CC BY
42
Профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска в первые два года жизни: актуальность, эффективность, вопросы организации
Е.С. Кешишян
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Prevention of respiratory syncytial virus infection in high risk infants in the first two years of life: relevance, effectiveness, organizational issues
E.S. Keshishyan
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Важной проблемой ведения недоношенных детей в постнеонатальном периоде служит их частая респираторная заболеваемость. Особенно опасной является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, возможности лечения которой ограничены. В связи с этим на первый план выходит ее профилактика, что отражено в современных международных руководствах. Паливизумаб — единственный в мире препарат для пассивной иммунопрофилактики респираторно-синтити-альной вирусной инфекции у детей из групп высокого риска. Эффективность и безопасность препарата подтверждаются результатами международных и российских исследований. В статье представлены данные по эффективности профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска ее тяжелого течения в постнеонатальном периоде. Обсуждаются вопросы организации проведения пассивной иммунизации недоношенных детей. Важными факторами успеха программ иммунизации является учет всех детей из групп риска, профессиональное консультирование родителей, а также установление потока пациентов для получения первой и последующих иньекций паливизумаба в назначенных для этого лечебно-профилактических учреждениях.
Ключевые слова: недоношенный ребенок, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, профилактика, паливизумаб (Синагис®).
The frequent occurrence of respiratory infections in preterm neonates is an important problem of their postneonatal management. Respiratory syncytial virus infection, the possibilities of whose treatment are limited, is particularly dangerous. In this connection, its prevention is put at the forefront, which is represented by current international guidelines. Palivizumab is the world's only drug for the passive immunoprophylaxis of respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. The efficacy and safety of the drug are confirmed by the results of international and Russian trials. The paper gives data on the efficiency of prevention of respiratory syncytial virus infection in infants at high risk for its severe course in the postneonatal period. How to organize passive immunization in preterm infants is discussed. Consideration of all high-risk infants, professional counseling of their parents, and determination of patient flows to have the first and subsequent palivizumab injections in appropriate therapeutic-and-prophylactic institutions are important factors for the successful implementation of immunization programs.
Key words: preterm infants, respiratory syncytial virus infection, prevention, palivizumab (Synagis®).
Неонатология как научно-практический раздел педиатрии в последние десятилетия переживает поистине революционные преобразования. Одним из значимых стимулов в этом процессе было решение государства о присоединении к мировому сообществу в плане оценки жизнеспособности плодов и переходу на регистрацию их как новорожденных детей с 22-й недели гестации и при массе тела не менее 500 г. Принятие этого решения повлекло за собой системные преобразования во всей отрасли неонатоло-гии. Реализуется трехступенчатая система оказания помощи при родовспоможении. Практически во всех
© Е.С. Кешишян, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 3:101-107
Адрес для корреспонденции: Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф. рук. Центра коррекции развития детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
регионах страны уже введены или вводятся в строй перинатальные центры, способные оказать помощь роженицам в наиболее тяжелых случаях и располагающие отделениями реанимации новорожденных и этапами их выхаживания. Все эти меры направлены не только на сохранение жизни всех жизнеспособных детей, но и на максимальное снижение частоты инва-лидизирующих состояний впоследствии.
На сегодняшний день уже не требует доказательств тот факт, что недоношенный ребенок, выписываясь из отделений выхаживания, подготовлен по своему состоянию к домашнему уходу. При этом по своей способности к адаптации к внешним воздействиям, по темпам развития и особенностям соматических и неврологических заболеваний такой ребенок очень отличается от доношенных сверстников [1—3].
Абилитация недоношенных детей, особенно детей, родившихся с низкой и экстремально низкой
массой тела, детей, перенесших в неонатальном периоде тяжелые заболевания, нуждавшихся в реанимационной поддержке, а также детей с различными формами поражения нервной системы и ней-росенсорного аппарата представляет собой сложное и новое знание на стыке неонатологии, педиатрии, неврологии. Очевидно, что их наблюдение только в амбулаторно-поликлинической сети неэффективно, в связи с отсутствием достаточного опыта ведения таких детей у участковых педиатров и неврологов.
