CC BY
22
УДК 616.62-008.22: 616-052.2
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ
А.И. Неймарк, A.A. Воронин, Н.В. Куклина
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, МЗ РФ, г. Барнаул
В работе рассмотрена профилактика инфекционно-воспалитель-ных осложнений после трансуретральной резекции простаты по поводу ее доброкачественной гиперплазии у 39 пациентов. Первой группе пациентов профилактику не проводили, второй группе проводилась антибиотикопрофилактика, пациентам третьей группы проводили антибиотикопрофилактику и озонотерапию. У всех пациентов до и после операции определяли показатели им-мунограммы, микробного спектра мочи, микроциркуляции в почках методом лазерной допплеровской флоуметрии. У пациентов первой группы наблюдалось больше осложнений, выраженное иммунное воспаление, обсемененность мочи, снижение перфузии и микроциркуляции в почках. Антибиотикопрофилактикой удалось уменьшить количество осложнений, снизить инфицированность мочи, но не повлиять достаточно на иммунограмму, показатели микроциркуляции. В третьей группе с помощью озона удалось резко снизить количество осложнений, нормализовать иммунологические сдвиги, добиться лучшей санации мочи, нормализовать микроциркуляцию в почках.
Ключевые слова: профилактика, послеоперационное осложнение, доброкачественная гиперплазия простаты1, трансуретральная резекция, озон
Key words: Precaution, postoperative complication, benign prostate hyperplasia, transuretal resection, ozone
Доброкачественная гиперплазия (аденома) простаты — одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. По данным эпидемиологических исследований, симптоматическая гиперплазия простаты наблюдается у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% — после 60 лет и у 90% — после 80 лет.
В настоящее время основной метод лечения гиперплазии простаты — оперативный, наиболее эффективной и популярной является трансуретральная резекция простаты. Так, по материалам Американской урологической ассоциации за 1992—1996 гг., она выполнялась у 69,2—93,3% больных.
Успешно развивающиеся новые методы лечения гиперплазии простаты, такие, как совре-
менная лекарственная терапия, гипертермия, криотерапия, лазерная и ультразвуковая абла-ция и др., находятся в стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (меньшая инвазив-ность, отсутствие кровотечений, простая техника и др.), имеют свои недостатки, ограниченные показания и уступают по эффективности и радикальности лечения трансуретральной электрохирургии простаты. Таким образом, трансуретральная резекция простаты в настоящее время общепризнанно является «золотым стандартом» в лечении гиперплазии простаты [3,7].
Однако, как показывает практика, даже при этом малоинвазивном виде вмешательства высок риск инфекционно-воспалительных осложнений. Так, по данным самого крупного исследования SENIC, инфекция мочевых путей является наиболее частым (42%) послеоперационным осложнением. По данным R. Appel с соавт., частота инфекции мочевых путей после трансуретральной резекции составляет 11,2% [12].
Эти осложнения отягощают течение послеоперационного периода, увеличивают время пребывания больного в стационаре и затраты на лечение.
На сегодняшний день с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений применяют антибактериальные препараты, в частности периоперационную антибиотикопрофи-лактику (т. е. во время операции) [13]. Но в последнее время наблюдается повышение вирулентности микроорганизмов в результате приобретенной устойчивости к антибактериальным препаратам, поэтому эффект от проводимой профилактики недостаточен [4,6]. Низкая эффективность антибиотикопрофилактики объясняется еще и тем, что контингент больных — это пожилые и старые люди, а старение — генетически запрограммированный спад иммунных функций. Происходит снижение клеточного и гуморального иммунного ответа на чужеродные антигены, что проявляется повышением восприимчивости организма к вирусным, грибковым и другим инфекциям. Известно также, что антибиотикотерапия оказывает иммунносупрес-сивное действие [2,10,11,14]. Поэтому встает вопрос о новых способах профилактики инфек-ционно-воспалительных осложнений, и с этой целью мы решили использовать озон. По данным литературы, озон обладает бактерицид-
ным, фунгицидным, противовирусным, иммун-нокорригирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным свойством.
Озон разрушает целостность оболочки бактерий, проникает внутрь микробной клетки, нарушая пролиферацию бактерий. Стимулирует и фагоцитоз за счет увеличения выработки лейкоцитами перекиси водорода. Он повышает энергетику лимфоцитов и моноцитов, тем самым увеличивая выработку цитокининов и нормализуя иммунитет [1]. Растворенный озон в норме присутствует в организме, поэтому его использование абсолютно безопасно [8].
