CC BY
54
II. ДИАГНОСТИКА
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕННОЙ СКЛЕРОТЕРАПИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Бойко В.В., Османов Р.Р., Рябинская О.С.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМНУ», г.Харьков, Украина
Аннотация
Представлены результаты лечения 64 пациентов (52 женщины, 12 мужчин) возрастом 19-71 год, в среднем 35,4± 10,9 года, с варикозной болезнью в бассейне большой подкожной вены. Всем пациентам выполнена пенная склеротерапия под контролем ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Разработан комплекс мер профилактики рецидивов и осложнений.
Аягыньщ тамырларын кебшпен склеротерапиядан кешн рецидивтердщжэне аскынуларыньщ профилактикасы
Бойко В.В., Османов Р.Р., Рябинская О.С.
«Украина YMFA В.Т. Зайцев атында?ы ШvFыл жэне жедел хирургия институты» I
Ацдатпа
Аукымды Tepiacm тамырыныц жатнда варикозды ауруымен орта есеппен алганда 35,4± 10,9 жыл, 19-71 жас мвлшершдеп 64 пациент (52 эйел, 12 ер) емдеу нэтижелер1 усынылган. Барльщ пациенттерге ультрадыбыстык; дуплексл ангиосканерлеудщ бакылауында кеб'1кт1 склеротерапия жасалды. Рецидивтер мен аскынулар профилактикасыныц шаралар кешен1 эз1рленген.
УДК: 616.14-00764-089.819]:
617.58
ОБ АВТОРАХ
Бойко Валерий Владимирович -директор ГУ «ИОНХим. В.Т. Зайцева НАМНУ», заведующий кафедрой хирургии №1 Харьковского национального медицинского университета, д.м.н., профессор. Османов Рустем Рамзиевич - старший научный сотрудник отделения ультразвуковой и клинико-инструмен-тальной диагностики и миниинвазив-ных вмешательств ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ», к.м.н., e-mail: knmu.surgery@gmail. com. Рябинская Оксана Сергеевна - научный сотрудник отделения ультразвуковой и клинико-инструментальной диагностики и миниинвазивных вмешательств ГУ «ИОНХ им. В. Т. Зайцева НАМНУ», к.м.н.
Ключевые слова
варикозная болезнь, склеротерапия, осложнения, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
АВТОРЛАРТУРАЛЫ
Бойко Валерий Владимирович -«Украина YMFA-нын, В. Т. Зайцев атын. ЖШХИ» ММ директоры, Харьков улттык; медициналык, университет/ №1 хирургия кафедрасынац мецгеруш/с/, м.г.д., профессор. Османов Рустем Рамзиевич -«Украина ШГА-нын, В.Т. Зайцев атын. ЖШХИ» ММ Ультрадыбыстык, жене клиникалык-аспаптык диагностикам бел/мшес/н/ц ага гылыми цызметкер/, м.г.к., e-mail: knmu.surgery@gmail.com. Рябинская Оксана Сергеевна - «Украина YMFA-нын, В. Т. Зайцев атын. ЖШХИ» ММ Ультрадыбыстык;жвне клиникалык,-аспаптык, диагностикасы бел/мшес/нц гылыми кр/зметкер/, м.г.к.
Туйш сездер
варикоз ауруы, склеротерапия, ультрадыбыстык дуплексл ангиосканерлеу.
Prevention of relapse and complications after foam sclerotherapy of leg veins
BoykoV.V., Osmanov R.R., RyabinskayaO.S.
State Institution «V.T. Zaytsev Institute of general and emergency surgery of NAMS of Ukraine», Kharkov, Ukraine
Abstract
Results of treatment of 64 patients (52 women, 12 men) aged 19-71 years, with an average 35,4±10, 9 years, from varicose veins in the basin of the great saphenous vein. All patients underwent sclerotherapy foam controlled ultrasonic duplex angioscanning. A complex of measures to prevent recurrence and complications.
ABOUT THE AUTHORS
Valeriy V. Boyko - director of SI «V. T. Zaytsev IGES of NAMS of Ukraine», head of the Surgery department №1 at Kharkiv national medical university dr. med., professor.
