CC BY
15
«Вестник хирургии»^2008
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 617.571.5:616.428-039.71
Д.ГРутенбург, А.В.Конычев, А.А.Венков, О.В.Кокорев
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИМФОАДЕНОПАТИИ
СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 14», Санкт-Петербургский центр по лечению хирургических инфекций (главврач — И.Н.Кононыхин)
Ключевые слова: лимфоаденопатия, гипертермия, лимфодиссекция.
Введение. По данным Санкт-Петербургского центра по лечению хирургических инфекций, встречаемость персистирующей подмышечной лимфоаденопатии увеличилась с 16 больных в 1993 г. до 478 в 2006 г., т.е. практически в 30 раз. Персистирующая подмышечная лимфоаденопатия является клиническим эквивалентом стресс-инду-цированной персистирующей смешанной инфекции иммунной системы с преобладанием герпес-вирусов, развивающейся у иммунокомпрометиро-ванных индивидуумов.
Гнойно-воспалительныш поражением подмышечных лимфатических узлов страдают в основном пациенты трудоспособного возраста. Доля социально незащищенных больных составляет не более 15%. Рост заболеваемости лимфоаде-нопатией может быть обусловлен повышением психологического напряжения в группе социально активных пациентов, что, в свою очередь, приводит к развитию вторичных клеточных имму-нодефицитов. Нельзя не отметить и значение повсеместного распространения герпетической вирусной инфекции [3].
Эффективность лечения лимфоаденопатии подкрыльцовых лимфатических узлов на догоспитальном этапе и в неспециализированных стационарах остаётся неудовлетворительной. Частота возникновения рецидивов заболевания составляет от 20 до 40%. Высокий риск рецидива пер-систирующей лимфоаденопатии обусловлен, в том числе, отсутствием рациональных критериев выбора хирургической методики эрадикационной терапии.
Цель — улучшение результатов хирургического лечения больных с персистирующей подмышечной лимфоаденопатией целенаправленным индивидуализированным применением методик
хирургической эрадикации инфекции: лазерной интерстициальной локальной гипертермии или эпифасциальной аксиллярной селективной лим-фодиссекции.
Материал и методы. Исследование проводили на 100 больных с персистирующей подмышечной лимфо-аденопатией, получавших лечение в Санкт-Петербургском центре по лечению хирургических инфекций. Пациенты быши разделены на две группы: у 60 больных (1-я группа) в результате проведенного ультрасонографического исследования пораженных лимфатических узлов бышо вышвлено от 1 до 4 поражённых лимфатических узлов с однородной гипоэхогенной структурой. У 40 больных (2-я группа) бышо обнаружено пять и более лимфатических узлов и(или) любое количество лимфатических узлов с гетерогенным строением. Центральная часть гетерогенных лимфатических узлов имела гиперэхогенную структуру, а периферическая — быта представлена гипоэхогенным ободком.
Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с аксиллярной лимфоаденопатией была выделена контрольная группа. В группу вошли 1032 пациента с персистирующей подмышечной лимфоаденопатией, которым была проведена первичная операция — вскрытие и хирургическая санация гнойного очага. Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства и лазерная гипертермия к данным пациентам не применялись.
Лечение всех пациентов 1-й и 2-й группы проводили согласно доктрине двухэтапного хирургического лечения гнойно-воспалительных патологий, разработанной в нашем центре. Первыш этап продолжался от момента поступления больного в стационар до купирования острого воспалительного процесса. Длительность первого этапа составляла от 5 до 8 сут. После поступления пациента в срочном порядке предпринимали оперативное вмешательство — вскрытие, хирургическую санацию гнойника. В послеоперационном периоде проводили местное лечение с использованием вульнеосорбции, повязок с раствором ионного серебра. Предпочтительным, наиболее патогенетически обоснованным путём введения антибиотиков являлся лимфотропный. После купирования острого воспаления в тканях подмышечной области приступали к выбору метода профилактики рецидивов лимфоаденопатии.
Морфологические особенности лимфатических узлов, лежавшие в основе группового деления пациентов, служили
Д.Г.Рутенбург и др.
«Вестник хирургии»^2008
критериями для выбора метода профилактики рецидивов лимфоаденопатии. Для структурной оценки лимфатических узлов при подмышечном лимфоадените требовался ультразвуковой аппарат с режимами цветного допплеровского картирования и энергетического допплера. Использовали датчики на 7,5 и 10 МГц. Ориентированный датчик устанавливали у латерального края большой грудной мышцы и приёмом динамического скользящего сканирования методично исследовали мягкие ткани подмышечной области. Поиск лимфатических узлов осуществляли изменением угла наклона датчика. При исследовании подмышечных лимфатических узлов учитывали следующие оценочные критерии: количество, глубину залегания, структуру поражённых лимфатических узлов. Особенности кровотока в гиперплазиро-ванных лимфатических узлах оценивали в режиме цветного допплеровского картирования и энергетического допплера. Обращали внимание на активность кровотока в сосудистой ножке лимфатического узла, микроциркуляцию в субкапсу-лярных и мозговых микрососудах.
