Е.Ф.2
Изучена заболеваемость гемолитической болезнью плода и эффективность ее профилактики. Наблюдали 56 беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови без титров антирезус-антител, имеющих осложнение гестации в виде угрозы прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей, части из которых (29 женщин - основная группа) была проведена дородовая внеплановая профилактика резус-иммунизации вкупе с профилактическими мерами в декретированные сроки. Группу сравнения составили 27 женщин с угрозой прерывания беременности, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей, которым профилактические мероприятия выполнены не в полном объеме по причине развития иммунизации либо отказа от проведения. Наилучшие результаты получены в основной группе, где удалось предотвратить развитие резус-иммунизации в 100% случаев. В группе сравнения доля иммунизированных беременных женщин, не получивших внеплановую профилактическую дозу иммуноглобулина ввиду осложнений гестации, составила 7,4%, при отказе от дородовой профилактики в 28-30 недель - 11,1%. При развитии осложнений ге-стации в виде угрозы прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, методом выбора является проведение внеплановой профилактики резус-иммунизации наряду с профилактическими мерами в предусмотренные сроки.
Ключевые слова: резус-иммунизация, профилактика, угроза прерывания беременности.
The incidence of hemolytic disease of the fetus and the effectiveness of its prevention has been studied. 56 pregnant women with Rh-negative blood without antiresus- antibodies titres were observed; they had a complication of gestation in the form of threat of termination of pregnancy, accompanied by bloody discharge from the genital tract, some of whom (the main group consisted of 29 women) had an unplanned prophylaxis of Rhesus immunization together with preventive measures in the decreed period. The comparison group consisted of 27 women with the threat of abortion, accompanied by bloody discharge from the genital tract, for whom preventive measures were not performed in full because of the development of immunization or their refusal to participate. The best results were obtained in the main group, where it was possible to prevent the development of Rh- immunization in 100% of cases. In the comparison group, the proportion of immunized pregnant women who did not receive an unscheduled prophylactic dose of immunoglobulin due to complications of gestation was 7.4%, with an abstinence from prenatal prophylaxis at 28-30 weeks -11,1%. With the development of complications of gestation in the form of the threat of termination of pregnancy, accompanied by bloody discharge from the genital tract in women with Rh-negative blood, the method of choice is to carry out unscheduled prevention of Rh-immunization along with preventive measures in the prescribed time.
Key words: Rh-immunization, preventive measures, threat of abortion.
По статистическим данным, частота гемолитической болезни плода и новорожденных в Российской Федерации колеблется от 0,1 до 2,5%, не меняется в течение последних десяти лет и в структуре перинатальной заболеваемости и смертности составляет 9,9% и 1,46% от всех родившихся [1, 2]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в различных регионах страны, существенно отличаются от данных зарубежных авторов. В России процент резус-иммунизированных женщин достигает 1,2% [3]. Проведение превентивных мероприятий у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови является чрезвычайно актуальным вопросом. Профилактические
мероприятия включают введение неиммуни-зированным женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови в плановом порядке (28-30 недель беременности, первые 72 часа в послеродовом периоде) и при потенциально сенсибилизирующих событиях анти-Rh иммуноглобулина G, который является золотым стандартом для предотвращения иммунизации у женщин и, следовательно, гемолитической болезни плода [4, 5, 6]. Перечень потенциально сенсибилизирующих событий, при которых необходимо проведение профилактики резус-иммунизации: инвазивная пренатальная диагностика, редукция одного из эмбрионов, внутриутробное лечение плода (шунтирование,
переливания), травма живота, внутриутробная гибель плода, прерывание беременности (независимо от способа), дородовое кровотечение, самопроизвольный аборт, внематочная беременность [7, 8]. Превентивные мероприятия при возникновении потенциально сенсибилизирующего события включают в себя введение профилактической дозы антирезусного иммуноглобулина в зависимости от времени возникновения потенциально сенсибилизирующих событий и периода полувыведения препарата.
