Профилактика преэклампсии - это реально? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Профилактика преэклампсии ■ это реально?*

Гипертензивные расстройства при беременности оказывают значимое негативное влияние на здоровье матери и новорожденного и являются причиной смертельных осложнений в 9-25% случаев. В настоящем обзоре широко освещена стратегия снижения риска преэклампсии (ПЭ), оценен вклад различных факторов в формирование группы пациенток высокого риска по развитию гипертензивных осложнений беременности. Скрининг ПЭ в I триместре - залог успешной профилактики ПЭ в этой группе пациенток, поскольку ранняя диагностика ПЭ

на доклиническом этапе может потенциально улучшить перинатальные исходы. Определена прогностическая ценность концентрации в плазме крови плацентарного фактора роста (Р^), /те-подобной тирозинкиназы-1 ^1М) и ингибина А для прена-тального скрининга ПЭ. Уделено внимание эффективности применения различных терапевтических препаратов (фолаты, ацетилсалициловая кислота, кальций, антигипертензивные препараты, низкомолекулярные гепарины) для профилактики ПЭ в группе высокого риска.

Ключевые слова:

преэклампсии, скрининг, гипертензивные расстройства, задержка роста плода, /т5-подобная тирозинкиназа-1, сосудистый

эндотелиальный фактор роста, плацентарный фактор роста, ингибин А, эндоглин, профилактика

Prophylaxix of preeclampsia - is that real?

Hypertensive disorders in pregnancy influence negatively maternal and newborns' health and are the reason of lethal complications in 9-25% cases. The review widely covers prevention strategies for predicting preeclampsia (PE). Risk factors to form the high-risk group of patients developing hypertensive disorders are overviewed. Screening of PE in the first trimester of pregnancy is the basis of successful prophylaxis

in this cohort because early pre-clinic diagnostic of PE may positively affect perinatal outcomes. Positive prognostic value of placental growth factor (PIGF), fms-like tyrosinekynase-1 and inhibin A for first trimester screening of PE are determined. Effectiveness of different therapeutic approach (folic acid, aspirin, calcium, antihypertensive drugs, low molecular heparins) for preventing PE in high-risk pregnancy is evaluated.

Keywords:

preeclampsia, screening, hypertensive disorders, intrauterine growth restriction (IUGR), fms-like tyrosinekynase-1, vascular endothelial growth factor (VEGF), placental growth factor (PIGF), inhibin A, endoglin, prophylaxis

Гипертензивные расстройства при беременности оказывают значимое негативное влияние на здоровье матери и новорожденного и являются причиной смертельных осложнений в 9-25% случаев [5, 8]. Пре-эклампсия (ПЭ) - одна из основных причин неблагоприятных исходов беременности. Своевременная идентификация пациенток с высоким риском гипертензивных

осложнений позволит снизить число случаев ПЭ и потенциально улучшить исходы беременности.

Гипертензивные расстройства при беременности в настоящее время подразделяют на предсуществующую (хроническую артериальную) гипертензию, гестационную ги-пертензию, ПЭ и другие гипертензивные расстройства [5] (табл. 1). Около 1% беременных имеют гипертензив-

*Обзор подготовлен по поручению редакции журнала сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, а также сотрудниками Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (к.м.н. Екатериной Александровной Девятовой, к.м.н. Кристиной Ашотовной Цатуровой, к.м.н. Заретой Исропиловной Эсмурзиевой) под руководством директора клиники, д.м.н. Эммы Врамовны Вартанян.

ные расстройства до беременности, 5-6% беременностей осложнятся развитием гестационной гипертензии, а в 1-2% случаев развивается ПЭ. Как гипертензию расценивают нижеследующие значения артериального давления (АД): систолическое артериальное давление (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) >90 мм рт.ст., полученные не менее чем при двукратном измерении на одной и той же конечности, с не менее чем 15-минутным промежутком времени регистрации показателей [9].

