CC BY
70
РАЗДЕЛ II
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 616.98-053.13-022.1(470.3)
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ В ПРИВОЛЖСКОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
Н.Н. Зайцева, Е.Е. Кузоватова, Н.Н. Носов, Е.И. Ефимов,
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной»
Зайцева Наталья Николаевна - e-mail: vtashca@mail.ru
В статье представлены результаты анализа комплекса мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в ПФО, показана организация медицинской помощи ВИЧ-позитивным беременным и детям с перинатальным контактом по ВИЧ, отмечены выявленные нарушения в организации работы по данному направлению. Авторами даны рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора в части профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, перинатальная передача ВИЧ, химиопрофилактика, ПФО.
Implementation of mother-to-child HIV transmission prevention policy in PFO is analyzed; health care management of HIV-positive pregnant women and HIV-exposed children is described; missed opportunities for perinatal prevention and prevention routine disorders are reported. Authors make suggestions toward improvement of perinatal HIV surveillance.
Key words: HIV-infection, mother-to-child transmission, chemoprophylaxis, PFO.
Введение
Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции - комплекс мер, направленных на снижение риска инфицирования ребенка от матери в период беременности, родов и новорожденному, является актуальной задачей российского здравоохранения. В настоящее время данное направление работы обеспечено государственной поддержкой и регламентировано нормативными документами [1, 2, 3]. Вместе с тем, продолжающийся рост числа ВИЧ-инфицированных беременных и значительные показатели уровня перинатальной передачи обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования оказания помощи этой категории населения, разработки дополнительных мер профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
Цель исследования: провести анализ мероприятий, проводимых на административных территориях Приволжского федерального округа, по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ.
Материалы и методы
Материалы получены из территориальных центров ПБ СПИД и ИЗ округа. Проанализированы отчетные формы «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» и «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»; информационно-аналитические опросные листы, разработанные в Приволжском окружном центре по профилактике и борьбе со СПИДом, и материалы, полученные при выездах на часть территорий ПФО.
Результаты и их обсуждение
В ПФО организована система мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) в рамках сложившегося межведомственного взаимодействия служб профилактики и борьбы со СПИДом, акушерско-гинекологической и педиатрической с использованием административного ресурса, в основе которой лежит проведение трехэтапной химиопрофилактики (ХП).
Уровень перинатальной передачи, являющийся одним из ключевых национальных индикаторов по ВИЧ-инфекции, в
результате проведения профилактических мер удалось снизить в 2011 году до уровня около 6% в среднем по России [4] и 7,8% в среднем по ПФО. Данный показатель имеет значительный размах на различных территориях Приволжского федерального округа. Превышение среднеокружного уровня перинатальной передачи ВИЧ в 2011 году зарегистрировано в Нижегородской (11,4%); Ульяновской (8,7%); Оренбургской (8,6%); Саратовской (8,6%); Пензенской (8,1%) областях; республиках Татарстан (9,2%); Чувашии (8,4%); Башкортостан (8,3%); Мордовии (8,1%), что определяет необходимость усиления работы по ППМР. Снижение уровня перинатальной передачи ВИЧ до ноля к 2015 году, как одно из стратегических направлений противодействия распространению ВИЧ-инфекции, озвучено на 65-й сессии Генеральной ассамблеи ООН в июне 2011 года, где была подписана «Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу: активизация усилий по искоренению ВИЧ/СПИДа» и утвержден новый план по борьбе с ВИЧ/СПИДом [5,6].
На 01.04.2012 г. в ПФО зарегистрировано 154 878 случаев ВИЧ-инфекции, из них 1494 у детей до 15 лет, включая 1223 ребенка, инфицированных ВИЧ перинатально. Среди ВИЧ-инфицированных лиц преобладают мужчины, однако с 2000 года и в последующие годы в ПФО отмечается ежегодный рост доли женщин, так называемая феминизация эпидемии, что естественным образом повлекло за собой увеличение количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (рис. 1). Первый случай рождения ребенка с перинатальным контактом по ВИЧ в округе зарегистрирован в 1996 году, всего же на 01.04.12 г. ВИЧ-инфицированными женщинами в ПФО рождено 20 797 детей.
