CC BY
447
УДК 613.25-084-053.2
Профилактика ожирения в детском возрасте
д.и. САДЫКОВА
Казанский государственный медицинский университет
Садыкова динара ильгизаровна
доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 237-30-37, e-mail: [email protected]
В статье изложены современные представления о влиянии избыточной массы тела и ожирения у детей на раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации по ранней кардиоваскулярной профилактике представляются наиболее перспективными, а возможность ограничиться немедикаментозными методами является наиболее привлекательной мерой воздействия.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, профилактика, дети.
Prophylaxis of obesity in childhood
D.I. SADYKOVA
Kazan state Medical university
The article describes current understanding of influence of overweight and obesity in children on the early development of cardiovascular diseases. The recommendations for the early cardiovascular prophylaxis appear most promising, and the ability to limit drug-free methods is the most attractive measure of exposure.
Key words: overweight, obesity, prophylaxis, children.
Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире. В последние годы частота этой патологии среди детского населения увеличивается. По существующим отечественным и зарубежным данным, распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей школьного возраста составляет 10-17,5% [1]. Увеличение распространенности заболевания среди детей и подростков особенно настораживает, поскольку является предиктором ожирения у взрослых и связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и артериальной гипертензией [2, 3].
Эпидемический уровень ожирения — большая проблема. Однако важно признавать, что во многих случаях может быть предотвратимым состоянием здоровья. Многие из факторов риска, включая генетическую предрасположенность, способствуют возникновению патологии, однако диетическое поведение и низкий уровень физической активности — это два основных фактора, которые могут быть изменены. Взаимодействие и тесное сотрудничество школы, семьи и общества могут существенно повлиять на ситуацию в целом, чтобы изменить существующую тенденцию к ожирению у детского населения.
Критическими периодами для дебюта ожирения являются первый год жизни, возраст 5-6 лет и период полового созревания. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди мальчиков начинает увеличиваться быстрыми темпами уже в конце пубертатного периода после 15 лет [4]. Степень риска развития
избыточной массы тела во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины индекса массы тела (индекса Кетле). Чем больше его значение в подростковом возрасте, тем выше устойчивость в последующих периодах жизни [5].
Диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. Так же, как у взрослых, для выявления ожирения у детей используется индекс массы тела (ИМТ), который необходимо сопоставлять с возрастом и полом конкретного пациента. ИМТ (индекс Кетле) — это отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). Значения индекса Кетле тесно коррелируют с общим содержанием жира в организме. Для диагностики избыточной массы тела (МТ) и ожирения можно использовать таблицы со значениями ИМТ у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной МТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2) (табл. 1) [6].
Помимо измерения роста и МТ антропометрические измерения должны включать определение объема талии (ОТ). Высокие значения показателя свидетельствуют о наличии абдоминального ожирении и служат дополнительными маркерами инсулинорезистентности. Кроме того, они позволяют определить тип распределения жировой ткани и оценить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированный с висцеральным жироотложением. У детей и подростков абдоминальное ожирение может быть диагностировано при значениях ОТ >90-го процентиля кривой распределения (табл. 2) [6]. Однако у подростков старше 16 лет в последнее время применяются критерии, аналогич-
Таблица 1.
Значения индекса Кетле у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избыточной массы тела (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2)
Возраст, годы Индекс Кетле
Избыточная масса тела Ожирение
Мужской пол Женский пол Мужской пол Женский пол
2 18,41 18,02 20,09 19,81
2,5 18,13 17,76 19,80 19,55
3 17,89 17,56 19,57 19,36
3,5 17,69 17,40 19,39 19,23
4 17,55 17,28 19,29 19,15
4,5 17,47 17,19 19,26 19,12
5 17,42 17,15 19,30 19,17
5,5 17,45 17,20 19,47 19,34
6 17,55 17,34 19,78 19,65
6,5 17,71 17,53 20,23 20,08
7 17,92 17,75 20,63 20,51
7,5 18,16 18,03 21,09 21,01
8 18,44 18,35 21,60 21,57
8,5 18,76 18,69 22,17 22,18
9 19,10 19,07 22,77 22,81
9,5 19,46 19,45 23,39 23,46
10 19,84 19,86 24,00 24,11
10,5 20,20 20,29 24,57 24,77
11 20,55 20,74 25,10 25,42
11,5 20,89 21,20 25,58 26,05
12 21,22 21,68 26,02 26,67
12,5 21,56 22,14 26,43 27,24
13 21,91 22,58 26,84 27,76
13,5 22,27 22,98 27,25 28,20
14 22,62 23,34 27,63 28,57
14,5 22,96 23,66 27,98 28,87
15 23,29 23,94 28,30 29,11
15,5 23,60 24,17 28,60 29,29
16 23,90 24,37 28,88 29,43
16,5 24,19 24,54 29,14 29,56
17 24,46 24,70 29,41 29,69
17,5 24,73 24,85 29,70 29,84
18 25 25 30 30
Таблица 2.