Rustem R. Osmanov - senior researcher of the Department of ultrasonic, clinical and instrumental diagnosis and minimally invasive interventions of SI «V.T. Zaytsev IGES of NAMS of Ukraine», can .med., e-mail: knmu.surgery@gmail. com. Oksana S. Ryabinskaya - researcher of the Department of ultrasonic, clinical and instrumental diagnosis and minimally invasive interventions of SI «V.T. Zaytsev IGES of NAMS of Ukraine», can .med.
Keywords
varicose veins, sclerotherapy, complications, ultrasound duplex scanning of.
Актуальность.
Пенная склеротерапия (ПСТ) - новый, но уже нашедший широкое применение метод лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Результативность метода высока - по данным разных авторов, первичное лечение позволяет достигнуть выздоровления у 75-87% пациентов [1, 4, 8]. Однако, как и любой метод лечения, ПСТ имеет риск возникновения рецидивов и развития осложнений [5].
В настоящее время не существует единого подхода к классификации и оценке возможных осложнений ПСТ. Предложено классифицировать осложнения как тяжелые (дистальный тромбоз глубоких вен, анафилаксические реакции, обширный кожный некроз, инсульт, проксимальный тромбоз глубоких вен, легочной эмболизм, повреждение двигательного нерва) и доброкачественные (матирование, пигментация, сухой кашель, минимальный кожный некроз, сильная головная боль, чувство сдавления за грудиной, зрительные нарушения; повреждение чувствительного нерва, кожная реакция - локальная аллергия [11].
Вопросы профилактики осложнений ПСТ не нашли детального отображения в специальной литературе [6, 9].
Указывается, что риск попадания пузырьков в большой круг кровообращения не зависит от используемого для приготовления пены газа и количества вводимой пены [4, 12, 13].
Из мер профилактики предлагаются: эле-вация ноги, пережатие в паховой области БПВ мануально или датчиком, использование за один сеанс не более 10 мл пены [1, 6, 9]. Способы снижения риска рецидивов ВБНК после ПСТ также до настоящего времени не обобщены и не систематизированы [2, 12].
Цель работы - разработать комплекс мер профилактики рецидивов ВБНК и осложнений после ПСТ и клинически обосновать его эффективность.
Материал и методы
В изучаемую группу вошло 64 пациента (52 женщины, 12 мужчин) возрастом 19-71 год, в среднем 35,4±10,9 года, с варикозной болезнью в бассейне большой подкожной вены (БПВ). В 4 случаях производили лечение 2-х конечностей, таким образом, общее количество конечностей составило 68.
Всем пациентам выполнена ПСТ стволов и притоков БПВ под контролем ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДАС). Во всех случаях использовали футлярную анестезию ствола и притоков диаметром более 3 мм вне зависимости от наличия фасциального футляра. В большинстве - 55 (80,8%) случаев - ПСТ
проводили в одну сессию, в 13 (19,2%) случаях - в две сессии. В 6 (6,6%) из них объем введенного в ходе первой сессии склерозанта был ограничен 10 мл по причине возраста больных более 60 лет или ИМТ более 35; на 12 (13,2%) конечностях ХВНКхарактеризовалась значительной распространенностью, охватывая несколько продолжительных притоков и/или оба венозных бассейна.
Для оценки эффективности разработанного комплекса мероприятий по профилактике осложнений и рецидивов изучаемая выборка была разделена на 2 группы: основную (ОГ), где указанный комплекс применялся - 37 конечностей, и контрольную (ГК), Где ПСТ выполнена без указанного профилактического комплекса - 31 конечность. Группы были сопоставимы по возрастному, тендерному составу, тяжести ВБНК по СЕАР, диаметрам и протяженности подвергнутых ПСТ венозных сегментов, объему выполненной ПСТ.
Контрольные обследования (опрос, клинический осмотр, УЗДАС) проводили в сроки: 1 неделя, 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее 1 раз в год. Регистрировали результаты ПСТ и наличие осложнений.
В 6 случаях в ОГ проведено эхоконтролиру-емое деклотирование. За клоты принимали наличие определяемых эхографически в В-режиме отграниченных венозных участков, содержащих в просвете гемолизированную кровь. Показанием к деклотированию считали наличие клотов независимо от их размера, количества и локализации. Использовали стандартный одноразовый шприц 20 мл с иглой 17 О. Под непрерывным ультразвуковым контролем иглу проводили в просвет клота и производили эвакуацию жидкостного содержимого.