Первые единичные случаи регистрации ВИЧ-инфицированных беременных в округе были зафиксированы в 1988 году и обусловлены заражением женщин в результате половых контактов. Далее, до 1995 года включительно,
по данным статистических форм, в ПФО случаи выявления ВИЧ-инфекции среди беременных не регистрировались, поскольку это был период, когда эпидемический процесс был сконцентрирован в группе мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ). Начало новой волны инфицирования ВИЧ среди беременных датируется 1996 годом, когда эпидемический процесс в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) интенсифицировался. В дальнейшем наблюдается лавинообразный рост инфицированных беременных, основная масса которых являлась потребителями психоактивных веществ, а в последующие годы в связи с выходом вируса в общую популяцию населения доля беременных потребительниц наркотиков и женщин, инфицированных половым путем, практически сравнялась.
-'-Число выявленных ВИЧ-позитивных женщин =“ Число детей с перинатальным контактом по ВИЧ
РИС. 1.
Сравнительная динамика числа детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, от числа случаев ВИЧ-инфекции среди женщин в ПФО. По оси абсцисс - годы наблюдения; по оси ординат - абсолютное число выявленных ВИЧ-позитивных женщин (сплошная линия), абсолютное число детей с перинатальным контактом по ВИЧ (пунктирная линия).
РИС. 2.
Динамика доли перинатальной передачи ВИЧ в общей структуре путей передачи в ПФО (%). По оси абсцисс - годы наблюдения; по оси ординат - доля лиц, инфицированных при перинатальном контакте с ВИЧ, в общей структуре путей передачи ВИЧ-инфекции (%).
На рис. 2 отражена динамика доли перинатальной передачи в структуре основных путей передачи ВИЧ в округе. Значение данного показателя варьировало от 0,03% в 2000-2001 гг. до 2,5% в 2006 году. Необходимо отметить, что интенсификация эпидемического процесса в среде ПИН в 1997-2002 гг. соответствовала небольшому числу детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями, и невысокому уровню перинатальной трансмиссии ВИЧ. В последующие годы выход вируса в гетеросексуальную популяцию населения и рост полового пути передачи ВИЧ способствовал увеличению числа детей, заразившихся от своих матерей.
Внедрение протоколов ХП позволило существенно повлиять на ситуацию по ППМР, однако использование монотерапии азидотимидином в качестве средства ХП до 2006 года определяло достаточно высокие показатели перинатальной передачи ВИЧ. Широкое применение высокоактивной антиретровирусной терапии и дальнейшее совершенствование схем ХП позволило в последующие годы значительно снизить уровень перинатальной трансмиссии. В 2008 году трехэтапной ХП передачи ВИЧ от матери ребенку в ПФО было охвачено 84,9% пар «мать-ребенок», в последующие годы (2009-2011 гг.) показатели охвата увеличились и составили 88,6%; 89,7% и 89,5% соответственно. Доля ВИЧ-инфицированных беременных, закончивших беременность родами, которым проводилась ХП или антиретровирусная терапия в ПФО в 2011 году составила в среднем по ПФО 95,9%, показатели охвата ниже среднеокружного значения зарегистрированы в Самарской (92,4%), Ульяновской (93,1%) и Нижегородской (94,7%) областях.
ТАБЛИЦА.