Цель настоящего исследования — изучить эффективность профилактики озоном инфек-ционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции предстательной железы с помощью микробиологического исследования мочи, иммунограммы, показателей микроциркуляции почек.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 39 мужчин пожилого и старческого возраста, которым выполнялась трансуретральная резекция простаты по поводу ее доброкачественной гиперплазии, средний возраст составил 65,7 ± 1,1 года. Объем предстательной железы 60—80 мл.
Все больные были разделены на три группы:
1-я группа (n = 13) — больные, которым не проводилась профилактика (средний возраст 65,0 ± ± 2,2 года).
2-я группа (n = 13) — больные, которым проводилась антибиотикопрофилактика (средний возраст 65,4 ± 1,7 года).
3-я группа (n = 13) — больные, которым вместе с антибиотикопрофилактикой применяли озоно-терапию (средний возраст 66,7 ± 1,8 года).
В комплекс обследования входили микробиологическое исследование мочи, иммунограмма, определение микроциркуляции в почках; проводился анализ осложнений.
Микробиологическое исследование мочи проводилось до операции и в первые сутки после нее (исследовалась внутрипузырная моча): идентификация возбудителя, определение чувствительности к антибиотикам. Использовался метод секторного посева по J.C. Yould в модификации В.С. Рябинского и В.Е. Родомана.
Всем больным, которые перенесли трансуретральную резекцию, выполняли комплексное иммунологическое обследование: состояние T- и B-сис-тем иммунитета и фагоцитарная активность лейко-
цитов. Для характеристики T-клеточного звена и B-системы иммунитета определяли абсолютное и процентное содержание T-лимфоцитов, субпопуляции T-лимфоцитов, субпопуляции T-хелперов, T-супрессоров, T-киллерных клеток, B-лимфоци-тов. Для подсчета применяли люминесцентный микроскоп «Opton». Количественное определение Ig классов A, M, G проводилось методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini до операции и на 2—3-и сутки после нее.
Одним из частых инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции является острый пиелонефрит, в диагностике которого имеет важное значение определение микроциркуляции в почках.
Так как анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, определяли микроциркуляцию в биологически активных точках методом лазерной допплеровской флоуметрии. Биологически активные точки имеют точную локализацию и хорошее кровоснабжение [5].
В основе метода лазерной допплеровской флоу-метрии лежит зондирование ткани лазерным излучением; обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала. Отраженный от ткани сигнал пропорционален скорости движения эритроцитов в кровеносном русле. В ходе исследования осуществляется регистрация колебаний потока крови в сосудах почек методом флоуметрии. В отличие от ультразвуковых методов диагностики, основанных на эффекте Допплера, при применении более коротковолнового зондирующего лазерного излучения возможно получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды от отдельных эритроцитов из более тонкого слоя — около 1 мм [5].
Измерения проводили на аппарате ЛАКК — 02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопрово-димый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне.
Зонд устанавливался в двух точках. Первая точка VB25 (цзин-мэнь), расположенная в боковой области (region abdominalis lateralis), у свободного края XII ребра (четвертая боковая линия живота). Вторая точка располагалась в позвоночной области (regio vertebralis). Справа в точке V23 (шэнь-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками Ljj и Ljjj на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины). Слева в точке V21 (вэй-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками ThXII и Lj на 1,5 пропорциональных отрезка кнару-
жи от задней срединной линии (первая боковая линия спины) [9].
Мы учитывали также показания третьей точки, расположенной в середине гребня подвздошной кости, не имеющей отношения к проекции почек и других внутренних органов с зоной наименьшей микроциркуляции. Для определения нормальных показателей микроциркуляции в почках провели флоуметрию у 11 добровольцев в возрасте от 55 до 70 лет, которые не подвергались оперативному лечению (контрольная группа).
Диагностическое значение при определении микроциркуляторного кровотока имеют следующие величины:
M — величина среднего потока крови в интервале времени, характеризует увеличение или уменьшение перфузии;
ст — среднее колебание перфузии относительно M, характеризует временную изменчивость перфузии;
Kv — отражает состояние микроциркуляции, показатель вычисляется по формуле: Kv = ct/M'100%.