Процентильное распределение окружности талии (см) у мальчиков и девочек в возрасте от 2 до 18 лет
Возраст, годы Мальчики Девочки
10-й 25-й 50-й 75-й 90-й 10-й 25-й 50-й 75-й 90-й
2 42,9 46,9 47,1 48,6 50,6 43,1 45,1 47,4 49,6 52,5
3 44,7 48,8 49,2 51,2 54,0 44,7 46,8 49,3 51,9 55,4
4 46,5 50,6 51,3 53,8 57,4 46,3 48,5 51,2 54,2 58,2
5 48,3 52,5 53,3 56,5 60,8 47,9 50,2 53,1 56,5 61,1
6 50,1 54,3 55,4 59,1 64,2 49,5 51,8 55,0 58,8 64,0
7 51,9 56,2 57,5 61,7 67,6 51,1 53,5 56,9 61,1 66,8
8 53,7 58,1 59,6 64,3 71,0 52,7 55,2 58,8 63,4 69,7
9 55,5 59,9 61,7 67,0 74,3 54,3 56,9 60,7 65,7 72,6
10 57,3 61,8 63,7 69,6 77,7 55,9 58,6 62,5 68,0 75,5
11 59,1 63,6 65,8 72,2 81,1 57,5 60,2 64,4 70,3 78,3
12 60,9 65,5 67,9 74,9 84,5 59,1 61,9 66,3 72,6 81,2
13 62,7 67,4 70,0 77,5 87,9 60,7 63,6 68,2 74,9 84,1
14 64,5 69,2 72,1 80,1 91,3 62,3 65,3 70,1 77,2 86,9
15 66,3 71,1 74,1 82,8 94,7 63,9 67,0 72,0 79,5 89,8
16 68,1 72,9 76,2 85,4 98,1 65,5 68,6 73,9 81,8 92,7
17 69,9 74,8 78,3 88,0 101,5 67,1 70,3 75,8 84,1 95,5
18 71,7 76,7 80,4 90,6 104,9 68,7 72,0 77,7 86,4 98,4
ные взрослым: у девушек-подростков 16 лет и старше абдоминальное ожирение диагностируется при ОТ >80 см, а у юношей-подростков при ОТ >94 см.
Обучение основам здоровой диеты и рекомендации для поддержания физической активности детям являются важным аспектом профилактики, поскольку ожирение легче предотвратить, чем лечить [7]. Избыточная масса тела в пубертатном периоде один из самых сильных показателей ожирения во взрослой жизни [1].
Существует много факторов, обычно в сочетании, увеличивающих риск развития избыточной массы тела у ребенка: от активного просмотра средств массовой информации и различных технологий, которые привели к значительному увеличению экранного времени на протяжении многих лет, до академических программ в школах, которые оставляют минимальное количество времени на физическое воспитание из-за очень плотного графика. В результате блюда быстрого приготовления и обработанные пищевые продукты стали очень популярными среди населения. Конечным итогом является то, что дети, как и взрослые, стали потреблять гораздо больше энергии, чем они ее тратят.
• Диета. Регулярное потребление высококалорийных продуктов, таких как фастфуды, мучные изде-
лия, сладкие газированные и фруктовые напитки, леденцы и десерты, может легко привести к прибавке веса.
• Недостаток физических упражнений. Дети, которые не тренируются, с большей вероятностью прибавят в весе, поскольку не используют калории посредством физической активности. Пассивные виды деятельности в свободное от учебы время, такие как просмотр телепередач или видеоигры, также способствуют возникновению проблемы.
• Семейный анамнез. Если ребенок происходит из семьи тучных родителей, у него также возникает проблема лишнего веса, особенно в среде, где высококалорийная еда всегда доступна, а физическая активность не поощряется.
• Психологические факторы. Существует категория детей, которые заедают стресс, чтобы справиться с проблемами или эмоциями, а иногда в борьбе против скуки. При анализе подобные тенденции выявляются и у родителей таких пациентов.