Хроническая гипертензия предшествует беременности или развивается до 20 нед гестации. Повышенный риск неблагоприятных исходов у этих пациенток ассоциирован с развитием ряда осложнений [5]: ПЭ (20%) на фоне пред-существующей гипертензии (у половины беременных данное сочетанное осложнение развивается при доношенной беременности), преждевременных родов (33%), преждевременной отслойки плаценты (1,8%), задержки роста плода (ЗРП) у 15% пациенток, антенатальной гибели плода (0,1%), необходимости госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных - до 50% случаев.

Гестационная гипертензия развивается после 20 нед. Степень риска неблагоприятных исходов находится в прямой зависимости от срока беременности на момент появления и прогрессирования данного осложнения. Ге-

Таблица 1. Классификация гипертензивных расстройств

стационная гипертензия, возникшая ранее 34 нед, ассоциирована с риском развития ПЭ в течение ближайших 5 нед у 35% беременных.

ПЭ ассоциирована с наибольшим риском неблагоприятных исходов (в частности рождения маловесного ребенка в 30% случаев), особенно если это тяжелая ПЭ или ПЭ, развившаяся ранее 34 нед гестации [8, 9]. ПЭ определяется как появление протеинурии на фоне гипертензии и сопровождается развитием полиорганной дисфункции (табл. 2), которая сопровождается неблагоприятными состояниями (клинические симптомы, изменение лабораторных показателей, неудовлетворительные результаты мониторинга состояния плода) и тяжелыми осложнениями со стороны матери и плода (снижение сатурации кислорода, отек легких у матери, антенатальная гибель плода) [5].

Тяжелая ПЭ характеризуется развитием полиорганной недостаточности и требует безотлагательного родо-разрешения (независимо от срока гестации) в интересах жизни матери.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРЕЭКЛАМПСИИ

ПЭ развивается из-за несоответствия потребностей плода его фактическому обеспечению маточно-плацентарным комплексом, что приводит к ответной системной воспали-

Расстройство Комментарии

Хроническая (предсуществующая) Определяется как гипертензия, присутствовавшая до беременности или развившаяся на сроке <20 нед гестации

гипертензия: • с сопутствующими Сопутствующие состояния (сахарный диабет типа 1 и 2, заболевания почек), требующие строгого наблюдения вне беременности из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

состояниями • с подтвержденной ПЭ Предсуществующая гипертензия, определяемая развитием одного и более признаков на сроке >20 нед гестации: • стойкая гипертензия; • появление/прогрессирование протеинурии; • одно и более неблагоприятных состояний*; • одно и более тяжелых осложнений

Гестационная гипертензия: • с сопутствующими состояниями • с подтвержденной ПЭ Определяется как гипертензия, присутствовавшая до беременности или развившаяся на сроке >20 нед гестации

Сопутствующие состояния (сахарный диабет типа 1 и 2, заболевания почек), требующие строгого наблюдения вне беременности из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений

Клинические признаки ПЭ могут появиться спустя несколько недель после постановки диагноза «гестационная гипертензия». ПЭ определяется наличием гестационной гипертензии и одного и более признаков: • появление протеинурии; • одно и более неблагоприятных состояний*; • одно и более тяжелых осложнений

ПЭ Может развиться de novo, определяется наличием гестационной гипертензии и одного и более признаков: • появление протеинурии; • одно и более неблагоприятных состояний*; • одно и более тяжелых осложнений

Тяжелая ПЭ Определяется как ПЭ, сопровождающаяся развитием одного и более тяжелых осложнений

Другие гипертензивные Подъем АД может быть обусловлен раздражающими стимулами (например, родовая боль)

расстройства: • приходящие: • симптом «белого халата»: Отмечается подъем АД в медицинском учреждении (САД >140 мм рт.ст. или ДАД > 90 мм рт.ст.), однако при других обстоятельствах АД нормализуется (>135/85 мм рт.ст.), что подтверждается данными домашнего мониторинга АД

• маскированные: Регистрируются нормальные значения АД (>135/85 мм рт.ст.) в медицинском учреждении, однако при других обстоятельствах АД повышено (САД > 140 мм рт.ст. или ДАД > 90 мм рт.ст.), что подтверждается данными домашнего мониторинга АД

*См. табл. 2.