Цель работы: изучить заболеваемость гемолитической болезнью плода и эффективность ее профилактики.
Материалы и методы
В исследование включены 56 беременных в возрасте 27-35 лет с резус-отрицательной принадлежностью крови без титров антител, находившихся на лечении в акушерском отделении патологии беременности БУЗОО «ГКПЦ» г. Омск, в период 2012-2016 г. Все обследованные женщины относились к категории повторно беременных, проходили обследование и лечение по поводу угрожающих преждевременных родов (угрожающего позднего самопроизвольного выкидыша). Критериями включения в исследовательскую группу явились: Rh-отри-цательная принадлежность крови без титра антител, резус-положительная принадлежность крови супруга, угроза прерывания беременности, сопровождающаяся наличием кровянистых выделений из половых путей, отсутствие в анамнезе указаний на наличие гемолитической болезни плода и новорожденного и/или гемотрансфузий, антенатальной гибели плода от гемолитической болезни; отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии. Основную группу составили 29 беременных с угрозой прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей, которым была проведена дородовая внеплановая профилактика резус-иммунизации иммуноглобулином человека антирезус Rho[D] (Резонатив, ЛСР-000970/10, Октафарма АБ, Швеция) в дозировке 250 мкг (1250 МЕ), а также профилактика резус-иммунизации в декретированные сроки 28-32 недели гестации и в течение 72 ч после родов. Группу сравнения составили 27 беременных с угрозой прерывания беременности, сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей, которым дородовая внеплановая профилактика резус-иммунизации не проводилась по причине отказа пациенток. При выполнении данной работы были обследованы беременные женщины (п=56) от момента госпитализации последних в отделение патологии беременности до родов с применением лабораторного метода диагностики резус-иммунизации. Титр
антирезус-антител определялся в одной лаборатории с использованием гелиевых карт (DG Gel® Anti-IgG, №210322). Эффективность проведенной профилактики оценивалась по отсутствию появления в крови полных или неполных анти-Rhjj ^)-антител спустя 10 дней, 1 и 3 месяца после введения препарата в послеродовом периоде (родильницы, динамику титра у которых невозможно было отследить, исключались из исследовательской группы).
При клиническом обследовании течения беременностей и исходов родов необходимым являлось найти стандартные критерии однородности групп. Основными признаками, объединяющими группы беременных, были: паритет родов, угроза самопроизвольного прерывания беременности с наличием кровянистых выделений, наличие резус-отрицательной принадлежности крови без титров антител, резус-положительная принадлежность крови супруга либо резус-положительная принадлежность крови плода. Регистрируемые характеристики групп отличались высокой достоверностью (р<0,05), что является приемлемым для медико-биологических исследований.
Для статистической обработки данных использовали программу «Статистика», версия Excel 3, 0SPPS v. 12. Применяли стандартные методы описательной статистики; данные представлены в виде медианы (Ме) и интеркван-тильного размаха (25 и 75% процентили). Для сравнения данных использовали непараметрический критерий Mann-Whitney. Для проверки нулевой гипотезы использовали непараметрический ранговый критерий Вилкоксона. Для категориальных переменных данные представляли как доли (процентное отношение), сравнение проводилось с использованием критерия х2. Статистически значимым считали различия при значениях p<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток в группах составлял 28,5±3 года. Соматический анамнез у 11 беременных (19,6%) был отягощен сердечно-сосудистой патологией (вегетососудистая дисто-ния, гестационная артериальная гипертензия); у 13 пациенток (23,2%) заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 7 пациенток (12,5%) заболеваниями почек, другая экстрагениталь-ная патология встречалась в 4,3% случаев. Аку-шерско-гинекологический анамнез оценивался в традиционной трактовке (таблица 1).
