CC BY
49УДК 616.596-002.828: 615.035.4:615.282
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА ОНИХОМИКОЗА СТОП ПРОТИВОГРИБКОВЫМ 5% ЛАКОМ С АМОРОЛФИНОМ
Котрехова Л.П. (доцент кафедры)*, Цурупа Е.Н. (аспирант, врач-дерматовенеролог), Чилина Г.А. (зав. лаб.), Шульгина М.В. (зам. директора по научной работе), Соколова Е.Д. (доцент кафедры)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2018
Цель работы - доказать эффективность профилактического (противорецидивного) лечения онихомикоза стоп, предусматривающего применение лака с 5% аморолфином (Лоцерилом) 1 раз в 7 дней на протяжении трех лет с аппаратной подчисткой ногтевых пластинок 1 раз в 3 месяца.
По дизайну исследование было одноцентровым, проспективным, рандомизированным, открытым и сравнительным. Проверяли гипотезу, что профилактическое лечение уменьшает риск развития рецидива у больных онихомикозом стоп, получавших ранее эффективную антифунгальную терапию (системную или комбинированную). В обследование было включено 543 пациента в возрасте от 18 лет до 91 года (55,7±18,2 лет; медиана - 57 лет; 242 мужчины и 301 женщина).
Исследование закончили 537 больных: 246 человек, получавших профилактическую терапию 5% лаком с амолорфином (Лоцерилом), и 291 пациент, не получавший профилактического лечения. В конце исследования на 216 неделе (36 месяцев) рецидив был зафиксирован у 15,9% (ДИ 10,9-20,8; 39 из 246) больных из группы профилактической терапии и у 41,9% (ДИ 35,8-49,7; 122 из 291) - из группы наблюдения (р<0,0001).
Рецидив онихомикоза у пациентов, получавших профилактическое лечение 5% лаком с аморолфином (Лоцерил) 1 раз в неделю, развивался реже и позднее, чем у лиц, которые не получали профилактической терапии лаком, а только проводили регулярную гигиеническую обработку стоп. Применение противогрибкового лака для профилактики онихомикоза стоп уменьшает риск развития рецидива в 2,6раза.
Ключевые слова: онихомикоз стоп, профилактика, аморолфин
PROPHYLAXIS OF RELAPSE OF TOENAILS ONYCHOMYCOSIS WITH NAIL LACQUER 5% AMOROLFINE
Kotrekhova L.P. (associate professor of the department), Tsurupa E.N. (postgraduate student, dermatovenerologist), ^iNna G.A. (head of the laboratory), Shulgina M.V. (deputy director for scientific work), Sokolova E.D. (associate professor of the department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
©Collective of authors, 2018
The aim of the work was to prove the effectiveness of preventive (anti - relapse) treatment of toenail onychomycosis, providing the use of nail lacquer with 5% amorolfin (Loceryl) 1 time in 7 days for three years and pedicure 1 time every 3 months.
By design the study was single-center, prospective, randomized, open and comparative. We tested the hypothesis that the prophylactic treatment reduced the risk of recurrence in patients with toenail onychomycosis, previously receiving the effective antifungal therapy (systemic or combined).
* Контактное лицо: Котрехова Любовь Павловна,
e-mail; [email protected]
The examination included 543 patients aged 18 to 91 years (55,7±18,2 years; median age - 57 years; 242 men and 301 women).
537 patients completed the study: 246 patients who received preventive therapy with 5% nail lacquer with amolorphine (Loceryl) and 291 patients who did not receive preventive treatment. At the end of the study at week 216 (36 months) recurrence was recorded in 15,9% (CI 10,9 to 20,8 per; 39 of246) of patients of preventive care group and in 41,9% (CI 35,8-49,7; 122 of 291) of patients from the observation group (p<0,0001).