Это явилось обоснованием для широкого развития в нашей стране новой структуры медицинского обслуживания недоношенных детей, которую условно можно назвать (по аналогии с западным названием) «отделением последующего наблюдения» — «РэИо^р». С каждым годом необходимость создания таких подразделений при перинатальных центрах или областных детских больницах становится все очевиднее.
Одной из важных проблем при ведении недоношенных детей в постнеонатальном периоде является их частая респираторная заболеваемость. Это связано с несколькими факторами. Во-первых, иммунная защита, особенно противовирусная, у таких детей существенно снижена. Во-вторых, дети, родившиеся недоношенными, чаще, чем доношенные дети, посещают медицинские учреждения с большим скоплением людей, а значит риск контакта с распространителями воздушно-капельных инфекций у них значительно выше [2, 3]. С учетом особенностей морфофункцио-нального состояния бронхолегочной системы недоношенного ребенка, высокой частоты проявлений бронхолегочной дисплазии, а значит склонности к спазму бронхов и гиперпродукции слизи, особенно опасной для таких детей является респираторно-син-цитиальная вирусная инфекция [4].
Известно, что практически каждый ребенок переносит респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию на протяжении первых двух лет жизни. Большинство заболевших на первом году жизни переносят респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию в виде обструктивного бронхита, брон-хиолита или пневмонии [1]. Группу высокого риска тяжелого течения данной инфекции составляют недоношенные дети, дети с бронхолегочной дисплази-ей и врожденными пороками сердца. Именно у них высок риск развития респираторно-синцитиального вирусного бронхиолита с явлениями тяжелой дыхательной недостаточности, требующего массивной инфузионной и ингаляционной терапии, а в ряде случаев — необходимости подключения искусственной вентиляции легких.
По мировым данным, респираторно-синцити-альная вирусная инфекция является наиболее частой причиной смерти у недоношенных детей в постнео-натальном периоде. Оценка ежегодной смертности в связи с гриппом и данной инфекцией в зависи-
мости от возраста, проводившаяся Национальным центром статистики здравоохранения США ^СШ) на протяжении эпидемических сезонов 1990—1999 гг., показала, что у детей в возрасте до 1 года уровень смертности по причине респираторно-синцитиаль-ной вирусной инфекции в 8,8 раза выше, чем от гриппа (показатель смертности 5,3 и 0,6 на 100 000 паци-енто-лет соответственно) [5].
Возможности лечения респираторно-синцити-альной вирусной инфекции ограничены, поэтому на первый план выходит ее профилактика, что отражено в современных международных руководствах. Разработанные ранее вакцины оказались недостаточно эффективными. Действенной альтернативой стала пассивная иммунизация путем введения препарата паливизумаба (Синагис®), представляющего класс гуманизированных моноклональных антител IgG, специфичных к белку слияния (белок F) респиратор-но-синцитиального вируса с выраженным нейтрализующим и ингибирующим действием на штаммы вирусов подтипов А и В [6]. На сегодняшний день это единственный препарат для специфической иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп высокого риска ее тяжелого течения.
Передовая международная практика свидетельствует о высокой эффективности и хорошей переносимости паливизумаба. Были проведены рандомизированные контролируемые исследования, которые показали значимое снижение частоты госпитализации по поводу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди детей из групп риска, получающих паливизумаб. Одним из примеров является Impact-RSV — мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое проводилось в 139 центрах в США, Канаде и Великобритании в сезон респираторно-синцитиальной вирусной инфекции 1996—1997 гг. В исследование вошли дети, рожденные до 35 нед гестации включительно, не старше 6 мес на момент начала сезона инфекции, а также дети до 2 лет с бронхолегочной дисплазией, которые нуждались в терапии (кислород, диуретики, бронходилатато-ры, кортикостероиды) в течение 6 мес до включения в исследование. Ежемесячные внутримышечные инъекции паливизумаба ассоциировались с 55% снижением частоты госпитализации по поводу респи-раторно-синцитиальной вирусной инфекции среди всех детей из групп риска. Значительное снижение числа госпитализаций в связи с данной инфекцией после проведения иммунопрофилактики наблюдалось и у детей с бронхолегочной дисплазией (на 39%, р=0,038). При этом по числу нежелательных явлений не наблюдалось значительных различий между плацебо и паливизумабом [7].
