CC BY
27
© А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников, 2015
УДК 617-089.844
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГАСТРЭКТОМИИ
А.Л. Чарышкин\ В.Ю. Гудошников2
1 Институт медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
2 ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза
PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS OF GASTREKTOMY
A.L. Charyshkin1, V.Yu. Gudoshnikov2
1 Institute of Medicine, Ecology and Physical Training of the Ulyanovsk State University, Ulyanovsk
2 Regional Oncology Cancer Center, Penza
Чарышкин Алексей Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирур-
432970, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, тел. +7-951-096-60-93, e-mail: charyshkin@yandex.ru
Charyshkin A.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Faculty Surgery Department
42 Tolstoy St., Ulyanovsk, Russian Federation, 432970, tel. +7-951-096-60-93, e-mail: charyshkin@yandex.ru
Реферат. Проведена оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомо-за при гастрэктомии у больных раком желудка. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэк-томии у больных раком желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли и снизить послеоперационный панкреатит до 5%.
Ключевые слова: рак желудка, энтеро-энтероанастомоз, гастрэктомия, синдром приводящей петли, острый панкреатит.
Abstract. The estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomozis is spent at gatrectomy at sick of a stomach cancer. Application of a way areflux entero-enteroanastomozis at gatrectomy at sick of a stomach cancer has allowed to exclude risk of development of a syndrome of a resulting loop and to lower a postoperative pancreatitis to 5%. Key words: a stomach cancer, entero-enteroanastomoz, gatrectomy, a syndrome of a resulting loop, a sharp pancreatitis.
Введение
Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест [1-5]. Частота послеоперационных осложнений, значительно варьирует, однако безусловными «лидерами» в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкреонекроз (до 27%), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52%), пневмония (до 21%), требующие нередко и повторной операции [6, 7].
Целью исследования явилось создание способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, исключающего риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита.
Материал и методы
С 1992 по 2013 гг. в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пензы выполнено 559 гастрэктомий по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения желудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная дис-секция в объеме Р2.
Мы провели сравнительный анализ гастрэктомий у 72 больных раком желудка. Применяли гастрэкто-
Рис. 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза
Примечание: 1 — эзофагоэнтероанастомоз, 2 — попереч-ноободочная кишка, 3 — связка Трейца, 4 — приводящая петля тонкой кишки, 5 — отводящая петля тонкой кишки,
6 — наружный ряд задней губы энтеро-энтероанастомоза,
7 — отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 — отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки
мию с наложением муфтообразного пищеводно-ки-шечного анастомоза в модификации Сигала. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.
Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 лет. Среди больных были 42,3% женщин и 57,7% мужчин. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарци-номы разной степени дифференцировки — 86,2% наблюдений.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтеро-энтероана-стомоза при гастрэктомии: 1 группа — 42 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-эн-тероанастомоз по Braun; 2 группа — 30 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А.Л. Чарышкин, В.Ю. Гудошников, патент РФ на изобретение № 2445931).
Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 12.11.2009 г. проведение клинических исследований по применению способа энтеро-энтероана-стомоза при гастрэктомии, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Произво-
дилась гастрэктомия с наложением позадиободоч-ного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Сигалу. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасываю-щегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энте-роанастомоза.
Затем отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, под-слизистый 10 и слизистый 11 слои (рис. 2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки.
Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматич-ная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.
На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атрав-матичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис. 2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подсли-зистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя
м V. еНкот I I в: 1975/01/01
V
*
31 ийу I г1ев 22 Е: 0 С: 0 W: 1 С'!)"
5
Рис. 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного эн-теро-энтероанастомоза
Примечание: 9 — мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 — подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11 — слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12 — синтетическая рассасывающаяся нить, 13 — серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 — створки арефлюксного клапана
створки арефлюксного клапана 14 (рис. 2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза.
После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза. Полученные результаты формирования арефлюксного энтеро-энтероанастомоза изучали с помощью ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических способов.
При сравнении полученных параметров нами использовался критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест.