Relapse of onychomycosis in receiving preventive treatment patients with amorolfine (Loceryl) 1 time once a week developed less frequently and later than in persons who have not received preventive treatment with nail lacquer, but only carried out the regular hygienic treatment of feet. Amorolfine nail lacquer applied once weekly in combination with pedicure every 3 months for 3 years reduced the risk of recurrence of toenail onychomycosis by 2,6 times compared to pedicure only
Key words: атогоШпе, nail lacquer, toenail onychomycosis, prophylaxis
Проблема терапии онихомикоза стоп, несмотря на внедрение в широкую практику современных системных антифунгальных препаратов, остается актуальной. Связано это, во-первых, с особенностью анатомического строения ногтей, их низкой проницаемостью для топических антифунгальных средств, а, во-вторых, с тем, что применяемые системные антимикотики для лечения онихомикоза часто оказываются неэффективными из-за ряда причин, ограничивающих их поступление в зоны ногтя, пораженные микромицетами [1]. Грибковое поражение ногтей составляет 50% от всех заболеваний ногтей [2, 3], а эффективность системной антифунгальной терапии, как правило, не превышает 80% (Elewski B.E., 2000). Отметим, что даже после успешно завершенного лечения сохраняется риск развития рецидива заболевания. При этом чаще возникают рецидивы после терапии онихомикоза стоп. По результатам исследования, проведенного A. Tosti и соавторами и представленного на митинге Швейцарской ассоциации дерматовенерологов в Лозанне в 1998 г., было установлено, что на первом году после завершения терапии рецидив онихомикоза развился у 9,3% больных, успешно завершивших лечение; через два года - у 19,4%, а через 3 года - у 22,2%. Авторы отметили, что чаще развивался рецидив онихомикоза стоп.
По результатам ежегодных статистических отчетов микологической клиники нами было выявлено, что 56% из 848 пациентов с онихомикозом стоп, обратившихся за медицинской помощью, ранее получали антифунгальную терапию. Причиной повторных обращений у этой группы больных был рецидив онихомикоза стоп. Достоверно эффективных методов вторичной профилактики онихомикоза стоп на сегодняшний день описано немного. Sigurgeirsson B. с соавторами в 2010 г. опубликовали результаты профилактического лечения онихомикоза стоп лаком Лоцерил (действующее вещество - аморолфин). При его применении дважды в неделю в течение 12 месяцев рецидив онихо-микоза был диагностирован у 8,3% пациентов, а через 36 месяцев - у 29,1%. В то же время у лиц, которым профилактики не проводили, рецидив через 12 месяцев был зарегистрирован у 31,8%, а через 36 месяцев - у 50,0% [4]. Также за последнее время появились сообщения о профилактическом применении циклопи-рокса и других местных антифунгальных лекарственных средств [5], однако все проведенные исследования были малочисленными, и снижение риска рецидивов при профилактическом лечении было недостаточно статистически значимым.
Нами для профилактики онихомикоза был разработан метод сочетанного применения противогрибкового лака для ногтей с аморолфином и аппаратной обработки стоп. Приводим результаты исследования эффективности этого метода.
Цель исследования - показать эффективность профилактического (противорецидивного) лечения онихомикоза стоп, предусматривающего применение лака с 5% аморолфином (Лоцерила) 1 раз в 7 дней на протяжении трех лет с аппаратной подчисткой ногтевых пластинок 1 раз в 3 месяца.
МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ
Исследование проводили в рамках диссертационной работы Л.П. Котреховой на соискание ученой степени доктора медицинских наук с января 2010 г. по декабрь 2014 г. Протокол исследования был одобрен на заседании Локального этического комитета ГОУ ДПО СПб МАПО в январе 2008 г. По дизайну исследование было одноцентровым, проспективным, рандомизированным, открытым и сравнительным.
В результате изучения проверяли гипотезу, что профилактическое лечение онихомикоза стоп позволяет уменьшить частоту рецидивов у больных они-хомикозом стоп, получавших ранее эффективную системную терапию.
Критериями включения пациентов в исследование были: подписание информированного согласия, возраст - от 18 лет и старше, успешно пролеченный онихомикоз стоп, эффективность терапии которого была подтверждена отрицательными результатами троекратных микологических исследований (прямой микроскопией с 10% раствором КОН и посева на среду Сабуро).
Критерии исключения из исследования: отсутствие информированного согласия, возраст - меньше 18 лет, отсутствие клинического или микологического выздоровления, беременность и лактация, алкогольная и наркотическая зависимости, непереносимость компонентов изучаемого препарата (аморолфина).