Результаты метаанализа 10 рандомизированных
Кешишян Е.С. Профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска в первые два года жизни:..
и когортных клинических исследований паливизумаба, включавших в общей сложности около 15 000 детей из групп риска тяжелого течения респиратор-но-синцитиальной вирусной инфекции, свидетельствуют о снижении показателей общей смертности и частоты антигенподтвержденной госпитализации по поводу данной инфекции у детей, которые получили пассивную иммунизацию. Так, у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед отмечено снижение общей смертности более чем в 4 раза. Частота госпитализации по поводу респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у иммунизированных недоношенных детей из той же группы была почти в 3 раза ниже, чем у детей из контрольной группы, которым иммунизация не проводилась [8]. Аналогичные данные были получены и в нашей стране, первоначально в многоцентровом регистрационном исследовании [9], а затем при проведении региональных пилотных исследований, в частности в Москве, в эпидемический сезон 2011—2012 гг. [10].
Таким образом, эффективность препарата при его правильном использовании не вызывает сомнений, как и целесообразность проведения профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска. В первую очередь, это касается детей, в наибольшей степени подверженных данной инфекции. Так, в российской инструкции по медицинскому применению препарата паливиз-умаб выделены следующие показания для иммунизации [6]:
• дети в возрасте до 6 мес, рожденные на 35-й неделе беременности или ранее;
• дети в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних 6 мес (данная терапия может включать в себя дополнительный кислород, системные и/или ингаляционные кортикостероиды, системные и ингаляционные бронходилататоры, диуретики);
• дети в возрасте до 2 лет с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
Учитывая, что тяжелому течению респираторно-синцитиальной вирусной инфекции подвержены не только дети из перечисленных групп, существует возможность расширения показаний в будущем для таких категорий, как дети с муковисцидозом, недоношенные большей массы тела, но длительно находившиеся на искусственной вентиляции легких, дети с синдромом Дауна, нейромышечными болезнями, тяжелыми иммунодефицитами и др. [11—16]. Конечно, для внесения таких изменений в инструкцию требуется проведение дополнительных клинических исследований и формирование существенной доказательной базы.
В большинстве стран мира иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции финансируется государством или страховыми ком-
паниями. Основанием для включения иммунизации в программы государственных гарантий является не только накопленная клиническая база по эффективности и безопасности препарата, но также результаты фармакоэкономического анализа, проводящегося при оценке новых медицинских технологий. В большинстве случаев полученные данные демонстрируют экономическую целесообразность иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска [17, 18]. В целом внедрение программы иммунопрофилактики этой инфекции в практическое здравоохранение требует комплексного подхода и связано с необходимостью одномоментного решения ряда задач.
Во-первых, закупка препарата на эпидемический сезон для одного ребенка требует определенных инвестиций со стороны государства. Поэтому на первоначальном этапе необходимо определиться с категорией детей, планирующихся для включения в программу. В связи с часто встречающимся дефицитом регионального бюджета, в первую очередь, это могут быть дети, у которых риск тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции максимален: глубоконедоношенные дети в возрасте до 6 мес, рожденные до 32-й недели гестации включительно, а также дети с установленным диагнозом бронхолегочной дисплазии в возрасте до 2 лет. В странах с налаженными государственными программами профилактики данной инфекции именно эти группы детей иммунизируются в обязательном порядке. Причем в некоторых случаях дети, рожденные на сроке гестации 28 нед и ранее, включаются в программу, если на момент начала эпидемического сезона им не исполнился 1 год. Также к группе, безусловно подлежащей иммунизации паливизумабом, относятся младенцы с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца в возрасте до 2 лет. Включение таких детей в программу иммунопрофилактики этой инфекции требует участия детских кардиологов.
