CC BY
24
ству при остром, подостром формировании внутричерепных гематом. В периоде реабилитации КТ в половине наблюдений установлены в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности (8 случаев). Изменения обнаруженные при поступлении в стационар после травмы достигают максимума на 3- и 4-е сутки, регресс наблюдается через 3-4 недели.
Литература
1. Гайтур Э.И. вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. - Москва, 1999.-35с.
2. Мамытов М.М., Ташыкулов М.А., Ырысов К.Т. Анализ повреждений черепных нервов при переломах основания черепа // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - Бишкек, 2006.
- Т.12. - с.24-25.
3. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Травматические внутричерепные гематомы: Сравнение мозга и выбор тактики лечения. В кн.: Острые сдавления головного мозга. //Материалы семинара по травме черепа и головного мозга. - М., 2000.- с. 26-31.
4. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозговой
травмы.//Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М, Антидор, 2001. - Т.4.с.172-176.
5. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.А. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. - Видар, Антидор, 2001. - Т.4. с. 148-182.
6. Лантук А.В. Диагностика и дифференциальная диагностика травматических внутричерепных гематом. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. - М, 1990.-23с.
7. Падаченко Е.Г., Федирко В.О. Дифференцированное лечение при очаговых травматических внутричерепных повреждениях. ООО «Задуга». Киев, 2004. - 162с.
8. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Классификация черепно-мозговой травмы. //Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. - М., Антидор, 1998., Т.1, с. 47-128.
9. Таверне Л.Л. Клиника, диагностика и лечение травматических внутримозговых гематом. . // Автореферат дисс. канд. мед. наук. - Киев, 2000.-19с.
10. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство. Изд-ие VIII. - Медицина, 2004. - 246с.
11. Фраерман А.П. Травматическое сдавление головного мозга (клиника, диагностика и хирургическое лечение. //Автореферат дисс. докт. мед. наук. - Горький, 2006.-28с.
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии в цифрах
Габдуллин А.С.
Областная клиническая больница г. Атырау
Тромбоэмболические осложнения представляют собой одну из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться хирургам и анестезиологам в повседневной практике. Нарушение целости крупных костей, влекущее за собой иммобилизацию, ставит больного в положение повышенной опасности возникновения тромбозов и эмболий. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) у оперируемых больных старше 40 лет составляет от 16 до 30 % (Аннон, 1986). Травматологи и ортопеды наблюдают венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) более чем у половины своих пациентов. Наиболее высокий процент развития ВТЭО отмечен при травмах и операциях на бедре, тазобедренном и коленном суставах. (Р. Со!!1пв,1988; М Оее|18, 1996)
В большинстве случаев ТГВ после соответствующей терапии и двигательного режима больных исчезает, но возможно формирование венозной недостаточности и развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В ряде развитых стран ТЭЛА является одной из основных причин госпитальной смертности, нередко выявляющейся при 25-30 % аутопсий (ВегИ^^ МаЬсИ, 1993). Так, в США с населением более 200 млн ежегодно диагностируется свыше 600 тыс. ТЭЛА, при этом погибает 200 тыс. больных. В Северной Америке затраты на лечение ВТЭО оцениваются приблизительно в 3,2 миллиарда долларов в год, а в Европе они составляют 2,6 миллиарда евро в год.
С учетом вышесказанного профилактика тромбоэмболических осложнений выходит на первый план. Способы ее проведения разнообразны и включают применение низкомолекулярных декстранов, прерывистого пневматического давления, эласти-
Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии в цифрах.
Габдуллин А.С. Областная клиническая больница г. Атырау
Надропарин является более эффективным средством профилактики тромботических осложнений в травматологии и ортопедии, что подтверждено многочисленными исследованиями. Профилактический курс надропарина при высоком риске в 1,3 раза дешевле, чем курс эноксапарина. Особенно это важно при продленной профилактике ВТЭО согласно рекомендациям АССР 2008 г.
Prevention of the postoperative venous thromboembolic complications in traumatology and orthopedy in figures.