Расчетные параметры M, ст, Kv дают общую оценку состоянию микроциркуляции крови. Флоу-метрию проводили до операции и на 2—3-и сутки после нее.
Для антибиотикопрофилактики использовали препарат из группы фторхинолонов — цифран ОД в дозе 1000 мг (фторхинолон пролонгированного действия). Пациенты 2-й группы принимали препарат внутрь за 2—3 ч до операции, чтобы достичь максимальной концентрации в крови на время операции.
У больных 3-й группы кроме антибиотикопро-филактики использовали озон двумя способами:
1. Вводили в уретру озонированный гель за 5—10 мин до операции. В качестве основы геля использовали стерильный глицерин, он хорошо смазывает и не искажает оптическую картину. Глицерин смешивали с 10% раствором лидокаина до однородной консистенции, как местноанестезирую-щим средством. Гель озонировали до бактерицидной концентрации 1200 мкг/л в течение 2 ч.
2. Озонировали 5% раствор глюкозы (400 мл) до концентрации 1200 мкг/л в течение 30 мин и производили ирригацию раневой поверхности предстательной железы во время операции. Озонирование проводили на аппарате «Медозонс БМ» (г. Нижний Новгород).
Статистическая обработка данных флоуметрии осуществлялась с помощью программы Excel на персональном компьютере «Пентиум 4», на основании исходных данных вычислялись основные параметры — среднее (M), ошибка средней (m), стандартное отклонение (ст). Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оцени-
валась по критериям Стьюдеита. Различия признавались при p < 0,05.
Результаты анализа иммунограмм представлены в виде значений M ± SD (выборочное среднее ± ± стандартное отклонение). Статистический анализ проводили с использованием непараметрических тестов Фишера для несвязанных величин и связанных величин по критерию Вилкоксона (программа JMP 5.1.2 для Windows, SAS Institute Inc., США). За статистически значимые принимали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализируя послеоперационный период у больных 1-й группы, где профилактика не проводилась, мы отметили 2 случая пиелонефрита и 3 случая орхоэпидидимита, у одного больного послеоперационный цистит, что составило 46% осложнений. При микробиологическом исследовании мочи в 1-й группе до операции в 77% случаев моча была стерильна, в 23% обнаружились эпидермальный стафилококк, P. aeruginosa, Klebsiella.
После операции у 39% пациентов моча была стерильной, а у 61% высеяны различные микроорганизмы: у 4 больных — P. aeruginosa (>100 тыс. КОЕ/мл), в 1 случае микробная ассоциация — P. aeruginosa + Klebsiella (50 тыс. КОЕ/мл), в 1 посеве — P.mirabilis (>50 тыс. КОЕ/мл), а также Enterococcus spp. (10 тыс. КОЕ/мл).
До операции показатели микроциркуляции (M, a, Kv) в 1-й группе достоверно не отличались от таковых контрольной. После операции (рис. 1, 2) параметр M в точках VB25 и V21—23 значительно снижен по сравнению с контрольной группой, что говорит о функциональном снижении перфузии и ухудшении микроциркуляции в почках при имеющемся воспалении, а повышение на фоне воспаления показателей a и Kv говорит о повышении функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции.
По данным иммунограммы (таблица) до трансуретральной резекции, в 1-й группе наблюдалась T-клеточная супрессия — снижение абсолютного количества T-лимфоцитов. Отмечалось незначительное повышение количества B-лимфоцитов, признаки активации фагоцитарного звена иммунитета (HCT-тест, восстановление нитросинего тетразолия).
После операции наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов, абсолютное количество T-лимфоцитов осталось на прежнем низком уровне, т. е. сохранялись явления клеточного иммунодефицита, количество В-лимфо-цитов незначительно снизилось. Сохранялись и нарастали признаки активации фагоцитарного звена иммунитета (HCT-тест), что говорит о локальном воспалительном процессе, это подтверждает анализ количества иммунных комплексов.
У больных 2-й группы осложнения в послеоперационном периоде составили 23%: пиелонефрит у одного пациента, один случай послеоперационного цистита, в одном — орхоэпидиди-мита. До операции у 85% пациентов этой группы моча была стерильной, у 15% в посеве обнаружены Enterococcus spp., Klebsiella. После операции моча была стерильна у 70% пациентов, а в 30% случаев обнаружены патогенные микроорганизмы: Flavobacter + Acinobacter, P. aeruginosa, Enterococcus spp.