• Семейные традиции, несомненно, имеют большое значение. Если предпочтение отдается полуфабрикатам, мучным изделиям, высококалорийным продуктам, это также может способствовать увеличению веса ребенка.
• Социально-экономические факторы. Используемые в широкой продаже продукты с длительным сроком хранения содержат много соли и жиров. Эти продукты зачастую более экономически доступны по сравнению со свежими, более здоровыми.
Вопросы питания и двигательной активности школьников никак нельзя отождествлять с подобной проблемой у взрослых и пожилых людей. У школьников очень заметна зависимость норм суточного употребления основных пищевых ингредиентов от пола и возраста [8].
Руководящими принципами лечения ожирения у детей, как и многих состояний и заболеваний, является акцент на раннее вмешательство и профилактику, основным направлением которого являются рекомендации по модификации образа жизни [1, 7].
Неоднократно доказано, что стандартные программы по снижению массы тела могут значительно улучшать здоровье и уменьшают вероятность развития сахарного диабета у взрослых [5, 9-12]. Аналогичные программы, разработанные для детей, также могут привести к нормализации физических и метаболических параметров пациента [4]. Но, к сожалению, изменение образа жизни не всегда дает стойкий эффект — возможно недостаточное снижение массы тела либо избыточная прибавка в дальнейшем [13]. Интересно, что на риск повторного набора веса влияют степень похудения и чрезмерное снижение веса (например, риск выше при потере более 20 килограмм), национальность (например, мексиканское происхождение), гормональные изменения и психоэмоциональные факторы [14]. Считается, что для достижения значительного, а главное стойкого эффекта, программы по обучению модификации образа жизни должны быть под постоянным контролем врача и сфокусированы на семье [4]. Это позволяет не только достигнуть большего снижения массы, но и удерживать полученный результат. Отмечено также, что у детей в возрасте до 7 лет с избытком массы или небольшой степенью ожирения целью лечения может быть не снижение, а поддержание массы тела, так как, по мере роста, индекс массы тела будет снижаться. Однако при выраженном ожирении риск сахарного диабета 2-го типа уменьшается лишь при снижении массы тела не менее чем на 7% [2].
Программа по модификации образа жизни должна быть нацелена прежде всего на семью. Пациент должен приходить на контрольные визиты к врачу не реже одного раза в месяц в течение первых трех месяцев терапии. Программа должна включать:
1. обучение диете и правильному питанию;
2. назначение конкретных физических нагрузок;
3. поведенческую терапию.
Такой подход в последние годы является общепринятым и поддерживается такими влиятельными медицинскими организациями, как Американская диабетическая ассоциация [7] и CDC [15].
Диетические рекомендации
Пропаганда здорового питания является одним из приоритетных направлений профилактики ожирения в детском возрасте. Рекомендуется избегать потребления высококалорийных и бедных полезными веществами продуктов. К ним относятся сладкие напитки, спортивные напитки, фруктовые напитки, большинство продуктов фастфуда. К сожалению, большинство врачей рекомендуют лишь исключить сладкое, мучное и жирное и забывают о необходимости ограничения сладких напитков, хотя это крайне необходимо. Известно, что американские подростки с 1965 года удвоили потребление сладких газированных и фруктовых напитков, а
их уменьшение в рационе может быть эффективно для снижения общей калорийности [7, 14]. Согласно специальному сообщению Американской педиатрической академии, стопроцентные или восстановленные соки могут быть частью здорового питания, лишь когда рассматриваются в качестве составляющей хорошо сбалансированной диеты; фруктовые напитки не являются эквивалентами фруктового сока; а избыточное потребление сока может быть ассоциировано с нарушением питания [14].
Особое внимание должно уделяться питанию по расписанию, введению регулярных приемов пищи, особенно завтрака, и исключение постоянного перекуса в течение дня. Еще один доступный способ контроля калорийности — уменьшение объема порций, так как известно, что размер порций и ожирение прогрессируют параллельно [12]. Также уделяется внимание уменьшению потребления жиров и увеличению потребления диетических волокон, овощей и фруктов, так как согласно результатам исследований это эффективно с точки зрения профилактики не только ожирения, но и сахарного диабета [2].