Результаты и обсуждение
УЗ исследование проводили на 3, 5, 10 сутки после операции всем больным для исключения синдрома приводящей петли. Увеличение диаметра приводящей петли свыше 2,5 см и толщины ее стенки свыше 3 мм выявлены у 26 пациентов (61,9%) в первой груп-
Рис. 3. На R-грамме у больного первой группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую
пе, у 1 пациента (3,3 %) — во второй группе, при этом диаметр и толщина стенки отводящей петли в обеих группах были не увеличенными. В первой группе больных диаметр приводящей петли составлял 3,2±0,6 см, толщина стенки — 3,4±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,4 см, толщина стенки — 2,1±0,2 мм, различия достоверны ^<0,05). Клинические проявления синдрома приводящей петли наблюдали только в первой группе больных, выявлены у 3 пациентов (7,1%).
Во 2-й группе парез кишечника наблюдался у 3 (10%) больных, в 1-й группе — у 26 (61,9%) человек. Парез кишечника достоверно чаще встречался в 1-й группе и купировался на 7,4±0,4 сутки послеоперационного периода, во 2-й группе — на 3,5±0,3 сутки. Тошнота и рвота купировались на 4,8±0,5 сутки в группе сопоставления и на 2,3±0,3 сутки в группе исследования, диспептические явления достоверно купировались раньше во 2-й группе.
Повышение амилазы крови отмечалось у 13 (30,9%) больных 1-й группы и у 1 (3,3%) больного 2-й группы. Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5±0,3 сутки в 1-й группе, во 2-й группе — на 3 сутки.
Осложнения чаще встречались в 1-й группе пациентов: синдром приводящей петли — у 3 пациентов (7,1%), острый панкреатит — у 10 (23,8%), панкрео-некроз — у 3 пациентов (7,1%), пневмония — у 3 пациентов (7,1%). На ^граммах у больных с синдромом приводящей петли наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую (рис. 3).
1'2015
Во всех наблюдениях при панкреонекрозе была выполнена релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости. Во 2-й группе пациентов синдрома приводящей петли не было, пневмония — у 1 пациента (3,3%). На R-граммах у больных 2-й группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую не наблюдали.
Гнойные осложнения возникли у 9 (21,4%) больных (нагноение раны, абсцессы брюшной полости)
1-й группы, и у 3 (10%) больных 2-й группы.
Послеоперационная летальность в первой группе составила 7,1%. Причины послеоперационной летальности: острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 2 больных (4,7%), панкреонекроз — у 1 больного (2,4%). Послеоперационной летальности во
2-й группе не было.
Мы считаем в большинстве наблюдений нарушения эвакуации из приводящей петли у больных после гастрэктомии с энтеро-энтероанастомозом по Braun в послеоперационном периоде были функционального характера и вызваны изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки, нарушениями их координированной деятельности, рефлюкс содержимого отводящей петли в приводящую. Эти нарушения приводили к снижению перистальтики вплоть до ее полного отсутствия и развития эвакуаторных нарушений.
Таким образом, формирование арефлюксного эн-теро-энтероанастомоза у больных после гастрэкто-мии исключает риск развития синдрома приводящей петли и снижает количество ранних послеоперационных осложнений.
Выводы
1. Внедрение способа арефлюксного энтеро-энте-роанастомоза у больных при гастрэктомии по пово-
ду рака желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли.
2. Применение способа арефлюксного энтеро-эн-тероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило снизить послеоперационный панкреатит до 3,3 %, гнойные осложнения в два раза.
Литература
1. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка / Ю.Е. Бере-зов. — М.: Медицина, 1976. — 350 с..
2. Бондарь Г.В. Рак желудка. На пути решения проблемы / Г.В. Бондарь, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь // Хирургия Украины. — 2006. — № 1 (17). — С. 8—12.
3. Григорьев А.Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищевод-но-кишечных анастомозов: дис. ... канд. мед. наук / А.Ф. Гргорьев. — М., 1994. — 145 с..
4. Жерлов Г.К. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.И. Баранов. — Томск, 1996. — С. 55—97.
5. Иванов М.А. Сравнительная оценка вариантов пищеводно-кишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: дис. ... д-ра мед. наук / М.А. Иванов. — СПб, 1996. — 368 с.
6. Репин В.Н. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара / В.Н. Репин, О.С. Гудков, М.В. Репин // Хирургия. — 2000. — № 1. — С. 35—36.
7. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — Казань, 1991. — 360 с.