В показателях микроциркуляции в почках (M, a, Kv) до операции в группе с антибиоти-копрофилактикой и контрольной достоверных отличий не отмечалось. После вмешательства (рис. 1, 2) в точках VB25 и V21—23 отмечалось улучшение перфузии, микроциркуляции, т. е. увеличение M, по сравнению таковыми первой группы, но не достигало контрольных величин, что говорит о меньшем риске воспаления. Показатели a и Kv уменьшились, но не достигли контрольных.
По данным иммунограммы (см. таблицу), до операции во 2-й группе наблюдался дефицит
403530252015105-
JZL
M I KV I а
Контроль
а
VB 25
И
M I KV I а
Без профилактики
Л
M I KV I а
Антибиотик
M I KV I а
Антибиотик + озон
Рис. 1. Показатели микроциркуляции в точке VB 25.
0
чение последних вместе с данными HCT-теста показывает, что локальный воспалительный процесс, несмотря на применение антибиотика, сохраняется.
В 3-й группе, где вместе с периоперационной антибиотикопрофилактикой применяли озон, у одного больного был послеоперационный цистит (осложнения составили 7,6%). В моче до операции были Moraxella spp., Klebsiella — в 15% случаев. После трансуретральной резекции в посевах обнаружены микроорганизмы: Entero-coccus spp. и P. aeruginosa, что составило 15%, стерильная моча была в 85% случаев.
В показателях микроциркуляции в почках до операции различий с контрольной группой не было. После операции (рис. 1, 2) все параметры микроциркуляции (M, a, Kv) в точках VB25 и V21—23 максимально приблизились к таковым контрольной группы, в сравнении с 1-й и 2-й, что говорит о восстановлении должной перфузии и микроциркуляции в почках, интенсивности механизмов контроля микроциркуляции и свидетельствует об отсутствии воспаления.
Состояние иммунитета у больных с доброкачественной гиперплазией простаты, перенесших трансуретральную резекцию
Группа без профилактики Антибиотикопрофилактика
Показатели
до после Р до после Р
Лейкоциты, х109 6,16 ± 1,70 7,94 ± 1,31 <0,05 5,01 ± 0,94 7,90 ± 2,45 <0,05
Т-лимф.аб. кл/мкл 997,5 ± 175,9 960,9 ± 150,3 >0,05 930,9 ± 177,5 1173,7 ± 156,1 <0,05
В-лимф.аб, кл/мкл 183,8 ± 114,1 133,2 ± 52,9 >0,05 103,8 ± 46,4 146,5 ± 26,4 <0,05
НСТ-стимулир, у. ед 121,0 ± 27,7 132,8 ± 19,6 >0,05 109,3 ± 21,8 112,4 ± 11,2 >0,05
ИК, у. ед 27,5 ± 12,3 33,7 ± 8,7 >0,05 21,8 ± 6,93 29,7 ± 8,1 <0,05
Ig G, г/л 15,4 ± 9,2 13,1 ± 4,9 >0,05 12,7 ± 1,43 12,0 ± 1,7 >0,05
Ig A, г/л 2,42 ± 0,58 2,49 ± 0,74 >0,05 2,63 ± 0,82 2,33 ± 0,60 >0,05
Ig M, г/л 1,42 ± 0,76 1,37 ± 0,72 >0,05 1,12 ± 0,29 1,13 ± 0,22 >0,05
Показатели Антибиотикопрофилактика + озон Pi P2 Рз
до после р
Лейкоциты, х109 6,76 ± 1,10 7,4 ± 0,96 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Т-лимф.аб. кл/мкл 965,4 ± 80,1 1462,2 ± 97,9 <0,05 >0,05 <0,001 <0,001
В-лимф.аб, кл/мкл 102,1 ± 24,3 143,2 ± 14,2 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
НСТ-стимулир, у. ед 87,8 ± 11,7 89,7 ± 7,0 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001
ИК, у. ед 20,6 ± 8,3 18,6 ± 8,8 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05
Ig G, г/л 10,8 ± 2,2 10,5 ± 1,6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Ig A, г/л 2,37 ± 0,62 2,20 ± 0,56 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Ig M, г/л 1,31 ± 0,54 1,49 ± 0,51 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Примечание. ИК — иммунные комплексы; Т-лимф. аб. — абсолютное содержание Т-лимфоцитов; В-лимф. аб — абсолютное содержание В-лимфоцитов; НСТ — тест восстановления нитросинего тетразолия; — достоверность различия между контрольной группой и АБ; р2 — достоверность различия между контрольной группой и АБО; р3 — достоверность различия между АБ и АБО.