Дородовая внеплановая профилактика резус-иммунизации у беременных основной группы включала в себя в/м введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозировке 250 мкг (1250 МЕ) всем пациенткам с угрозой самопроизвольного прерывания беременности и наличием кровянистых выделений в течение 48 ч
с момента госпитализации. При возникновении рецидивирующей угрозы самопроизвольного прерывания беременности с кровянистыми выделениями препарат вводился повторно в дозировке 250 мкг (1250 МЕ) в случае, если временной интервал между предыдущим введением препарата превышал 6 недель (п=1). Все беременные основной группы получили профилактическую дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-32 недели гестации (проведение профилактики резус-иммуниза-
Из осложнений, возникших после введения иммуноглобулина, нами отмечена инфильтрация и местная болезненность в 5% случаев. В послеродовом периоде всем беременным была проведена профилактика резус-иммунизации иммуноглобулином человека антирезус Rho [О] в дозировке 250 мкг (1250 МЕ) в/м.
Эффективность проведенной профилактики оценивалась по наличию в крови полных или неполных анти-КЬ0 (О)-антител в течение
У 2 (6,8%) пациенток с проведенной дородовой внеплановой профилактикой резус-иммунизации в сроке 25-26 недель и у 1 пациентки в 26-27 недель в дальнейшем был эпизод ре-цидивирования угрозы прерывания беременности с наличием кровянистых выделений, возникший в течение 3 недель после 1 введения внеплановой профилактической дозы иммуноглобулина человека антирезус Rho [О], они не нуждались в повторном его введении. Одной пациентке с рецидивирующей угрозой прерывания беременности, возникшей спустя 6 недель после первого внепланового введения профилактической дозы иммуноглобулина человека антирезус Rho [О] в 26-27 недель, была 34
ции зависело от срока проведения внеплановой профилактики и осуществлялось спустя 6 недель с обязательным предварительным тестированием на наличие в крови анти-КЬд (О)-ан-тител) и послеродовом периоде. Титр анти-КЬд (О)-антител до 1:8, не имеющий тенденции к повышению, расценивался как остаточный в случае проведения дородовой внеплановой профилактики резус-иммунизации и не влиял на принятие решения о необходимости проведения профилактики резус иммунизации.
10 дней, 1 и 3 месяцев после родов. Отсутствие титров анти-КЬд (О)-антител спустя 1 и 3 месяца после родов, а также сохраняющиеся титры анти-КЬд (О)-антител не более 1:8 до 10 дней с последующим их исчезновением расценивались как положительный эффект профилактики резус-иммунизации. Гестационные сроки и число беременных женщин, получивших профилактическую дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho [О], представлены в таблице 2.
введена повторная профилактическая доза препарата.
У всех беременных основной группы перед проведением плановой профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rho [О] был определен титр анти-КЬд (О)-антител: 10 пациенток (34,40%) имели титр 1:4; 7 беременных (24,1%) - титр 1:2; 12 - титра не имели. Учитывая период полувыведения препарата, данный титр был расценен как остаточный.
Все беременные основной группы были ро-доразрешены в срок от 37-40 недель. Титр ан-ти-КЬд (О)-антител 1:2 перед родами имелся у 13,7% (4 пациентки) и выявлялся у пациенток, плановая профилактика которым была прове-
Таблица 1
Показатели репродуктивной функции у пациенток основной группы и группы сравнения
Показатели репродуктивной функции Группы(М±т)
1(п=29) II (п=27)
Количество беременностей в анамнезе 3,1±0,03 3,3±0,03 p> 0,05
Паритет 0,6±0,06 0,5±0,04 p> 0,05
Кесарево сечение 0,1±0,02 0,2±0,05 p> 0,05
Медицинский аборт 0,2±0,1 0,7±0,01 p> 0,05
Самопроизвольный выкидыш 0,2±0,03 0,3±0,02 p> 0,05
Внематочная беременность 0,01±0,03 0,02±0,02 p> 0,05
Неразвивающаяся беременность 0,01±0,04 0,03±0,01 p> 0,05
Таблица 2
Гестационные сроки введения иммуноглобулина человека антирезус Rho Ю]
Дородовая внеплановая профилактика Дородовая плановая профилактика
20-21нед. п = 7 28 нед. п = 14
22-23нед. п = 8 29 нед. п = 5
23нед. п = 5 30 нед. п = 5
24-25нед. п = 5 32 нед. п = 5
26-27нед. п = 4 - -
дена в 32 нед. гестации. Данный титр был расценен как остаточный и не влиял на принятие решения о проведении послеродовой профилактики. В испытуемой группе неполные ан-ти-КЬд ^)-антитела в титре 1:2 через 10 суток были обнаружены у 2 из 29 родильниц вследствие их неполного выведения из организма. В последующие сроки наблюдения ни у одной из обследуемых антитела в крови обнаружены не были, что говорит об эффективном проведении профилактики резус-иммунизации.