Вопрос предпочтения низкожировых и низкоуглеводных диет имеет свои особенности у детей. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований у взрослых показал: низкоуглеводные диеты несколько более эффективны при оценке массы через 6 и 12 месяцев [5, 10, 11], аналогичные результаты были получены и в российских работах, выполненных на подростках [3]. Однако прежде всего необходимо удовлетворить потребность детского организма в пластических, т.е. «строительных» материалах. Ведь в организме ребенка происходят интенсивные биологические процессы, для которых требуются, с одной стороны, эти материалы, а с другой, увеличение энергетической ценности пищи. К тому же у детей больше, чем у взрослых, потребность в воде, чувствительность к недостатку минеральных элементов (например, калия и железа).
Рекомендации по физической активности
Физическая нагрузка должна быть умеренной или высокой интенсивности и составлять не менее 60 минут в день. Кроме этого, есть данные, что изменение сидячего образа жизни путем ограничения времени, проводимого перед экраном телевизора или монитором компьютера до одного-двух часов в день, позволяет уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний [13]. Нельзя позволять ребенку есть, рассматривая электронный экран; это препятствует контролю объема съеденной порции. У детей можно использовать не только структурированные программы физической подготовки, но и свободные игры. По данным ряда авторов, в отличие от диетических программ наиболее эффективные программы по увеличению физических нагрузок были сфокусированы не на семье, а внедрялись в школах. Причем привлечение детей к физическим упражнениям или активным играм продолжалось на школьных переменах, а также после школьных занятий [14, 15].
Рекомендации по модификации образа жизни
Важность вовлечения всей семьи в программу по снижению веса не вызывает сомнения. Необходимо обучение родителей пациентов с ожирением основам здорового воспитания, особенно вопросам диеты и физической активности. Важно прививать детям здоровые привычки, при этом избегать слишком строгих диет, устанавливая границы социально-приемлемого пищевого поведения. Такие привычки, установленные в детстве, помогут подросткам в дальнейшем поддержать здоровый вес, несмотря на гормональные изменения,
быстрый рост и социальные влияния, которые часто приводят к перееданию. Также важно не использовать пищу в качестве поощрения или наказания. Основным направлением в воспитании ребенка должно быть поощрение его сознательного отношения к проблеме избыточной массы тела и ожирения.
Клиницисты должны работать «по опережающему сценарию» — заниматься не только лечением ожирения, но и пропагандой среди детей и родителей здоровых диетических и физических привычек. Основным методом борьбы с ожирением должна стать профилактика, причем у этого направления существует хорошая доказательная база. Широко известно, что естественное вскармливание является защитным фактором. Рекомендуется грудное вскармливание младенцев на протяжении не менее 6 месяцев. По результатам метаанализа, продолжительность грудного вскармливания и риск ожирения имеют обратную взаимосвязь, и это соотношение достигает плато к возрасту девяти месяцев [16]. Необходимо контролировать увеличение веса во время беременности и поощрять увеличение длительности грудного вскармливания.
Серьезная роль в работе по пропаганде здорового образа жизни отводится врачам первичного звена. И в этом аспекте работы важно, насколько они информированы. Недостаточная осведомленность медицинского персонала приводит к существенным недостаткам диагностики и терапии. Например, результаты проверки одной клиники показали, что диагноз был установлен у 76% подростков и лишь 31% детей с ожирением. Пациентам с установленным диагнозом диета была рекомендована лишь в 71%, случаев повышение физической активности — в 33%, ограничение времени перед экраном — в 5%, проведение лабораторных исследований — в 13% [17, 18]. Все медицинские работники должны руководствоваться методическими рекомендациями для профилактики, скрининга, диагностики и лечения избыточного веса и ожирения, чтобы помочь детям и подросткам достичь и поддерживать здоровый вес, избегать вызванных ожирением осложнений, снизить психологические последствия ожирения. Школьные врачи могут занимать более активную позицию, и, несмотря на давление со стороны учителей для улучшения успеваемости, исследования показывают, что достаточно небольшого тайм-аута, чтобы восстановить и улучшить концентрацию внимания и производительность труда учеников.
Школы должны стать координационными центрами для профилактики ожирения. Необходима разработка стандартов качества физического воспитания, а также интеграция физической активности в учебные планы уроков. Должно быть обеспечено качественное физическое воспитание и надлежащие возможности для участия в физической активности в школах. Полезной может стать организация мест для пеших прогулок, активного отдыха и занятий спортом.