4035302520151050-
V 21 (23)
M | KV | а
Контроль
а
и
M | KV | а
Без профилактики
а
M I KV I а
Антибиотик
JZL
M I KV I а
Антибиотик + озон
Рис. 2. Показатели микроциркуляции в точке V 21(23).
Т-клеточного звена — снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов. Количество Б-лим-фоцитов было в пределах нормы, незначительно повышен НСТ-тест, как признак активации фагоцитарного звена иммунитета.
После операции наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов, а также Т-лимфоцитов (но нормы они не достигли), Б-лимфоцитов, иммунных комплексов. Увели-
Показатели микроциркуляции в третьей точке, не имеющей отношения к проекции почек, во всех группах были приблизительно одинаковые.
В группе с применением озона (см. таблицу) до операции также наблюдалась супрессия Т-клеточного звена, содержание В-лимфоцитов в норме, НСТ-тест также был в пределах нормы.
После операции наблюдалось достоверное увеличение количества лейкоцитов, Т-лимфо-цитов, которые достигли нормальных величин, увеличение В-лимфоцитов. Статистически значимых изменений количества иммунных комплексов, показателей НСТ-теста не выявлено, они остались в пределах нормы. Таким образом, с помощью озона удалось восстановить нормальный уровень Т-лимфоцитов, нейтрализовать локальный воспалительный процесс.
ВЫВОД
1. При трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений, что ухудшает течение послеоперационного периода, увеличивает время пребывания в стационаре и затраты на лечение, поэтому необходима система профилактики этих осложнений.
2. Антибиотикопрофилактика снижает количество осложнений, недостаточно санирует мочу, слабо влияет на показатели микроциркуляции в почках, не позволяет нормализовать показатели Т-лимфоцитов, снизить локальное воспаление.
3. Профилактикой озоном вместе с антибиотиком удалось максимально снизить инфекци-
онно-воспалительные осложнения, добиться лучшей санации мочи, улучшить показатели микроциркуляции в почках, нормализовать T-клеточный иммунитет, нивелировать локальный воспалительный процесс.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Лимфотропная озоно-терапия у больных с хроническим пиелонефритом. Н. Новгород: 2003. 25-32.
2. Борисова А.М., Мирошниченко И.В., Косова И.П. и др. International Journal on Immunorehabilitation. 1999; 11: 63-69.
3. Гориловский Л.М. Заболевание предстательной железы в пожилом возрасте. М.: Медпрактика, 1999. 120.
4. Копейка А.А., Савитская К.И., Пономарев В.К., Оболенский В.А. Урология и нефрология 1995; 4: 12-13.
5. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровс-кая флоуметрия микроциркуляции крови. М.: Медицина, 2005. 254.
6. Кузьменко В.В., Авдеев А.И. Влияние озонированных растворов на микрофлору мочи у больных острым деструктивным пиелонефритом. Воронеж: 2003. 298.
7. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М.: 1997. 306.
8. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Руководство по озонотерапии. Н. Новгород: 2005. 368.
9. Пишель Я.В., Шапиро М.И., Шапиро И.И. Анатомо-клинический атлас рефлексотерапии. М.: Медицина, 1991. 112.
10. Эльнашави Н.И. Контролируемая коррекция иммунологического статуса в лечении больных острым гнойным пиелонефритом. Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. Белокуриха: 2003. 16.
11. Ярилин А.А. Иммунология. 2003; 2: 117-128.
12. Appell R.A., Flynn J.T., Paris A.M., et al. J. Urology. 3: 345-346.
13. Grabe M. Curr. Opin. Urol. 2001 Jan; 11 (1): 81-5.
14. Walford R.L. Fed. Proc. 1974; 33: 2020-2027.
Поступила 19.09.2006