Gabdulin A.S. Atyrau regional clinical hospital
Nadroparin is more effective medication than enoxaparin in venous thrombotic complications that's confirmed by numerous researches. Prophylaxis course by nadroparin is in 1,3 times more chipper than enoxaparin course. It's especially important in prolonged VTEprevention concerning the АССР recommendations, 2008.
Цифрлардагы травматология жэне ортопедиядагы опе-рациядан кейiнгi тамыр тромбоэмболикалыц асцынуларынын профилактикасы.
Габдулин А.С. Облыстыц клиникалыц аурухана Атырау ц-сы
Надропарин травматология жэне ортопедиядагы тромботикалыц асцынулардын профилактикасынын ти/'мдi цуралы болып табылады, ол кептеген зерттеу-лермен расталган. Эноксапариннын курсына Караганда, Надропанриннын профилактикалыц курсы жогары тэуекел/'нде 1,3 есе арзан болып табылады. 2008 жылдын АССРы усыныстарына сэйкес, ол эс/'ресе узартылган ТТЭА профи-лактикасында манызды болып табылады.
Таблица 1. Количество операций, проведенных в Атырауской Областной больнице._
Годы Всего операций Высокий риск Умеренный риск
2007 370 36 62
2008 438 36 63
2009 527 42 91
2010 545 60 135
2011 (янв-март) 268 24 65
Всего 2148 198 416
74
Вестник хирургии Казахстана №4, 2011
ческой компрессии. Особое место в этой системе занимают методы блокирования системы свертывания крови. Средствами выбора при этом служат антикоагулянты, предотвращающие дальнейший рост уже возникших тромбов и образование новых. Следует учитывать, что антикоагулянты прямого действия (гепарин) не способны вызвать рассасывание и реканализацию тромба, развитие коллатералей или воздействовать на нарушения, вызванные эмболизацией тех или иных органов.
В 1985 году У.У. Каккаг предложил использовать для профилактики флеботромбоза низкомолекулярный гепарин (НМГ), который доказал свою эффективность и нашел широкое применение в клинической практике, вытесняя обычный гепарин. Этим низкомолекулярным гепарином был надропарин кальция, являющийся сегодня препаратом выбора среди антикоагулянтов благодаря преимуществам по сравнению с другими антикоагулянтами прямого действия: высокой биодоступностью и антитромботическим действием без изменения при этом свертываемости крови; отсутствием необходимости лабораторного и биологического контроля при применении препарата, за исключением определения количества тромбоцитов.
Эффективность надропарина подтверждена в крупных международных исследованиях. В рандомизированном клиническом исследовании были сопоставлены надропарин и НМГ у 349 больных, которым проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава [1]. Длительность профилактики составляла 10 дней. Результаты оценивали с помощью двусторонней флебографии. Частота ТГВ достоверно не отличалась между двумя группами, однако применение надропарина привело к снижению частоты развития проксимального ТГВ почти в 4 раза (13,1 и 2,9% соответственно; р<0,001) [2]. ТЭЛА развилась у 4 и 1 больного соответственно. Риск развития геморрагических осложнений был сходным.
К.Ргеес1тап и соавт. [3] провели мета-анализ 52 рандомизированных исследований, в которых изучались различные профилактические средства при эндопротезировании тазобедренного сустава. При применении плацебо суммарная частота проксимального и дистального ТГВ составила 48,5%. При использовании гепарина в низких дозах она снизилась до 31,1%, а НМГ - до 17,7% (р<0,0001). Профилактическое применение НМГ сопровождалось достоверным снижением риска развития проксимального ТГВ (примерно в 3 раза) и ТЭЛА (примерно в 4 раза). Достоверное увеличение частоты больших кровотечений из раны выявили только у больных, получавших нефракциони-рованный гепарин в низких дозах.
Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений
В травматологическом отделении Атырауской Областной больницы за период 2007 по 2011 год проведено 2148 операций (в их числе эндопротезирование тазобедренного и коленного су-
ставов, операции по поводу перелома бедра), табл.1
Для профилактики тромбоэмболических осложнений применялись НМГ значимых кровотечений не отмечалось. Был проведен фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у травматологических и ортопедических больных, подверженных хирургии умеренного и высокого риска.