Необходим контроль ассортимента продаваемых в школе продуктов. Продукты питания и напитки должны способствовать предупреждению заболеваний и укреплению здоровья за счет увеличения количества фруктов, овощей, высокого содержания клетчатки зерна, уменьшения потребления подслащенных сахаром напитков, пищевых жиров в целом, а также обеспечения соответствующих возрасту размеров порций блюд. Также необходимо повысить доступность высококачественных свежих овощей и фруктов. Обеспечение продовольственной грамотности в школах возможно с введением уроков «Наука о питании». Важно также участие родителей в формировании школьного меню и программ физического развития.
В связи с избытком рекламы высококалорийных пищевых продуктов необходимо инициировать разработку регуляторных актов, ограничивающих подверженность детей и подростков рекламе нездорового питания. Информация о питательной ценности должна быть опубликована в меню сети ресторанов.
Консенсус по лечению и профилактике детского ожирения действительно необходим. Педиатры и эндокринологи могут получить новые знания, необходимые в работе с пациентами с ожирением. Есть огромный интерес к решению вопросов избыточной массы тела и ожирения. Изменения должны проходить как на государственном уровне, так и в каждом отдельном учреждении, в каждой семье. Ускорению прогресса в профилактике ожирения способствуют рекомендации, стратегии и практические шаги для реализации наиболее эффективных программ по снижению массы, включающих диетотерапию, интенсификацию физических нагрузок и отказ от сидячего образа жизни. Отдельные уточнения необходимы лишь по вопросам применения фармакотерапии препаратов, не зарегистрированных для применения у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. August G.P., Caprio S., Fennoy I., Freemark M., Kaufman F.R., Lustig R.H., Silverstein J.H., Speiser P.W., Styne D.M., Montori V.M. Accelerating Progress in Obesity Prevention institute of medicine may 2012.
2. Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Type 2 Diabetes in Patients at Metabolic Risk: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. - 2008. - Vol. 93, № 10. - Р. 3671-89.
3. Кураева Т.Л., Дубинина И.А., Васюкова О.В., Дианов О.А. и др. Клиническая характеристика сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Приоритетный национальный проект «Здоровье». Задачи детской эндокринологии в его реализации». Материалы конференции. 1-2 июня 2009 г. — Санкт-Петербург. — С. 48-49.
4. Wilfley D.E., Stein R.I., Saelens B.E., Mockus D.S. et al. Efficacy of maintenance treatment approaches for childhood overweight: a randomized controlled trial // JAMA. — 2007. — Vol. 298, № 14. — Р. 1661-73.
5. Harder T., Bergmann R., Kallischnigg G., Plagemann A. Duration of breastfeeding and risk of overweight: a meta-analysis // Am. J. Epidemiol. — 2005 Sep. 1. — Vol. 162, № 5. — Р. 397-403.
6. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. Приложение 1. — 2012. — № 6 (98). — 39 с.
7. Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 9. — Р. 3266-81.
8. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion // J Clin Endocrinol Metab. — 2008 Dec. — Vol. 93, № 12. — Р. 4576-99. doi: 10.1210/jc.2007-2458. Epub 2008 Sep 9.Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 4. — Р. 1105-20.
9. Kamath C.C., Vickers K.S., Ehrlich A., McGovern L. et al. Clinical review: behavioral interventions to prevent childhood obesity: a systematic review and metaanalyses of randomized trials // J. Clin. Endocrinol. — Metab. — 2008. — Vol. 93, № 12. — Р. 4606-15.
10. McGovern L., Johnson J.N., Paulo R., Hettinger A. et al. Clinical review: treatment of pediatric obesity: a systematic review and metaanalysis of randomized trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008.
— Vol. 93, № 12. — Р. 4600-5.
11. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM. — 2008. — Vol. 93, № 5. — Р. 1526-40.
12. Results from the National Center for Biotechnology Information at the U.S. // Wed Jun. — 2013; 5 08:57:01.
13. Spear B.A., Barlow S.E., Ervin C., Ludwig D.S. et al. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity // Pediatrics. — 2007. — Vol. 120, № 4. — S254-88.
14. Витебская А.В. Ожирение в детском возрасте: возможности применения американского консенсуса в российской практике // Ожирение и метаболизм. — 2009. — № 4. — С. 14-22.
15. O'Brien S.H., Holubkov R., Reis E.C. Identification, evaluation, and management of obesity in an academic primary care center // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, № 2. — e154-9.
16. Testosterone Therapy in Adult Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // JCEM.
— 2008. — Vol. 91, № 6. — Р. 1995-2010.