Эффективность мероприятий по ППМР на территориях ПФО
Территория Число детей с перинатальным контактом по ВИЧ на 01.01.12 г. (абс.) Частота перинатальной передачи на 01.01.12 г. (%)
Башкортостан 1525 8,3
Марий-Эл 154 4,4
Мордовия 141 8,1
Татарстан 1457 9,2
Удмуртия 713 4,9
Чувашия 178 8,4
Кировская 109 7,6
Нижегородская 1120 11,4
Оренбургская 3013 8,6
Пензенская 275 8,1
Пермская 1980 5,4
Самарская 6147 7,2
Саратовская 1503 8,6
Ульяновская 1707 8,7
ИТОГО по ПФО 20022 7,8
Структура организации помощи ВИЧ-позитивным беременным и детям с перинатальным контактом по ВИЧ в ПФО представлена территориальными центрами профилактики и борьбы со СПИДом (центр СПИД), женскими консультациями, перинатальными центрами, родильными домами, детскими поликлиниками и соответствующими отделениями ЦРБ. Практически на всех территориях округа медицинская помощь данным категориям пациентов оказывается децентрализовано, по месту жительства женщины и ребенка. Ведение беременности у ВИЧ-позитивных женщин осуществляет акушер-гинеколог женской консультации, ХП перинатальной передачи ВИЧ назначается специалистом регионального центра СПИД. Препараты для I этапа ХП женщина получает в центре СПИД, там же - рекомендации по проведению ее в родах и послеродовом периоде. При поступлении на роды ВИЧ-положительной женщины, не наблюдавшейся в период беременности, решение о тактике проведения II и III этапа ХП принимает врач акушер-гинеколог родильного отделения. Препараты для проведения II этапа беременные получают в центре СПИД или в учреждениях
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
родовспоможения. На всех территориях ПФО обеспеченность препаратами для ХП составляет 100%. Наблюдение за ребенком с перинатальным контактом осуществляет врач-неонатолог, далее - участковый педиатр. Специалист центра по профилактике и борьбе со СПИДом подключается к наблюдению после выписки новорожденного из родильного дома.
Двухкратное обязательное тестирование беременных на ВИЧ, согласно существующим приказам, проводится во всех ЛПУ округа. В Ульяновской области местными нормативными документами предусмотрено третье обязательное тестирование серологическими методами всех поступающих на роды женщин, однако в связи с тем, что обследование проводится не экспресс-тестами, нет возможности своевременно принять решение о проведении II и III этапов ХП при получении впервые положительного результата.
Несомненно важным является межведомственный подход к данной проблеме. Большая часть территорий округа имеет необходимый административный ресурс в плане подкрепления мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ местными нормативно-методическими документами, регламентирующими порядок профилактических мероприятий в соответствии с местными условиями (Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Чувашия, Нижегородская, Самарская, Саратовская, Ульяновская области). Кроме того, административная поддержка мероприятий по перинатальной профилактике ВИЧ-инфекции на части территорий округа значительно усилена организацией и контролем со стороны департаментов и министерств здравоохранения регионов за деятельностью лечебных учреждений в этом направлении (Башкортостан, Удмуртия, Чувашия, Самарская и Саратовская области).
Значительную помощь в ряде территорий округа в решении данного вопроса оказывают различные некоммерческие и негосударственные организации. В 2006-2009 гг. финансирование профилактических мероприятий частично осуществлялось за счет денежных средств различных грантов и проектов (Марий Эл, Татарстан, Саратовская, Ульяновская области).
В таблице представлена эффективность мероприятий по ППМР на территориях ПФО. Сравнение субъектов округа по абсолютному числу детей, родившихся от ВИЧ позитивных матерей на начало текущего года показало, что больше всего таких детей родилось в Самарской и в Оренбургской областях и Пермском крае, являющихся территориями с очень высоким уровнем пораженности населения ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем, при расчете уровня перинатальной передачи «лидерство» принадлежит другим регионам, которые, за исключением Ульяновской области, высокопораженными не являются, что указывает на недостатки в организации работы в данном направлении. В качестве примера эффективной организации работы по ППМР можно привести Самарскую область, где решением МЗ и СР области информация о своевременной верификации диагноза «ВИЧ-инфекция» у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью, включена в модель оценки конечного результата деятельности ЛПУ и является одним из индикаторов работы лечебного учреждения по данному направлению. Введение этого показателя в систему отчетности ЛПУ области повышает ответственность медицинского учреждения за качество
проводимой им работы, что, в конечном итоге, способствует достаточно низкому уровню перинатальной передачи в этом регионе, не превышающему во все годы среднеокружные значения.