При динамическом наблюдении за пациентками группы сравнения зарегистрировано появление анти-КЬд ^)-антител в крови у 2 беременных (7,4%) в сроке гестации до 28 недель; 12 обследуемым профилактика резус-иммунизации в 28 недель не проводилась по причине отказа; 13 пациенток получили профилактическую дозу препарата в 28-30 недель. У 2 беременных в группе пациенток, не получивших профилактическую дозу иммуноглобулина, появились анти-КЬ0 ^)-антитела в крови в титре 1:32 (в динамике 1:64) после 32 недель. Всем неиммунизированным беременным проведена послеродовая профилактика (п=23). У 1 родильницы в послеродовом периоде в крови определялись анти-КЬд ^)-антитела в титре 1:16 на 10 сутки после введения препарата. При наблюдении в динамике титр 1:4 у данной пациентки был зарегистрирован на 1 и 3 месяцах, что позволяет сделать вывод о неэффективности проведенной профилактики. Таким образом, процент иммунизированных беременных женщин, не получивших профилактическую дозу иммуноглобулина по поводу осложнений гестации, составил 7,4 % (п=2); число иммунизированных беременных женщин, не получивших профилактическую дозу иммуноглобулина по поводу осложнений гестации и отказавшихся от дородовой профилактики в 28-30 недель гестации, составило 11,1%.
Заключение
Основной задачей антенатальной охраны здоровья плода у резус-отрицательных беременных женщин являются меры, направленные на профилактику развития иммунизации у несенсибилизированных пациенток. Угроза прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей является фактором риска развития иммунизации матери по эритроцитарным антигенам. Проведение
внеплановой профилактики Rh-иммунизации у данной категории пациентов вместе с декретированными антенатальной и послеродовой профилактикой предотвращает развитие иммунизации матери к Rh-D-антигену.
Список литературы
1. Айламазян Э.К. Изоиммунизация при беременности. СПб, 2012.
2. Гемолитическая болезнь плода у беременных с резус-сенсибилизацией. Диагностика, лечение, профилактика: методическое письмо Минздравсо-цразвития России № 15-4//10/2-12699 от 16.12.2011 Доступно по ссылке: http:// www.rosmintrud.ru/docs/mzsr/letters/211 Ссылка активна на 01.09.2017 г.
3. Сидельникова В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Москва, 2004.
4. Karanth L.. Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database Syst. Rev, 2013.
5. Qureshi H.. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med. 2014; 1 (24): 8-20.
6. Bolton-Maggs P.H. Errors in anti-D im-munoglobulin administration: retrospective analysis of 15 years of reports to the UK confidential haemovigilance scheme. BJOG. 2013; 7 (120): 873-878.
7. Sabita B., Ravneet K. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives. Asian. J. Transfus. Sci. 2011; 1 (5): 3-7.
8. Thorp J.M. Utilization of anti-RhD in the emergency department after blunt trauma. Obstet. Gynecol. Surv. 2008; 2 (63): 112-115.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Куклина Лариса Владимировна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования Омского государственного медицинского университета, г. Омск.
644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Тел.: (3812) 230293. Email: kuklinalara@mail.ru