На правах рекламы

Антиагрегант * Вазодилатирующее средство*

Курантил® 25 таблетки 25 мг № 100* Курантил® N 25 таблетки 25 мг № 120* Курантил® N 75 таблетки 75 мг № 40*

Улучшает микроциркуляцию' Препятствует агрегации тромбоцитов"

Обладает сосудорасширяющим эффектом*

Показания к применению: Лечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; дисциркуляторная энцефалопатия; профилактика артериальных и венозных тромбозов и их осложнений; профилактика тромбоэмболии после операции протезирования клапанов сердца; профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности; в составе комплексной терапии при нарушениях микроциркуляции любого генеза; в качестве индуктора интерферона и иммуномодулятора для профилактики и лечения гриппа, ОРВИ; первичная и вторичная профилактика ИБС, особенно при непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Противопоказания: Повышенная чувствительность к компонентам препарата; дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость галактозы, дефицит лактазы, гл юкозо-галактоз пая мальабсорбция; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; распространенный стенозирукндий атеросклероз коронарных артерий; субаортальный стеноз; декомпенсированная сердечная недостаточность; выраженная артериальная гипотензия, коллапс; тяжелая артериальная гипертензия; тяжелые нарушения сердечного ритма; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); декомпенсированная почечная недостаточность; печеночная недостаточность; геморрагические диатезы; заболевания со склонностью к кровотечениями (язвенная болезнь желудю и двенадцатиперстной кишки и др.); детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не изучены). Разделы: побочное действие, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, меры предосторожности в инструкции по медицинскому применению препарата.

"Инструкции по медицинскому применению препаратов Курантил® 25 (19.01.12), Курантил® N 25 (29.05.14), Курантил® N 75 (04.06.14)

ООО «Берлин-Хеми/А. Менарини» 123317, Москва, Пресненская наб., д. 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б. Тел.: (495) 785-01 -00, факс: (495) 785-01 -01. http://www.beriin-chemie.ru ГдгП

Подробная информация о препаратах содержится в инструкциях по применению. I ГУ! I

БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

тельной реакции как со стороны матери, так и со стороны плода. Под влиянием дисбаланса экспрессиии проангио-генных (PIGF) и антиангиогенных факторов (sFLt-1 и sEng) происходит неадекватное ремоделирование спиральных артерий [7, 8], вследствие которого развивается плацентарная недостаточность. Антиангиогенный фактор sEng представляет собой гомодимерный трансмембранный гликопротеин, который принимает участие в патогенезе ПЭ и имеет растворимую форму, циркулирующую в сосудистом русле. Концентрация sEng возрастает при развитии ПЭ. Растворимая sFLt-1 - антиангиогенный протеин, выполняющий роль мощного ингибитора сосудистого фактора роста эндотелия (VEGF) и PIGF. Развивающаяся дисфункция эндотелия, вероятно, обусловлена высвобождением различных антиангиогенных факторов из плаценты в сосудистое русло матери: неадекватная перестройка спиральных артерий сопровождается недостаточной перфузией трофобласта, что приводит к локальному оксида-тивному стрессу и выбросу провоспалительных факторов в системный кровоток матери [2].

При этом у матери развиваются гипертензия, протеи-нурия и в конечном итоге неспецифический комплекс полиорганной дисфункции. Желтуха - позднее проявление полиорганной недостаточности, может также быть клиническим симптомом других тяжелых осложнений беременности (например, острая жировая дистрофия печени). Судорожный синдром - изолированное осложнение ПЭ,

а острое нарушение мозгового кровообращения и отек легких - основные причины летальности.

Осложнения со стороны плода (маловодие, ЗРП, ухудшение состояния плода, антенатальная гибель) могут возникать как до развития симптомов у матери, так и при манифестации клинической картины ПЭ. Гемодинамические изменения у плода регистрируются при допплерометрии показателей кровотока в артериях пуповины, среднемоз-говой артерии, венозном протоке.

СТРАТЕГИЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА

Успех доклинической диагностики ПЭ - определяющий прогноз фактор как для матери, так и для новорожденного. Прогнозирование ПЭ основано на выделении пациенток группы высокого риска по развитию ПЭ и применении скрининга ПЭ в этой популяции беременных.

Факторы риска преэклампсии

Наиболее значимые предикторы ПЭ [5, 8] разделяют на две группы:

1) анамнестические факторы:

• ПЭ в анамнезе (риск развития ПЭ при данной беременности составляет около 15%);

• антифосфолипидный синдром;

• молодой возраст;

• сопутствующие экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет типа 1 и 2, заболевания почек),

Таблица 2. Неблагоприятные состояния и тяжелые осложнения ПЭ

Орган/система органов Неблагоприятные состояния, повышающие риск тяжелых осложнений Тяжелые осложнения, требующие экстренных лечебных мероприятий (интенсивная терапия, родоразрешение)

ЦНС Головная боль/расстройства зрения Эклампсия Синдром обратимой энцефалопатии Повреждение сетчатки, потеря зрения Кома <3 баллов по шкале Глазго Острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, преходящие неврологические расстройства <48 ч

Сердечно-сосудистая и дыхательная Боль в груди/расстройства дыхания Бр02 <97% Неуправляемая тяжелая гипертензия (сохраняется >12 ч, несмотря на применение трех гипотензивных препаратов) SpO2 <90% требует подачи >50% O2 в течение >1 ч, интубации, может осложниться отеком легких Положительная инотропная поддержка Ишемия/инфаркт миокарда

Кровь Лейкоцитоз Увеличение МНО, АЧТВ Тромбоцитопения Содержание тромбоцитов <50х109/л Переливание компонентов крови

Почки Увеличение концентрации креатинина Увеличение концентрации мочевой кислоты Острая почечная недостаточность (креатинин >150 ммоль/л при отсутствии заболеваний почек в анамнезе) Показание для проведения гемодиализа

Печень Тошнота/рвота Боль в эпигастральной области Увеличение концентрации АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубина Печеночная недостаточность (МНО >2 при отсутствии ДВС синдрома/терапии варфарином) Гематома/разрыв печени

Фето-плацентарная Сохраняющаяся брадикардия плода ЗРП Маловодие Отсутствие/реверсный конечный диастолический кровоток по данным допплерометрии Преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся очевидным прогрессивным ухудшением состояния матери и плода Реверсные значения КСК А-волны в венозном протоке плода Антенатальная гибель

МНО - международное нормализованное отношение; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; ЛДГ - лактатдегидрогеназа, КСК - кривые скоростей кровотока.

требующие строгого наблюдения вне беременности из-за высокого риска сердечно-сосудистых осложнений;

• предсуществующая гипертензия;

• семейный анамнез ПЭ и заболеваний сердечнососудистой системы;

• маловесность при рождении;

2) состояния/заболевания, развившиеся во время данной беременности:

• многоплодная беременность;

• первая по счету беременность;

• избыточная масса тела/ожирение;

• кровотечение;

• беременность наступила при небольшой продолжительности половой жизни с данным партнером;

• беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий (особенно донорских программ);

• интергенетический интервал >10 лет;

• трофобластическая болезнь.

Скрининг преэклампсии в I триместре беременности

Низкие концентрации ассоциированного с беременностью протеина А (РАРР-А) и PIGF <5 процентиля - основные маркеры ПЭ в I триместре беременности [5]. Однако результаты исследований L. Boucoiran и соавт. (2013), показали высокую прогностическую значимость других маркеров ПЭ. Имеются доказательства того, что повышение уровня sEng предшествует клиническому началу заболевания и может наблюдаться начиная с I триместра беременности. Известно, что при беременности, осложненной ПЭ, в плацентарной ткани отмечается повышение экспрессии sEng. В эксперименте на моделях in vivo продемонстрировано, что введение sEng индуцирует подобный ПЭ синдром с гипертензией и протеинурией. Для прогнозирования ПЭ J. Lai и соавт. (2013) в проспективном исследовании оценивали роль сывороточной концентрации sEng в сроке 30-33 нед гестации и установили, что в тех случаях, когда развивается ПЭ, концентрация sEng в материнской сыворотке повышена и обратно пропорциональна сроку гестации на момент родов. При скрининге промежуточной и поздней ПЭ по комбинации факторов риска и концентрации сывороточного sEng расчетная частота доклинического выявления ПЭ составила 64% при частоте ложноположительного результата 10%. Полученные данные подтверждают роль антиангиогенного фактора sEng в индукции эндотелиальной дисфункции на доклинической стадии ПЭ.

