CC BY
37
2. В первую неделю после солнечного ожога при оптической когерентной томографии отмечается фокальный отёк сетчатки в фовео-лярной зоне, затем формируется ламеллярный дефект.
3. В отдалённые сроки остаётся ламеллярный дефект, не сопровождающийся дегенеративными изменениями.
4. Оптическая когерентная томография служит наиболее информативным методом диагностики солнечной макулопатии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Преображенский П.В., Шостак В.И., Балаше-
вич Л.И. Световые повреждения глаз. — Л.: Медицина, 1986. — С. 51-63.
2. Ehrt O, Tavcar I., Eckl-Titz G. Microperimetry and reading saccades in retinopathia Solaris. Follow-up with the scanning laser ophthalmoscope // Ophthalmologe. — 1999. — Vol. 96, N 5. — P. 325-331.
3. Kawa P., Mankowska A., Mackiewicz J, Zagorski Z. Solar retinopathy // Klin. Oczno. — 1998. — Vol. 100, N 4. — P. 235-237.
4. Michaelides M, Rajendram R, Marshall J., Keightley S. Eclipse retinopathy // Eye. — 2001. — Vol. 2. — P. 148-151.
5. Roberts J.E. Ocular phototoxicity // J. Photochem. Photobiol. B. — 2001. — Vol. 64, N 2-3. — P. 136-143.
6. Wong S.C., Eke Т., Ziakas N.G. Eclipse burns: a prospective study of solar retinopathy following the 1999 solar eclipse // Lancet. — 2001. — Vol. 357, N 9251. — P. 199-200.
УДК 616.33-00 6.6: 616.147.3-0 0 5.6-0 73.43: 616.131-0 0 5.755-08-0 39.7 М02
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ФАТАЛЬНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНОЙ С ОПУХОЛЬЮ ЖЕЛУДКА
Ильяс Аглямович Камалов1*, Ильдар Рауфович Аглуллин2, Мунир Габдулфатович Тухбатуллин2, Ильдар Рафаилевич Сафин1, Анна Юрьевна Родионова1
1Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань,
2Казанская государственная медицинская академия
Реферат
Представлено клиническое наблюдение больной К. 71 года с опухолью желудка и сопутствующей патологией в виде тромбоза вен нижних конечностей, выявленной на этапе предоперационного обследования. Пациентка получала антикоагулянтную терапию, на фоне которой было диагностировано появление эмболоопасных тромбов вен нижних конечностей. Учитывая высокую опасность тромбоэмболии лёгочной артерии, первым этапом пациентке была проведена имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены. На второй день после операции по поводу опухоли желудка (субтотальная резекция желудка с лимфаденэктомией) были диагностированы отрыв и дислокация тромба из левой общей бедренной вены с последующей его фиксацией в области кава-фильтра. Достоверная ультразвуковая диагностика эмболоопасного тромбоза и своевременная имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену предотвратили развитие фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии у онкологической больной.
Ключевые слова: тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия лёгочной артерии, рак желудка, кава-фильтр, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.
PREVENTION OF FATAL PULMONARY EMBOLISM IN A PATIENT WITH STOMACH CANCER I.A. Kamalov‘,
I.R. Aglullin2, M.G. Tukhbatullin2, I.R. Safin1, A.Yu. Rodionova1. ‘Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia, 2Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia. A clinical case of a 71-year old patient with stomach cancer and concomitant lower extremity deep venous thrombosis diagnosed before the surgical treatment is presented. The patient was administered anticoagulants, and despite the treatment, a diagnosis of deep venous thrombosis with high risk for thromboembolism was set up. Considering high risk for pulmonary embolism, an inferior vena cava filter was implanted in infrarenal part of inferior vena cava at the first stage. On the second day after the cancer surgery (subtotal stomach resection with lymphadenectomy), clot detachment and its dislocation from the left common femoral vein to the area where the cava filter was implanted with further fixation were diagnosed. Accurate diagnosis of lower extremity deep venous thrombosis with high risk for thromboembolism set up by ultrasonography and timely inferior vena cava filter implantation saved the patient with cancer from developing pulmonary embolism. Keywords: lower extremity deep vein thrombosis, pulmonary embolism, stomach cancer, cava filter, lower extremity deep vein ultrasonography.
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), такие как тромбоз глубоких вен, подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия лёгочной артерии, существенно ухудшают показатели однолетней выживаемости онкологических больных. В большом популяционном исследовании было показано: в группе пациентов, у которых одновременно были диагностированы онкологические заболевания и ВТЭО, однолетняя выживаемость составила 12%, а в другой
Адрес для переписки: ki20@bk.ru
(аналогичной по полу, возрасту и типу онкологического заболевания) группе, но без ВТЭО, однолетняя выживаемость составила 36% [4].
Согласно данным посмертных патологоанатомических исследований, летальные исходы среди онкологических больных в 30% случаев обусловлены тромбоэмболией лёгочной артерии. При этом у двух третей онкологических больных, умерших от фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии, опухолевый процесс был кура-бельным либо не угрожал жизни в ближайшие месяцы [2, 3].
Рис. 1. Тромб в левой большой подкожной вене (БПВ) на расстоянии 8 мм от сафено-феморального соустья (СФС).
Рис. 2. Флотирующий тромб в левой общей бедренной вене (ОБВ), исходящий из большой подкожной вены (БПВ); СФС — сафено-феморальное соустье.