Профилактика ВТЭО у травматологических больных
Основной метод - анализ влияния на бюджет применения различных НМГ оценка экономии денежных средств и изменения в клинических исходах при применении:
1. Надропарина - 2850 МЕ/0,3 мл
2. Эноксапарина - 4000 МЕ/0,4 мл
Расчет проводился согласно Приказа № 497 МЗ РК от 3 июля 2010 года [4]. Стоимость шприца надропарина составила 583 тг, стоимость шприца эноксапарина - 1 404 тенге. Стоимость лечения НМГ рассчитывалась по стандартной схеме 7-дневной профилактики ВТЭО у больных умеренного риска в травматологии.
Учитывая, что с 2007 г. по март 2011 г. было пролечено 416 больных с умеренным риском ВТЭО, можно рассчитать стоимость применения эноксапарина и надропарина за эти годы (табл. 3)
Разница составила 2 390 752 тенге, что позволило бы провести профилактику венозных тромбозов дополнительно 586 больным.
Профилактика ВТЭО в ортопедии
Нами был проведен также расчет затрат для пациентов высокого риска (эндопротезирование тазобедренного сустава) с учетом продолжительности профилактики равной 10 дням. Для удобства сравнения мы взяли две группы больных по 100 человек, одна группа получала эноксапарин 4000 МЕ/0,4мл 1 раз в сутки, вторая группа принимала надропарин согласно инструкциям [5, 6] (Таб. 4).
Учитывая то, что масса тела больных в основном превышает 70 кг, расчет проведен на эту категорию пациентов. В сумме затраты по проведению профилактики ВТЭО надропа-рином составили 887 328 тенге, тогда как при использовании эноксапарина - 1 123 200 тенге, что в 1,3 раза дороже (на 30% дополнительно таких больных можно было бы охватить профилактикой ВТЭО надропарином).
В рекомендациях АССР (2008 г.) тромбопрофилактику после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать в течение 10 дней. После протезирования тазобедрен-
Таблица 2. Расчеты стоимости лечения надропарином и эноксапарином
Дозировка Расчетное количество шприцов Суточная стоимость лечения (тенге) Курсовая стоимость лечения (тенге)
надропарин 0,3 мл 7 583 4 081
эноксапарин 0,4 мл 7 1 404 9 828
ного сустава длительность ее целесообразно увеличить до 28-35 дней [7]. Очень важно при продленной профилактике выбрать фармакоэ-кономически выгодный антикоагулянт.
Таблица 3. Стоимость применения эноксапарина и надропарина
Курсовая стоимость лечения (тенге) Количество больных Стоимость лечения (тенге)
надропарин 4 081 416 1 697 696
эноксапарин 9 828 416 4 088 448
Таблица 4. Применение надропарина в ортопедической практике
Масса тела (кг) За 12 часов до и через 12 часов после операции, затем 1 раз в день в течение 3-х дней после операции Начиная с 4-го дня после операции
Объем инъекции (мл) МЕ анти-Ха Объем инъекции (мл) МЕ анти-Ха
Менее 50 0.2 1900 0.3 2850
50-69 0.3 2850 0.4 3800
70 и более 0.4 3800 0.6 5700
Заключение
Таким образом, операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов сопровождаются очень высоким риском развития ВТЭО. Всем больным показано проведение комплексной профилактики венозных тромбоэмболий, включающей медикаментозные средства. В настоящее время с этой целью чаще всего используют НМГ, которые по эффективности и безопасности имеют преимущества перед нефракцио-нированным гепарином. Вводить их следует не менее 10 дней, а после протезирования тазобедренного сустава - до 28-35 дней. Изложенные подходы к профилактике ВТЭО позволяют уменьшить опасность развития смертельных осложнений при эндопротезировании суставов.
Литература
1. Leyvraz PF, Bachmann F, Hoek J, et al. Prevention of deep
vein thrombosis after hip replacement: randomised comparison
between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ 1991:303:5438. Erratum in: BMJ 1991:303:1243.