Протокол исследования предполагал скрининго-вый визит и 7 плановых визитов пациентов. В случае развития рецидива онихомикоза проводили внеплановый визит. На первом визите (скрининге) больной подписывал информированное согласие и подвергался физикальному осмотру, проверке соответствию критериям включения и исключения, забору ногтевых пластинок для микологических исследований (Рис. 1).
Скрининг Период лечения
1 Группа профилактического лечения:
I Лак с аморолфином 1 раз в неделю + гигиенический
I педикюр п=246
Группа наблюдения: гигиенический педикюр n=291
В1;-1 В2; 0 В3;6 В4; 12 В5; 18 В6; 24 В7; 30 В8; 36
Визшы, месяцы
Рис. 1. Дизайн исследования.
Второй визит проходил после первого через 2-4 не-
дели (после получения результатов микологических исследований), где повторно проверяли соответствие пациента критериям включения и исключения, после чего выполняли процедуру рандомизации при помощи программы генератора случайных чисел (Statistica 5.5) и больного распределяли в одну из исследуемых групп. Пациенты первой группы (лечения) получали профилактическую терапию противогрибковым лаком с аморолфином (Лоцерил), который они самостоятельно наносили 1 раз в 7 дней, также им проводили гигиенический аппаратный педикюр 1 раз в 3 месяца. Пациентам второй группы (наблюдения) выполняли только гигиенический аппаратный педикюр 1 раз в 3 месяца. Всем больным из группы лечения выдавали дневники наблюдения, где они должны были отмечать нанесение лака и нежелательные явления в случае их развития.
Последующие визиты (третий, четвертый, пятый, шестой, седьмой, восьмой) проходили через 6 месяцев от предыдущего. На них осматривали ногтевые пластинки пациентов, осуществляли забор ногтевых пластинок для микологического исследования, проверку дневников и фиксирование нежелательных явлений при применении лака с аморолфином (Лоцерил). На внеплановом визите, который проводили в случае развития рецидива ранее очередного запланированного визита, больным делали забор ногтевых пластинок для микологического исследования, проверяли дневники и фиксировали нежелательные явления при применении лака с аморолфином (Лоцерил). В случае развития рецидива, после подтверждения его микологическими методами, пациента считали закончившим исследование и назначали необходимую антифунгальную терапию онихомикоза.
После расчета необходимого объема изучаемых групп больных при мощности исследования на уровне 90%, уровне статистической значимости 0,05 и стандартизованном различии 0,4 для участия в исследовании, в соответствии с критериями включения и исключения, было отобрано 537 человек. Полученные в процессе анализа клинические данные обрабатывали c использованием STATISTICA for Windows (версия 5.5, лицензия №AXXR402C29502 3FA). Применяли следующие методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных, оценку соответствия закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, сопоставление частотных характеристик качественных показателей с помощью непараметрических методов Хи-квадрат Пирсона, при его неустойчивости использовали Хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса (для малых групп), двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test). Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с применением критериев Манна-Уит-ни. Различие величин считали достоверным при уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование было включено 543 больных в возрасте от 18 года до 91 года (55,7±17,8 лет; медиана - 57 лет; 242 мужчины и 301 женщина), которые были распределены в две группы случайным образом. В первую группу (лечения) вошли 248 человек в возрасте от 18 года до 88 лет (56,4±17,9 лет; медиана - 57): 114 муж-
чин (45,9%) и 134 женщины (54,1%), которым была назначена профилактическая терапия по методике, описанной ранее. Вторую группу (наблюдения) составили 295 человек в возрасте от 18 до 91 года (55,3±17,8 лет; медиана - 57 лет): 128 мужчин (43,3%) и 167 женщины (56,7%), которые лечения не получали, а находились под наблюдением. Различий по полу (х2; р=0,54) и возрасту (1 - тест; р=0,60) в группах не было. Группы были равнозначными по количеству распределенных в них больных: без какой-либо сопутствующей патологии (х2; р=0,49), с сахарным диабетом (х2; р=0,48), с метаболическим синдромом (х2; р=0,09), недостаточностью кровообращения (х2; р=0,30). Так, в первую группу вошли: 99 (39,9%) пациентов без соматической патологии, 48 (19,4%) - с сахарным диабетом, 12 (4,8%) - с метаболическим синдромом, 89 (35,8%) - с недостаточностью кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей; во вторую группу: 127 (43,0%) -без соматической патологии, 50 (16,9%) - с сахарным диабетом второго типа (СД), 25 (8,5%) - с метаболическим синдромом (МС), 93 (31,5%) - с недостаточностью кровообращения (НК) в дистальных отделах нижних конечностей (табл. 1).