Для характеристики количественного показателя при нормальном распределении рассчитывали среднюю величину (М) и стандартную ошибку среднего (т), в случае качественных признаков рассчитывалась частота встречаемости (%) и ее стандартная ошибка (т%).
Для проверки гипотез о равенстве средних при нормальном распределении данных использовали Т-критерий Стьюдента. При сравнении рядов непараметрических данных использовали медианный критерий.
Результаты и обсуждение
Для повышения результативности и безопасности ПСТ нами был разработан комплекс, реализуемый на всех этапах лечебного процесса, т.е. включающий мероприятия по профилактике рецидивов и осложнений до вмешательства, технические особенности собственно процесса склеротерапевтического воздействия, дополнительные меры в ранний посманипуляционный период.
1. Мероприятия, осуществляемые до вмешательства.
1.1. При планировании количества сессий в случаях избыточного веса пациента (ИМТ более 35) либо возраста более 60 лет за максимально допустимый для введения в ходе одной сессии принимали объем пены 10 мл.
1.2. Этим же категориям пациентов непосредственно перед вмешательством назначались антикоагулянты (низкомолекулярные гепа-рины в профилактическихдозировках).
1.3. В случаях, когда была определена необходимость плановой повторной сессии, за максимально допустимый для введения в ходе первой сессии принимали объем пены 10 мл
1.4. Для предупреждения возможности ана-филатических реакций считали обязательным оценку перед лечением чувствительности к анестетику.
1.5. При наличии открытой трофической язвы для профилактики инфекционных осложнений проводили терапию до образования струпа.
2. Профилактические мероприятия во время ПСТ.
2.1. С целью профилактики рецидива ПСТ был разработан способ обработки источника рефлюкса - сафено-феморального соустья (СФС). Известно, что в ствол БПВ в непосредственной близости к СФС (на расстоянии до 50 мм) впадает ряд притоков, количество, диаметр и состоятельность которых, по результатам проведенных УЗДАС, подтверждаемым многочисленными литературными данными, значительно варьируют. Из указанных притоков на всех конечностях присутствовали заднемедиальный и передний латеральный, часто - добавочная передняя сафенная вена. При проведении ПСТ было сделано наблюдение, что вводимый в просвет БПВ пенный склерозант, распространяясь по венозному руслу, частично попадал в притоки, как несостоятельные, так и состоятельные значимого (более 3 мм) диаметра. Приоритетным для сброса склерозирующей пены был заднемедиальный приток, впадающий в БПВ на 20-30 мм ниже СФС. Вследствие этого необходимая порция пенного склерозанта не достигала СФС, склеротерапевтическое воздействие в непосредственной близости к соустью не осуществлялось либо осуществлялось в недостаточной степени, что приводило к неэффективности ПСТ и развитию рецидива. Кроме того, недостаточность воздействия склерозанта в области СФС приводила к тому, что даже при удачной ПСТ оставалась длинная (более 30 мм) культя БПВ, что, согласно исследованиям ряда авторов, является достоверным фактором риска рецидива варикозной болезни в последующем.
Для устранения вышеуказанной причины ре-цидивирования нами был предложен следующий
способ профилактики. При несостоятельности ствола и наличии варикозно измененных либо состоятельных диаметром более 3 мм притоков БПВ катетеры устанавливались в просвет и ствола, и расширенного притока. Склеротерапевтическое воздействие осуществляли, начиная с расширенного (измененного или неизмененного) притока. Склерозировали: заднемедиальный приток - на 23 (62,1%), передний латеральный приток - на 4 (10,8%), добавочную переднюю сафенную вену - на 13 (35,1%) конечностях. В 3 случаях склерозировали два притока одновременно. На 22 (59,5%) конечностях притоки были варикозно изменены, на 15 (40,5%) - состоятельны, но имели диаметр более 3 мм. После инъекции склерозанта отмечали заполнение просвета притока склерозирующей пеной и его спазм. После этого вводили пенный склерозант собственно в сафенный ствол. При этом отмечали, что введенная порция распространяется по стволу и достигает СФС, не сбрасываясь в притоки и оказывая склерозирующее воздействие на планируемом венозном сегменте.