2. Leyvraz PF, Richard J, Bachmann F, et al. Adjusted versus fixed dose subcutaneous heparin in the prevention of deep vein thrombosis after total hip replacement. N Engl J Med 1983:309:9548.
3. Freedman K, Brookenthal K. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A (7): 929-38.
4. Приложение к приказу №497 МЗ РК "Предельные закупочные цены на лекарственные средства и изделия медицинского назначения закупаемые в рамках гарантированного объема "
5. Инструкция по медицинскому применению надропарина.
6. Инструкция по медицинскому применению эноксапарина.
7. Chest 2008;133;71-109 Executive Summary: American College of Practice Guidelines (8th Edition). Jack Hirsh, Gordon Guyatt, Gregory W. Albers, Robert Harrington and Holger J. Schünemann
Применение имплантата из пористого никелида титана при переднем опорном корпородезе по поводу закрытого компрессионно-оскольчатого перелома тела пятого шейного позвонка. Случай из практики.
Марданов Е. Т.
Отделение нейрохирургии Военного клинического госпиталя Министерства Обороны Республики Казахстан (ВКГ МО РК)
Оперативное лечение компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков до настоящего времени представляло определенные трудности. Применявшиеся ранее методики переднего опорного корпородеза с использованием собственной кости больного (взятой из гребня подвздошной кости, ребра, малоберцовой кости и др.) показали неудовлетворительные результаты в отдаленном периоде, в связи с многочисленными осложнениями, наиболее частым из которых являлась кифоти-ческая деформация позвоночника, вследствие рассасывания аутокости.
С появлением новых материалов (костный цемент, никелид титана, пластиковые и металлические кейджи различных конструкций и др.) резко улучшились как ранние, так и отдаленные результаты оперативного лечения, отметилась четкая тенденция к уменьшению времени нахождения больных в стационаре, уменьшению инвалидизации, периода нетрудоспособности больных, улучшению качества жизни пациентов.
В данной статье приводим случай оперативного лечения -переднего опорного корпородеза с использованием имплантата из пористого никелида титана у больного с компрессионно-оскольчатым переломом тела пятого шейного позвонка.
В нейрохирургическое отделение Военного клинического госпиталя Министерства обороны Республики Казахстан госпитализирован военнослужащий Г 1989 года рождения (22
года) с диагнозом: Закрытая травма позвоночника. Компрессионно-оскольчатый перелом тела V шейного позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.
Из анамнеза заболевания известно, что травму больной получил в результате падения со склона горы. С места получения травмы бригадой скорой помощи больной доставлен и госпитализирован в нейрохирургическое отделение ВКГ МО РК. В результате проводимой консервативной терапии состояние больного улучшилось, через 5 дней Рентгенограмма шейного отдела выполнена операция: лево-позвоночника в боковой проекции, сторонний передне-боковой до операции - компрессионно- парафарингеальный доступ, оскольчатый перелом тела пятого удаление разрушенного тела шейного позвонка.
В данной статье рассмотрен случай оперативного лечения закрытого компрессионно-оскольчатого перелома тела пятого шейного позвонка имплантатом из пористого никелида титана.
Бул ма;алада беа'нш1 мойын омыртцаларыныц жабы; компрессиоты жары; ша;ты дене сыныгын кеуект1 никельд1 - титан ;ондырымдарын цолдану ар;ылы операциялы; емдеу жагдайы ;аралган.
Удалены межпозвонковые диски С4-
С5, С5-С6, сформирован паз в телахТ^^^^^™ . ' ■ т г г- Имплантат из пористого никели-
4,5,6 позвонков.
да титана уложен в паз в телах 4, 5, 6 шейных позвонков. С5, передний опорный корпородез имплантатом из пористого никелида титана на уровне С4-С6.
Во время операции был сформирован паз в телах 4,5,6
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, после операции - тело пятого шейного позвонка замещено имплантатом, который расположен центрально между четвертым и шестым шейными позвонками.