Таблица 1
Общая характеристика исследуемых групп
Пациенты Группа профилактической терапии:аппаратный педикюр + лак аморолфин (п=246) Группа наблюдения; аппаратный педикюр (п=291)
Пол, мужчины (п, %) 114; 45,6% 128; 43,3%
Возраст (года) 56,4 ± 17,9 55,3 ± 17,8
Без сопутствующей патологии 99; 39,9% 127; 43,0%
Сахарный диабет (п, %) 48; 19,4% 56; 16,9%
Метаболический синдром (п. %) 12; 4,8% 25; 8,5%
Недостаточность кровообращения в дистальных отделах конечностей (п, %) 89; 35,8% 93; 31,5%
Примечание: статистических различий по всем параметрам между группами не было, р>0,05
Исследование закончили 246 больных первой группы и 291 - второй группы. Из исследования по личному желанию выбыли 2 пациента из первой группы и 4 - из второй группы. Прекращения лечения из-за развития нежелательных явлений не отмечали (Рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов по исследуемым группам.
К концу 54 недели (12 месяцев) от начала наблюдения развитие рецидива выявили у 6,9% (95% доверительный интервал (ДИ) 3,4-11,6; 17 из 246) пациентов, получавших профилактическую терапию аморол-фином (Лоцерилом), а в группе лиц без профилактического лечения - у 25,1% (ДИ 19,3-30,6; 73 из 291) (х2=31,6; р<0,0001). На 108 неделе (24 месяца) от начала исследования рецидив развился у 10,5% (ДИ 6,2-14,7;
26 из 246) больных, а в группе наблюдения - у 37,4% (ДИ 31,5-43,3; 109 из 291) (х2=47,9; р<0,0001). В конце изучения на 216 неделе (36 месяцев) рецидив был зафиксирован у 15,9% (ДИ 10,9-20,8; 39 из 246) человек, получавших профилактическую терапию аморолфи-ном (Лоцерилом), и у 41,9% (Ди 35,8-47,9; 122 из 291) больных группы наблюдения (х2=43,2; р<0,0001). Относительный риск развития рецидива онихомикоза в группе пациентов, не получавших профилактической терапии лаком с аморолфином (Лоцерил), составил 1,7 (табл. 2).
Таблица 2
Частота рецидива онихомикоза стоп в зависимости от
профилактической терапии
Визиты (В)
Больные/Рецидивы В4, неделя 54 п,% (ДИ%) В6, неделя 108 п,% (ДИ%) В8, неделя 216 п,% (ДИ%)
Группа профилактической терапии;аппаратный педикюр + лак аморолфин (п=246) 17; 6,9% (3,4-11,6%) 26; 10,5% (6,2-14,7%) 39; 15,9% (30,9-20,8%)
Группа наблюдения; аппаратный педикюр (п=291) 73; 25,1% (19,3-0,6%)* 109; 37,4% (31,5-43,3%)* 122; 41,9% (35,8-47,9%)*
Примечание: * - х2; р<0,05 между исследуемыми группами.
Временной интервал от начала исследования до развития рецидива в первой группе больных с развившимся рецидивом (39 человек) колебался от 8 до 216 недель и, в среднем, равнялся 82,5 недель (медиана - 68 недель; 25%о-75%о интерквартильный размах - 45-118), а во второй группе (122 человека) этот отрезок времени был равен 52,9 недели (медиана - 27,5 недель; 25%о-75%о интерквартильный размах - 12-86) и колебался от 4 до 216 недель. Выявленные различия временных интервалов были статистически значимы (критерий и, р=0,00039).