2.2. Обязательным считали ультразвуковой контроль на протяжении всего вмешательства, при введении иглы или катетера - контроль их расположения в просвете путем визуализации в продольной и поперечной проекциях.
2.3. Учитывая, что после введения катетера последующие манипуляции могут приводить к смещению его дистального конца вплоть до перемещения в окружающие мягкие ткани, для предупреждения экстравазации считали обязательным непосредственно перед введением склерозирующей пены контроль локализации дистального конца катетера путем введения через него небольшого (до 5 мл) объема физиологического раствора.
2.4. С целью профилактики дополнительной травматизации вены катетером и обеспечения надежной фиксации последнего считали необходимым введение катетера в просвет вены не менее чем на 10 мм. При невозможности такового введения при извитом венозном сегменте, что особенно характерно для латеральной вены и переднелатерального притока, был предложен технический прием, обеспечивающий фиксацию катетера мягкими тканями. Прием заключается в том, что катетер вводят подкожно на расстоянии около 5-20 мм от предполагаемого места пункции вены и проводят через мягкие ткани параллельно поверхности кожи до намеченной точки, в которой и производят введение катетера в вену глубину не менее 3 мм, насколько допускает извитой характер вены.
2.5. Для профилактики тромбоза глубоких вен предложен способ обработки перфоран-тов. В ходе выполнения ПСТ было отмечено, что при введении склерозирующей пены может на-
блюдаться ее ретроградное распространение по стволу вплоть до перфорантов. Попадание пены через компетентный или некомпетентный перфорант в глубокие вены голени или бедра сопряжено с риском развития в них тромбо-тических осложнений. Тромбоз глубоких вен бедра и голени требует активных мероприятий по купированию и несет угрозу серьезных последствий. Для предупреждения тромбоза глубоких вен вследствие попадания в их просвет значительных количеств склерозирующей пены нами был предложен следующий способ. Все перфорантные вены, отходящие от склерозиру-емого ствола или связанные с ним посредством притоков, подвергали специальной обработке с целью временного снижения кровотока по нему на период, достаточный для выполнения ПСТ, т.е. 30-40 минут. Обработка заключалась в формировании муфты из анестетика (растворяя Кляйна) вокруг перфоранта по методике, аналогичной таковой при футлярной анестезии. Создаваемая введенным раствором компрессия и действие входящего в его состав адреналина приводила к значительному (до диаметра 1 мм и менее) уменьшению просвета перфоранта. Эффективность компрессии и ее достаточность для перекрытия просвета возвратного перфоранта контролировали эхографически. При наличии нескольких перфорантных вен в зоне интереса производили обработку каждой из них в удобной последовательности. Единовременно на конечности обрабатывали 1-4 перфоранта, медиана 2. Для контроля адекватности компрессии перфоранта в ближайший установленный катетер вводили под давлением физиологический раствор в количестве 5-7 мл и в режиме энергетического допплеровского картирования оценивали его перемещение. Компрессию перфоранта считали достаточной, если в его просвете не определяли движения вводимого в просвет ствола физиологического раствора. При введении склерозирующей пены не отмечали ее распространения по перфоранту в систему глубоких вен.
3. Профилактика осложнений после проведения ПСТ.
3.1. Чрескожное пункционное удаление кло-тов. Возникновение клотов после ПСТ отмечали в 11 (16,2% в совокупной выборке) случаев, из них единичных - в 9 (13,2%), множественных (2-3) - в 2 (3,0%). В 8 (11,7%) случаях пациенты предъявляли жалобы на локальную болезненность (2-4 балла по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли), 3 (4,4%) клоты были бессимптомными и выявлены как находка при контрольном осмотре. Клоты эхографически визуализировались как ограниченные венозные сегменты, содержащие в просвете гипоэхоген-ную массу с гиперэхогенной взвесью, смещающейся при компрессии датчиком. Объем клотов
варьировал от 1 до 7 мл и составил в среднем 2,8±2,6 мл Деклотирование было выполнено путем чрескожной эхоконтролируемой пункции.
3.2. Учитывая, что частой причиной развития осложнений, прежде всего, тромботических, выступает нарушение пост манипуляционного режима, считали необходимым акцентировать внимание пациента на важности его соблюдения. Для этого пациента не только информировали о требованиях к пост манипуляционному режиму, но и проводили подробную профилактическую беседу о механизмах развития тромботических осложнений, роли факторов, их провоцирующих, и о значении профилактических мероприятий, прежде всего, двигательной нагрузки.