При наличии четырёх поражённых лимфатических узлов и менее с однородной гипоэхогенной структурой и глубиной залегания менее 4 см (1-я группа больных) использовали методику лазерной интерстициальной локальной гипертермии.
Лазерную интерстициальную локальную гипертермию осуществляли лазерами на арсениде галлия постоянного излучения с длиной волны излучения 0,78-0,8 мкм, выходной мощностью 1-3 Вт, дозой одного облучения 600-900 Дж/см2. Данные лазеры производят фирмы «Алком-медика» и «Полупроводниковые приборы» [1, 2].
Пациент располагался на кушетке в положении лёжа. Верхняя конечность со стороны поражения поднята и заведена за голову. После обработки операционного поля, прилежавшего к послеоперационной ране в зоне лазерного воздействия, устанавливали излучатель в проекции поражённого лимфатического узла. Позицию излучателя контролировали ультрасонографическим методом. Глубина залегания облучаемого лимфатического узла при данной позиции верхней конечности не должна была превышать 4 см. Включали источник лазерной энергии. Экспозиция составляла 1015 мин.
Проводили от 5 до 10 сеансов гипертермии. Контроль над эффективностью процедуры осуществляли с применением ультрасонографического исследования. Гипертермию прекращали при появлении ультразвуковых признаков интер-стициального фиброза ткани поверхностных лимфатических узлов. Под влиянием лазерного излучения среднеинтенсивной мощности в поражённом лимфатическом узле активировался процесс роста соединительной ткани с постепенным замещением лимфоидных клеток [5], инфицированных представителями семейства герпес-вирусов и являвшихся основой для протекания иммунопатологических реакций. Таким образом, методика позволяла надёжно локализовать очаг инфекции и предупреждать рецидивы лимфоаденита.
Следует отметить, что лазерная интерстицальная локальная гипертермия успешно применяется в других областях медицины: онкологии, отоларингологии, проктологии [1, 4] и др. Использование среднеинтенсивного лазерного излучения в лечении патологии поверхностных лимфатических узлов является новой модификацией хорошо известной методики.
При обнаружении пяти и более лимфатических узлов и(или) лимфатических узлов с гетерогенным строением, центральная часть которых имела гиперэхогенную структуру, а периферическая была представлена гипоэхогенным ободком (2-я группа больных), применяли эпифасциальную аксил-
лярную селективную лимфодиссекцию [3]. Относительными показаниями к выполнению лимфодиссекции являлись руб-цовая деформация тканей подмышечной области, наличие множественных послеоперационных разрезов, обнаружение воспалительного инфильтрата в подкрыльцовой области, который не рассасывался в течение 2 мес и более.
Эпифасциальную аксиллярную селективную лимфодис-секцию проводили под общим обезболиванием. Оперативный доступ осуществляли в косопродольном направлении, учитывали характер и направление естественных складок кожи подкрыльцовой области. Рубцово-измененные участки волосистой части кожи иссекали в пределах видимо здоровых тканей.
Проводили тщательное выделение и удаление поверхностных лимфатических узлов с афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами в слое подкожной жировой клетчатки. Конгломерат изменённых тканей иссекали до собственной фасции. Гемостаз выполняли термокауторами, а в труднодоступных участках — гемостатическими рассасывающимися материалами. Было установлено, что оставление лигатур в ране способствует образованию инфильтратов, а иногда вызывает образование длительно незаживающих свищей.
Рану ушивали наглухо швами по Донати с кожной пластикой перемещёнными лоскутами. Обязательным условием были ликвидация остаточной полости и активное дренирование раны перфорированным полихлорвиниловым трубчатым дренажем.
Длительность послеоперационного периода составляла в среднем 6-8 сут. Дренаж удаляли на 3-4-е сутки, после уменьшения или полного исчезновения отделяемого по дренажу. Хирургические швы снимали на 7-8-е сутки. Уже на 3-и сутки послеоперационного периода использовали элементы ранней реабилитационной тактики в условиях стационара. По разработанной методике профилактики рецидивов зарегистрирована заявка на патент № 2007115943/14 26.04.2007 г.
Патогенетический смысл описанного реконструктив-но-восстановительного оперативного вмешательства заключался в иссечении инфицированных подкрыльцовых лимфатических узлов в блоке жировой клетчатке вместе с афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами. Удалённый комплекс лимфоидной ткани рассматривали как основной источник и проводник смешанной инфекции в макроорганизме. В результате лимфодиссекции значительно снижалась микробная нагрузка на иммунную систему, что позволяло предупреждать рецидивы лимфоаденита.