После определения профилактируемого контингента следует установить количество препарата, необходимое для проведения иммунизации в течение эпидемического сезона респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Дети, рожденные до его начала, получают пять иньекций паливизумаба в течение сезона с периодичностью 1 раз в 30 дней. Причем очень важно создать необходимый титр защитных антител в крови ребенка до того, как начнется эпидемия инфекции. Поэтому рекомендуется делать первую инь-екцию перед началом сезона, т. е. в конце октября — начале ноября в умеренном климате. Если ребенок из группы риска рождается в течение эпидемического сезона респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, он получает первую иньекцию паливизумаба за 3—5 дней до выписки со второго этапа выхажива-
ния и далее ежемесячно до окончания эпидемии, всего от 1 до 4 иньекций в зависимости от месяца рождения. Препарат вводится из расчета 15 мг на 1 кг массы тела, и на сезон на одного младенца требуется в среднем 7,7 флакона паливизумаба с дозировкой 50 мг. Этот показатель подкреплен практическим опытом проведения иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в Москве.
Так как в подавляющем большинстве случаев программа иммунизации требует государственной закупки препарата под конкретного ребенка, возникает необходимость ведения регистра детей, которые планируются для включения в программу. В такой регистр или «лист ожидания» попадают дети из групп риска, рожденные как до начала, так и в течение эпидемического сезона инфекции. При этом данные о конкретном ребенке, вносимые в базу, могут быть самыми разнообразными: пол, дата рождения, контакты родителей, масса тела при рождении, гестационный возраст, осложнения основного и сопутствующего диагнозов. Конечно, большой объем информации усложняет последующий анализ регистра, но при этом такой анализ становится детальнее. В дальнейшем наличие организованной базы детей позволит упростить и упорядочить процесс иммунизации, наладить график визитов родителей с детьми в лечебно-профилактическое учреждение, а также оценить результаты программы иммунопрофилактики. Для этого регистр следует дополнить информацией о ходе иммунизации: параметры ребенка при проведении каждой инъекции, возможные нежелательные явления, включая случаи ОРВИ и госпитализации на фоне профилактики.
Помимо регистра, другим важным фактором при внедрении программы иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции является квалифицированное консультирование родителей специалистами еще в период пребывания ребенка в отделении выхаживания. Кроме предоставления печатных материалов об этой инфекции и о той угрозе, которую несет вирус, до родителей следует донести информацию о возможности защиты, разъяснить необходимость введения паливизумаба данному ребенку и договориться о строгом соблюдении предписанного графика иммунизации.
Важным моментом является то, что пассивная иммунизация принципиально отличается от вакцинации, которая представляет собой введение антигена для стимуляции выработки в организме собственных антител и может приводить к определенному дисбалансу иммунных механизмов у недоношенных детей. Пассивная иммунизация в отличие от активной осуществляется при помощи введения готовых антител, имеет целью быструю компенсацию иммунологической незащищенности организма и не затрагивает иммунитет ребенка. Конечно, грамотное и профес-
сиональное консультирование требует, прежде всего, обучения самих специалистов как навыкам консультирования, так и вопросам, связанным с инфекцией и иммунизацией. Проблемам консультирования в неонатальном стационаре при проведении иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, наиболее частым вопросам со стороны родителей и алгоритму ответов будет посвящена статья в № 4 журнала «Российский вестник перинато-логии и педиатрии».
Следующим важным шагом при внедрении программы иммунопрофилактики респираторно-син-цитиальной вирусной инфекции является решение, где будет проводиться иммунизация после выписки ребенка из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей. Передача препарата в детские поликлиники нецелесообразна, так как число нуждающихся детей в каждой поликлинике будет небольшим. Встанет вопрос о регистрации получения и расхода препарата, его передачи вместе с пациентом (например, при перемене места жительства) и т. д., что повлечет за собой бюрократические проволочки и снижение эффективности иммунопрофилактики в целом.