При проведении вмешательства по традиционной методике из 31 конечности на 8 (21,6%) после введения первой порции склерозанта в проксимальный сегмент БПВ наблюдали его распространение в притоки, как несостоятельные, так и состоятельные значимого (более 3 мм) диаметра. В случае, если обработку соустья выполняли (37 конечностей), расширенные измененные или неизмененные притоки перекрывались в результате первоочередного введения в них пенного склерозанта, при этом порция пены, вводимая собственно в ствол, в полном объеме достигала СФС. Абсолютный риск рецидива при традиционном подходе составил 0,22, при использовании профилактического комплекса мероприятий - 0,05, ОР составило 4,2 (95% ДИ 0,935-18,671)
Сегментарный дистальный тромбоз глубоких вен наблюдали без применения мер профилактики в 4 (9,7%) случаях, с применением профилактического комплекса - не наблюдали ни в одном случае. При первом контрольном осмотре в сроки 5-8 суток после манипуляции, а также при последующих осмотрах никаких эхографически определяемых последствий обкалывания перфоранта анестетиком не выявлено.
Деклотирование во всех случаях позволило достигнуть лечебного эффекта, негативных последствий манипуляции не наблюдали, при последующих контрольных осмотрах дебетированный участок эхографически не отличался от соседних участков вены. Учитывая литературные данные о повышении риска длительно существующих пигментаций при наличии клотов [218], достоверно меньшее их количество при использовании профилактического комплекса возможно, объясняется выполненным деклотированием.
После ПСТ культю БПВ регистрировали в 29 (93,5%) случаях при выполнении вмешательства по традиционной методике и в 8 34 (91,9%) -при использовании комплекса профилактических мер (р>0,05). В случаях выполнения обработки соустья длина культи была достоверно (р<0,01) меньше, чем без таковой. Обращает на себя внимание, что культя длиной более 30 мм, потенци-
ально являющаяся источником рецидива [225], встречалась достоверно (р<0,05) реже при соблюдении мер профилактики. Так, при традиционном подходе на 7 (29,0%) конечностях определяли культю длиной более 30 мм, из них в 2 (5,4%) случаях при длине культи 70 и 50 мм впоследствии наблюдали реканализацию ствола БПВ.
Таким образом, использование предложенного комплекса профилактических мер позволяет статистически значимо повысить эффективность и безопасность ПСТ.
Выводы
Способом профилактики рецидивов и осложнений является использование комплекса про-
Литература
1. Cavezzi A. Communication preliminar: flebectomia de las varices + espuma sclerosante del del tronco safenico: una propuesta terapeutica innovadora. A. Cavezzi, V. Carigi, P. Buresta [et al.] // FlebolLinfol. - 2008.-V.3.-P.426-428.
2. Chapman-Smith P. Prospective five-year study of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein reflux/ P. Chapman-Smith, A. Browne // Phlebology. - 2009. - V. 24. - P. 183-188.
3. Coleridge-Smith P. Chronic Venous Disease Treated by Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy / P. Coleridge-Smith // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2006. - V. 32. - p. 577-583.
4. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis/ R. van den Bos, Arends L., Kockaert M. [et al.] // Vase. Surg. - 2009. - V. 49. - P. 230-239.
5. Enzler M. A. A new gold standard for varicose vein treatment?/ M. A. Enzler, R. R. van den Bos // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2010. - V. 39(1). - P. 97-98.
6. Falaschi G. Relevant factors affecting the outcome of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein / G. Falaschi, F. Giannelli, R. M. Lova // Veins and Lymphatics. - 2013. -V.2.- 55-59.
7. Hamel-Desnos C. Foam echosclerotherapy by puncture direct injection: technique and quantities // C. Hamel-Desnos, B. Guitas, S. Jousse [et al.] // J. Mai. Vase. - 2006. -V.31.-P. 180-189.
8. McBride K. D. Changing to endovenous treatment for varicose veins: How much more evidence is needed / K. D. McBride //The surgeon. - 2011. - V. 9. - P. 150-159.
9. Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance/ K. A. Myers, D. Jolley, A. Clough, J. Kirwan//Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2007. - V. 33(1). — P. 116-121.
10. Parsi K. Catheter-directed sclerotherapy / K. Parsi // Phlebology. - 2009 .-V.24.-P. 98-107.
11. Randomised trial comparing RF, Laser, Foam sclerotherapy and Stripping in varicose veins / M. Lawaetz, L. H. Rasmussen, L. Bjoern [et al.] // 11th Meeting of the European Venous Forum 24-26 June 2010, Antwerp, Belgium. - P. 27.
12. Rathbun S. Efficacy and safety for endovenous foam sclerotherapy: meta-analysis for treatment of venous disorders/Rathbun S., NorrisA., Stoner J. // Phlebology. - 2012. -V.27.-P. 105-117.
13.The care of patients with varicose veins andassociated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum / P. Gloviczki, A. J. Comerota, M. C. Dalsing [et al.]//J. Vase. Surg. - 2011. -V. 53. -p. 2-48.
филактических мер, осуществляемых на этапах до лечения, в ходе и после ПСТ.
Применение предложенного профилактического комплекса позволило достоверно (р<0,05) снизить риск рецидивов ВБНК в 4,17±0,76 раза, сократить среднюю длину культи БПВ с 33,9±16,6 мм до 17,9±9,6 мм (р<0,01), и снизить риск формирования значимой культи БПВ (более 3 см) как потенциального источника рецидивов (Р<0,01).
Комплексное применение предложенных профилактических мероприятий позволило во всех случаях избежать развития тромботических осложнений и экстравазации склерозирующей пены.
References
1. Cavezzi A. Communication preliminar: flebectomia de las varices + espuma sclerosante del del tronco safenico: una propuesta terapeutica innovadora. A. Cavezzi, V. Carigi, P. Buresta [et al.] // FlebolLinfol. - 2008.-V.3.-P.426-428.
2. Chapman-Smith P. Prospective five-year study of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein reflux/ P. Chapman-Smith, A. Browne // Phlebology. - 2009. - V. 24. - P. 183-188.
3. Coleridge-Smith P. Chronic Venous Disease Treated by Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy / P. Coleridge-Smith // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2006. - V. 32. - p. 577-583.
4. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis / R. van den Bos, Arends L., Kockaert M. [et al.] H Vase. Surg. - 2009. - V. 49. - P. 230-239.
5. Enzler M. A. A new gold standard for varicose vein treatment?/ M. A. Enzler, R. R. van den Bos // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2010. - V. 39(1). - P. 97-98.
6. Falaschi G. Relevant factors affecting the outcome of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein / G. Falaschi, F. Giannelli, R. M. Lova H Veins and Lymphatics. - 2013. -V.2.- 55-59.
7. Hamel-Desnos C. Foam echosclerotherapy by puncture direct injection: technique and quantities // C. Hamel-Desnos, B. Guitas, S. Jousse [et al.] // J. Mai. Vase. - 2006. -V.31.-P. 180-189.
8. McBride K. D. Changing to endovenous treatment for varicose veins: How much more evidence is needed / K. D. McBride //The surgeon. - 2011. - V. 9. - P. 150-159.
9. Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins: medium-term results assessed by ultrasound surveillance/ K. A. Myers, D. Jolley, A. Clough, J. Kirwan//Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2007. -V. 33(1). — P. 116-121.
10. Parsi K. Catheter-directed sclerotherapy / K. Parsi // Phlebology. - 2009 .-V.24.-P. 98-107.
11. Randomised trial comparing RF, Laser, Foam sclerotherapy and Stripping in varicose veins / M. Lawaetz, L. H. Rasmussen, L. Bjoern [et al.] // 11th Meeting of the European Venous Forum 24-26 June 2010, Antwerp, Belgium. - P. 27.
12. Rathbun S. Efficacy and safety for endovenous foam sclerotherapy: meta-analysis for treatment of venous disorders/Rathbun S., NorrisA., Stoner J. // Phlebology. - 2012. -V.27.-P. 105-117.
13.The care of patients with varicose veins andassociated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum / P. Gloviczki, A. J. Comerota, M. C. Dalsing [et al.]//J. Vase. Surg. - 2011. -V. 53. -p. 2-48.