Нами проанализирована связь развития рецидива с некоторыми соматическими заболеваниями, являющимися факторами риска развития онихомикоза. Установлено, что у больных с НК, получавших профилактическую терапию, рецидив онихомикоза возникал достоверно реже - 17,9% (7 из 39 случаев), чем у лиц с недостаточностью кровообращения из группы наблюдения - 40,9% (50 из 122 случая) (х2=6,9; р=0,008). Такую же тенденцию отмечали и у больных сахарным диабетом второго типа. Рецидив диагностировали достоверно чаще у пациентов с СД в группе наблюдения (х2=4,3; р=0,04). Так, при профилактическом применении лака с аморолфином рецидив был зафиксирован у больных СД в 20,5% (8 из 39) случаев; в группе лиц, которым профилактическое лечение не проводили, - в 38,5% (47 из 122).
Отметим, что не выявили достоверного различия между частотой развития рецидива онихомикоза у соматически здоровых пациентов и у больных с метаболическим синдромом обеих групп.
Таким образом, можно сделать вывод, что рецидив онихомикоза у пациентов, получавших профилактическое лечение 5% лаком с аморолфином (Лоцерил) 1 раз в неделю, развивался реже и позднее, чем у лиц, которые не получали профилактической терапии лаком, а только проводили регулярную гигиеническую обработку стоп.
ОБСУЖДЕНИЕ
Одним из способов повышения эффективности антифунгальной терапии является применение комбинированных методов, подразумевающих одномоментное назначение двух антимикотиков системного и местного действия. В качестве противогрибкового средства системного действия обычно применяют один из трех антимикотиков - тербинафин, итрако-назол или флуконазол. Местно используют один из антифунгальных лаков, содержащих аморолфин или циклопирокс. Лекарственная форма - лак для ногтей и вспомогательные вещества этих препаратов обеспечивают их фиксацию на ногте и способствуют эффективному проникновению в ногтевую пластинку и созданию необходимой МИК для большинства возбудителей онихомикоза. Эффективность применения антифунгальных лаков была доказана многоцентровыми рандомизированными клиническими испытаниями, в отличие от эффективности участившегося в России использования других лекарственных форм антифунгальных препаратов (растворов, кремов и мазей) (Lecha M., 2001; Baran R., Feuilhade M., et al., 2000; Baran R., Kaoukhov A. 2005). Полная санация ногтевой пластинки (микологическое и клиническое выздоровление) предупреждает развитие рецидивов после окончания лечения. Так, добавление лака аморолфин к системным антимикотикам итраконозолу или терби-нафину позволяет увеличить эффективность терапии на 25-35% (Lecha M., 2001; Baran R., Feuilhade M., et al. 2000). Наилучший противорецидивный эффект обеспечивает применение тербинафина, в том числе и в сочетании с лаком, содержащим аморолфин [6].
В настоящее время одной из важных проблем терапии онихомикоза стоп является высокий риск развития его рецидива, который наиболее часто возникает у людей пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих сахарным диабетом, метаболическим синдромом, недостаточностью кровообращения в дистальных отделах нижних конечностей (Scher R.K., Baran R., 2009). Для предупреждения развития рецидива требуется разработка методов вторичной профилактики онихомикоза стоп. Несмотря на то, что этой проблеме уделяют большое внимание, в основном, все мероприятия вторичной профилактики сводятся к гигиене кожи и ногтей стоп, дезинфекции обуви, коррекции состояний и лечению соматических заболеваний, предрасполагающих к развитию онихомикоза стоп (Руковишникова В.М., 1999). Современных методов медикаментозной профилактики онихомикоза стоп с доказанной эффективностью немного. Все исследователи сходятся во мнении, что необходим комплексный подход для решения этой проблемы. Как перспективное направление рассматривают применение наружных антифунгальных средств с хорошей проникающей способностью во все анатомические структуры ногтя, к которым относятся лаки [7-9].
Особую сложность для подбора терапии представляют случаи, когда из участка грибкового поражения одной локализации выделяется несколько возбудителей. Частота встречаемости этих случаев возросла [10]. Для санации таких ногтей требуется местный анти-микотик широкого спектра действия, оказывающий фунгицидное действие на большинство возбудителей онихомикоза. Этими свойствами обладает антимико-
тик широкого спектра действия аморолфин - действующее вещество противогрибкового лака Лоцерил. In vitro его минимальная ингибирующая концентрация (МИК) по отношению к дерматомицетам составляет от 0,01 до 0,08 ^g мл-1, для Candida spp. - 0,5-16,0 ^g мл-1, для плесневых микромицетов: Scopulariopsis spp. и Acremonium spp. - 0,5-4,0 и 2,0 -8,0 ^g мл-1 соответственно [11]. При нанесении на ногтевую пластинку создается концентрация, в десятки раз превышающая МИК.