Результаты эпидемиологических исследований показали [1], что концентрация циркулирующих sFLt-1 и PIGF коррелирует со степенью тяжести и ранним началом ПЭ на доклинической стадии: в случаях, где впоследствии развивается ПЭ, низкий уровень PIGF наблюдается уже в I триместре, а уровень sFLt-1 может начать увеличиваться за 5 нед до начала заболевания. Таким образом, во II триместре соотношение sFLt-1 и PIGF, по-видимому, может быть информативным предиктором ПЭ. Анализ данных проспективного многоцентрового когортного ис-

следования (п=772) показал, что при одноплодной беременности концентрация циркулирующего sFLtL и Р^ ниже, чем при многоплодной беременности. L. Воисо1'гап и соавт. (2013), установили, что снижение уровня Р^ в сроке 12-18 нед гестации - наиболее сильный предиктор последующего развития ПЭ и ЗРП.

Определена прогностическая значимость концентраций в плазме Р^, sFLt-1 и ингибина А при одно-и многоплодной беременности в рамках пренатального скрининга ПЭ и рождения маловесного ребенка, разработаны прогностические модели на основе комбинации этих маркеров. На содержание ингибина А, Р^ и sFLt-1 существенное влияние оказывает число плодов (одно-/ многоплодная беременность). Большая прогностическая значимость уровня Р^ для прогнозирования ПЭ при многоплодной беременности - новый факт.

Поскольку уровень Р^ ассоциируется с размерами плаценты, его снижение может отражать плацентарную недостаточность, ведущую к формированию ЗРП. При беременности, осложненной ЗРП, содержание Р^ у матери снижалось, но повышения уровня sFLt-1 не отмечено. Это подтверждает гипотезу о том, что снижение содержания Р^ при ЗРП не связано с избыточным количеством sFLt-1 [2]. Меньшая прогностическая значимость ангио-генных и плацентарных биомаркеров в отношении гипотрофии плода, чем в отношении ПЭ, может быть обусловлена разнообразием причин маловесности при рождении.

Маркеры риска преэклампсии во II триместре беременности

Во II и III триместрах беременности становятся доступными многие маркеры ПЭ. Для определения риска во начале II триместра определяют концентрации плацентарных белков (альфа-фетопротеин, в-субъединица хорионического гонадотропина человека, ингибин А), увеличение которых указывает на повышенный риск ПЭ. С помощью технологий сонографии оценивают структуру плаценты, ее перфузию, проводят оценку сердечнососудистой системы (суточный мониторинг АД, сердечный выброс по результатам эхокардиографии матери), оценку функции почек (микроальбуминурия, сывороточная концентрация мочевой кислоты) и эндотелия матери (количество тромбоцитов, гомоцистеина, антифосфолипидных антител), маркеров оксидативного стресса и ангиогенных факторов (липидный состав сыворотки крови) в сыворотке крови матери. Однако, несмотря на многообразие и доступность этих маркеров, по данным литературы [5], их чувствительность не превышает 50%. Исключение составляет допплерометрия показателей КСК маточных артерий в 20-24 нед беременности, чувствительность которой составляет более 60% только для группы пациенток высокого риска ПЭ.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

У пациенток группы высокого риска по реализации ПЭ целесообразно проводить профилактику сосудистых осложнений. Доказанной пользой в отношении снижения риска тяжелой ПЭ обладают несколько групп лекарствен-

ных средств [5, 8, 9]: малые дозы аспирина, препараты кальция, низкомолекулярные гепарины (НМГ), дипирида-мол, а также преконцепционное применение фолатов.