Больные со злокачественными новообразованиями обладают высоким риском развития ВТЭО. Наиболее вероятные источники эмболии лёгочной артерии — тромбы в системе нижней полой вены. [1]. Эмболоопасные тромбозы часто имеют неокклюзивный характер. При неок-клюзивном тромбозе венозная гемодинамика существенно не страдает, часто такие пациенты не предъявляют специфических жалоб, а клинические проявления неокклюзивного эмболо-опасного тромбоза бывают незначительными. Эмболоопасные тромбозы вен системы нижней полой вены достоверно могут быть выявлены при ультразвуковых исследованиях (УЗИ).
Пациентка К. 71 года поступила в онкологическое отделение №3 Республиканского клинического онкологического диспансера (Казань) с диагнозом «рак желудка». При поступлении предъявляла жалобы на изжогу, боли в эпигастральной области в течение последних 4-5 мес.
При общем осмотре пациентка нормального телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Вены нижних конечностей умеренно варикозно изменены (визуально). Общее состояние удовлетворительное. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Данные видеофиброгастродуоденоскопии: «Желудок в нижней трети тела и в области антрального отдела по малой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки поражён инфильтративной опухолью». Данные УЗИ вен нижних конечностей: «Варикозная трансформация большой подкожной вены (БПВ) слева и её притоков по медиальным поверхностям бедра и голени. Клапанная несостоятельность сафено-феморального соустья слева и левой БПВ. Варикозная трансформация малой подкожной вены справа и её притоков по задней и медиальной поверхностям голени. Клапанная несостоятельность сафено-по-плитеального соустья справа». В течение последующих 3 дней никаких клинических проявлений ВТЭО у пациентки К. не было. Через 3 дня больной в плановом порядке было выполнено по-
вторное УЗИ вен нижних конечностей, во время которого был выявлен тромбоз (тромбофлебит) левой БПВ (рис. 1). Верхушка тромба находилась на расстоянии 8 мм от сафено-феморального соустья и имела небольшую подвижность на протяжении 4 см.
От предложенной операции (кроссэктомии слева) пациентка К. отказалась. Были определены меры профилактики дальнейшего развития ВТЭО. Антикоагулянтную терапию проводили путём подкожного введения нефракционирован-ного гепарина в дозе 7500 ЕД 4 раза в сутки. В течение последующих 3 дней никаких клинических проявлений дальнейшего развития ВТЭО не было. Через 4 дня после выявления тромба в проксимальном отделе левой БПВ было выполнено повторное УЗИ вен нижних конечностей (с целью мониторирования состояния тромба). В ходе указанного исследования было выявлено следующее. Ранее описанный тромб в левой БПВ увеличился в размерах и пролабировал в общую бедренную вену. Тромб в левой общей бедренной вене длиной 4 см занимал две трети её просвета по поперечному сечению, имел значительную подвижность (флотировал) и неоднородную эхо-структуру (рис. 2).
Кроме этого, в ходе исследования был выявлен тромб в правой подколенной вене, исходящий из медиальной икроножной вены (рис. 3).
С учётом вышеизложенных данных УЗИ, в связи с высоким риском развития фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии пациентке была произведена имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены эн-доваскулярным методом.
Через 3 дня (05.06.13) пациентка К. была в плановом порядке прооперирована по поводу рака желудка: лапаротомия, дистальная субто-тальная резекция желудка с лимфаденэктоми-ей. На 2-й день после операции было выполнено УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, дистального отдела нижней полой вены. Ранее визуализированный флотирующий тромб в левой общей бедренной вене, исходящий из БПВ,
Рис. 3. Тромб в правой подколенной вене (ПКВ), исходящий из медиальной икроножной вены.
на момент осмотра отсутствовал, а на уровне са-фено-феморального соустья визуализировалась оставшаяся часть тромба (рис. 4).
В процессе этого же исследования в нижней полой вене в области ранее имплантированного кава-фильтра визуализировался тромбоэмбол (рис. 5).
Вышеизложенные данные УЗИ показывают, что произошёл отрыв тромба из левой ОБВ с последующей фиксацией его в области ранее имплантированного кава-фильтра. Таким образом, достоверная ультразвуковая диагностика эмбо-лоопасного тромбоза и своевременная имплантация кава-фильтра в инфраренальном отделе нижней полой вены предотвратили развитие фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии у пациентки К.
Рис. 4. Левая общая бедренная вена (ОБВ) без тромба и левая большая подкожная вена (БПВ) с оставшейся частью тромба на уровне сафено-феморального соустья (СФС).
В послеоперационном периоде пациентка получала терапию низкомолекулярными гепаринами (надропарин натрия) с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (вар-фарин). Дальнейшего развития ВТЭО не было. 17.06.2013 пациентка К. в хорошем состоянии была выписана из стационара.
Вышеописанный клинический случай онкологической пациентки демонстрирует, что периодические УЗИ вен системы нижней полой вены, проводимые через определённые промежутки времени вне зависимости от степени проявления клинических признаков заболеваний вен, позволяют достоверно определить наличие эмболоопасных тромбов.
Представленный нами клинический случай иллюстрирует возможность предотвращения развития фатальной тромбоэмболии лёгочной артерии путём целенаправленного выбора меры её профилактики на основании достоверных данных ультразвуковой диагностики эмболоопас-ных тромбозов вен нижних конечностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
2. Dotsenko O, Kakkar A.K. Thrombosis and cancer // Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17. — P. 81-84.
3. Sallah S., Wan J.Y., Nguyen N.P. Venous thrombosis in patients with solid tumors: determination of frequency and characteristics // J. Thromb. Haemost. — 2002. — Vol. 87. — P. 575-579.
4. Sorensen H.T., Mellemkjaer L, Olsen J.H. et al. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 1846-1850.
Рис. 5. Тромбоэмбол в области кава-фильтра; НПВ — нижняя полая вена.