При сочетании подногтевого гиперкератоза и они-холизиса формируется большое количество заполненных воздухом полостей, в которых артроспоры грибов могут существовать в жизнеспособном состоянии многие недели и месяцы. Так как эти споры не контактируют с окружающим их кератином, они могут подвергнуться воздействию противогрибковых препаратов только при возможности их диффузии через воздушное пространство. Дериваты морфолина (главным образом, аморолфин) способны демонстрировать их фунгицидный эффект на расстоянии 10 мм без прямого контакта с грибами. Этот эффект относится к феномену сублимации - переходу вещества из твердого состояния сразу в газообразное, минуя жидкое. Аморолфин легко проникает в полости и канальца ногтевой пластинки и, благодаря способности к сублимации, достигает противоположной стороны, сохраняя при этом фунгицидные свойства и приводя споры грибов к гибели (Polak A., et al. 2004). Таким образом, аморолфин, обладая феноменом сублимации, способен создавать фунгицидные ингибирующие зоны как на поверхности ногтей, так и в полостях ногтя и под-ногтевом пространстве, образовывающихся в результате онихолизиса.
Одного флакона (2,5 мл) лака Лоцерил было достаточно для 75 аппликаций. При нанесении лака 1 раз в неделю на один ноготь требуется 4 аппликации в месяц. Таким образом, если было поражено, к примеру, 3 ногтя, то упаковки Лоцерила 2,5 мл хватает на 6 месяцев профилактики (3 ногтя х 4 аппликации в месяц = 12 аппликаций в месяц). Упаковки 5 мл, в среднем, хватает на 150 аппликаций или на год профилактики при поражении 3 ногтей. Подготовка ногтевой пластинки для нанесения лака имеет большое значение для его лучшего проникновения. Более 10 лет в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина при лечении больных онихомикозом применяют аппаратную подчистку ногтей, в результате которой, максимально, как это, возможно, удаляются все видимо пораженные участки ногтевой пластинки. Нами отмечено, что такая подготовка ногтей перед проведением антифун-гальной терапии обеспечивает лучшее проникновение противогрибкового лака в пораженные ногти, и это, в свою очередь, повышает эффективность антифунгаль-ной терапии онихомикоза стоп.
Рецидив онихомикоза, в среднем, происходит через 3 года после окончания терапии. Продолжение лечения необходимо для полного уничтожения артроспор, так как они могут начать размножаться после состояния покоя. Лак аморолфин имеет преимущества перед системными противогрибковыми препаратами, так как: препятствует адгезии спор грибов на ногтевой пластинке, таким образом, предотвращая реинфици-рование на начальном этапе; путем увеличения ги-
дратации ногтевой пластинки за счет окклюзионных свойств предотвращает образование и выживаемость резистентных спор грибов; благодаря способности к сублимации образует ингибирующие фунгицидные зоны в полостях и канальцах, возникающих при под-ногтевом гиперкератозе, приводя споры грибов к гибели.
Одной из важных составляющих успешного лечения онихомикоза является комплаентность, которая достаточно высока при использовании лака с 5% амо-ролфином. Его применение с частотой 1 раз в неделю и возможность совместного применения с косметическим лаком делают привлекательным для больного такой вариант лечения. В недавно проведенном B. Sigurgeirsson и соавторами исследовании показано, что косметический лак для ногтей, нанесенный поверх лака с 5% аморолфином, не влиял на противогрибковую активность аморолфина и не мешал проникновению последнего в ногтевую пластинку [12]. Большинство участников исследования (88%) положительно отметили совместное применение косметического лака с противогрибковым лаком с целью маскировки пораженных ногтей стопы. На наш взгляд, возможность совместного применения косметического и лечебного лаков для ногтей является чрезвычайно актуальной, особенно в летнее время, когда пациенты из-за низкой эстетики ногтей при онихомикозе ограничивают себя в ношении открытой обуви. Эстетические изменения
ногтей, боязнь заразить близких значительно ухудшают качество жизни больных онихомикозом любой локализации [12].