Анализ первичной медицинской документации (извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью - форма № 309-у; донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью - форма № 311 -у; медицинская карта амбулаторного больного, карты эпидемиологического расследования), проведенный при выездах на территории ПФО, выявил следующие нарушения в организации работы по ППМР:
1. Нарушения, связанные с выполнением правил обследования и назначения ХП: несвоевременное взятие на ХП беременных при выявлении у них ВИЧ-инфекции; невыполнение полной схемы ХП в акушерско-гинекологических стационарах (пропуск II и III этапа ХП); отсутствие в ряде случаев экспресс-тестирования на ВИЧ в роддомах при поступлении необследованных женщин; несоблюдение продолжительности курса приема препаратов у ребенка. В ряде случаев было отмечено невыполнение алгоритма тестирования беременных на ВИЧ в негосударственных медицинских учреждениях.
2. Нарушения в порядке оформления документации: неправильное кодирование направлений в женских консультациях; формальное и небрежное заполнение форм медицинской документации в учреждениях родовспоможения, а также расхождение в записях первичной медицинской документации.
3. Нарушения при работе с биоматериалом: нарушение правил забора материала у новорожденных (исследование пуповинной крови) и несвоевременная доставка образцов сыворотки крови на тестирование из отдаленных районов территорий в центр СПИД.
Заключение
Для улучшения существующей ситуации в организации ППМР представляется целесообразным:
1. Усилить межведомственное взаимодействие по диспансерному наблюдению ВИЧ-позитивных беременных и рожденных ими детей, обеспечив строгое выполнение требований существующих нормативных документов, регламентирующих вопросы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
2. Создать единую компьютерную базу данных для акушерско-гинекологической, педиатрической служб и службы по профилактике и борьбе со СПИДом, в том числе с целью мониторинга диспансеризации ВИЧ-инфицированных беременных и детей с перинатальным контактом.
3. Усилить работу по подготовке медицинского персонала ЛПУ, особенно акушерско-гинекологического профиля, по вопросам профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции.
4. Усилить контроль со стороны органов управления здравоохранением субъектов РФ за организацией медицинской помощи беременным с ВИЧ-инфекцией в негосударственных медицинских учреждениях.
5. Активизировать санитарно-просветительскую работу с населением на местах, обратив особое внимание на работу среди ВИЧ-инфицированных женщин по вопросам планирования беременности и своевременного обращения в
медицинские учреждения за постановкой на учет, а также на работу в дискордантных парах для женщин, живущих с ВИЧ-инфицированным партнером. ЕИ
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.12 2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
2. Юрин О.Г., Беляева В.В., Козырина Н.В., Голубцова Е.В. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Методические рекомендации. Сборник правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний, М. 2007. Т. 3. С. 83-108.
3. Афонина Л.Ю., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Юрин О.Г., Козырина Н.В. Практические рекомендации «Современные подходы к применению антире-
тровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку». 2011.
4. Основные направления профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний. Материалы X съезда Всероссийского научнопрактического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М. 2012. 56 с.
5. В направлении цели «ноль»: стратегия Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СП ИДу (ЮНЭЙДС). [Электронный ресурс].URL:http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/ documents/unaidspublication/2010/JC2034_UNAIDS_Strategy_ru.pdf (дата обращения: 03.07.2012).
6. Политическая декларация по ВИЧ и СПИДу: активизация наших усилий по искоренению ВИЧ и СПИДа. Организация Объединенных Наций. Генеральная Ассамблея. Шестьдесят пятая сессия. [Электронный ресурс]. URL:http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/ document/2011/06/20110608_UN-A-65-L.77_ru.pdf (дата обращения: 03.07.2012).
РАЗДЕЛ II