Использование для целей иммунизации неона-тальных отделений имеет свои плюсы в виде приверженности родителей, их готовности приехать и показать своего ребенка врачу, наблюдавшему его на этапе выхаживания в стационаре. Однако наладить большой поток детей для проведения иммунопрофилактики на базе неонатальных отделений невозможно в связи с отсутствием персонала, который занимался бы исключительно этой проблемой. Придание дополнительных функций на время проведения пассивной иммунизации врачам-неонатологам, постовым или процедурным сестрам нарушает ритм работы, вызывает ненужную суету и раздражение персонала без достижения желаемого эффекта. Как система такой механизм проведения иммунизации неэффективен. Наиболее логичным является передача этих функций «отделениям последующего наблюдения», которые имеют право на получение специализированных препаратов.
Как уже говорилось выше, паливизумаб не является вакциной и представляет собой моноклональное антитело, поэтому для его введения не требуются какие-либо особые условия, кроме соблюдения принципов антисептики. Препарат может быть разведен в любом процедурном кабинете или в специально выделенной комнате. Разведение паливизумаба проводится за 30 мин до предполагаемого введения. Во флакон, содержащий 50 мг препарата, медленно добавляют 0,6 мл стерильной воды для инъекций (в случае дозировки 100 мг объем воды составляет 1 мл) и далее флакон осторожно вращают на протяжении 30 с до полного растворения вещества, избегая
СИНАГИС
ПАЛИВИЗУМАБ
Краткая инструкция по применению препарата Синагис®
Синагис* (паливизумаб). Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения. В 1 флаконе содержится паливизумаб (активное вещество) 50 мг или 100 мг. Регистрационный номер ЛСР-001053/10. Паливизумаб представляет собой гуманизированные моноклональные антитела lgGIK взаимодействующие с эпитопом А антигена белка слияния (белок F) респираторного синцитиального вируса (PCB). Показания к применению. Профилактика тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызванной респираторным синцитиаль-ным вирусом (PCB), у детей с высоким риском заражения PCB, к которым относятся: дети в возрасте до б месяцев, рожденные на 35 неделе беременности или ранее; дети в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу бронхолегочной дисплазии в течение последних б месяцев; дети в возрасте до 2 лет с гемодинамически & значимыми врожденными пороками сердца. Противопо-I казания. Повышенная чувствительность к паливизумабу 9 или к одному из вспомогательных веществ или к другим Ъ/ человеческим моноклональным антителам. Способ при-g менения и дозы. Синагис* вводят внутримышечно, пред-g почтительно в наружную боковую область бедра. Разовая 8Е доза препарата составляет 15 мг/кг массы тела. Схема
применения состоит из 5 инъекций препарата, проводимых с интервалом 1 мес. в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой респираторным синцити-альным вирусом. Для разведения использовать только стерильную воду для инъекций. Раствор паливизумаба не содержит консервантов, поэтому он должен быть введен не позднее 3 ч после приготовления. Оставшийся во флаконе раствор уничтожается. Побочное действие. Часто (^1%, <10%) отмечались: повышение температуры тела, реакции на месте введения, нервозность. Не часто (¿0,1 %, <1%) отмечались: со стороны дыхательной системы: инфекции верхних дыхательных путей, насморк, кашель, чихание; со стороны системы кроветворения: лейкопения; со стороны кожи: сыпь; со стороны органов пищеварения: диарея, рвота; другие: повышение сывороточной аспар-татаминотрансферазы, повышение сывороточной алани-наминотрансферазы, отклонение от норм печеночных тестов, вирусная инфекция, боль. Постмаркетинговые наблюдения. Редко (>0,01%, <0,1%) отмечалось апноэ. Крайне редко (<0,01 %) отмечались анафилаксия и крапивница. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Исследования по изучению взаимодействия паливизумаба с другими лекарственными средствами
не проводились, в связи с чем до настоящего времени отсутствуют данные о подобном взаимодействии. Так как моноклональные антитела являются специфичными только в отношении PCB, предполагается, что паливизумаб не должен препятствовать развитию иммунитета при вакцинации. Особые указания. Введение препарата Синагис* может сопровождаться аллергическими реакциями немедленного типа, включая анафилактические, в связи с этим пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин, а помещение, в котором осуществляется введение препарата должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии. Как и в случае любой внутримышечной инъекции, Синагис* следует назначать с осторожностью пациентам с тромбо-цитопенией или нарушениями системы свертывания крови. Условия транспортирования и хранения. При температуре от 2 до 8 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.