Представленные результаты проведенного исследования эффективности профилактического лечения онихомикоза стоп лаком с 5% аморолфином 1 раз в неделю свидетельствуют о возможности использования этого метода с целью снижения уровня риска рецидива этого заболевания, в первую очередь, у больных групп риска. Своевременное предупреждение развития рецидива онихомикоза стоп у больных сахарным диабетом и с недостаточностью кровообращения дает возможность уменьшить вероятность развития у них тяжелых осложнений таких, как диабетическая стопа, рожистое воспаление, тромбофлебиты.
ВЫВОДЫ
После успешно завершенного лечения частота рецидива онихомикоза может достигать 56%.
Назначение противорецидивной терапии лаком, содержащим 5% аморолфин (Лоцерил), 1 раз в неделю в сочетании с аппаратной подчисткой ногтей в течение 3 лет снижает в 2,6 раз риск возникновения рецидива онихомикоза стоп.
Своевременное предупреждение развития рецидива онихомикоза стоп у больных сахарным диабетом и с недостаточностью кровообращения в дистальных отделах конечностей позволяет уменьшить вероятность развития у них тяжелых осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Baraldi A., Jones S.A., Guesne S., et al. Human nail plate modifications induced by onychomycosis: implications for topical therapy. Pharm. Res. 2015; 32: 1626-1633.
2. Hay R.J. Onychomycosis: a proposed revision of the clinical classification. J. Am. Acad. Dermatol. 2011; 65: 1219-1227.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. М.: ООО «Бином-пресс», 2008: 440 с. [Sergeev A.Yu., Sergeev Yu.V. Gribkovyie infektsii. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: OOO "Binom-press", 2008: 440 s. (in Russ)].
4. Sigurgeirsson B., Olafsson J.H. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2010; 24 (8): 910-915.
5. Shemer A., Gupta A.K., Kamshov A., et al. Topical antifungal treatment prevents recurrence oftoenail onychomycosis following cure. Dermatologic Therapy. 2017; e12545.
6. Qiang Y. Z., LiX.J., Dan L. A meta-analysis comparing long-term recurrences oftoenail onychomycosis after successful treatment with terbinafine versus itraconazole. J. Dermatolog. Treat. 2012; 23 (6): 449-452.
7. Zeichner J.A., Stein G.L., Korotzer A. Penetration of ((14)C)-efinaconazole topical solution, 10%, does not appear to be influenced by nail polish. J. Clin. Aesthet. Dermatol. 2014; 7: 34-36.
8. Olafsson J.H. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2010; 24 (8): 910-915.
9. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. Издание третье дополненное и переработанное. СПб., 2017: 335 с. [Klimko N.N. Mikozy: diagnostika i lechenie. Rukovodstvo dlya vrachej. Izdanie trete dopolnennoe i pererabotannoe. SPb., 2017. - 335 s. (in Russ)].
10. Кубанов A.A., Фриго Н.В. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации. Вестник дерматологии и венерологии. 2007; 4: 6-11. [Kubanov A.A., Frigo N.V. Rezul'taty mnogocentrovogo skriningovogo issledovaniya ehtiologicheskoj struktury vozbuditelej onihomikoza v Rossijskoj Federacii. Vestnik dermatologii i venerologii. 2007; 4: 6-11. (in Russ)].
11. Seidl H.P., Jäckel A., Müller J., et al. Sporicidal effect of amorolfine and other antimycotics used in the therapy of fungal nail infections. Mycoses 2015; 58: 610-619.
12. Sigurgeirsson B., Ghannoum M. A., Osman-Ponchet H., et al. Application of cosmetic nail varnish does not affect the antifungal efficacy of amorolfine 5% nail lacquer in the treatment of distal subungual toenail onychomycosis: results of a randomized active-controlled study and in vitro assays. Mycosis 2016; 59 (5): 319-326.
Поступила в редакцию журнала 23.04.2018
Рецензент: О.Б. Немчанинова
at у