Назначение фолатов на этапе планирования беременности (уровень доказательности IA) и отказ от курения (уровень доказательности IE) снижают риск развития ранней тяжелой ПЭ при последующей беременности. Доказано, что включение фолатсодержащих витаминных комплексов в состав прегравидарной подготовки не только снижает риск дефектов нервной трубки и других врожденных аномалий, но и ассоциировано с большим весом детей при рождении.

Применение ацетилсалициловой кислоты (уровень доказательности IA) в малых дозах (75-160 мг) перед сном (уровень доказательности IB) незначительно снижает риск развития осложнений, связанных с ПЭ (0Р=0,83; 95% ДИ=0,77-0,89): преждевременных родов (0Р=0,92; 95% ДИ=0,88-0,97), ЗРП (0Р=0,90; 95% ДИ=0,83-0,98) и перинатальной смертности (0Р=0,86; 95% ДИ=0,76-0,98). Не получено данных о влиянии этого препарата на снижение риска невынашивания, а также о его кратко- и долгосрочных неблагоприятных эффектах (например, тератогенность). Наибольшую пользу назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе >80 мг/сут продемонстрировало у женщин группы высокого риска по развитию ПЭ при применении ранее 16 нед гестации (уровень доказательности IB). Однако, по результатам исследования G.S. Moore и соавт. (2015), в популяции беременных высокого риска по развитию ПЭ при стабильно низких уровнях PIGF в I триместре ожидаемая польза от назначения ацетилсалициловой кислоты оказалась мала. При длительном использовании (до родов) малых доз ацетилсалициловой кислоты необходимо динамически оценивать функцию тромбоцитов.

Кальций (уровень доказательности IA), назначаемый в дозировке не менее 1 г/сут, снижает риск ПЭ (0Р=0,22; 95% ДИ=0,12-0,42), гестационной гипертензии (0Р=0,47, 95% ДИ=0,22-0,97) и преждевременных родов (0Р=0,45; 95 % ДИ=0,24-0,83).

Профилактические дозы НМГ (в сравнении с их отсутствием) показаны при наличии гипертензивных осложнений в предыдущую беременность для предотвращения развития ранней/тяжелой ПЭ и формирования ЗРП при данной беременности (уровень доказательности IB). В современной акушерской практике для снижения числа этих осложнений с успехом применяется бемипарин натрия: применение НМГ снижает риск перинатальной смертности (0Р=0,40; 95% ДИ=0,20-0,78), ЗРП (0Р=0,41; 95% ДИ=0,27-0,61) и преждевременных родов ранее 34 нед гестации (0Р=0,46; 95% ДИ=0,29-0,73) у данной когорты пациенток [3]. Поскольку НМГ значимо снижают риск ранней/тяжелой ПЭ (0Р=0,16, 95% ДИ=0,07-0,36), также значимо снижается риск потери плода после 12 нед и преждевременной отслойки плаценты (0Р=0,52, 95% ДИ=0,32-0,86). В целом, назначение профилактических доз бемипарина натрия ассоциировано с минимальным риском неблагоприятных исходов для матери и плода, поскольку НМГ не проникают через плацентар-

ный барьер. Целесообразно прекратить применение НМГ после 34-36 нед гестации для снижения риска геморрагических осложнений. Известно, что частота геморрагических осложнений в этом случае мала: кровотечения при беременности встречаются у 0,42%, кровотечение в родах - у 0,92%, гематома послеоперационной раны осложняет родоразрешение путем кесарева сечения в 0,65% случаев. Однако такое редкое осложнение, как гепарин-индуцированная тромбоцитопения, изучено плохо и не проводилось большого исследования высокого качества у этих пациенток.