См. полную информацию о препарате в инструкции по применению.
Информация для медицинских работников (не для пациентов).
obbvie
ООО «Эббви»
125171, Москва, Ленинградское шоссе, д. 16а, стр. 1 Тел.: +7 495 258 42 77 Факс: +7 495 258 42 87
образования пены. Нельзя взбалтывать или энергично встряхивать флакон. Разбавленный раствор следует оставить при комнатной температуре на 20 мин, пока раствор не сделается прозрачным. До введения приготовленный раствор следует визуально оценить на наличие механических включений или изменение цвета. Он должен быть прозрачным или слегка опа-лесцирующим, тонкий слой маленьких пузырьков на поверхности — нормальное явление. Важно отметить, что приготовленный раствор не содержит консервантов и должен быть использован в течение 3 ч с момента разведения [6].
Препарат вводится из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в наружную поверхность бедра. Перед каждым введением паливизумаба врач должен узнать у родителей о наличии отрицательных реакций на предыдущее введение (например, температурная реакция, особенно в течение 2 дней после введения, респираторные заболевания, эпизоды кожной аллергии), зафиксировать все нежелательные явления в карте и оценить их связь с введением препарата. Далее проводится стандартный осмотр ребенка с регистрацией параметров жизненно важных функций — частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и термометрия. После инъекции ребенок должен оставаться под наблюдением 30 мин с последующей повторной термометрией.
Все данные следует занести в медицинскую карту наблюдения ребенка. Желательно также заполнение специальной внутренней формы для родителей, куда вносится основная информация об иммунизации: какая по счету инъекция была введена, были ли реакции на предыдущую инъекцию, показания термометрии и, обязательно, дата следующего введения. Это важно как для родителей, так и для персонала, так как дает возможность планировать число приходящих детей на каждый рабочий день.
Опыт работы Центра коррекции развития детей раннего возраста МНИИ педиатрии и детской хирургии, где в течение 2 лет проведена пассивная иммунизация 140 детям (560 введений) из групп высокого риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (дети, рожденные с массой тела менее 1500 г, и дети с бронхолегочной дисплазией тяжелой и среднетяжелой степени), показал, что на базе специализированного центра, где все врачи понимают значимость проведения пассивной иммунопрофи-
лактики данной инфекции, где имеется обученный средний медицинский персонал, организация работы не представляет больших трудностей при ежедневном приеме минимум 5—8 детей. Еще одним важным аргументом в пользу проведения иммунизации именно в таких специализированных отделениях является возможность совмещения визита для проведения инъекции с плановым ежемесячным осмотром и консультированием родителей по интересующим их вопросам здоровья и развития недоношенного ребенка. Это гарантирует высокую приверженность родителей к регулярному посещению отделения, обеспечивает удовлетворенность полученной помощью, а также уменьшает частоту посещения ребенком учреждений с повышенным микробным фоном, которыми являются все без исключения медицинские учреждения общего профиля.
Таким образом, внедрение и реализация программ иммунопрофилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции является организационно выполнимой задачей при обеспечении комплексного подхода к данному вопросу. Успех таких программ в улучшении показателей здоровья детского населения, особенно среди детей, подверженных высокому риску тяжелого течения этой инфекции, зависит от нескольких факторов. Самыми важными из них можно назвать обязательный учет всех детей из групп риска и внесение их в «листы ожидания» или регистры, профессиональное консультирование родителей по вопросам недоношенности, риска респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и возможности иммунопрофилактики, а также установление потока пациентов для получения первой и последующих иньекций паливизумаба в назначенных для этого лечебно-профилактических учреждениях. Можно с уверенностью сказать, что при грамотном решении этих вопросов программа иммунопрофилактики позволит не только защитить детей от инфекции, но и окажется экономически целесообразной, так как обеспечит снижение числа госпитализаций в отделения интенсивной терапии, количества койко-дней и дней нахождения на искуственной вентиляции легких, а также предотвратит возможные летальные исходы и, как следствие, потерю значительных ресурсов, вложенных в такого ребенка на этапах выхаживания в реанимации и отделении патологии новорожденных.