Результаты и обсуждение. 58 больным (96,7%) 1-й группы был проведен курс лазерной интерстициальной локальной гипертермии. Двое (3,3%) пациентов отказались от проведения процедуры. У всех 58 пациентов была достигнута стойкая клинико-лабораторная и ультразвуковая ремиссия лимфоаденопатии.
38 (95%) больным 2-й группы была выполнена эпифасциальная аксиллярная селективная лим-фодиссекция. Двое (5%) пациентов отказались от выполнения оперативного вмешательства. Во 2-й группе профилактические мероприятия оказались эффективны у 37 (92,5%) больных.
Стойкость ремиссии патологического процесса оценивали по динамике клинических, лабора-
Том 167 • № 2
Профилактика рецидивов лимфоаденопатии
торных и ультрасонографических показателей в течение 1 года наблюдения.
Рецидивы гнойно-воспалительного поражения подмышечных лимфатических узлов были зарегистрированы у 5 (5%) пациентов обеих групп, что потребовало повторных курсов стационарного лечения. У 4 (4%) из них повторы заболевания были сопряжены с отсутствием мотивированного согласия на эпифасциальную аксиллярную селективную лимфодиссекцию или лазерную интерсти-циальную локальную гипертермию.
Обращала на себя внимание высокая частота рецидивов лимфоаденопатии среди больных, которым не была выполнена лимфодиссекция и(или) лазерная интерстициальная локальная гипертермия (контрольная группа) — 364 эпизода (35,3%). Число рецидивов патологии в данной группе колебалось от 1 до 9 на 1 пациента. Все рецидивы лимфоаденопатии потребовали повторных курсов стационарного лечения.
Предложенный лечебно-диагностический комплекс приводил к уменьшению концентрации этиологических агентов (герпес-вирусов, гноеродных бактерий), содержавшихся в макроорганизме и позволял снизить микробную и вирусную нагрузку на иммунокомпетентные клетки. Отсутствие систематического раздражения иммунитета корпускулярными и растворимыми антигенами являлось залогом нормализации реакций трёхклеточ-ной кооперации иммунных клеток. В случаях, когда местные изменения в поражённых лимфатических узлах не позволяли ограничиться неинва-зивной лазерной методикой, удаляли поражённую часть лимфатического аппарата подкрыльцовой области.
Таким образом, селективное применение сред-неинтенсивного лазерного воздействия или лим-фодиссекции разрывало «патологический круг»: стресс — иммунодефицит — инфекционный процесс — иммунодефицит, воздействуя на этиологические агенты. В стадии разработки находятся методики объективной верификации и коррек-
ции осталыных звеныев патологического процесса: функционального состояния нервной и иммунной систем.
Вывод. Предложенный лечебно-диагностический комплекс, включавший ультразвуковое исследование поражённых лимфатических узлов, лазерную интерстициалыную локалыную гипертермию и эпифасциалыную аксиллярную селективную лимфодиссекцию, являлся высокоэффективным, доступным для исполызования в клинической практике и обеспечивал надёжную профилактику рецидивов персистирующей подмышечной лимфоаденопатии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Венков А. А. Лазерная гипертермия в лечении хирургических заболеваний: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—СПб., 2001.— 26 с.
2. Двалишвили М.Ю. Механизмы действия лазерного излучения средней интенсивности на ткани: Автореф. дис. . канд. мед. наук.—СПб., 2006.—18 с.
3. Конычев А.В., Рутенбург Д.Г. Лечение персистирующих лим-фоаденопатий в условиях амбулатории и стационара // Амбулаторная хир.—2005.—№ 3.—С. 21-23.
4. Петров Н.Л., Калуцкий И.Н. Перспективы применения лазерной интерстициальной термотерапии в челюстно-лицевой области // Материалы научной конф. «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине».—СПб., 2004.—С. 6.
5. Шульман З.П. Биотепловая задача гипертермии.—Минск, 1991.—65 с.
Поступила в редакцию 20.06.2007 г.
D.G.Rutenburg, A.V.Konychev, A.A.Venkov, O.V.Kokorev
PROPHYLAXIS OF RECURRENCES OF PERSISTING AXILLARY LYMPHADENOPATHY
The incidence of persisting axillary lymphadenopathy has become 30 times greater for the recent 13 years. The efficiency of traditional accesses to surgical treatment of pyo-inflammatory lesions of the axillary lymph nodes still remains unsatisfactory. The selective, based on the ultrasonographic criteria, application of the laser action or a reconstructive-restorative operation allowed prevention of the recurrent pathology.