В общей врачебной и акушерской практике хорошо изучены эффекты дипиридамола в отношении профилактики развития сосудистых осложнений. Дипиридамол ингибирует захват аденозина тромбоцитами, эндотели-альными клетками и эритроцитами, что в свою очередь сопровождается увеличением локальных концентраций аденозина, стимулирующего аденилатциклазу А2-рецепторов тромбоцитов, и приводит к ингибированию агрегации тромбоцитов. Данный механизм позволяет дипиридамо-лу реализовать локальный вазодилататорный эффект, что имеет первостепенное значение для устранения эн-дотелиальной дисфункции - важнейшего патогенетического звена в каскаде развития ПЭ. Сегодня для профилактики сосудистых осложнений гестации дипиридамол и ацетилсалициловая кислота рекомендованы ВОЗ [4]. Многолетние исследования (п=59) продемонстрировали эффективность вышеназванных препаратов для профилактики ПЭ на большой серии клинических случаев (п=37 560) из акушерской практики.

Антигипертензивная терапия не предотвращает развитие ПЭ (0Р=0,99; 95% ДИ=0,84-1,18), однако вдвое снижает риск тяжелой гипертензии (0Р=0,52; 95% ДИ=0,41-0,64) [5]. Не получено данных о негативном влиянии гипотензивных средств на перинатальные исходы.

ВЫВОДЫ

В 11-13 нед беременности комбинация маркеров (материнские факторы риска, значение среднего артериального давления, концентрация сывороточного плацентарного фактора роста, значение пульсационного индекса маточных артерий) - эффективный предиктор для 95% случаев беременности высокого риска с ранней ПЭ.

Важная роль в патогенезе преэклампсии отведена нарушению баланса ангиогенных факторов. Чем раньше развивается ПЭ, тем в большей степени изменены концентрации биомаркеров. Тот факт, что их содержание в большей степени нарушается при многоплодной беременности, может объяснять, почему при многоплодной беременности гораздо выше вероятность развития ПЭ, которая в этом случае обычно возникает раньше, чем при одноплодной беременности.

Благодаря применению фармакотерапии на ранних сроках беременности (малые дозы аспирина, препараты кальция, НМГ (бемипарин натрия), дипиридамол, фола-ты), можно потенциально уменьшить частоту случаев ПЭ при выявлении в I триместре беременностей группы высокого риска по развитию ранней ПЭ.

AMTEPATYPA

1. Boucoiran L., Thissier-Levy S., Wu Y., Wei S. et al. Risks for preeclampsia and small for gestational age: predictive values of placental growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase-1, and inhibin A in singleton and multiple-gestation pregnancies // Am. J. Perinatol. 2013. Vol. 30. P. 607-612.

2. Burton G.J., Yung H. Endoplasmic reticulum stress in the pathogenesis of early-onset pre-eclampsia // Pregnancy Hypertens. 2011. Vol. 1. P. 72-78.

3. Dodd J.M., McLeod A., Windrim R.C., Kingdom J. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. Issue 7:CD006780. doi: 10.1002/14651858. CD006780.pub3.

4. Lai J., Syngetaki A., Poon L.C. Y., Nucci A. et al. Maternal Serum Soluble Endoglin at 30-33 Weeks in the Prediction of Preeclampsia // Fetal Diagn. Ther. 2013. Vol. 33. P. 149-155. doi: 10.1159/000343220.

5. Magee L.A., Pels A., Helewa M., Rey E., von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of

the hypertensive disorders of pregnancy // Pregnancy Hypertens. 2014. Vol. 4, Issue 2. P. 105-145.

6. Moore G.S., Allshouse A.A., Winn V.D., Galan H.A., Heyborne K.D. Baseline placental growth factor levels for the prediction of benefit from early aspirin prophylaxis for preeclampsia prevention // Pregnancy Hypertens. 2015. URL: http://dx.doi.org/10.1016/]". preghy. 2015.06.001.

7. Schneuer F.J., Nassar N., Guilbert C., Tasevski V. et al. First trimester screening of serum soluble fms-like ty-rosinekinase-1 and placental growth factor predicting hypertensive disorders of pregnancy // Pregnancy Hypertens. 2013. Vol. 3. P. 215-221.

8. Акушерство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 608 с.

9. Апресян С.В. Беременность и роды при экстраге-нитальных заболеваниях / Под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 536 с.