Кешишян Е.С. Профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей из групп риска в первые два года жизни:..
ЛИТЕРАТУРА
1. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дисплазией. Руководство для практикующих врачей. М 2010; 151. (Ovsyannikov D.U. The system of care for children suffering from bronchopulmonary dysplasia. Guidelines for GPs. Moscow 2010; 151.)
2. MarkestadT, Fitzhardinge P.M. Growth and development in children recovering from bronchopulmonary dysplasia. J Pediatrics 1981; 98: 597—602.
3. Yu V.Y.H., Orgill A.A., Lim S.B. et al. Growth and development of very low birthweight infants recovering from bronchopulmonary dysplasia. Arch Dis Childh 1983; 58: 791—794.
4. Куличенко Т.В. Респираторная синцитиальная вирусная инфекция у детей: новые исследования. Педиатр фарма-кол 2009; 6: 70—76. (Kulichenko T.V. Respiratory syncytial virus infection in children: new studies. Pediatr Pharmakol 2009; 6: 70—76.)
5. Thompson W.W., Shay D.K., Weintraub E. et al. Mortalality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289: 179—186.
6. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Синагис. (Synagis prescribing information.)
7. Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a Humanized Respiratory Syncytial Virus Monoclonal Antibody, Reduces Hospitalization from Respiratory Syncytial Virus Infection in High-risk Infants. Pediatrics 1998; 102: 531—537.
8. Checchia P.A., Nalysnyk L, Fernandes A.W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 5: 580—588.
9. Turti T.V., Baibarina E.N., Degtiareva E.A. et al. A prospective, open-label, non-comparative study ofpalivizumab prophylaxis in children at high risk of serious respiratory syncytial virus disease in the Russian Federation. BMC Research Notes 2012; 5: 484.
10. Корсунский А.А., Овсянников Д.Ю, Дегтярев Д.Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения:
первые результаты реализации Московской программы. Педиатр фармакол 2012; 3: 22—30. (Korsunsky A.A., Ovsyannikov D.y., Degtyarev D.N. et al. Immunoprophylaxis of respiratory syncytial virus infection among infants at high risk of severe disease: first results of the Moscow program. Pediatr Pharmakol 2012; 3: 22—30.)
11. Figueras-Aloy J., Carbonell-Estrany X.,Quero J.et al. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33—35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 9: 815—820.
12. Wilkesmann A., Ammann R. A., Schildgen O. et al. Hospitalized children with respiratory syncytial virus infection and neuromuscular impairment face an increased risk of a complicated course. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 485—491.
13. Speer M. E, Fernandes C. J., Boron M. et al. Use of Palivizumab for prevention of hospitalization as a result of respiratory syncytial virus in infants with cystic fibrosis. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 559—561.
14. Giebels K, Marcotte J. E, Podoba J. et al. Prophylaxis against respiratory syncytial virus in young children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 169—174.
15. Georgescu G, Chemaly R. Palivizumab: where to from here? Expert Opin Biol Ther 2009; 9: 1: 139—147.
16. Bloemers B.L., van Furth A.M., Weijerman M.E. et al. Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis-- a prospective birth-cohort study. Pediatrics 2007; 120: 4: e1076—1081.
17. Smart K.A., Lanctot K.L., Paes B.A. The cost effectiveness of palivizumab: a systematic review of the evidence. J Med Econ 2010; 13: 453—463.
18. Рудакова А.В., Бабаченко И.В., Ровный В.Б. и др. Эффективность затрат на профилактику тяжелой респиратор-но-синцитиальной инфекции паливизумабом у недоношенных детей первого года жизни. Вопр соврем педиатр 2012; 4: 80—84. (Rudakova A.V., Babachenko I.V., Rovny V.B. et al. Cost-effectiveness of palivizumab prevention of severe respiratory syncytial virus infection in preterm infants. Vopr Sovrem Pediatr 2012; 11:4: 80—84.)
Поступила 03.04.13
